Медицинская энциклопедия г. Москвы

Туберкулез позвоночника

Авг 25, 2021

Туберкулезная инфекция может поражать не только легкие, но и другие органы, а также суставы и костную ткань. Туберкулез позвоночника является достаточно распространенной формой заболевания – на его долю приходится до 40% от всех случаев костно-суставного туберкулеза. Эта опасная инфекционная болезнь разрушает позвонки и диски, и без соответствующего лечения вызывает тяжелые последствия, вплоть до инвалидности. Как же проявляется эта патология, в чем заключается ее лечение, и можно ли избежать развития болезни?

Туберкулез позвоночника

Особенности заболевания

Туберкулез позвоночника, или туберкулезный спондилит, вызывается микобактериями, которые распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще всего очаг поражения локализуется в центре позвонка, в отдельных случаях может находиться в дужках, остистых и суставных отростках. В процессе развития болезни на пораженном участке образуются множественные гранулемы, что приводит к разрушению костной ткани и возникновению абсцесса. Вместе с телом позвонка повреждается и межпозвонковый диск, в результате чего уменьшается его высота, снижаются амортизирующие свойства, нарушается подвижность позвоночника.

Типы поражения позвоночника при туберкулезе

Наиболее подвержен туберкулезу грудной отдел – около 60% от всех случаев заболевания, 30% приходится на поясничный отдел, 10% — в равных долях поражение шейных позвонков и крестца. Если иммунная защита организма достаточно сильная, гранулезная ткань постепенно перерождается, на месте поражения образуется рубец, развитие болезни полностью прекращается. Иногда даже происходит полное восстановление костной структуры. При наличии неблагоприятных условий на фоне ослабленного иммунитета туберкулез быстро прогрессирует, абсцесс распространяется на мягкие ткани, развивается некроз. Когда в процесс вовлекается сразу несколько сегментов, происходит деформация позвоночника, проявляющаяся, в основном, кифозом.

Одним из последствий туберкулеза позвоночника является развитие кифоза

К сведению: заболевание не имеет ограничений по возрасту и полу, при этом у детей и подростков оно протекает локально, в более острой форме и с поражением глубоких структур. У взрослых поражение обычно поверхностное, но более обширное, с умеренно выраженными проявлениями.

Чем грозит туберкулез позвоночника? Помимо ортопедических нарушений, выражающихся в искривлении позвоночного столба и нестабильности позвонков, заболевание провоцирует множество других осложнений:

  • аллергические реакции вследствие поражения токсинами;
  • нарушение белкового обмена;
  • корешковый синдром;
  • вторичный иммунодефицит;
  • миелопатия;
  • образование свищей;
  • нарушения в работе органов таза;
  • парезы различной тяжести.

Среди осложнений туберкулеза позвоночника - развитие миелопатии

Типы и степени туберкулезного спондилита

Классификация туберкулеза позвоночника осуществляется по локализации и числу очагов поражения, а также по степени развития болезни.

Таблица. Формы заболевания по распространенности очагов поражения

Форма Характеристика
Локальная Также называется туберкулезным оститом. Представляет собой одиночный очаг, который не выходит за пределы позвонка или позвоночного сегмента. Считается самой легкой формой болезни.
Множественная Очаги поражения находятся сразу в двух или более несмежных позвонках. Такая форма быстрее прогрессирует и приводит к более серьезным последствиям.
Сочетанная В организме одновременно наблюдаются очаги инфекции в позвоночнике и внутренних органах, например, в легких, почках или мочевом пузыре. Данная форма самая тяжелая и требует длительного лечения.

Формы поражения позвонков при туберкулезе

По степени развития выделяют пять стадий заболевания:

  • I – туберкулезный остит. Характеризуется единичным поражением и умеренной симптоматикой;
  • IIа – прогрессирующий спондилоартрит. Характеризуется распространением очага за границы позвонка и формированием отростков из костной ткани. Функции позвоночника при этом не нарушаются;
  • IIб – прогрессирующий спондилоартрит с деформацией пораженных сегментов и нарушением функций позвоночного столба;
  • III – деструктивный спондилит (хронический). Отличительной чертой являются усиливающиеся структурные изменения в позвонках после каждого обострения и почти полная потеря двигательных функций;
  • IV — посттуберкулезный спондилоартроз. Характеризуется затиханием воспалительных процессов в тканях, уменьшением выраженности симптомов с одновременным увеличением деформации позвонков.

Фазы развития костно-суставного туберкулеза

Причины развития болезни

Возбудителем инфекции являются микобактерии туберкулеза, а основным источником – зараженный человек. Инфицирование обычно происходит при длительном контакте с носителями инфекции, у которых туберкулез протекает в открытой форме. Также существует вероятность заражения от больных птиц и животных.

Выделяют четыре пути заражения:

  • при прямом контакте;
  • через пищеварительную систему (алиментарный способ);
  • воздушно-капельный;
  • внутриутробный.

Пути заражения туберкулезом

В группе риска находятся люди, у которых диагностирован сахарный диабет, онкологические болезни, хронические патологии внутренних органов. Также высока вероятность инфицирования у тех, кто имеет алкогольную или наркотическую зависимость, ослабленный иммунитет, плохо питается. После заражения спровоцировать прогрессирование болезни могут травмы позвоночника и переохлаждение организма.

Как проявляется туберкулез позвоночника

Заболевание развивается достаточно медленно – первые признаки костного поражения могут проявиться через 2-3 года после первичного инфицирования. В течение этого времени болезнь протекает бессимптомно, и выявить инфекцию можно только случайно, например, при обследовании по другому поводу. С началом воспалительного процесса в позвоночнике появляются специфические и неспецифические симптомы, на выраженность которых влияет не только степень поражения, но и локализация очага.

Длительное время туберкулез позвоночника развивается без выраженных симптомов

На ранней стадии туберкулез проявляется дискомфортом в спине, быстрой утомляемостью при нагрузках, умеренным болевым синдромом и повышенной раздражительностью. Нередко отмечается повышение температуры тела в пределах 37,5°С – 38°С. После отдыха симптомы обычно исчезают. В дальнейшем клиническая картина дополняется слабостью мышц спины и конечностей, ощущением скованности при движениях, сильными ноющими болями. В зависимости от вида пораженных позвонков, отмечается еще целый ряд характерных признаков.

    Шейный отдел. Наблюдаются частые головные боли различной интенсивности, сопровождаемые тошнотой и головокружением. Больному сложно сконцентрировать внимание, может возникать ухудшение зрения и слуха, в тяжелых случаях отмечается спутанность сознания.

При поражении туберкулезом шейных позвонков человека часто мучают головные боли

Когда болезнь переходит в запущенную стадию, это выражается деформацией позвоночника (на спине образуется горб), в зоне поражения возникают свищи, утрачивается двигательная активность.

Симптомы туберкулеза позвоночника

Диагностика

Для постановки точного диагноза одних только симптомов недостаточно, поэтому больному назначают проведение инструментальной диагностики. Традиционный метод – рентгенография в боковой и переднезадней проекции. Это позволяет определить локализацию инфекционного очага, степень изменения в структуре тканей, наличие абсцессов и сужение позвоночного канала. Для более точного анализа рекомендуется проведение МРТ либо КТ, особенно в тяжелых случаях. Дополнительно делают анализ крови и туберкулиновую пробу.

Для диагностики туберкулеза позвоночника чаще всего применяют рентгенографию

Методы лечения

Туберкулез позвоночника лечится в условиях стационара. Самый оптимальный вариант – прохождение терапии в стационаре санаторного типа. Применяемые лечебные методики направлены на предотвращение прогрессирования болезни, устранение симптомов, восстановление функций пораженных позвонков. Большое значение имеет нормализация режима питания: рацион больного должен быть сбалансированным и обязательно включать продукты, содержащие витамин D.

Комплексная терапия включает:

  • медикаментозное лечение;
  • физиопроцедуры;
  • лечебную физкультуру;
  • солнечные и воздушные ванны;
  • химиотерапию;
  • ортезирование.

Солнечные ванны при туберкулезе позвоночника

Важно! Если поражение обширное, позвоночнику необходима полная иммобилизация, что осуществляется с помощью специальной гипсовой кроватки. При туберкулезе шейного отдела дополнительно применяется воротник Шанца.

Медикаментозная терапия проводится с применением антибактериальных средств для борьбы с возбудителем, гормональных препаратов и витаминов для устранения симптомов. Если наблюдается напряжение мышц, мышечные спазмы, дополнительно назначают прием миорелаксантов. Хирургическое вмешательство показано только в самых тяжелых случаях, поскольку имеется высокая вероятность осложнений. В ходе операции удаляют туберкулезные абсцессы, костные очаги, а при тяжелой деформации заменяют пораженные позвонки имплантами.

Оперативное вмешательство показано лишь в самых тяжелых случаях поражения позвоночника

Профилактика патологии

Основной профилактической мерой против туберкулеза является вакцинация. Своевременно сделанные прививки снижают риск заболевания до минимума, даже при неблагоприятных условиях жизни. Также очень важно ежегодно проходить флюорографию – в случае заражения это позволит выявить болезнь на раннем этапе и сократить период лечения. Больше времени нужно проводить на свежем воздухе, уделять достаточно внимания физической активности, соблюдать режим питания и сна.

Видео — Туберкулез позвоночника

Среди патологий позвоночника инфекционные заболевания считаются более опасными для здоровья. О том, какие еще бывают спинальные инфекции, чем они проявляются и как с ними бороться, можно прочитать на нашем сайте.

Костно-суставный туберкулез, туберкулезный спондилит

Различают специфические и неспецифические воспалительные заболевания костей и суставов. К специфическим принадлежит туберкулез костей и суставов, а также сифилис и бруцеллез.

Костно-суставный туберкулез

Костно-суставный туберкулез составляет около 10% всех форм туберкулеза. Чаще встречается поражение позвоночного столба— одна треть всех больных, несколько реже—поражения тазобедренного (18,7%) и коленного суставов (18,0%). Остальные случаи приходится на разную локализацию процесса.

В прошлом костно-суставным туберкулезом болели преимущественно дети, а сейчас, как правило, взрослые.

Патогенез

Представление о патогенезе заболевания сложилась постепенно, к тому же было определено значение первичного очага, имеющего определенное иммунизирующее влияние на дальнейшее развитие туберкулеза.

По А. И. Абрикосову, различают первичный и вторичный туберкулез, а также гематогенно-диссеминированный.

С этой точки зрения с первичного комплекса микобактерии туберкулеза гематогенно попадают в губчатое вещество кости, где есть костный мозг, образуя очаги поражения, которые рассматривают как эндогенные реинфекты. Сама костная ткань и желтый костный мозг к заносу микобактерий невосприимчивы. В месте оседания микобактерий туберкулеза возникает локальное воспаление в виде специфической гранулемы. Костные балки, охвачены клетками гранулемы, некрозу (образуется казеозный некроз) и разрушаются вторично путем лакунарной резорбции остеокластами, бурно размножаются во время воспаления. Возникает первичный, небольшой по размерам специфический остит (воспаление или дистрофия компактного вещества кости), имеющий вид творожистые массы. Он может локализоваться в центре метаэпифизарного участка кости или на периферии — субхондральной или субпериостальной.

Читайте также:  МБДОУ Детский сад 9 СОЛНЫШКО

Первичный остит, прогрессируя, выходит за пределы кости, прорывается в полость сустава или вне сустава. Во время прорыва в суставе возникает туберкулезный артрит, который сначала охватывает синовиальную мембрану и ведет к гнойно-деструктивному процесса во всех элементах сустава: костях и мягких тканях. Суставной хрящ длительное время остается нормальным и поражается вторично. Если прорыв в мягкие ткани, образуется абсцесс, который по мере увеличения может перемещаться межфасциальными пространствами далеко за пределы очага в виде холодного наплывного абсцесса. При пункции добывают крошковидный густой гной белого цвета. Этот гнойник может прорваться на поверхность кожи, и тогда образуется устойчивый хронический свищ. Обычно присоединяется банальная микрофлора, которая осложняет течение воспалительного процесса и лечения.

Очень редко встречаются особые синовиальные формы заболевания в виде синовита (одного или двух суставов), чаще коленного сустава, или полиартрита Понсе, по автору, который его описал. Заболевание имеет туберкулезно-аллергическую природу и в экссудате не находят микобактерий туберкулеза. Как правило, эти больные лечатся у врачей-терапевтов с диагнозом ревматоидного полиартрита и направляются к врачу-ортопеду через неэффективность противоревматическое лечение.

Различают 3 фазы костно-суставного туберкулеза:

1) преартритическая — формирование первичного остита;

2) артритическая — переход процесса на сустав;

3) постартритическая — формирование последствий туберкулезного поражения костей и суставов (рубцевания, сращения и т.д.).

Туберкулезный спондилит также имеет 3 фазы: преспондилотичную, спондилотичную и постспондилотичную. Кроме этого, артритическую фазу туберкулезного процесса разделяют по клиническому течению заболевания стадии:

  • начальную,
  • разгара,
  • затухания.

Клинические симптомы зависят от фазы туберкулезного процесса. Преартритичная фаза характеризуется скупыми и неопределенными симптомами. В этот период появляются признаки туберкулезной интоксикации: ощущение общей слабости, дети перестают бегать, щадят конечности, периодически жалуются на умеренную разлитую боль в конечности, вскрикивают ночью. Появляется субфебрильная температура. В крови отмечают увеличенную скорость оседания эритроцитов и лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции (Пирке, Манту), если негативные, становятся положительными.

Рентгенологически уточняют диагноз: выявляют различной величины и формы деструктивные очаги, чаще всего в пристеночных и субхондральных участках эпифизов. С прогрессированием процесса все эти симптомы нарастают, боль усиливается настолько, что появляются защитная контрактура и хромота, возникает атрофия мышц.

Артритическая фаза резко меняет симптоматику туберкулезного процесса. Неустойчивые болевые симптомы сначала становятся постоянными и постепенно нарастают, переходя клинические стадии разгара и постепенного затухания. Начальная стадия начинается вовлечением в процесс синовиальной мембраны с развитием в ней специфических экссудативных и продуктивных изменений, а затем других элементов сустава. Усиливается боль, защитная контрактура и атрофия мышц. В стадии разгара туберкулезного артрита кроме указанных изменений возникает значительный отек и деформация сустава, резкое ограничение движений, контрактура и другие осложнения (параартикулярные абсцессы и наплывники).

Стадия затухания характеризуется постепенным снижением активности процесса, уменьшением клинических признаков поражения. Все деструктивные изменения, возникшие в суставе и конечности, остаются. Тяжесть поражения сустава определяют по рентгенограммам.

Постартритичная фаза завершает стадию затухания. Происходят репаративные процессы: рубцевания, компенсаторное краевое разрастание кости (в зависимости от степени деструкции сустава). Это приводит к деформирующему артрозу или анкилозированию часто в функционально невыгодном положении конечности. Надолго остается атрофия мышц и дефигурация сустава. Больные становятся инвалидами.

Лечение

Очень важно своевременно (в преартритичной фазе) установить диагноз туберкулеза и провести полноценное лечение, с тем, чтобы не допустить поражения сустава и сохранить его нормальную функцию. Больных с костно-суставным туберкулезом лечат в специализированных отделах областных центров и санаториях.

Лечение включает:

1) общеукрепляющие средства (режим, полноценное питание, уход);

2) антибактериальную терапию (стрептомицина сульфат, рифампицин, изониазид, изамид т.п.);

3) создание покоя в пораженном участке скелета путем наложения гипсовых повязок, разгрузок и т.д.;

4) оперативное фтизиохирургическое лечение (радикальная некрэктомия при первичном остит, резекция суставов и тел позвонков с целью раннего артродеза и анкилозирования, фистуло- и абсцесонекректомия т.п.);

5) санаторно-курортное лечение, которое проводят всем больным, чтобы закрепить достигнутые в больнице результаты.

Детей, как правило, сразу же направляется в специализированные санатории, где им проводят комплексное лечение вместе с оперативным.

Туберкулезный спондилит

Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в телах позвонков грудного и поясничного отделов. Первичный очаг, как правило, размещено около передней или боковой стенки позвонка или межпозвонкового диска. С разрушением костной ткани гнойник может прорваться под надкостницу и переднюю продольную связку, которую отслаивает и переходит на соседние позвонки или, разрушая диск, втягивает в процесс подчиненный позвонок. Если поражено несколько позвонков, гнойник прорывается в межфасциальное пространство и спускается по подвздошно-поясничным мышцам в таз или ниже паховой связки в бедренный треугольник. Иногда он может опускаться в сторону и пальпироваться над крылом подвздошной кости.

Клиническая симптоматика зависит от фазы процесса. В преспондилотической фазе, при формировании первичного остита, клинические признаки слабо выражены. Постепенно появляются симптомы туберкулезной интоксикации: потеря аппетита, общая слабость. После возникновения деструкции тела позвонка появляются боль и рефлекторное (защитное) напряжение мышц спины. Во время сна возникает расслабление мышц и в этот момент дети выкрикивают от боли, что является характерным признаком спондилита. Температура тела субфебрильная, СОЭ увеличена, нарастает лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции бывают положительными. В спондилотической фазе все эти признаки резко увеличиваются. Больной удерживает позвоночник резким напряжением мышц спины — симптом вожжей (Корнева). Движения в позвоночнике ограничены и появляется второй характерный симптом: чтобы поднять с пола какую-либо вещь, больной не сгибается, а приседает, опираясь другой рукой на бедро.

Спондилит

При постукивании по остистым отросткам в области пораженного позвонка больной испытывает боль. Боль резко усиливается, когда нажать на голову, но это не желательно делать, чтобы не вызвать компрессии пораженного позвонка. При значительной деструкции и клиновидной деформации тела позвонка можно определить выступление остистого отростка. Если в процесс вовлечены несколько позвонков, возникает горб соответствующей формы. В этой фазе уже могут быть холодные наплывные абсцессы.

Решающим в диагностике туберкулезного спондилита является рентгенологическое исследование. Грубые деструктивные изменения в позвонки видно на обычных рентгенограммах в двух проекциях. После обзорной рентгенографии проводят томографию для определения размеров и глубины залегания очагов. Компьютерная томография позволяет выявлять малейшие очаги первичного остита. Если есть наплывной абсцесс, с помощью контрастной абсцесографии иногда удается определить его путь к пораженному позвонка.

Если воспалительный процесс угасает, изменения со стороны позвоночника стабилизируются, улучшается общее состояние больного и лабораторные показатели. В позвонки преобладают продуктивные процессы, которые приводят к рубцеванию, инкапсуляции отдельных очагов, а при значительной деструкции и деформации позвонков — к их постепенному анкилозированию.

Лечение включает общеукрепляющие средства, антибактериальную терапию, ортопедические мероприятия: создание покоя в пораженном участке и разгрузка позвоночника в гипсовой кроватке со специальной ватно-марлевой корректирующей подкладкой, чтобы предупредить возникновение горба. После угасания воспалительного процесса и стабилизации изменений со стороны позвоночника больным накладывают фиксирующий корсет, в котором разрешают вставать и ходить.

Оперативное фтизиохирургическое лечение заключается в радикальной некрэктомии очагов, резекции тела позвонка с костной пластикой или задней спондилофиксации позвоночника, абсцесо-, фистулонекректомии т.д. Чтобы закрепить результаты лечения, достигнутые в условиях больницы, больных направляют в специализированные санатории.

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза.

Классификация

Применяют следующую клиническую классификацию туберкулеза костей и суставов:
Локализация процесса:

  • Туберкулез костей и суставов позвоночника:

1. Первичный остит.

2. Прогрессирующий спондилит.

3. Хронический деструктивный спондилит.

4. Метатуберкулезня спондилопатия.

  • Туберкулез костей и суставов

1. Первичный околосуставный остит.

2. Прогрессирующий артрит.

3. Хронический деструктивный артрит.

4. Метатуберкулезный артроз.

  • Туберкулез плоских костей таза и грудной клетки. Туберкулез костей и суставов черепа. Туберкулезно-аллергические синовииты и артриты.

Активность процесса:

  • сомнительная активность;
  • активная форма;
  • потеря активности;
  • затухание процесса.

Характеристика клинических форм туберкулеза костей и суставов

Туберкулез костей и суставов позвоночника. Первичный остит характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы.

Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением туберкулезного процесса за пределы позвонка.

Хронический деструктивный спондилит характеризуется волнообразным течением различной продолжительности, прогрессирующего характера с последовательным распространением деструктивных изменений в позвоночнике после очередного обострения.

Метатуберкулезная спондилопатия характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса на различные сроки, а также разной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба.

Читайте также:  Насколько сложно устроиться на работу после туберкулеза

Первичный околосуставной остит характеризуется наличием очага специфического воспаления в метафизе, эпифизе с нарушением функции сустава и выпотом в нем.

Прогрессирующий артрит — распространение туберкулезного процесса за пределы суставных поверхностей костей на синовиальную оболочку, очаг деструкции открывается в полость сустава.

Хронический деструктивный артрит — тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой, неполноценностью конечности.

Метатуберкулезный артроз — это завершающий этап болезни, переход в неактивную фазу, когда преобладают изменения дегенеративного характера.

Микобактерия туберкулеза

В общей структуре заболеваемости туберкулезом костей и суставов составляет 5-7%. Самые тяжелые формы туберкулеза костей и суставов: спондилит, коксит, гонит. Спондилит занимает первое место по частоте среди других форм костно-суставного туберкулеза (30-40%). Особенно часто поражаются грудная и поясничная участок позвоночника. На втором месте находится коксит (поражение головки и шейки бедренной кости, а также вертлужной впадины), на третьем — гонит (часто поражается синовиальная оболочка коленного сустава). Туберкулез других костей и суставов отмечается редко.

В кости и суставы микобактерии туберкулеза проникают гематогенным путем, поэтому туберкулез костей и суставов может сочетаться с диссеминированным туберкулезом легких или других органов. Предшествующими факторами могут быть травмы и переохлаждения.

В костях и суставах возникают типичные туберкулезные гранулемы, которые впоследствии сливаются, образуя очаги казеозного некроза. Отличительной особенностью является то, что костная ткань менее васкуляризирована сравнению с легкими, почками и другими органами. Туберкулезный процесс приводит к склерозу органа, запустение кровеносных и лимфатических сосудов, нарушение кровообращения. Так, помимо общего, нужно местное введение противотуберкулезных препаратов. Патологические очаги при костно-суставном туберкулезе локализуются в эпифизе кости.

Симптомы

Различают три фазы течения патологического процесса. В первой фазе, передартритической, кроме специфических изменений в эпифизе, развиваются реактивные изменения суставной капсулы. Клинические симптомы незначительны и характеризуются появлением боли в суставе и симптомов интоксикации. Лечение таких больных проходит успешно, и клинический эффект достигается через 1-2 месяца.

Вторая фаза, артритическая, характеризуется распространением воспалительного процесса на суставные поверхности, особенно на хрящ и суставную капсулу. В суставе возникают деструктивные изменения, которые вызывают интоксикацию (общее недомогание, повышение температуры тела, потливость, ухудшение аппетита). Боль становится интенсивным, появляется отек сустава, напряжение мышц, последующая частичная их атрофия.

Лечить таких больных сложно. Кроме обычной антибактериальной терапии, необходимо вводить противотуберкулезные препараты в казеозные очага, в сустав, абсцесс и свищи, показана иммобилизация сустава и санаторное лечение. В связи с тем, что в артритической фазе процесса могут развиваться нарушения функции сустава и анкилоз, после снятия гипсовой повязки показана лечебная гимнастика.

В артритической фазе туберкулеза может возникать воспаление в прилегающих мягких тканях. У больных туберкулезом костей и суставов абсцессы протекают с нормальной температурой тела или незначительным ее повышением, поэтому их называют холодными. Абсцессы локализуются в мягких тканях вокруг сустава или опускаются по фасциям.

В случаях спондилита абсцессы локализуются паравертебрально, опускаются в паховую область и полость малого таза. Свищи могут иметь разнообразное течение, без признаков острого воспаления на коже. Они соединяются с деструктивными очагами костей или суставов, можно обнаружить с помощью фистулографии.

Деструктивные процессы в суставах, возникновения абсцессов, свищей часто осложняются амилоидозом внутренних органов. Кроме этих осложнений у больных туберкулезный спондилит могут возникать боль, парезы и параличи вследствие сдавления спинного мозга.

Развитие рубцов в области суставов приводит к необратимому нарушению их функции. Наступает третья постартритическая, фаза. Таким больным, если нет противопоказаний, делают реконструктивно-восстановительные операции. Хирургические вмешательства показаны также при наличии инкапсулированных казеозных очагов, которые являются причиной интоксикации или рецидивирования заболевания.

Псевдотуберкулез — симптомы и лечение

Что такое псевдотуберкулез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Александров Павел Андреевич, инфекционист, гепатолог, паразитолог, детский инфекционист - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Псевдотуберкулёз (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — острое и хроническое сапрозоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia pseudotuberculosis. Хозяева возбудителя — люди и животные, места развития — органические и неогранические предметы. В ходе заболевания происходит воспаление кишечных лимфатических узлов, бактерия выделяет эндотоксины и поражает весь организм.

Характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, точечными высыпаниями, поражением печени и суставов, воспалением конечного отдела тонкого кишечника.

Псевдотуберкулёз

Этиология

Возбудитель — Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулёза). Название бактерии происходит из-за внешней схожести патологических изменений внутренних органов с изменениями при туберкулёзе (туберкулёзные бугорки).

Вид: Yersinia pseudotuberculosis

Yersinia pseudotuberculosis — грамм-отрицательная палочка, не образующая споры. Любит влагу, растёт при пониженных температурах, например в овощехранилищах, устойчива во внешней среде. Хорошо развивается на обычных питательных средах с оптимумом температуры 2-10°С, образуя полупрозначные бело-жёлтые колонии.

В почве и воде сохраняется годами, в молоке до 3 недель, на овощах до 2 месяцев, при кипячении погибает через 30 минут, 3 % хлорамин убивает бактерию за 1-2 часа, ультрафиолетовое излучение приводит к гибели за 30 минут. Может размножаться в холодильнике.

Yersinia pseudotuberculosis

Y. pseudotuberculosis прикрепляется к клетке хозяина при помощи трансмембранных белков (инвазины) и специфических рецепторов (интегрины), причём одновременно блокирует возможность запуска иммунного ответа на поверхности клетки-хозяина. Проникнув в клетку, патоген паразитирует, вызывая изменения состава клеточной среды в худшую для клетки-хозяина сторону. В клетку поступают необходимые для бактерии вещества, а белки возбудителя не попадают наружу, что препятствует раннему развитию иммунного ответа.

Высокопатогенные штаммы Y. pseudotuberculosis способны продуцировать экзотоксин, который вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличение размеров селезёнки и гиперпродукцию цитокинов, которые провоцируют воспаление [1] [3] [7] [11] .

Эпидемиология

Резервуаром и основным источником инфекции являются грызуны, проживающие рядом с человеком, дикие и домашние животные (коровы, козы, лошади, овцы), а также неживые объекты внешней среды (овощи, корнеплоды, влажная почва). У животных болезнь может вызывать ограниченный некроз тканей и образование гранулём в паренхиматозных органах. Человек очень редко является источником заражения.

Наибольшая заболеваемость в России регистрируется на Дальнем Востоке, в Сибири, Северо-Западном регионе и Санкт-Петербурге. Это связано с большим количеством грызунов на этих территориях и подходящих для жизнедеятельности бактерии климатических условиях — прохлады и влажности. Заболевание сезонное, чаще встречается в зимний и весенний период.

Механизмы передачи:

  • фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой пути;
  • аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути);
  • вертикальный (передача плоду при заражении матери во время беременности при генерализованной форме).

Основной путь передачи инфекции — пищевой (овощные блюда и молочные продукты без предварительной термической обработки). Другой распространённый путь передачи — употребление воды из открытых водоемов.

Факторами передачи выступают овощи, корнеплоды, молоко, почва или пыль. Больные люди могут быть заразны, однако какой-то значимой роли в заболеваемости это не играет — случаи заражения довольно редки, так как даже при наличии симптомов не выделяется значительного количества бактерий для инфицирования.

В последнее время возросло число хронических и рецидивирующих форм болезни, несмотря на то, что иммунитет после болезни формируется стойкий. Повторные заболевания обусловлены возникновением других штаммов бактерии.

Болеют инфекцией чаще дети. Летальность низкая, смертельные случаи чаще связаны с септическим вариантом течения болезни при высокой концентрации бактерии в крови [1] [2] [7] [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы псевдотуберкулеза

Инкубационный период заболевания составляет от 3 до 18 дней. Начало подострое — основной синдром появляется минимум через сутки, но не позднее 3 суток от начала болезни. Псевдотуберкулёз может протекать под маской множества заболеваний: острых кишечных инфекции другой этиологии, воспалительных заболеваниях кишечника неинфекционного характера, скарлатины, гепатита, что часто затрудняет постановку правильного диагноза.

Сыпь при псевдотуберкулёзе

В классическом варианте можно перечислить следующие синдромы:

  • общая инфекционная интоксикация;
  • терминальный илеит (воспаление конечного отдела тонкого кишечника);
  • мезаденит (воспаление внутрибрюшных лимфоузлов);
  • мелкоточечная экзантема (скарлатиноподобная сыпь);
  • увеличение печени и селезёнки;
  • нарушения пигментного обмена (желтуха); (боли в суставах);
  • поражение респираторного тракта (ринит, фарингит).

Больные ощущают озноб, головную боль, общее недомогание. Появляются боли в мышцах и суставах, нарастает бессонница. Температура тела достигает 38-40°С с постоянными значениями (колебания в течение суток не превышают 1°С на фоне отсутствия лечения). Характерна заторможенность. Возможно першение в горле, кашель и насморк. Постепенно появляются боли в животе (преимущественно в правой нижней части брюшной полости) области), тошнота, возможна рвота и диарея (в последнее время редкий признак). Присутствует тяжесть в правом подреберье, в некоторых случаях темнеет моча и светлеет кал, появляется сыпь на теле. Боли в суставах могут приобретать крайне выраженный характер вплоть до обездвиживания больного.

Читайте также:  Туберкулез глаз симптомы виды

Кожа сухая и горячая на ощупь, присутствует одутловатость и гиперемия лица. Возможна ограниченное покраснение и отёчность лица, шеи, кистей и стоп, а в конце болезни на стопах и кистях появляется пластинчатое шелушение.

Шелушение на ногах при псевдотуберкулёзе

Возможны кровоизлияния в глазное яблоко и конъюнктиву век, покраснение слизистой оболочки ротоглотки (как при ОРЗ), иногда мелкие высыпания на слизистых оболочках ротоглотки). На 2-4 дни болезни появляется ярко-красная точечная сыпь повсеместной локализации, симметричная, на обычном фоне кожи, со сгущением в складках кожи. При высыпаниях наблюдается бледный носогубный треугольник (как при скарлатине).

Бледный носогубный треугольник и высыпания на языке

Язык покрыт в первые дни белым налётом, потом налёт сходит и язык приобретает ярко-малиновую окраску.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта нередко выявляется болезненность и урчание, увеличение печени и селезёнки и другие симптомы, по клинике заболевания полностью имитирующие острый аппендицит.

При затяжном и особенно при хроническом течении развиваются патологические токсико-аллергические реакции, происходит аутоиммунная перестройка иммунной системы человека, что выражается в периодических лихорадках, неярко выраженной интоксикации, высыпаниях, нарушениях зрения, миокардитах, воспалительных процессах в суставах.

Псевдотуберкулёз при беременности: течение болезни у беременных имеет более затяжной характер, чаще развиваются хронические формы. Повышается частота абортов и преждевременных родов. Специфического воздействия на плод не отмечено [1] [4] [5] [8] .

Патогенез псевдотуберкулеза

Входные ворота заболевания — слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта.

Патологический процесс проходит в несколько фаз:

  • Заражение: возбудитель проникает в организм, преодолевая желудочный барьер.
  • Энтеральная фаза: происходит колонизация бактерией слизистой оболочки кишечника и инвазирование кишечной стенки;
  • Фаза регионарной инфекции: возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфоузлы кишечника, где происходит его размножение и накопление (развивается лимфаденит и лимфангит);

Лимфаденит брыжейки

  • Генерализация инфекции: в результате прорыва лимфатического барьера развивается бактериемия и перенос возбудителя во внутренние органы через кровь. Часть бактерий гибнет, после чего высвобождается эндотоксин, развивается токсинемия и появляются первые симптомы болезни. Далее происходит многоуровневый процесс взаимодействия возбудителя с тканями и органами, богатыми ретикулоэндотелиальными клетками, которые находятся в печени, селезёнке и лимфоузлах кишечника. Образуются специфические гранулёмы, микроабсцессы, которые могут закончиться полной гибелью бактерии и удалением из организма, что чаще всего прводит к выздоровлению. Реже, при неполном фагоцитозе и длительной иммунной стимуляции, возможна хронизация инфекции и развитие патологического аутоиммунного процесса. Защитные антитела появляются медленно [2][5][8][10] .

Классификация и стадии развития псевдотуберкулеза

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание может обозначаться двумя кодами:

  • А04.8 Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции;
  • A28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулёз).

По клинической форме псевдотуберкулёз подразделяется на:

  • генерализованную форму (значительно выражены три и более синдрома);
  • абдоминальную (боли в животе, диарея, мезаденит, увеличение печени и селезёнки);
  • желтушную (пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, увеличение размеров печени);
  • артралгическую (боли в суставах);
  • экзантемную (скарлатиноподобная сыпь, локальные покраснения — симптомы «капюшона, носков и перчаток», малиновый цвет языка;
  • катаральную форму (кашель, насморк, першение и боль в горле, покраснение слизистой оболочки ротоглотки);
  • смешанную (не менее двух равнозначных признака);
  • стёртую (слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, дискомфорт в животе);
  • латентную (клинических проявлений нет, есть только лабораторные изменения).

По степени тяжести выделяют:

  1. Лёгкую — продолжительность болезни не более 10 дней, температура тела до 38 °C , интоксикация слабо выражена, лёгкий дискомфорт в животе, диарея 1-2 раза, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз крови, отсутствие осложнений.
  2. Средней тяжести — продолжительность болезни до 2 недель, температура 38-39 °C , выраженная интоксикация, выраженные боли в животе, неоднократная диарея, реактивные непродолжительные артриты, иногда рецидивы болезни, отсутствие осложнений, значительный нейтрофильный лейкоцитоз.
  3. Тяжёлая — температура тела не менее 39 °C , длительность не менее двух недель, выраженные боли в животе, диарея, поражения суставов, миокардиты, нарушение работы почек.

По течению заболевание может протекать с рецидивами (в 50 % случаев) и без.

По длительности псевдотуберкулёз бывает:

  • острым (1–3 месяцев);
  • подострым (3–6 месяцев);
  • хронический (дольше 6 месяцев) [1][6][8][10] .

Осложнения псевдотуберкулеза

В период разгара болезни, особенно при применении бактерицидных антибиотиков, возможно такое осложнение, как инфекционно-токсический шок — резкое падение артериального давления и повышение температуры тела, нарушение сознания, кровоизлияния и кровотечения, полиорганная недостаточность (сердца, лёгких, почек).

К аллергическим осложнениям относят:

    (зудящие красные высыпания на теле);
  • отёк Квинке (массивные высыпания на теле, сопровождающиеся отёком ткани, часто с развитием удушья);
  • артриты (воспаление и боль в суставах);
  • узловатая эритема (появление болезненных подкожных узелков красноватого цвета);
  • синдром Рейтера (классическая триада: боли в суставах, коньюнктивит и уретрит).

Осложнения псевдотуберкулёза

Осложнения, связанные с воспалением оболочки мозга ( менингит и менингоэнцефалит ) проявляются выраженной головной болью до тошноты, рвотой, потерей сознания, чувствительностью к шуму, свету, ригидностью мышц шеи и другой менингеальной симптоматикой.

При развитии нефрита появляются боли в поясничной области, отёки, кровь в моче, учащается мочеиспускание.

Острая почечная недостаточность — внезапное нарушение функции почек — выражается снижением количества отделяемой мочи (вплоть до анурии – полного её отсутствия), тошнотой, слабостью, рвотой.

Абсцесс мозга

К другим осложнениям относят миокардит (воспаление сердечной оболочки), пневмонию, аппендицит, абсцесс головного мозга [1] [2] [10] .

Диагностика псевдотуберкулеза

Диагноз ставится на основе клинической картины, сбора анамнеза и лабораторной диагностики.

В лабораторную диагностику входит:

  • клинический анализ крови — при псевдотуберкулёзе наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ;
  • общий анализ мочи для выявления альбуминурии, микрогематурии (присутствия крови в моче), цилиндрурии, уробилинурии (указывает на наличие желтухи до развития её внешних признаков);
  • биохимический анализ крови — отмечается повышение общего билирубина, повышение уровня АЛТ, ЩФ, тимоловой пробы, диспротеинемия (снижение уровня альбумина и повышение гамма-глобулина);
  • бактериологический посев кала на йерсиния псевдотуберкулозис — важно отметить, что результаты анализа будут получены только через 2-3 недели, ранее это технически невозможно;
  • серологический метод способен определить специфические антитела и антигены;
  • ПЦР кала, мочи, крови, объектов внешней среды;
  • УЗИ органов брюшной полости — при псевдотуберкулёзе увеличивается печень и селезёнка [2][3][7][10] .

Дифференциальная диагностика зависит от формы заболевания:

  • при генерализованной форме: тифо/паратифозные заболевания, сепсис;
  • при абдоминальной форме: сальмонеллёз, дизентерия, острый аппендицит, геморрагические лихорадки, энтеровирусная инфекция, брюшной тиф;
  • при желтушной форме: вирусные гепатиты, лептоспироз;
  • при артралгической форме: ревматизм, токсоплазмоз, гепатит В;
  • при экзантемной форме: скарлатина, энтеровирусная инфекция, краснуха, гепатит В;
  • при катаральной форме: ОРЗ любой этиологии [1][5][8][10] .

Лечение псевдотуберкулеза

Для лечения необходим палатный режим (пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты). Ограничения в питании незначительные: рекомендуется диета № 15 по Певзнеру (общий стол) — обычный рацион с некоторым ограничением тяжелой пищи, без алкоголя при нетяжелой форме болезни. При поражении печени необходимо соблюдать диету № 5 (без алкоголя, с ограничением жирного, жареного, острого и копчёного).

Медикаментозная терапия включает применение антибиотиков фторхинолонового и цефалоспоринового рядов не менее двух недель под строгим контролем врача, так как имеется риск развития инфекционно-токсического шока.

Патогенетическая терапия:

  • дизинтоксикация: обильное питьё до 2-3 литров в сутки, глюкозо-солевые растворы для пероральной и парентеральной (внутривенной) регидротации (восстановления водно-солевого баланса);
  • сорбенты применяются в первые дни лечения для очистки кишечника от токсинов, продуктов распада и брожения;
  • пробиотическая поддержка: пре- и пробиотики для поддержания нормальной микробиоты кишечника;
  • витаминотерапия: повышенные дозы витамина С, никотиновая кислота, витамины группы В для нормализации процессов жизнедеятельности и борьбы с болезнью;
  • десенсибилизация противоаллергическими средствами желательна при любой форме болезни, так как в патогенезе всегда присутствует аллергический компонент;
  • при выраженном воспалительном процессе соединительной ткани и артралгиях применяются нестероидные противовоспалительные средства;
  • в периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия витаминами и адаптогенами.

Пациента выписывают при стихании клинической симптоматики и нормализации общеклинических лабораторных показателей, но не ранее 20-го дня от начала болезни. Такой подход помогает выявить и устранить рецидивы заболевания.

Диспансеризация переболевших проходит под наблюдением врача-инфекциониста в течение одного месяца при лёгкой болезни, трёх месяцев при среднетяжёлых формах и до полугода при тяжелом поражении — в целях раннего выявления рецидивов болезни и их своевременного лечения [1] [4] [7] [8] .

Прогноз. Профилактика

При неосложненных формах в присутствии своевременно начатого лечения прогноз благоприятный. Такие формы болезни хорошо поддаются терапии. При осложнениях, запущенном течении болезни и запоздалом антибактериальном лечении возможно формирование хронических форм, развитие аутоиммунных ревматологических и гастроэнтерологических заболеваний. Осложнения в целом редки, количество хронических форм и аутоиммунных последствий невыяснено из-за сложностей диагностики и низкой осведомлённости врачей.

Вы пропустили