Медицинская энциклопедия г. Москвы

Стеноз трахеи и бронхов

Дек 13, 2021

Стеноз трахеи и бронхов – это сужение воздухоносных путей в результате морфологических изменений их стенки или внешнего сдавления. Трахео- и бронхостенозы проявляются дыхательными расстройствами: одышкой, кашлем, стридорозным типом дыхания, цианозом, задействованностью вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диагноз уточняется посредством лучевых (рентгенографии, томографии, бронхографии), эндоскопических (трахеобронхоскопии) и функциональных методик (спирометрии). Лечение функционально значимых стенозов трахеи и бронхов эндоскопическое (бужирование, эндопротезирование, дилатация) или оперативное (резекция измененного участка трахеобронхиального дерева или легкого и др.).

МКБ-10

Стеноз трахеи и бронховКТ органов грудной клетки. Стеноз правого главного бронха за счет мягкотканного образования в его просвете.КТ органов грудной клетки. Выраженный стеноз проксимальных отделов трахеи вследствие вторичного распространения опухоли гортани

Общие сведения

Стеноз трахеи и бронхов — нарушение трахеобронхиальной проводимости, в основе которого лежат органические или функциональные дефекты воздухоносных путей. Стенозы могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. Истинная частота сужений просвета трахеобронхиального дерева органического генеза неизвестна, функциональные же стенозы по различным данным составляют 0,39-21% от общего количества случаев патологии. Стенозы трахеи и крупных бронхов вызывают расстройства акта дыхания, частые инфекционные осложнения и даже могут привести к летальному исходу от асфиксии. В связи с этим в современной пульмонологии не прекращается поиск и совершенствование радикальных методов лечения стенозов, в том числе с использованием методов эндоскопической хирургии.

Стеноз трахеи и бронхов

Причины

Причиной первичных приобретенных стенозов чаще всего служат рубцовые сужения трахеи и бронхов. Рубцовые деформации трахеобронхиальной стенки могут развиваться в результате следующих причин:

  • Травмы дыхательных путей. Стенозы могут являться следствием длительной интубации и ИВЛ, трахеостомии, операций на трахее и бронхах, повреждений (ожогов дыхательных путей, травматических разрывов), длительного нахождения инородных тел в бронхах.
  • Инфекционное воспаление. В ряде случаев стеноз становится следствием неспецифических воспалительных процессов или туберкулеза.
  • Сдавление извне. К компрессионному стенозу может приводить внешнее сдавление воздухопроводящих путей увеличенными лимфоузлами при туберкулезном лимфадените, опухолями средостения, бронхогенной кистой.
  • Врожденные аномалии. Первичный врожденный стеноз обусловлен аномалией развития трахеобронхиальной стенки, при которой имеет место гипоплазия мембранозной части трахеи и частичное или полное смыкание хрящевых колец. Большинство случаев вто­ричного врожденного стеноза связано с двойной дугой аорты, которая сдавливает грудной отдел трахеи, либо эмбриональными кистами и опухолями средостения.
  • Болезни соединительной ткани. Функциональный врожденный стеноз обусловлен пролабированием мембранозной части трахеи и главных бронхов вследствие системной дисплазии соединительной ткани. У детей он нередко сочетается с аномалиями прикуса, деформациями позвоночника, плоскостопием, гипермобильностью суставов, «готическим нёбом», миопией и астигматизмом, грыжами живота и другими фенотипическими маркерами слабости соединительной ткани.

КТ органов грудной клетки. Стеноз правого главного бронха за счет мягкотканного образования в его просвете.

КТ органов грудной клетки. Стеноз правого главного бронха за счет мягкотканного образования в его просвете.

Классификация

Кроме врожденного и приобретенного происхождения, стенозы трахеи и бронхов могут иметь органическую, функциональную или смешанную природу. В свою очередь, органические стенозы могут быть первичными (обусловленными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными, или компрессионными (вызванными сдавлением воздухоносных путей снаружи).

По протяженности суженного участка выделяют ограниченный (до 2 см) и протяженный стеноз (более 2 см); с учетом этиологии – идиопатический, посттрахеостомический, постинтубационный, посттравматический и др. В зависимости от уменьшения диаметра просвета приобретенные органические первичные стенозы трахеи и главных бронхов могут иметь три степени:

  • 1 степень — просвет уменьшен на 1/3 диаметра
  • 2 степень — просвет уменьшен на 2/3 диаметра
  • 3 степень — просвет уменьшен более чем на 2/3 диаметра

По выраженности клинических проявлений различают стеноз в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Компенсированный стеноз трахеи протекает с минимальными симптомами; при субкомпенсированной форме нарушения дыхания возникают при незначительных физических нагрузках; для декомпенсированного стеноза характерны резкие дыхательные расстройства в покое.

Функциональный (экспираторный) стеноз трахеи и главных бронхов (трахеобронхиальная дискинезия, экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов) возникает как следствие врожденного или возникшего после рождения истончения мембранозной части крупных воздухоносных путей. Врожденные стенозы трахеи встречаются крайне редко.

Симптомы стеноза

Тяжесть проявлений обусловлена рядом факторов: степенью стеноза, его этиологией, степенью компенсации. Обычно яркая клиническая симптоматика возникает при сужении диаметра трахеи/бронхов на 50% и более. Во всех случаях стеноз трахеи и бронхов проявляется расстройствами дыхательной функции, гиповентиляцией или эмфиземой легких, развитием воспалительных изменений (трахеита, бронхита) ниже места сужения.

Наиболее типичным признаком стеноза трахеи служит затрудненный шумный выдох — экспираторный стридор. При тяжелых расстройствах дыхания больной занимает вынужденное положение с наклоном головы вперед; в дыхании задействована вспомогательная мускулатура; отмечается одышка, цианоз. Врожденные стенозы трахеи дают о себе знать сразу же после рождения или в первые дни жизни. При кормлении детей со стенозом трахеи отмечается поперхивание, часто возникает беспричинный кашель, приступы цианоза или удушья. В дальнейшем прослеживается отставание в физическом развитии. В тяжелых случаях гибель ребенка может наступить уже на первом году жизни от присоединившейся пневмонии или асфиксии.

Клиника функционального стеноза трахеи характеризуется кашлево-обморочным синдромом. Вначале у пациента возникает сухой лающий кашель, который может провоцироваться изменением позы (наклонами, поворотами, смехом, криком, натуживанием и другими действиями). На высоте кашлевого приступа возникает удушье, головокружение, потеря сознания, апноэ. Продолжительность обморока может колебаться от 0,5 до 5 минут. Восстановление дыхания происходит через стадию стридора. После приступа отмечается отхождение вязкого комка слизистой мокроты, двигательное возбуждение.

Стенозы крупных бронхов сопровождаются кашлем, как правило, мучительным, приступообразным, который часто ошибочно наводит на мысль о бронхиальной астме. Для стенозов данной локализации характерны рецидивирующие бронхиты и пневмонии, обусловленные нарушением дренажной функции бронхиального дерева. В периоды обострения воспалительного процесса отмечается ухудшение самочувствия, повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, появление стридорозного дыхания.

Диагностика

Клиника стеноза трахеи и бронхов типична для многих заболеваний трахеобронхиального дерева. Поэтому при проведении диагностики пульмонологи опираются, главным образом, на объективные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, функциональные.

Первым шагом на пути постановки диагноза является рентгенография и томография трахеи и легких. Рентгенологическими признаками уменьшения просвета дыхательных путей служат форма трахеи в виде песочных часов, неподвижность ее мембранозной стенки, расширение просвета ниже места сужения, ателектаз или эмфизема соответствующего отдела легкого Данные о локализации, протяженности и степени стеноза уточняются посредством контрастных исследований — трахеографии и бронхографии. В выявлении сосудистых аномалий, взывающих стеноз трахеи, велика роль аортографии.

КТ органов грудной клетки. Выраженный стеноз проксимальных отделов трахеи вследствие вторичного распространения опухоли гортани

КТ органов грудной клетки. Выраженный стеноз проксимальных отделов трахеи вследствие вторичного распространения опухоли гортани

Решающее значение в диагностике стеноза трахеи и бронхов принадлежит эндоскопии дыхательных путей – трахеоскопии, бронхоскопии, в процессе которых есть возможность визуально подтвердить морфологические изменения трахеобронхиальной стенки, уточнить с помощью биопсии этиологию стеноза (рубцовая, опухолевая, туберкулезная). У больных с органическими стенозами трахеи и бронхов исследование ФВД (спирометрия, пневмотахография) имеет второстепенное значение (выявляются обструктивные нарушения), однако эти методы широко используются для подтверждения экспираторного стеноза.

Лечение стеноза трахеи и бронхов

Лечение рубцовых стенозов

При стенозах органического происхождения лечение, как правило, оперативное. Предпочтение отдается эндопросветным манипуляциям, если таковые технически выполнимы. Так, при рубцовых стенозах трахеи могут производиться инъекции преднизолона или триамцинолона в рубцовую ткань или ее лазерная вапоризация. Возможные операции:

  1. Малоинвазивные методы. При наличии технической возможности в случае непротяженного стеноза выполняется эндоскопическое восстановление просвета с помощью бронхоскопических тубусов, бужирование, баллонная дилатация, эндопротезирование стенозированного участка стентом.
  2. Резекционные вмешательства. В случае неэффективности или невозможности проведения эндоскопического лечения проводится циркулярная резекция участка стеноза с последующим наложением анастомоза «конец в конец». Если по данным обследования выявляются бронхоэктазы, фиброателектаз или другие необратимые изменения бронхов, производится резекция легкого или пневмонэктомия.
  3. Удаление опухолей. Лечение компрессионного стеноза трахеи заключается в удалении кист, опухолей средостения, обусловивших сужение. При обширных субтотальных стенозах трахеи возможна только трансплантация органа.

Лечение функциональных стенозов

При стенозах трахеи функционального характера может применяться консервативно-выжидательная тактика, однако она носит паллиативный, симптоматический характер. Во время обострений назначаются противокашлевые средства (преноксдиазин, кодеин), муколитики (бромгексин, ацетилцистеин), НПВС, антиоксиданты (витамин Е), иммуномодуляторы. Эффективно проведение лечебных бронхоскопий с введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Из немедикаментозных средств терапии применяется акупунктура, лазеропунктура, электрофорез, точечный массаж, дыхательные упражнения. Радикальное лечение пролапса мембранозной части трахеи или главного бронха предполагает проведение пластического реконструктивного вмешательства (укрепление мембранозной части ауторебром или фасциальным лоскутом).

Читайте также:  Главные факты о раздельном питании все за и против

Прогноз и профилактика

Результаты оперативного лечения стеноза трахеи и бронхов большей частью удовлетворительные. Летальность минимальна, приступы удушья и кашля исчезают сразу после операции. Консервативно-выжидательная тактика может быть оправдана только при компенсированных формах стеноза или тяжелых сопутствующих заболеваниях. Некорригируемые субкомпенсированные и декомпенсированные стенозы угрожают развитием полной обтурации просвета трахеобронхиального дерева и асфиксии.

Профилактическое направление в данном вопросе предусматривает предупреждение повреждений трахеи и бронхов при проведении внутрипросветных манипуляций, травм воздухоносных путей, своевременное лечение неспецифических и специфических процессов, распознавание и удаление инородных тел и опухолей средостения.

1. Особенности клинического течения экспираторного тсеноза трахеи и главных бронхов у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани/ Филипенко П.С., Кучмаева Т.Б.// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2008 — №2.

2. Новые технологии в диагностике и лечении экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов: Автореферат диссертации/ Шефер Н.А. – 2012.

3. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов: Автореферат диссертации/ Русаков М.А. – 1996.

4. Эндоскопические технологии в комплексном хирургическом лечении больных с приобретенным стенозом трахеи: Диссертация/ Слепенкова К.В. – 2015.

Стеноз трахеи

Стеноз – сужение просвета гортани и(или) трахеи, которое нарушает поступление воздуха в дыхательные пути и легкие. По срокам стенозы подразделяются на острые, развивающиеся в течение короткого времени (до 1 мес), и хронические, формирующиеся медленно (более 1 мес) [1]

Код МКБ-10
J95.5 — Стеноз трахеи

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: оториноларинголог, торакальный хирург, врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация [1,2,5,6,7]

По этиологии:

  • врожденные и приобретенные;
  • стенозы трахеи могут иметь органическую, функциональную или смешанную природу;
  • органические стенозы могут быть первичными (обусловленными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными, или компрессионными (вызванными сдавлением воздухоносных путей снаружи);
  • идиопатический, посттрахеостомический, постинтубационный, посттравматический и др.

По течению:
— Острые;
— Хронические:

  • рубцовые изменения после травм;
    · постинтубационный;
    · при хондроперихондрите;

По степени стеноза трахеи: [7]

  • просвет уменьшен на треть диаметра;
    · просвет уменьшен на две трети диаметра;
    · просвет уменьшен более чем на две трети диаметра.

Классификация хронических стенозов по степени распространенности [5]

По протяженности поражения:
· 1 степень – менее 15% всей длины трахеи у конкретного пациента (ограниченный стеноз);
· 2 степень – от 15% до 30% (стеноз средней протяженности);
· 3 степень – от 30% до 60% (протяженный стеноз);
· 4 степень – более 60% (распространенный стеноз).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Жалобы на:
· затрудненное дыхание;
· шумное дыхание;
· кашель.

Анамнез:
· длительная ИВЛ;
· травмы шеи;
· ожог гортаноглотки и трахеи;
· операции на органах шеи, средостения.

Физикальное обследование:

  • признаки стридора;
    · одышка;
    · цианоз;
    · раздувание крыльев носа при дыхании;
    · участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Лабораторные исследования:

  • отличительных признаков в анализах крови не отмечается.

Инструментальные исследования:

  • прямая трахеоскопия – оценивается уровень стеноза и особенности анатомического строения трахеи;
    · фиброларинготрахеобронхоскопия – определяется протяженность сужения и наличие патологии нижележащих отделов дыхательного тракта;
    · рентгенологическое исследование трахеи – в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцовая ткань;
    · компьютерная томография шеи и трахеи – уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения;
  • МРТ трахеи – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении[3,4,5,6].

Диагностический алгоритм


Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· фарингоскопия;
· непрямая ларингоскопия;
· прямая ларинготрахеоскопия;
· фиброларинготрахеоскопия;
· пальпация подчелюстных областей;
· фибротрахеоскопия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· R-графия органов грудной клетки;
· КТ гортани и грудной клетки;
· МРТ шеи;
· трахеобронхоскопия;
· коагулограмма.

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Ларингоспазм Явление временное функционального характера. Без анатомических изменений ларингоскопия Просвет трахеи не изменён.
Стеноз гортани Явление связано с нарушением функции гортани ларингоскопия;
консультация пульмонолога; аллерголога.
Стеноз гортани.
Бронхиальная астма. ХОБЛ Схожая клиническая картина –нарушение функции дыхания ларингоскопия,
консультация пульмонолога.
Просвет трахеи не изменён.
Специфическими поражениями органов дыхания Схожая клиническая картина – нарушение функции дыхания ларингоскопия,
консультация профильного специалиста.
Наличие специфических изменений (туберкулез, сифилис, гранулемы).
Хроническая сердечно сосудистая недостаточность

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминофиллин (Aminophylline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Атропин (Atropine)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Джозамицин (Josamycin)
Диазепам (Diazepam)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Кислород (Oxygen)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Клемастин (Clemastine)
Лоратадин (Loratadine)
Нитрофурал (Nitrofural)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Сульбактам (Sulbactam)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефиксим (Cefixime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

  • устранение стеноза трахеи с восстановлением самостоятельного дыхания.

Немедикаментозное лечение:
Режим — в зависимости от состояния пациента (свободный, палатный, постельный, строгий постельный).
Диета – в зависимости от возможности акта глотания (наличие гастростомы и т.д.)

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств:

Суточная доза (кратность)

4–20 мг (до 80 мг) 3–4 раза в сутки, 1-4 дн

50–300 мг до 1000–1500 мг/сут1-4 дн

5-30 мг в сутки1-4 дн

25 мг перорально 1-2 раза в сутки

5-10 мг перорально 1 раза в сутки, 5-7 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств

Суточная доза (кратность)

Антибактериальные препараты (при наличии инфекционного процесса)

500-1000 мг х 4 раза в сутки 7-10 суток

25-60 мг/кг (3)-5-7 дней

Ампициллин/
сульбактам
или

20-40 мг/кг по амоксициллину (3)-5- 7 дней
До 4 г в сутки по ампициллину (3-4)-5- 7 дней

Читайте также:  Амблиопия ленивый глаз - симптомы и лечение

1сут.- 1-2 гр (2-3 приема)
7 дней

250 — 1000 мг (2) 6–14 дней.

Цефуроксим
750 мг,1500 мг
или

750-1500 мг
(2-3) 5- 7 дней

1000 мг (2) 5- 7 дней

400 мг (1-2) 5-7 дней

1г*2-3 раза в сутки ,5-10 суток

Аминокапроновая кислота
или

Суточная доза 5-30мг 3-5 дней

10-20мг (3-4), 7-10 дней

Нестероидные противовоспалительные средства

10-15 мг/кг разовая доза 1-3раза в сутки

внутрь10-30мг/кг/сут в 1-3приема

100 мг/сут-300 мг/сут, 1-3 раза в сутки, 1-5 дней

30 мг-60мг/сут, 1-3 в сутки, 1-5дней

Антисептики и дезинфицирующие средства

Нитрофурал 20мг, 0,02%,0,67%.
или

20-200 мл для наружного применения

Хлоргекседин 0,05%
или

20-200 мл для наружного применения

3% раствор для наружного применения

Другие лекарственные средства

5-30 мг/сутки, в/в, в/м, внутрь

по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки, в/в, в/м, п/к, внутрь

3-10 мг/кг 2-3 раза/сутки, в/в, в/м, внутрь

Другие виды лечения:

  • ингаляции с увлажненным кислородом;
    · УФО;
    · электрофорез на область шеи.

Показания для консультаций специалистов:

  • консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
    · консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
    · консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;
    · консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
    · консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
    · консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
    · консультация окулиста – осмотр глазного дна;
    · консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.

Профилактические мероприятия:

  • избегать простудных заболеваний, ОРВИ;
    · избегать травматизации органов шеи;
    · санация очагов хронической инфекции;
    · своевременное наложение трахеостомы;
    · иммуностимулирующая терапия;
    · общеукрепляющая терапия.

Мониторинг состояния пациента:

  • строгий постельный режим, затем – палатный режим;
    · голосовой покой;
    · обильное питье (горячее нельзя);
    · во время кашля рекомендуется широко открывать рот.

Индикаторы эффективности лечения:

  • восстановление дыхания через естественные пути;
    · улучшение состояния;
    · отсутствие состояние.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
· анальгетики, гормоны, кислородные ингаляции.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
· коникотомия (в экстренных случаях);
· коникокрикотомия/крикотомия (в экстренных случаях).

Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами – эндоскопические операции и операции на трахее с наружным доступом.
Эндоскопические хирургические вмешательства через естественные пути показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета трахеи после реконструктивных операций и при эндопросветных образованиях гортани [5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Операции на трахее с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения.

Виды эндоскопических вмешательств:

  • баллонная дилатация – проводится специальной системой для дилатации;
    · бужирование – проводится жесткими бужами или интубационными трубками;
    · лазерная микрохирургия – проводят лазером СО 2 , конъюгированным с операционным микроскопом.

Другие виды лечения:
· ингаляции с увлажненным кислородом;
· УФО;
· электрофорез на область шеи.

Показания для консультаций специалистов:

  • консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
    · консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
    · консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;
    · консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
    · консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
    · консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
    · консультация окулиста – осмотр глазного дна;
    · консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие осложнений (кровотечение).

Индикаторы эффективности лечения:

  • восстановление дыхания через естественные пути;
    · улучшение состояния;
    · отсутствие состояние.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

  • хронические рубцовые стенозы.

Показания для экстренной госпитализации:

  • нарастание стеноза трахеи, асфиксия,
  • присоединение ДН при сопутствующей патологии со стороны легких.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Перельман М.И. Хирургия трахеи. М.: Медицина; 1972;208. 2) Паршин В.Д., Степаненко А.Б., Гудовский Л.М., Генс А.П., Русаков М.А. Остановка аррозионного кровотечения из брахицефального ствола в трахеобронхиальное дерево в результате пролежня эндопротеза трахеи. Хирургия. 1998;8:51-54. 3) Паршин В.Д., Волков А.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А. Шов после циркулярной резекции трахеи. Хирургия. 2011;12:4-9. 4) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина. -1997.- 608с. 5) Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. – М.: Медицина, 1980. –176с. 6) Поддубный, Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. – М.: Практическая медицина, 2006. — 256с. 7) Дайхес Н.А., Быкова В.П., Понамарев А.Б., Давудов Х.Ш. Клиническая патология гортани. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2009. – 160с. 8) Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.-80с. 9) Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.:Издательство. «Медкнига»,2007.-364с. 10) Balloon dilatation to treat plasmacytosis of the supraglotticlarynx.Mistry SG, Watson GJ, Rothera MP. J Laryngol Otol. 2012 Oct;126(10):1077-80. Epub 2012 Aug 21. 11) Wei JL, Bond J. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg. 2011 Dec;19(6):474-7. doi: 10.1097/MOO.0b013e32834c7b5c.Review. 12) Modalities of treatment for laryngotracheal stenosis: the EVMSexperience. 13) Sinacori JT, Taliercio SJ, Duong E, Benson C. Laryngoscope. 2013 Dec;123(12):3131-6. doi: 10.1002/lary.24237. Epub 2013 Jun28. 14) Balloon laryngoplasty in children with acute subglottic stenosis: experience of atertiary-care hospital.Schweiger C, Smith MM, Kuhl G, Manica D, Marostica PJ. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Nov-Dec;77(6):711-5. English,Portuguese. 15) Williams M.A., Allen P.G., Myer C.M., Powerd instrumentation in laryngeal surgery. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2002.13.51-2. 16) O, Neill J., Black R. Powered microdebridement treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Aust J Otolaryngol2003.6.81-5. 17) Татур А.А., Леонович А.И. Радикальное хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Московский хирургический журнал. 2011;1(17):8-12. 18) Список основных лекарственных средств ВОЗ. http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com

    Информация

    ИВЛ исскуственная вентиляция легких
    КТ компьютерная томография
    МРТ магнитно-резонансная томография
    ОАК общий анализ крови
    ОАМ общий анализ мочи
    ОРВИ острое респираторное вирусное инфекция
    УФО ультрафиолетовое облучение
    ЭКГ электрокардиограмма

    Список разработчиков протокола:
    1) Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
    2) Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
    3) Алпысова Айгуль Рахманберлиновна — кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
    4) Кокошко Алексей Иванович — кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
    5) Ахильбеков Нурлан Салимович — РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
    6) Граб Александр Васильевич — ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
    7) Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
    8) Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.

    Конфликта интересов: отсутствует.

    Список рецензентов: Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК.

    Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    Причины рубцового и экспираторного стеноза трахеи у взрослых

    осмотр

    Степень нарушения трахеобронхиальной проводимости определяют посредством эндоскопического осмотра, спирометрии и лучевых методик – томография, рентгенография.

    В основе патологических изменений в тканях трахеи лежат функциональные и органические дефекты респираторного тракта.

    Реальная причина возникновения органических стенотических поражений ЛОР-органов неизвестна, при этом функциональные нарушения составляют всего 1/5 часть от общего числа диагностируемых трахеостенозов.

    Этиология

    Трахея – хрящевая полая трубка, которая располагается между гортанью и бронхиальным деревом. Она играет одну из ключевых ролей в проведении воздуха из ротовой и носовой полости в легкие. Внутри полого органа располагаются лимфоидные ткани и специальные железы, которые предохраняют слизистые ЛОР-органов от пересыхания. Сужение внутреннего диаметра трубки приводит к развитию дыхательной недостаточности. На фоне дефицита в организме кислород возникают нарушения в работе сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем.

    Почему возникает сужение трахеи? Существует несколько провоцирующих факторов, способствующих стенотическому поражению воздухоносного канала:

    • врожденные аномалии;
    • хроническое воспаление ЛОР-органов;
    • термические и химические ожоги слизистых;
    • рубцовые изменения в тканях;
    • опухоли средостения;
    • новообразования на вилочковой (щитовидной) железе;
    • осложнения после трахеостомии.

    Механические травмы очень часто становятся причиной развития рубцового стеноза. Повреждение слизистых оболочек дыхательных путей влечет за собой нарушение трофики тканей.

    После восстановления трахеи в ней образуются рубцы, которые сужают внутренний диаметр воздухоносных путей и тем самым препятствуют нормальному дыханию.

    Химические и термические ожоги, частые рецидивы респираторных заболеваний, новообразования в горле и трахеостомия – ключевые причины развития трахеостенозов.

    Симптоматическая картина

    Проявления стеноза определяются степенью сужения просвета в дыхательных путях, этиологией болезни и сопутствующими осложнениями. Наиболее яркая картина трахеостеноза наблюдается в том случае, если внутренний диаметр полого органа сужается более чем на 2/3. В любом случае, стенотическое поражение ЛОР-органов сопровождается расстройством дыхательной функции, воспалением в слизистых трахеи и гиповентиляцией легких.

    К типичным проявлениям стеноза относят:

    • стридор (дыхание с хрипами);
    • приступообразный кашель;
    • цианоз губ и конечностей;
    • «мраморность» кожи;
    • снижение кровяного давления;
    • диспноэ (затрудненное дыхание);
    • увеличение количества мокроты в горле.

    Сужение просвета в трахее приводит к нарушению газообмена из-за недостатка кислорода в тканях и накопления в них углекислого газа. Чтобы компенсировать дефицит О2 в организме, человек начинает дышать чаще.

    Физические нагрузки только усугубляют самочувствие больного и становятся причиной головокружения, тошноты, мышечной слабости и т.д.

    кашель

    При функциональном нарушении проходимости дыхательных путей у больных появляется кашлево-обморочный синдром. При незначительном сужении трахеи возникает спастический кашель, который со временем усиливается.

    На пике кашлевого приступа появляется тошнота, головокружение, остановка дыхания и даже потеря сознания. В среднем продолжительность обморочного состояния составляет от 2 до 5 минут.

    В тяжелых случаях приступы сильного кашля приводят к спадению легкого и смерти.

    Разновидности трахеостенозов

    В зависимости от этиологии развития болезни, трахеостенозы могут быть функциональными или органическими. Органические стенозы подразделяют на первичные, которые связаны с морфологическим изменением трахеи, и вторичные, т.е. возникающие при сдавливании дыхательных путей извне.

    Как правило, первичное стенотическое поражение трахеи обусловлено образованием рубцов в хрящевых и мягких тканях. Рубцовые деформации зачастую возникают после проведения операций, трахеостомии и попадания в ЛОР-органы инородных тел.

    Иногда трахеостенозы появляются вследствие неспецифического воспаления респираторного тракта. Функциональные стенозы часто развиваются на фоне деформации позвоночника, изменения прикуса и плоскостопия.

    Компрессионный стеноз развивается в результате сдавливания воздухоносных путей опухолями средостения, увеличенными подчелюстными лимфоузлами, гипертрофированной щитовидной железой или бронхогенными кистами. Врожденные трахеостенозы возникают из-за частичного смыкания хрящевых колец или гипоплазии мембранозных частей трахеи.

    Рубцовый трахеостеноз

    Рубцовый стеноз трахеи – деформация каркаса трахеи, связанная с замещением структурных элементов органа рубцовой тканью. Патология чаще всего развивается вследствие сдавливания стенок хрящевого органа трахеостомической канюлей или интубационной трубкой. Иными словами, рубцовый стеноз возникает из-за длительной искусственной вентиляции легких пациента.

    стеноз

    Повреждение лимфаденоидных и хрящевых тканей респираторного тракта нарушает кровообращение и приводит к развитию гнойно-некротических процессов в трахее.

    Воспалительные реакции играют ключевую роль в сужении диаметра воздухоносного канала.

    Образующиеся в ЛОР-органах келоидные рубцы могут достигать в длину 3 см.

    Согласно предложенной В. Д. Паршиным классификации, по степени стенотического поражения трахеи выделяют следующие виды стеноза:

    • 1 степень – уменьшение диаметра трахеи не более чем на 30%;
    • 2 степень – уменьшение диаметра трахеи до 60%;
    • 3 степень – уменьшение диаметра трахеи более чем на 60%.

    Следует отметить, что даже после проведения щадящих реконструктивных операций риск повторного образования рубцов в хрящевой трубке остается достаточно высоким.

    Поэтому в схему лечения патологии включают кортикостероидные препараты, с помощью которых удается купировать гнойно-некротические процессы в тканях и, соотвественно, последующее образование рубцов.

    Экспираторный трахеостеноз

    Экспираторный стеноз трахеи (ЭС) – функциональное уменьшение диаметра трахеи, которое связано с погружением атонической пленки в просвет хрящевой трубки. Обострение симптомов наблюдается при приступах удушливого кашля или интенсивного дыхания после физических нагрузок. В отоларингологии выделяют два типа экспираторного стеноза:

    • первичный – возникает вследствие септического воспаления нервных корешков в стенках трахеи; развитию болезни зачастую предшествуют грипп, бактериальный фарингит, ларингит и т.д.;
    • вторичный – развивается при эмфиземе легких, т.е. заболевании, которое сопровождается расширением дистальных бронхиол и разрушением альвеолярных стенок.

    Одышка, возникающая при экспираторном стенозе, плохо купируется с помощью бронхолитиков, поэтому при появлении приступа нужно вызвать бригаду «Скорой помощи».

    Как правило, ЭС чаще всего диагностируют у взрослых людей после 30 лет. Характерными проявлениями трахеостеноза является сухой лающий кашель, поверхностное дыхание, приступы удушья, обмороки. Очень часто удушливый кашель сопровождается тошнотой и рвотой.

    Диагностика и лечение

    Чтобы точно определить причину и степень сужения воздухоносных путей, необходимо пройти аппаратное обследование у отоларинголога. Симптомы патологии неспецифичны, поэтому нужно дифференцировать трахеостенозы с бронхиальной астмой или проникновением инородных предметов в горло. При проведении дифференциальной диагностики врачи-пульмонологи полагаются на результаты объективных методов исследования, к которым относятся:

    • спирография – оценка состояния дыхательных путей, при которой измеряется объем и скорость движения выдыхаемого пациентом воздуха;
    • артериография – рентгенологическое обследование сосудов, с помощью которого определяют функциональное состояние артерий вблизи воздухоносных путей;
    • фибробронхоскопия – визуальное обследование трахеобронхиального дерева, с помощью которого определяют степень проходимости воздухоносных путей;
    • эндоскопия – инструментальная визуализация органов дыхания, которая позволяет оценить степень стенотического поражения трахеи;
    • компьютерная томография – оценка состояния мягких и хрящевых тканей трахеи по послойным снимкам ЛОР-органов.

    Во время диагностики специалист подтверждает или опровергает наличие морфологических изменений в тканях дыхательных путей. В случае необходимости биоматериалы из трахеи берут на биопсию, чтобы точно определить этиологию трахеостеноза.

    Стенозы органического происхождения требуют оперативного лечения с последующим приемом кортикостероидных препаратов. Рубцовые трахеостенозы лечат с помощью лазерной вапоризации, баллонной дилатации или бужирования. При неэффективности эндоскопической терапии осуществляют резекцию рубцовых образований.

    Компрессионные трахеостенозы лечить значительно проще, чем рубцовые. Во время хирургического вмешательства удаляются опухоли средостения, доброкачественные новообразования в щитовидной железе или кисты, сдавливающие трахею. Обширные субтотальные трахеостенозы можно устранить только посредством трансплантации трахеи.

    Читайте также:  Боли в крестце при различных заболеваниях. Как лечить боль в крестце

Вы пропустили