Медицинская энциклопедия г. Москвы

Системный кандидоз — симптомы и лечение

Окт 13, 2021

Что такое системный кандидоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Окунева Алексея Анатольевича, гинеколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Окунева Алексея Анатольевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Ольга Каминская и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Окунев Алексей Анатольевич, гинеколог, акушер, врач узи - Чебоксары

Определение болезни. Причины заболевания

Системный кандидоз (systemic candidiasis) — это инфекционное грибковое поражение внутренних органов и систем, вызванное неконтролируемым ростом грибков рода Candida. Заболевание обычно развивается у людей со слабым иммунитетом, не способным контролировать грибковый рост.

Синонимы: висцеральный, глубокий, инвазивный кандидоз, висцеральная молочница.

Наиболее распространённой формой системного кандидоза является кандидозная инфекция кровотока, или кандидемия. Она развивается, если грибок попадает в кровоток. При этом инфекция может распространиться по всему организму и затронуть практически все органы: сердце, мозг, лёгкие, печень, почки, селезёнку, кровеносные сосуды и др. Для инфекции кровотока характерно тяжёлое течение и высокая смертность [3] [52] .

Распространённость системного кандидоза

Исследования показывают, что Candida входит в десятку самых распространённых патогенов кровотока. В последние 5–10 лет заболеваемость этой инфекцией выросла [2] [4] [5] .

В прошлом системные инфекции, вызванные грибами Candida и Aspergillus, обычно встречались у пациентов с иммунодефицитом из-за серьёзных заболеваний, таких как лейкемия, нейтропения (аномально низкая концентрация нейтрофилов), СПИД и т. д. Сейчас эти инфекции всё чаще наблюдаются у больных, которые находятся в отделениях интенсивной терапии. Это связано с прогрессом медицины: постоянно растущим числом инвазивных процедур, всё более агрессивными методами лечения, которые подавляют иммунитет, и частым использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Эта тенденция подтверждается недавним крупным международным исследованием. В нём оценивали распространённость системных инфекций в отделениях интенсивной терапии и выявили, что Candida стала причиной инфекции у 17 % пациентов, Aspergillus — у 1,4 % [3] .

Инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии во всём мире. Системный кандидоз является наиболее распространённой грибковой инфекцией среди госпитализированных людей в странах с высоким уровнем дохода, включая США [1] [2] [3] .

Причины системного кандидоза

Основным возбудителем системного кандидоза являются грибы рода Candida. Это одноклеточные аэробные микроорганизмы округлой или овальной формы размером от полутора до десяти микрометров. Грибы могут образовывать псевдомицелии (нити из удлинённых клеток) и иногда бластоспоры (бесполые споры грибов, которые образуются путём почкования). Грибы хорошо растут и размножаются в слабокислой среде при температуре 20–37 °С [10] .

Грибы рода Candida

Грибы Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре. Они живут на слизистых оболочках и на коже большинства людей и в умеренном количестве не вызывают симптомов, потому что иммунитет сдерживает их рост.

Ребёнку эти грибки могут передаваться от матери при прохождении через родовые пути и кормлении грудью. Взрослый может заразиться при беспорядочных половых контактах (урогенитальный кандидоз).

Факторы риска системного кандидоза

За последние десятилетия было выявлено множество факторов риска, связанных с развитием системного кандидоза [6] [7] [8] [9] .

В литературе есть мнение, что одним из факторов риска является дисбактериоз — нарушение микрофлоры кишечника. Огромное значение в развитии дисбактериоза имеют антибиотики широкого спектра действия (Стрептомицин, Пенициллин, Синтомицин) и их комбинации. Если долго принимать антибактериальные препараты (около трёх месяцев), полезных бактерий, сдерживающих развитие грибов, становится меньше. В результате защитные силы организма снижаются и возникают благоприятные условия для развития кандидозного поражения. Считается, что комбинированное применение антибиотиков напрямую стимулирует рост дрожжевых грибов.

Немаловажную роль в развитии системного кандидозе учёные и врачи разных стран отводят глюкокортикостероидам и цитостатическим препаратам, хотя ещё недостаточно изучено, как именно они влияют на развитие грибковых поражений.

Также к основным факторам риска относят:

  • Приём пероральных контрацептивов.
  • Заболевания эндокринной системы: сахарный диабет, ожирение, гипергликемию.
  • Онкологические заболевания.
  • Иммунодефицитные состояния, например СПИД. .
  • Полное парентеральное (внутривенное) питание.
  • Оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
  • Беременность.

Высокая вероятность возникновения кандидоза у беременных связана со снижением иммунитета из-за гормональных сдвигов: высокой концентрации прогестерона и кортикостероидов.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы системного кандидоза

На начальном этапе системного кандидоза появляются симптомы интоксикации: слабость и боль в мышцах, повышенная температура тела, тошнота, рвота и др. Это связано с тем, что накапливаются продукты жизнедеятельности грибов, которые отравляют организм. При этом сами внутренние органы ещё не повреждены [38] [39] .

Кандидоз полости рта сопровождается появлением белого налёта, жжением, дискомфортом и неприятным запахом изо рта [36] [37] . Если грибы попадают изо рта в органы дыхания, больные жалуются на одышку, кашель с выделением слизи, в которой можно заметить «белые нити», и зуд в горле [36] [39] .

Кандидоз полости рта [53]

При поражении ЖКТ человеку становится трудно глотать, появляется боль в животе и в кишечнике, частая отрыжка, чувство тяжести в области живота, изжога, диарея или запор, метеоризм и др. Зачастую это приводит к тому, что у человека снижается аппетит и он теряет вес.

При поражении мочеполовой системы возникает зуд и жжение в области промежности, учащённое болезненное мочеиспускание, боль в гениталиях и малом тазу при половом акте. Женщины жалуются на творожистые выделения и неприятный запах из влагалища.

При системной кандидозе часто развивается онихомикоз — поражение ногтей. При этом ногти крошатся, слоятся и становятся серыми. 

Кандидозное поражение нередко захватывает область вокруг заднего прохода и внутреннюю поверхность бедра. Появляются жалобы на зуд, при этом наблюдается покраснение кожи, её влажность и размягчение [40] .

Патогенез системного кандидоза

В развитии системного кандидоза важную роль играет состояние иммунитета. Если иммунитет сильный, грибы Candida присутствуют на коже и слизистых оболочках, не вызывая развития болезни [11] . Специальные рецепторы (толл-подобные рецепторы и дектин-1) распознают вещества клеточной стенки грибов, при этом вырабатываются провоспалительные цитокины, которые защищают организм [12] . Также было доказано, что клетки иммунитета CD4 и Т-клетки вызывают выработку антикандидозных иммуноглобулинов, которые играют решающую роль в защите организма от инфекций Candida [14] .

Под воздействием разных факторов количество CD4 и Т-клеток снижается, и иммунная защита ослабевает. Если при этом на коже или слизистых есть повреждения, то грибы могут проникнуть в организм, проходя последовательно три стадии:

  1. Адгезия — прикрепление грибов к клеткам слизистой оболочки. Адгезия грибов Candida связана с их способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А и α-антитрипсин (они защищают слизистые оболочки) и прикрепляться к эпителию.
  2. Колонизация — процесс размножения в месте адгезии.
  3. Инвазия — проникновение грибков через слизистую в подлежащие ткани.

Проникновение грибов в организм

Классификация и стадии развития системного кандидоза

А. Ю. Сергеев и Ю. В. Сергеев выделяют поверхностный и глубокий (висцеральный, или системный) кандидоз.

Классификация поверхностного кандидоза:

  1. Локализованные формы:
  2. кандидоз слизистых оболочек (полости рта и вагинальный кандидоз);
  3. кандидоз кожи и её придатков.
  4. Генерализованные формы:
  5. врождённый кандидоз кожи.

В классификации глубокого кандидоза выделено три больших группы:

  1. Поражения внутренних органов в пределах одной системы (например, кандидоз пищеварительного тракта, органов мочевыделения и др.).
  2. Диссеминированный кандидоз (кандидозный сепсис).
  3. Кандидоз ран, травматических и случайных травм во время лечения (медицинского вмешательства).

В каждой группе выделяют множество разновидностей кандидоза [33] .

Осложнения системного кандидоза

Системный кандидоз может приводить к тяжёлым осложнениям тех органов и систем, которые он поражает. В зависимости от локализации патологического процесса осложнения могут быть разными.

При поражении мочеполовой системы может возникнуть пиелонефрит, при поражении дыхательной системы — пневмония. Среди сердечно-сосудистых осложнений выделяют миокардит и эндокардит. При кандидозе пищевода — это стриктура (сужение), кровотечение, перфорация и свищи. Характерно также поражение глаз (эндофтальмит) и суставов (остеомиелит, артрит, хондрит) [43] [42] .

Хроническое течение может наблюдаться, если количество CD4 клеток находится в пределах 200–500 мкл, что говорит об ослаблении иммунитета.

У недоношенных новорождённых тяжёлым осложнением системного кандидоза может стать кандидозный менингит или эндокардит [44] [51] .

Если лечение не проводится, грибы проникают в кровь и распространяются по всему организму человека, при этом может развиться одно из самых опасных проявлений системного кандидоза — кандидозный сепсис, при котором нарушается работа сразу нескольких органов или систем, что может стать причиной смерти.

Диагностика системного кандидоза

При подозрении на кандидоз следует обратиться к врачу:

  • при вагинальном кандидозе — к гинекологу или урологу;
  • при кандидозе полости рта — к терапевту, стоматологу или гастроэнтерологу;
  • при общем недомогании — к терапевту.

Быстрая и точная диагностика системного кандидоза позволяет как можно раньше начать противогрибковое лечение и тем самым улучшить прогноз.

Диагноз «системный кандидоз» ставится на основании лабораторных исследований, но сначала врач спрашивает пациента о его жалобах и осматривает.

Сбор анамнеза и жалоб

На приёме врач изучает историю болезни пациента и спрашивает про жалобы. Среди жалоб может быть белый налёт на слизистых, чувство жжения и дискомфорта, неприятный запах изо рта или влагалища, общее ухудшение состояния, боли в животе, в горле и т. д.

Осмотр

В зависимости от жалоб специалист осматривает слизистые оболочки влагалища или полости рта. Если есть признаки поражения дыхательной системы, врач может провести аускультацию (выслушивание), при подозрении на поражение органов брюшной полости — перкуссию (простукивание) и пальпацию (прощупывание) и т. п.

Читайте также:  Насколько опасно поднимать тяжести при беременности

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования позволяют выявить грибы в исследуемых материалах, а также помогают определить вид гриба-возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Но лабораторная диагностика не всегда проста.

Так как симптомы болезни многообразны, приходится исследовать разный патологический материал: образцы кожи, собранные при соскобе; мокроту; кровь; мочу; ликвор (спинномозговую жидкость); фекалии; желчь; ткани, полученные при пункции полостей (например, желудка); вагинальные выделения; отделяемое свищей; биопсийный материал (кусочки слизистой желудка).

Микроскопическое исследование (исследование биоматериала под микроскопом) выполняется быстро и может быть полезно, но отрицательный результат не исключает заражения [15] [16] .

Посевы крови положительны только в 50–70 % случаев кандидозной инфекции кровотока. Это связано с тем, что в крови может содержаться небольшое количество грибов, которое не распознаётся методом посева [17] . К тому же, чтобы определить вид Candida и его чувствительность к противогрибковым препаратам, требуется несколько дней.

Более того, посевы крови редко бывают положительными у пациентов с глубоко укоренившимся кандидозом. Это связано с низкой чувствительностью культур крови (50 %). Культуры материала, собранные из глубоких участков инфекции, также чувствительны только на 50 %, вероятно, это связано с небольшими объёмами образцов, неравномерным распределением и низкой нагрузкой клеток Candida [17] [35] . Кроме того, сбор образцов с внутренних органов требует травматичных процедур, которые могут быть противопоказаны пациентам с риском заражения Сandida [18] .

В последнее время были разработаны некультурные диагностические тесты, которые позволяют обнаружить в крови компоненты грибковой клеточной стенки, такие как маннаны и β-d-глюканы (БДГ), с помощью иммуноанализа; ДНК с помощью ПЦР; антитела с помощью серологии. Анализ БДГ доказал свою эффективность [18] [19] [20] . Однако это исследование не способно выявить конкретный вид грибка: чтобы его определить, нужны дальнейшие тесты.

Выявление в крови маннанов и антител к ним с высокой вероятностью указывает на наличие в крови грибов Candida [21] . Однако, чтобы подтвердить системный кандидоз, одного положительного теста мало, требуется провести серийные измерения.

Чтобы точно поставить диагноз, современная технология предлагает объединить несколько способов диагностики: ПЦР и гибридизацию (объединение генетического материала разных клеток в одной). Такой метод позволяет менее чем за 3 часа с высокой точностью определить наличие грибов в крови, за счёт этого уменьшить приём противогрибковых средств и снизить смертность [25] [41] . Однако это дорогостоящий метод, который не везде доступен, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить целесообразность его использования и оценить соотношение затрат и выгод.

Дифференциальную диагностику проводят с трихомониазом, гонореей, гарднереллёзом, лейкоплакией, аллергическим стоматитом, хейлитом и сифилисом.

Лечение системного кандидоза

Лечение системного кандидоза должно быть комплексным и проводиться под контролем врача. Только адекватная терапия поможет не допустить дальнейшего распространения грибковой инфекции в организме. При системном кандидозе недопустимо заниматься самолечением, так как это заболевание может стать причиной смерти.

Трудность терапии заключается в том, что чаще всего у пациентов истощены защитные силы организма. Кроме этого, сам грибок может формировать особые микробные сообщества — биоплёнки, которые защищают его от лекарственных препаратов [9] [14] .

Противогрибковое лечение может быть:

  • профилактическим — оно проводится пациентам без симптомов грибковой инфекции, но с высоким риском её развития;
  • эмпирическим — проводится до подтверждения диагноза при наличии факторов риска и симптомов грибковой инфекции, например длительной лихорадки;
  • упреждающим — проводится при наличии микробиологических или биомаркерных признаков грибка, но без симптомов инфекции;
  • окончательным — проводится после положительного микробиологического результата и определения чувствительности грибка.

В большинстве случаев назначается эмпирическое лечение [26] . Упреждающая терапия может быть полезной, но нужны дополнительные исследования, чтобы определить, каким пациентам она подходит и может ли более широкое использование противогрибковых средств негативно повлиять на грибковую экологию [27] [28] .

Есть три основных группы противогрибковых препаратов: азолы, полиены и эхинокандины. Выбор схемы лечения зависит от нескольких факторов:

  • эпидемиологических данных: сведений о контактах пациента с инфекционными больными, поездках в регионы, где распространены определённые болезни;
  • характеристик пациента, например наличие аллергии к определённым препаратам;
  • больничных условий;
  • грибкового штамма;
  • места инфекции.

Хотя разные противогрибковые препараты могут быть одинаково эффективны, всё же между ними есть различия, например в побочных эффектах, поэтому были разработаны специальные рекомендации, которые помогают врачам правильно выбрать препарат [26] [30] [31] .

При кандидозе чаще всего назначают Флуконазол. Однако в руководстве Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) он больше не считается препаратом выбора для системного кандидоза. В качестве эмпирического лечения первой линии рекомендуется использовать эхинокандины [26] . По сравнению с Флуконазолом эхинокандины более эффективны против грибов и у них меньше побочных эффектов при приёме с другими препаратами.

Недавние рекомендации Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA) также рекомендуют эхинокандины для начальной терапии [31] . Все три доступных эхинокандина (Каспофунгин, Микафунгин и Анидулафунгин) хорошо проникают в биоплёнку, препятствуя образованию клеточной стенки гриба.

Тем не менее, Флуконазол остаётся хорошо известным и хорошо переносимым противогрибковым препаратом с более низкой стоимостью по сравнению с эхинокандинами. Его назначают стабильным пациентам без нейтропении, ВИЧ-инфицирования и выраженного угнетения иммунитета после пересадки органов [31] .

Амфотерицин В более токсичен, поэтому его применяют только при низком иммунитете и нейтропении. Длительность терапии будет зависеть от общего состояния пациента, формы системного кандидоза, ответа на лечение и результата посева крови в начале терапии. Обычно лечение продолжается от 72 до 96 часов, после этого делают повторный посев крови. Если посев не выявил грибов в крови, то лечение нужно продолжать ещё 14 дней. Если терапия была начата эмпирически (без положительного посева крови), длительность терапии составляет 14 дней при условии, что состояние пациента улучшается. Повторный посев крови докажет, устранена ли грибковая инфекция [42] .

При кандидозе полости рта назначают спрей Клотримазол и пастилки Нистатин.

При кандидозном эзофагите применяют суспензию Кетоконазола или Флуконазола внутрь.

При кандидозе ЖКТ лечение обычно начинают с введения Амфотерицина В, затем переходят на терапию Флуконазолом или другими азольными антимикотиками в виде таблеток (Кетоконазолом, Итраконазолом). Эти препараты активно всасываются из кишечника и оказывают действие на весь организм.

Некоторые авторы считают, что назначение эубиотиков (препаратов живых бактерий) на начальном этапе терапии кандидоза нецелесообразно, так как антибиотики всё ещё будут действовать. Их применение должно быть обоснованным и индивидуальным [4] . Чаще эубиотики назначают после уничтожения грибов для восстановления микрофлоры после применения антибактериальных препаратов.

Рецидивы возможны, если сохраняются факторы риска. Частота их возникновения зависит от иммунной системы.

Прогноз. Профилактика

Несмотря на усилия по совершенствованию методов лечения, системный кандидоз остаётся опасным заболеванием с высоким риском смерти. Общая смертность находятся в диапазоне 30–60 %, приписываемая смертность оценивается в 25–40 % [45] [46] [47] [48] [49] .

Факторы неблагоприятного прогноза:

  • злокачественное новообразование;
  • применение мочевого и артериального катетера;
  • мужской пол;
  • применение глюкокортикостероидов.

Согласно исследованиям, снизить риск смерти помогает раннее начало противогрибкового лечения [34] [50] .

Профилактика системного кандидоза

Чтобы предотвратить развитие системного кандидоза, необходимо:

  1. Вести здоровый образ жизни:
  2. отказаться от курения и алкоголя;
  3. быть физически активным;
  4. питаться сбалансировано, употреблять больше клетчатки и витаминов и меньше острой, солёной и жареной пищи;
  5. соблюдать режим труда и отдыха;
  6. больше времени проводить на свежем воздухе.
  7. Исключить случайные половые контакты, использовать барьерную контрацепцию.
  8. Соблюдать личную гигиену полости рта и половых органов: чистить зубы два раза в день, подмываться.
  9. При вагинальном и других формах поверхностного кандидоза определять чувствительность грибов к антибиотикам, чтобы подобрать грамотную терапию и не допустить распространения инфекции у ослабленных пациентов.
  10. Медицинские работники должны следовать правилам инфекционной безопасности.

У людей с высоким риском развития системного кандидоза может проводиться профилактика противогрибковыми препаратами.

Обычно она рекомендуется для следующих групп:

  • пациентам с трансплантацией органов;
  • пациентам в отделении интенсивной терапии;
  • пациентам, которые проходят химиотерапию;
  • пациентам с нейтропенией [32] .

Иногда профилактика противогрибковыми препаратами проводится новорождённым:

Псевдомембранозный колит — симптомы и лечение

Что такое псевдомембранозный колит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверина Александра Анатольевича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Аверина Александра Анатольевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Роман Васильев и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Аверин Александр Анатольевич, гастроэнтеролог, эндоскопист - Муром

Определение болезни. Причины заболевания

Псевдомембранозный колит (Pseudomembranous colitis) — это острое воспалительное заболевание толстого кишечника, вызываемое токсигенными штаммами бактерии Clostridium difficile [1] . Микроб вырабатывает токсины А и В, повреждающие кишечную стенку, и белок, угнетающий перистальтику кишечника. В результате возникает диарея, боль в животе, появляется слизь и иногда примесь крови в кале.

Характерным признаком заболевания являются фиброзные наложения на слизистой оболочке толстой кишки [27] [28] .

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит (ПМК) чаще всего развивается после лечения антибиотиками. Его ещё называют Clostridium difficile-ассоциированным псевдомембранозным колитом, антибиотик-ассоциированным псевдомембранозным и клостридиозным колитом.

Эпидемиология

Заболеваемость ПМК лучше всего отслеживается в США и странах западной Европы [2] . В России статистический учёт заражения C. diff не ведётся. Согласно систематическому обзору за 2011 год, каждый 5-й случай из всех антибиотик-ассоциированных диарей (ААД) и каждый 2–3 случай внутрибольничной ААД в странах Европы и Северной Америки вызваны C. diff [3] .

Читайте также:  Топ-10 причин сухости губ

В стационарах США среди внутрибольничных инфекций C. diff занимает первое место (12,1 % от общего количества), опережая K. pneumoniae (9, 7 %) и E. coli (9,3 %) [4] . В 2011 г. было зафиксировано более 450 тыс. случаев C. difficile-ассоциированной болезни и более 29 тыс. смертей от неё [29] .

В европейских странах заболеваемость C. diff составляет около 7 случаев на 10000 койко-дней, т. е. при средней госпитализации 10 дней, 7 случаев из 1000 госпитализаций заканчиваются ПМК. В 20 европейских странах это значение колеблется от 0,7 до 28,7 на 10000 койко-дней [5] .

В России в 2011 году было продано 295 млн упаковок антибиотиков, в 2019 — 379 млн [8] [26] . Антибактериальных препаратов потребляется всё больше, их продажа из аптек не контролируется, поэтому проблемы ААД и ПМК актуальны и в нашей стране.

В клиниках Санкт-Петербурга у пациентов с ААД тест на токсины C. diff был положительным в 47,7 % случаев [6] .

Смертность от ПМК колеблется от 9,3 до 22 % и зависит от возраста пациента, смерть чаще наступает при тяжёлом течении заболевания [7] [26] .

В настоящее время увеличилась внутри- и внебольничная заболеваемость C. difficile-ассоциированной болезнью, расширились группы риска, стали чаще встречаться рецидивы и тяжёлые формы, в том числе вызванные более патогенным штаммом BI/NAP1/027, возросла смертность [27] .

Причины псевдомембранозного колита

Основная причина болезни — это приём антибиотиков. ПМК могут вызывать любые антибактериальные препараты, но наиболее часто к нему приводит применение Клиндамицина, хинолонов, цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения, карбапенемов. Реже ПМК развивается после приёма макролидов, пенициллина, Тетрациклина, Тигециклина.

К факторам риска, помимо приёма антибиотиков, относятся:

  • возраст старше 65 лет;
  • терапия ингибиторами протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторами — препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты в желудке;
  • лечение в стационаре, особенно в отделениях реанимации, — каждые 7 дней госпитализации увеличивают риск ПМК на 8 % [1][9][10] ;
  • наличие дополнительной патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета[31][32][33] ;
  • хирургические вмешательства на органах ЖКТ;
  • энтеральное питание, в том числе через назогастральный зонд;
  • приём иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикостероидов, Такролимуса) и противоопухолевых средств [31] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы псевдомембранозного колита

Наиболее частые симптомы лёгкого или умеренного псевдомембранозного колита:

  • водянистая диарея (жидкие испражнения, похожие на кашицу) от трёх раз в сутки на протяжении двух и более дней в сочетании с болью в животе;
  • лёгкие спазмы в животе, часто сопровождающиеся с позывами на стул, но не всегда приводящие к дефекации;
  • примеси слизи, крови или гноя в испражнениях;
  • температура тела 38,5 °С и более;
  • тошнота или потеря аппетита.

При тяжёлом течении псевдомембранозного колита возникает водянистая диарея с кровью, уровень альбумина снижается менее 30 г/л, что сочетается с одним из следующих симптомов: высоким уровнем лейкоцитов в клиническом анализе крови (> 15×10 9 /л) и/или болезненностью при ощупывании живота. На фоне длительной диареи организм теряет много жидкости, что приводит к обезвоживанию и проявляется тёмно-жёлтой мочой, чувством жажды, усталости, головокружением, спутанностью сознания и заторможенностью [1] [9] .

При рецидиве болезни симптомы появляются повторно менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Проявления псевдомембранозного колита схожи с симптомами других инфекций, поражающих толстый кишечник. Но в отличие от них признаки ПМК могут быть слабо выражены и, как правило, наблюдаются долго: от одной недели до нескольких месяцев. Также встречаются случаи, когда человек является носителем возбудителя ПМК — C. diff, но симптомы полностью отсутствуют.

Патогенез псевдомембранозного колита

В основе патогенеза ПМК лежит чрезмерное размножение бактерий C. diff на фоне уменьшения или гибели нормальной микробиоты толстого кишечника. C. diff вырабатывает токсины А и В, которые вызывают воспаление в кишечной стенке. На течение заболевания влияет состояние иммунной системы пациента и патогенные свойства бактерий, такие как вирулентность, наличие токсинов А и В.

Основной путь передачи инфекции — фекально-оральный. Бактерии попадают в организм с загрязнённых поверхностей, например с дверных ручек, смесителей, ручек смыва сливного бачка, мебели или медицинского инвентаря. Также переносить инфекцию может персонал больницы и заражённые пациенты.

Бактерии C.diff образуют споры, которые устойчивы к действию антибиотиков и могут длительно сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека, заражая окружающих и вызывая рецидивы заболевания у самого пациента [12] .

Для некоторых людей C.diff — это часть нормальной микрофлоры ЖКТ, но в таком случае численность бактерий контролируется за счёт других микроорганизмов и работы иммунной системы.

Основные поражающие факторы C.diff — это выделяемые ею токсины [1] . Токсин А (энтеротоксин, белковая молекула с массой 308 кДа) влияет на секрецию жидкости, приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника (мембран клеток) и вызывает воспалительный ответ со стороны иммунной системы.

Патогенез ПМК

Токсин В (цитотоксин, белковая молекула с массой от 250 до 270 кДа) в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А. Он вызывает распад филаментного актина — белка, поддерживающего целостность клеток. В результате клетки слизистой разрушаются и гибнут. Токсин В опасен для человека, но не приводит к воспалению и повреждению слизистой оболочки кишечника у животных.

Под действием токсинов в кишечной стенке развивается специфическое воспаление с характерными изменениями на поверхности слизистой. Она становится отёчной, разрыхляется, приобретает ярко-красный цвет, на ней исчезает сосудистый рисунок. При контакте эндоскопа со слизистой капельки крови не появляются. Наблюдается множество желтовато-белых бляшек диаметром 3–5 мм, которые плотно фиксированы к слизистой оболочке. При взятии биопсии они отрываются с трудом, торцом эндоскопа не снимаются. Преобладает два типа воспалительных реакций: диффузно-катаральное воспаление слизистой и очаги фибриноидного некроза — бело-жёлтые бляшки, или псевдомембраны, поэтому такой тип колита называется псевдомембранозным.

Бляшки при ПМК [35]

В биоптатах, полученных из воспалительно-изменённых участков слизистой, выявляют скопление иммунных клеток крови и слизистой, расширение капилляров и некроз клеток покровного эпителия [1] .

В биоптатах, взятых из бляшек, присутствует фибрин, обрывки некротизированного покровного эпителия, слизь, лейкоциты, плазматические клетки и колонии бактерий.

Чтобы определить патогенность клостридий, нужно выявить их токсины. Посев биоптатов на питательные среды удовлетворительных результатов не даёт. Метод в данном случае затратен и неинформативен, поэтому токсины C. diff определяют в кале.

Воспалительный процесс, как правило, захватывает несколько отделов толстого кишечника, но чаще поражена его прямая и сигмовидная часть, реже вовлекается вся толстая кишка. Протяжённость её поражения связана с тяжестью течения заболевания: чем больше толстого кишечника вовлечено в воспалительный процесс, тем тяжелее протекает колит и ярче симптомы.

Продолжительное воспаление в кишечной стенке приводит к следующим нарушениям:

  • не всасывается жидкость, из-за чего развивается обезвоживание;
  • потери крови из образующихся эрозий и язв приводят к анемии;
  • кишечная стенка становится проницаемой для токсинов возбудителя и продуктов его жизнедеятельности, находящихся в просвете кишки, из-за чего нарастает общая интоксикация.

При тяжёлом течении прекращается перистальтика толстого кишечника, развивается токсический мегаколон и возникает полиорганная недостаточность, из-за чего пациент может погибнуть.

Классификация и стадии развития псевдомембранозного колита

ПМК входит в группу антибиотик-ассоциированных диарей. В Международной классификации болезней (МКБ-10) псевдомембранозный колит кодируется как АО 4.7 — Энтероколит, вызванный Clostridium difficile.

В зависимости от тяжести течения болезни и клинической картины выделяют следующие формы:

  • ПМК лёгкой или умеренной тяжести. Проявляется диареей — неоформленным жидким, кашицеобразным стулом три или более раз в сутки и болью в животе.
  • ПМК тяжёлого течения. Сопровождается водянистой диареей с кровью и изменениями в анализах. В биохимическом анализе крови отмечается низкий уровень альбумина (меньше 30 г/л), который сочетается с одним из следующих признаков: высоким уровнем лейкоцитов в клиническом анализе крови (> 15×10 9 /л) в клиническом анализе крови и/или болезненностью при ощупывании живота.
  • Осложнённые формы ПМК. Протекают с водянистой диареей с кровью и одним из следующих симптомов: снижение артериального давления, температура тела ≥ 38,5 °C, отсутствие перистальтики тонкого кишечника, помрачение или угнетение сознания. В клиническом анализе крови лейкоциты повышены > 25×10 9 /л или снижены < 2×10 9 /л, возникает органная и почечная недостаточность, требуется искусственная вентиляция лёгких.
  • Рецидивирующее течение ПМК. Заболевание развивается повторно менее чем через 8 недель после окончания терапии [1][14] .

Данная классификация используется для выбора схемы лечения.

Осложнения псевдомембранозного колита

Наиболее частые осложнения псевдомембранозного колита:

  • Обезвоживание и электролитные нарушения — из-за сильной и длительной диареи нарушается ритм сердца, снижается артериальное давление и мышечный тонус. Чаще эти осложнения развиваются при недостаточном восполнении потерянной жидкости и солей.
  • Почечная недостаточность — при стремительном обезвоживании нарушается работа почек, из-за чего снижается частота мочеиспусканий, появляются отёки, по анализам крови видно, что растёт содержание азотистых шлаков.
  • Токсический мегаколон — расширение толстой кишки, редкое осложнение с плохим прогнозом. На фоне диареи частота стула резко урежается до одного раза в сутки, в дальнейшем дефекация прекращается полностью. Это происходит из-за замедления и полного прекращения перистальтики толстого кишечника. Из-за распирания толстого кишечника газами и содержимым нарастает вздутие живота, усиливается боль в нём. Интоксикация и электролитные нарушения приводят к резкому ухудшению самочувствия и выраженной слабости. В дальнейшем стенка кишки разрывается, содержимое изливается в брюшную полость (перфорация кишечника) и начинается перитонит. Как правило, это осложнение наблюдается у ослабленных пациентов, находящихся в отделении реанимации и хирургии.
  • Перфорация кишечной стенки — образуется сквозное отверстие в кишечной стенке с излитием содержимого кишечника в брюшную полость и развитием перитонита.
  • Полиорганная недостаточность — может привести к гибели пациента [1][15] .
Читайте также:  Прикорм в 6 месяцев

Диагностика псевдомембранозного колита

Тесты на C. diff показаны при длительной диарее с болью в животе и/или примесью крови в стуле, возникшей спустя 3–60 суток после выписки из стационара и/или после приёма антибиотиков [1] .

Чтобы выявить токсигенные штаммы C. diff, токсины A и B определяют в кале [16] .

Для этого используют следующие методы:

  • Цитотоксиновый копрологический тест. Чувствительность — 95 %, специфичность — 99 %, результат — в течение 2–3 дней.
  • ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) — фермент-связанный иммуносорбентный тест для определения токсинов. Чувствительность — 70–90 %, специфичность — 99 %, результат — через 4–6 часов.
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В. Чувствительность — 96 %, специфичность — 100 %, результат — в течение нескольких часов.

Чувствительность теста — это доля положительных результатов среди больных людей, т. е. вероятность правильно определить инфекцию у заболевших, отсутствие ложноотрицательных результатов. Специфичность — доля отрицательных результатов среди здоровых людей, т. е. отсутствие ложноположительных результатов.

Посев кала на C.diff не проводится, так как этим методом не удаётся определить токсигенные штаммы.

С помощью дополнительных методов можно оценить тяжесть состояния пациента и своевременно выявить осложнения.

К дополнительным обследованиям относятся:

  • ректороманоскопия или сигмоидоскопия — позволяют обнаружить типичные изменения стенки кишки (множественные желтоватые бляшки 2–10 мм в диаметре, плотно фиксированные на поверхности слизистой оболочки);
  • колоноскопия — помимо типичных изменений кишечной стенки, определяется распространённость процесса и поражение толстого кишечника выше сигмовидной кишки [17] ;
  • обзорная рентгенография органов брюшной полости — используется, чтобы выявить признаки пареза кишечника и токсического расширения кишки;
  • анализ крови — показывает уровень лейкоцитов (при ПМК повышен до 10–50 × 10 9 ), уровень креатинина (выше нормы) и альбумина (ниже нормы).

Гистологическое исследование биоптатов не является необходимым при C. difficile-ассоциированной болезни, но может быть крайне важным для дифференциальной диагностики.

Лечение псевдомембранозного колита

Методы лечения псевдомембранозного колита в российских и зарубежных клинических рекомендациях совпадают [1] [18] . При лёгком и среднетяжёлом течении его проводят в амбулаторных условиях (дома), при тяжёлом и/или осложнённом — в стационаре.

Для лечения ПМК назначаются антибиотики:

  • Терапия первой линии — Метронидазол[19] . Препарат хорошо всасывается при приёме внутрь, применяется в течение 10 дней.
  • Терапия второй линии — Ванкомицин. Применяется, если не эффективен Метронидазол и/или при тяжёлом течении заболевания. Плохо всасывается в кишечнике при приёме внутрь и оказывает преимущественно местное действие [20] . Курс также составляет 10 дней.
  • Терапия резерва — Фидаксомицин, бактерицидный антибиотик группы макролидов местного действия, в России не зарегистрирован [21] .
  • При осложнённом течении применяется комбинация Ванкомицин + Метронидазол. Лечение проводится в стационаре.

Антибиотики подавляют развитие C. diff. Бактерия чувствительна только к трём перечисленным антибактериальным препаратам.

При развитии осложнений ПМК могут применяться следующие методы:

  • При токсическом мегаколоне показана колэктомия — удаление толстой кишки.
  • Для лечения рецидивирующего ПМК в качестве экспериментального метода рассматривается трансплантация кишечной микробиоты (fecal microbiota transplantation, FMT) [23][24][25] . Кишечную микробиоту берут от здорового донора и при помощи назоинтестинального зонда, клизмы или колоноскопии переносят пациенту в кишечник. В России такое лечение считается экспериментальным. Проводится в научных клинических учреждениях, например в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России.

Назоинтестинальный зонд

В качестве вспомогательных и симптоматических препаратов используются:

  • Сорбенты (Диоктаэдрический смектит) — эффективно удаляет токсины C. diff, снижая их действие на кишечную стенку, улучшает качество стула.
  • Пробиотики (Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis не менее 1×10 9 КОЕ/г) — подавляют активность C. diff. Данные об их эффективности пока противоречивы [22] .
  • Препараты на основе дрожжей Saccharomyces cerevisiae (boulardii) — эффективны как вспомогательные и профилактические средства.

Прогноз. Профилактика

При лёгком или среднетяжёлом течении ПМК и хорошей реакции на стандартную терапию прогноз благоприятный, при тяжёлом и осложнённом — неблагоприятный. При рецидивирующем течении прогноз сомнительный, так как не разработаны эффективные схемы лечения.

Профилактика псевдомембранозного колита

Для профилактики развития ПМК следует:

  • чаще мыть руки и соблюдать правила личной гигиены;
  • рационально принимать антибиотики — строго по назначению врача с соблюдением всех указаний;
  • изолировать пациентов с инфекцией C. diff в отдельные палаты, соблюдать меры санитарного режима;
  • тщательно обрабатывать все поверхности хлорсодержащими или другими дезинфицирующими средствами, активными против спор C. diff;
  • сокращать сроки госпитализации пациентов старше 65 лет [16] .

Чтобы предотвратить рецидив C. difficile-ассоциированной болезни, после завершения лечения Метронидазолом или Ванкомицином назначаются пробиотики курсом не менее трёх месяцев. Серьёзных побочных эффектов от них не выявлено [34] .

Кожный стафилококк — симптомы, лечение, исследование. Что такое Staphylococcus epidermidis?

Кожный стафилококк — симптомы, лечение, исследование. Что такое Staphylococcus epidermidis?

Кожный стафилококк (Staphylococcus epidermidis) является потенциально смертельной бактерией, которая обычно встречается на коже, слизистой оболочке полости рта и в мочеполовых путях. Кто подвергается риску заражения кожным стафилококком? Какие заболевания вызывает кожный стафилококк? Как лечить инфекцию Staphylococcus epidermidis?

Бактерии кишечной палочки и метициллинрезистентный золотистый стафилококк (бактерии MRSA) являются опасными и очень быстро распространяющимися бактериями. Инфекция Staphylococcus aureus может вызывать такие заболевания, как пневмония, миокардит, флебит и менингит. В свою очередь, бактерия Escherichia coli (кишечная палочка), причина для инфекций мочевыводящих путей, уретрита, цистита. Последствия инфекции E.coli в значительной степени зависят от штамма бактерий.

Бактерия Escherichia coli

Бактерия Escherichia coli

Между тем оказывается, что Staphylococcus epidermidis, то есть кожный стафилококк, является гораздо более опасной бактерией. Эта бактерия становится все более устойчивой к антибиотикам и вызывает опасные для жизни инфекции после операции.

Что такое кожный стафилококк?

Staphylococcus epidermidis, близкий родственник бактерий MRSA. Он настолько распространен, что содержится почти на коже почти у каждого человека. Кожный стафилококк является частью естественной бактериальной флоры, он не опасен, когда вы здоровы, — это смертельный микроорганизм, который встречается во всем мире и в большинстве случаев остается бездействующим.

Этот тип стафилококка часто игнорируется в клинических испытаниях, и из-за его повсеместного распространения он может очень быстро эволюционировать и генетически мутировать между бактериями.

Проблема с кожным стафилококком возникает, когда снижается иммунитет — тогда инфекция Staphylococcus epidermidis может вызвать ряд осложнений и стать фактором риска для многих заболеваний. Кожный стафилококк особенно опасен для людей, прошедших инвазивные процедуры.

Кожный стафилокок — симптомы

Симптомы активации стафилококковой инфекции :

Симптомы кожного стафилококка неспецифичны — каждый случай кожного стафилококка может иметь немного разные симптомы в зависимости от того, какая часть тела поражена. Люди, которым предстоит операция, должны обратить внимание на симптомы кожного стафилококка.

Кожный стафилококк у ребенка

Иммунная система ребенка более чувствительна, чем у взрослого, поэтому кожный стафилококк может быть опасным даже для самых маленьких. Если у ребенка есть повреждения кожи — его следует тщательно обработать, одеть и защитить от внешних факторов, чтобы избежать инфекции. Если у вашего ребенка изменения кожи без причины — обратитесь к врачу.

Стафилококки у ребенка могут вызвать фолликулит, стафилококковый сикоз, множественные абсцессы. Такие заболевания, как буллезное импетиго, буллезное воспаление и шелушение кожи, могут возникать в результате стафилококковой инфекции у новорожденных.

Кожный стафилококк — как можно заразиться?

Кожная стафилококковая инфекция возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом,например, после тяжелой инфекции, после операции, после химиотерапии, у реципиентов органов и костного мозга. Бактерия попадает в кровоток и приводит к генерализованной инфекции, то есть к стафилококковой бактериемии.

Кожный стафилококк — какие заболевания может вызывать Staphylococcus epidermidis?

Проникнув в организм, стафилококк вызывает:

  • перитонит;
  • эндокардит;
  • менингит;
  • воспаления мочевыделительной системы;
  • бактериемию;
  • остеомиелит.

Кожный стафилококк — диагностика

Как выявить инфекцию Staphylococcus epidermidis? Для этого проводятся анализы крови, мочи и ткани из зараженной области кожи.

Диагностика стафилококка

Диагностика стафилококка

Кожный стафилококк — лечение

Ученые из Центра эволюции Милнера при Университете Бата определили в стафилококковых бактериях кожи 61 ген, которые могут вызывать смертельные заболевания. Пробы были взяты у пациентов, перенесших инфекции после операции по замене тазобедренного или коленного сустава и фиксации перелома, и были сопоставлены с образцами мазков кожи от здоровых добровольцев.

Удивительно, что у некоторых здоровых людей, принявших участие в исследовании, были обнаружены еще более смертельные формы бактерий. Также было обнаружено, что Staphylococcus epidermidis образует биопленки, которые повышают сопротивляемость организма к антибиотикам.

Лечение кожного стафилококка предполагает использование антибиотиков. К сожалению, некоторые антибиотики не действуют против некоторых типов кожного стафилококка — лекарственная устойчивость кожного стафилококка аналогична таковой у золотистого стафилококка.

В случае штаммов с высокой лекарственной устойчивостью используются ванкомицин или тейкопланин, эффективные против стафилококков, включая штаммы, устойчивые к метициллину.

Вы пропустили