ГБУЗ г. Москвы - медицинская энциклопедия

Седьмой раздел рекомендаций EASL Лекарства для терапии НАЖБП

Авг 5, 2021

Несмотря на интенсивные исследования и инвестиции фармацевтических компаний, в настоящее время нет лекарств для лечения НАЖБП, специально одобренных регулирующими органами.

a. Почему трудно найти высокоэффективные препараты?

Механизмы, объясняющие, почему развилось заболевание, очень сложны. Печень выполняет чрезвычайно сложный набор функций. Некоторые типы клеток помогают печени выполнять ее роль, а также помогают восстанавливать печень при ее повреждении (см. Раздел 1.а). Со всеми этими клетками и всеми этими функциями что-то может пойти не так. Кроме того, печень получает сигналы и молекулы от других органов, в первую очередь от жировой ткани (Рис. 2).

Если абдоминальная жировая ткань будет перегружена, тогда лишний жир будет вынужден уйти в другое место. 3,37 Более того, перегруженная абдоминальная жировая ткань становится воспаленной и поврежденной. Следовательно, она выделяет вредные вещества, которые напрямую попадают в печень через большой соединительный кровеносный сосуд — воротную вену. Эта вена также доставляет напрямую в печень компоненты переваренной пищи, усваиваемые кишечником, и множество других элементов, например бактерий, живущих в кишечнике. Все это приводит к очень сложной системе взаимодействий между печенью и другими органами, а также между клетками и функциями внутри печени (смотрите Раздел 1.c).

Типы жировой ткани

Все это означает, что механизмы, приводящие к заболеванию, будут различаться у разных пациентов, как следствие, лекарство может работать у одного пациента, но не так хорошо или не будет работать совсем у другого. Как объяснялось ранее, метаболические проблемы, и особенно нарушение функции жировой ткани, являются основными причинами развития заболевания (смотрите Раздел 1.c). По этой причине некоторые лекарства будут сосредоточены на функции жировой ткани и на механизмах, участвующих в регуляции обмена жира и глюкозы, то есть на метаболических мишенях. Другие препараты могут быть нацелены на воспаление или формирование рубцовой ткани (фиброз). 249,250 Очевидно, что множество различных лекарств с множеством различных других мишеней могут представлять интерес (Рис. 12).

Лекарства против жирового гепатоза

Рис. 12. Поражения печени при НАЖБП являются результатом дисбаланса между тем, что повреждает печень, с одной стороны, и приводит к образованию рубцовой ткани (фиброгенез), с одной стороны, и механизмами восстановления, с другой стороны. Дисбаланс является результатом действия восходящих движущих сил, способствующих прогрессированию заболевания. Этими движущими силами являются процессы повреждения клеток и воспаления внутри печени (стеатогепатит), но также и вне печени (среди прочего, жировая ткань внутри полости кишечника). Эти механизмы сами по себе обусловлены вышестоящими метаболическими факторами (избыточное потребление
калорий в сочетании со слишком низкой физической активностью, приводящее к избыточному весу и ожирению, диабету.). Все эти различные факторы могут быть мишенью препаратов, разрабатываемых для лечения НАЖБП.

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

b. Как можно проверить эффективность лекарства? Что требуется для утверждения препарата?

Препарат должен демонстрировать так называемую клинически значимую пользу, что означает, что вы должны видеть улучшение в течении болезни (в данном случае: меньше прогрессирования до цирроза и его осложнений, меньше ГЦК или меньше смертей от любой причины). 56,251 Исследования должны соответствовать строгой научной методологии. Поскольку развитие этого заболевания довольно медленное, описанное улучшение трудно продемонстрировать в исследованиях относительно короткой продолжительности. Таким образом, исследования могут занять много лет, прежде чем польза от лекарства будет однозначно доказана.

В этой ситуации, когда необходимы исследования, на которые уйдут многие годы для доказания эффективности данного лекарственного средства, регулирующие органы могут одобрить лекарство на основе так называемых суррогатных конечных точек. 58,252 Суррогатные конечные точки являются индикаторами улучшения, которые, вероятно, позже будут трансформированы в реальную клиническую пользу. Примерами таких суррогатных конечных точек могут быть лабораторные тесты или, в случае НАЖБП, улучшение результатов биопсии печени.

В настоящее время клинические испытания сосредоточены на пациентах с НАСГ и фиброзом (Вставка 14) (смотрите Раздел 7.c). Поскольку информация, которую дает биопсия, не может быть полностью заменена неинвазивными методами диагностики, эффективность препарата необходимо будет подтвердить повторной биопсией печени. Исследование может основываться на неинвазивных методах, таких как анализы крови на функции печени, измерение жесткости печени или оценка маркеров фиброза на ранних этапах исследования препарата. Эти ранние исследования помогают решить, есть ли смысл переходить на следующую фазу исследования данного препарата. Но на более поздней стадии разработки лекарственного препарата, прежде чем лекарство сможет быть одобрено властями и поступить на рынок, потребуется испытание фазы III, доказывающее с помощью биопсии печени, что лекарство работает.

Вставка 14. Клинические испытания для разработки лекарств НАЖБП и НАСГ

  • Исследования фазы III — это крупные клинические исследования, которые являются последним шагом в разработке препарата, прежде чем компания, производящая препарат, сможет обратиться в регулирующие органы с просьбой одобрить препарат, чтобы он мог появиться на рынке.
  • Поскольку в среднем НАЖБП/НАСГ развивается медленно, пройдет много лет, прежде чем лекарство сможет показать, что оно уменьшает число случаев цирроза и связанных с циррозом серьезных проблем декомпенсации и недостаточности печени.
  • Следовательно, для того, чтобы иметь в наличии лекарства для своевременного лечения пациентов, необходимо возможно получить одобрение на основе анализа эффективности препарата на так называемой суррогатной конечной точке. Это означает, что препарат улучшает параметр или особенность заболевания, которые предсказывают последующую истинную пользу.
  • Для НАСГ улучшения в биопсии печени принимаются в качестве суррогатных конечных точек. Это означает, что препарат должен показать улучшение при биопсии печени, прежде чем может быть выдано разрешение. Поэтому в испытаниях фазы III через некоторое время всегда проводится биопсия печени, чтобы увидеть, улучшается ли состояние печени, по крайней мере, под микроскопом.
  • В настоящее время разрешение НАСГ без ухудшения фиброза и улучшение фиброза без ухудшения НАСГ являются двумя “конечными точками” или положительными эффектами, которые регулирующие органы считают демонстрацией эффективности препарата.
  • Разрешение НАСГ означает улучшение воспаления до такой степени, что оно больше не является НАСГ. Для этого требуется, чтобы раздувание, типичное набухание клетокпечени как признак повреждения, полностью исчезло. Кроме того, фиброз не должен был усугубляться.
  • Улучшение или регресс фиброза означает, что наблюдается снижение количества и/или характер фиброза, по крайней мере, на одну ступень ниже по шкале.Этот критерий также включает “без обострения воспаления” в качестве предварительного условия, поэтому одной регрессии фиброза недостаточно.
  • Для пациентов, у которых уже есть цирроз, может быть трудно показать улучшение при биопсии печени. Для этих пациентов иногда регулирующие органы могут принять другие критерии, позволяющие судить о том, приносит ли лекарство пользу
  • Возможно, что в будущем также можно будет продемонстрировать эффективность препарата на основе неинвазивных тестов, но в настоящее время это не относится к испытаниям III фазы.
  • Одобрение препарата на основе результатов биопсии печени в любом случае является условным: это означает, что исследования должны продолжаться, даже после контрольной биопсии, в течение многих лет, пока не будет продемонстрирована польза от истинных клинических событий.
    НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ, неалкогольный стеатогепатит.

«Лекарство работает» в данном случае может иметь несколько значений. 58,250 Первая возможность состоит в том, что наблюдается улучшение стеатогепатита до такой степени, что это больше не стеатогепатит. Это называется разрешением НАСГ. Это положительный результат, по крайней мере, если одновременно не наблюдается ухудшение фиброза. Для разрешения НАСГ также необходимо, чтобы полностью исчезла баллонная дистрофия, которая представляет собой типичное набухание клеток печени и является признаком их повреждения. 58

Вторая возможность заключается в уменьшении фиброза. Это называется регрессией фиброза и определяется как снижение хотя бы на одну стадию ниже по шкале. Также необходимо, чтобы одновременно не обострялся стеатогепатит. 58

Еще более значимая цель лечения — это сочетание обоих этих улучшений у одного и того же пациента: разрешение НАСГ и улучшение фиброза.

Если биопсия в фазе III показывает улучшение в соответствии с тем, что было обозначено, можно подать заявку на одобрение и, в случае одобрения, лекарство может быть продано. 58,250 Это одобрение является не финальным, окончательным, а лишь условным. Почему так? Кажется правдоподобным, что улучшение результатов биопсии печени также приведет к снижению риска развития цирроза и других клинических событий, связанных с печенью, в дальнейшем.

Однако эта положительная связь между улучшением результатов биопсии печени и долгосрочным прогнозом не была научно доказана. Таким образом, исследования фазы III в настоящее время продолжаются после первого периода лечения и первой контрольной биопсии. Долгосрочная фаза этих исследований предназначена для того, чтобы увидеть, действительно ли пациенты в конечном итоге чувствуют себя лучше и у них развивается меньше случаев осложнений. Но для этого потребуются долгие годы изучения. Окончательное одобрение может быть предоставлено только на основе этих результатов в конце исследования по истинным клиническим событиям.

Ведутся исследования по широкому спектру лекарств. Это действительно область очень активных исследований. По мере того, как проводится все больше клинических исследований и публикуются результаты, рекомендации могут быстро меняться. Информацию о том, какие клинические испытания продолжаются, можно найти на сайте http://www.clinicaltrials.gov.

c. Всегда ли надо лечить неалкогольный жировой гепатоз (НАЖБП)?

В целом, все метаболические факторы, окружающие НАЖБП, и сама НАЖБП повышают риск смерти от нескольких различных причин. Сердечно-сосудистые заболевания и рак являются наиболее частыми причинами смерти (смотрите Раздел 2.a и 2.b), в дополнение к осложнениям, связанным с патологией печени. 54,253,254 Однако ясно, что более тяжелая НАЖБП связана с более высоким риском неблагоприятных исходов. Кроме того, более тяжелая НАЖБП также оказывает большее влияние на качество жизни, потенциально задолго до того, как разовьется какое-либо явное заболевание (смотрите Раздел 2.d). 66 Следовательно, лечение всех метаболических факторов, связанных с НАЖБП, и попытки улучшить НАЖБП с помощью описанных модификаций образа жизни, рекомендуются любому пациенту независимо от тяжести заболевания. 13,14,255

Читайте также:  Остеофиты позвоночника что это и как лечить

Однако, когда дело доходит до вопроса о начале медикаментозного лечения, специфичного для НАЖБП, в настоящее время единодушное мнение таково: оно показано только пациентам с НАСГ, особенно тем, у кого заболевание более активно и у кого сформировалась некоторая рубцовая ткань. 13,14,56,58

В случае, если биопсия печени используется, чтобы решить, нужно ли назначать лекарство или нет, лечение показано при соблюдении определенных условий. В первую очередь, по результатам биопсии должен быть неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Он должен иметь определенную степень активности, поскольку очень легкое заболевание, вероятно, не требует медикаментозного лечения. 58 Также должна быть определенная степень тяжести, то есть определенная стадия рубцевания. Обычно это означает стадию от F2 или более на наиболее широко используемой шкале от F0 до F4, но могут использоваться другие шкалы и, следовательно, другие определения. Наличие рубцовой ткани расценивается как признак того, что печень не в состоянии справиться с возникшим повреждением.

При отсутствии биопсии критериями тяжести служат количество жира в печени или жесткость печени. Они могут быть оценены с помощью анализов крови, УЗИ, МРТ или других методов исследования (смотрите Раздел 5). В настоящее время не существует единого набора критериев, согласованных во всем мире, и используется большое разнообразие (наборов) критериев оценки.

Место других методов лечения, таких как эндоскопическое 226 или хирургическое вмешательство с целью снижения веса 208 неясно и, вероятно, должно определяться теми же принципами, что и при медикаментозном лечении. Конечно, если подобное вмешательство показано при сопутствующей проблеме, такой как ожирение и сахарный диабет 2 типа, печень также может выиграть от этой процедуры, но заболевание печени не может считаться отдельным показанием для выполнения данных вмешательств.

d. У нас уже есть лекарства, которые можно использовать?

Некоторые препараты, которые используются для лечения других болезеней, были также опробованы и для лечения НАСГ. Основываясь на эффектах, продемонстрированных на биопсии печени, некоторые лекарства кажутся эффективными. Витамин Е выглядит многообещающим, но для пациентов без цирроза и СД2 .256,257 Пиоглитазон, который используется для лечения диабета, кажется эффективным в отношении НАСГ для пациентов с диабетом и пре-диабетом. 256-259 Лираглутид и семаглутид одобрены для лечения ожирения и диабета, а также доказали свою ценность при НАСГ. 260-262

Пиоглитазон

Пиоглитазон — это антидиабетический препарат, способный модулировать некоторые ответные реакции, включая чувствительность к инсулину. 263 Несколько исследований и метаанализ продемонстрировали улучшение показателей печеночных анализов крови и биопсии печени после приема пиоглитазона в дозах 30-45 мг в день по сравнению с плацебо, независимо от наличия СД2. 257,258,264-266 В исследовании PIVENS пиоглитазон сравнивался с плацебо и витамином Е. 267 Пиоглитазон значительно снижал печеночные ферменты в крови, стеатоз, повреждение клеток печени и воспаление. 267 Пиоглитазон (45 мг/сут) оказался особенно эффективным в лечении НАСГ у пациентов с пре-диабетом и СД2. 258

В совсем недавнем глобальном анализе различных исследований применение пиоглитазона было связано с разрешением НАСГ .3,268-270 также в них наблюдалась тенденция к уменьшению количества рубцовой ткани. Анализ также показал, что после прекращения приема лекарства, уровень печеночных ферментов, таких как аланинаминотрансфераза, возрастал, что может быть свидетельством рецидива НАСГ. 271 Примечательно, что пиоглитазон также имеет положительные эффекты на сердечно-сосудистую систему. 272-274 Что касается побочных эффектов, лечение пиоглитазоном вызывает некоторое увеличение веса 269 и может также повышать риск переломов, не связанных с остеопорозом. 269

Увеличение массы тела, вызванное пиоглитазоном, требует дальнейшего обсуждения. Может показаться противоречивым, что похудение способно улучшить состояние печени, в то время как препарат, увеличивающий вес, также может положительно влиять на печень. Это можно объяснить балансом между перегрузкой калориями и способностью жировой ткани урегулировать ее. Если перегрузка калориями превышает запасающую способность жировой ткани, она воспаляется и начинает неправильно функционировать.

Как следствие, жировая ткань начинает выделять различные вещества, повреждающие другие органы, и направлять жир для запасания где-нибудь еще, включая печень. 3 Снижение веса путем модификации образа жизни является одним из путей решения этой проблемы. Другой путь, по которому и ведет пиоглитазон, это улучшение функции жировой ткани. 275 Благодаря такому действию препарата «хорошая» жировая ткань, то есть подкожная жировая ткань, может увеличиваться в размерах. Это позволяет жиру перемещаться из брюшной жировой ткани и других участков тела в подкожный жир. Рост подкожной жировой клетчатки приводит к набору веса. В данном случае увеличение веса является результатом улучшения метаболизма и сопровождается улучшением, а не ухудшением поражения печени. Следовательно, аспект потери или увеличения веса следует интерпретировать в контексте действия препарата.

Витамин Е

Витамин Е обладает антиоксидантными свойствами и замедляет гибель клеток. В связи с этим он был предложен для лечения НАЖБП, но результаты различных исследований не всегда совпадают. 266 В исследовании PIVENS витамин Е в суточной дозе 800 международных единиц (МЕ/сут) оказался значительно лучше плацебо в улучшении стеатогепатита, но не оказал значительного влияния на фиброз. 267 Согласно этим данным, использование витамина Е показано в клинических рекомендациях Соединенных Штатов у пациентов с НАСГ, подтвержденным биопсией, без СД2 или цирроза. 14

Эта рекомендация не поддерживается Европейским руководством. 13 Недавнее исследование заключило, что только комбинация терапии витамином Е (800 МЕ/сут) и пиоглитазоном (45 мг/сут) позволяет достигнуть наиболее значимых результатов в уменьшении повреждения клеток и воспаления. Однако и в этом случае фиброз не улучшается. 257 В старом глобальном анализе имевшихся исследований по применению витамина Е сообщалось, что доза 800 МЕ/сут была связана с увеличением смертности от всех причин. Эта потенциальная проблема безопасности терапии не подтверждается современными данными 276 , которые не обнаружили такой связи между витамином Е и смертностью. Витамин Е остается препаратом выбора для лечения НАЖБП у детей. 277

Лираглутид, семаглутид и другие агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1

Лираглутид является агонистом рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Глюкагон — важный гормон, регулирующий обработку энергии в организме. Агонисты рецепторов ГПП-1 — это класс лекарственных препаратов, которые улучшают контроль уровня сахара крови, обусловливают потерю веса и улучшают уровни холестерина. Также они улучшают сердечно-сосудистые исходы. 278 Таким образом, они утверждены для лечения диабета и ожирения. Лираглутид является одним из представителей класса агонистов рецептора ГПП-1 и был протестирован в небольшом одногодичном исследовании в суточной дозе 1,8 мг. 260

Разрешение НАСГ наблюдалось значительно чаще в группе пациентов, получавших лираглутид, чем в группе плацебо. Лечение лираглутидом также показало тенденцию к улучшению стадии фиброза. То же самое можно сказать и о семаглутиде, который, как уже было показано, улучшает печеночные анализы крови у пациентов с СД2 и ожирением.261 Семаглутид был протестирован в сходным режиме дозирования в течение 1,5 лет. Разрешение НАСГ значительно чаще наблюдалось у пациентов, получавших высокие дозы семглутида, в сравнении с группой плацебо. 262 Фиброз также имел тенденцию к улучшению, но эти результаты были недостаточно выражены, чтобы рассматриваться в качестве конечной точки исследования.

Можно рассмотреть возможность использования этих препаратов, если установлен диагноз, для которого эти препараты одобрены регулирующими органами. Например, если у вас есть диагноз сахарного диабета 2 типа можно рассмотреть назначение пиоглитазона или агониста рецептора ГПП-1 для лечения диабета, что также оказалось бы полезным и для печени. Это необходимо обсудить с вашими докторами, которые занимаются лечением диабета.

Другие анти-диабетические препараты также могут быть полезны, но на настоящий момент нет доказательств их эффективности, основывающихся на биопсии печени. 279,280

d. Когда у нас появятся специальные препараты против НАСГ?

Многие лекарства в настоящее время проходят клинические испытания, но пока ни одно из них не получило одобрения. Пока неясно, когда препараты будут готовы к выходу на рынок. Некоторые исследования молекул, которые выглядели многообещающими, оказались отрицательными, что означает, что лекарства не достигли требуемого уровня эффективности. Другие многообещающие препараты еще должны пройти успешное исследование III фазы, прежде чем фирма сможет подать заявку на одобрение регулирующих органов. Показатель успеха определяется улучшением состояния печени, а также побочными эффектами препарата. Пока что только одно лекарство достигло цели — регрессии фиброза — в фазе III, но до сих пор не было одобрено для лечения НАСГ .281 Еще много лекарств находятся в стадии исследования, но по состоянию на 2021 год не достигли требуемых показателей. 249,250

Восьмой раздел. Наблюдение во время лечения неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) Перейти

Неалкогольный жировой гепатоз

Неалкогольный жировой гепатоз

«В связи с высокой вероятностью неблагоприятного течения НАЖБП, особенно в сочетании с другими проявлениями метаболического синдрома, все больные независимо от тяжести заболевания нуждаются в динамическом наблюдении и лечении»

Главный врач ГЦ «Эксперт», профессор ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Мехтиев С.Н.

Лечение неалкогольного жирового гепатоза печени (неалкогольной жировой болезни печени, НАЖБП) проводится с использованием методик обследования и лечения, разработанных главным врачом центра, профессором Мехтиевым Сабиром Насрединовичем на основе российских и зарубежных клинических рекомендаций, а также собственного практического и научно-исследовательского опыта.

Читайте также:  Кашель у собаки причины и последствия. Что делать хозяину

Лечение начинается с обследования, составленного с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья пациента, которое позволит:

  1. Оценить степень воспалительного процесса в печени и риски развития опасных для здоровья болезней печени (цирроза и рака печени).
  2. Выявить нарушения липидного обмена (обмена жиров) и другие метаболические нарушения в организме.
  3. Проверить наличие риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
  4. Дать достоверную оценку состояния печеночной ткани без инвазивного вмешательства.

По результатам обследования составляется индивидуальная программа лечения, которая будет включать:

  • рекомендации по питанию и режим физической активности;
  • лекарственную терапию для того, чтобы помочь организму вернуться в здоровое состояние.

Лечение проходит под наблюдением гастроэнтеролога, повторный прием потребуется через 1-2 месяца. Повторные УЗИ и эластография печени для оценки успешности лечения проводятся не раньше чем через полгода.

Способы лечения неалкогольной жировой болезни печени

Лечение неалкогольной жировой болезни печени при отсутствии осложнений, проводится амбулаторно. На сегодняшний момент нет какого-либо одного лекарственного препарата для лечения этого заболевания, поэтому лечение включает комплекс мер, как с использованием лекарственной терапии, так и без нее.

Основными нелекарственными мерами являются правильное питание, снижение массы тела и достаточная физическая активность. Снижение массы тела при наличии лишнего веса необходимо проводить постепенно, не более чем 0,5 — 1 кг в неделю. Быстрое похудение может вызвать ухудшение состояния и прогрессирование стеатогепатита. Диету желательно подбирать индивидуально, но основными ее положениями являются уменьшение потребления животных жиров, простых углеводов и сладкого.

Снижение веса — самое важное условие для успеха. Снижение массы на 10-14 % значительно уменьшает количество жира в клетках печени. Если в первый месяц не удастся похудеть хотя бы на 1 кг, может понадобиться помощь диетолога, который вместе с вами проанализирует и скорректирует рацион для ускорения похудения.

При отсутствии успеха консервативных мероприятий по снижению массы тела, при высокой степени ожирения (ИМТ >40 кг/м) и прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени для лечения ожирения используют бариатрическую хирургию.

Лекарственная терапия жирового гепатоза и стеатогепатита рассматривается как дополнительное средство к мероприятиям по внедрению здорового образа жизни. Используются средства для коррекции метаболического синдрома — понижающие уровень триглицеридов в крови, повышающие чувствительность тканей к инсулину, а также гепапротекторы и антиоксидантные средства.

При необходимости лекарственная терапия корректируется во время лечения. Длительность приема лекарств зависит от стадии жирового гепатоза и состояния здоровья, а вот диету и режим дня с достаточным объемом физической активности необходимо будет соблюдать и после окончания лечения. Если человек после выздоровления возвращается к нездоровому питанию и снова набирает лишний вес, неалкогольный жировой гепатоз возвращается.

Неалкогольный жировой гепатоз может сочетаться с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и поджелудочной железы или быть причиной их развития.

Лечение пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и болезнями сердечно-сосудистой системы

На лечении пациентов с гипертонией и неалкогольным жировым гепатозом специализируется гастроэнтеролог и кардиолог Мехтиева Ольга Александровна . Она владеет методикой ритмокардиографии, которая выявляет наличие риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на ранней стадии. Одновременное лечение гипертонии и неалкогольного жирового гепатоза поможет вернуть здоровье печени, добиться нормализации показателей артериального давления и уменьшить риски развития заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы.

Лечение пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и диабетом 2 типа

Пациентов со сложными случаями сочетания неалкогольного жирового гепатоза и панкреатита или диабета второго типа ведет главный врач нашего центра Мехтиев Сабир Насрединович . Сабир Насрединович более 12 лет лечит людей с жировым гепатозом и его осложнениями, а также занимается научными исследованиями по данной теме.

При заболеваниях поджелудочной железы и диабете второго типа гастроэнтеролог и эндокринолог в нашем центре лечат пациентов совместно.

Пациент в результате лечения получит

  1. Остановку процесса накопления жира в печени, снижение скорости развития заболевания.
  2. Уменьшение жира в печени.
  3. Снижение риска развития стеатогепатита, цирроза и рака печени.
  4. Снижение риска возникновения сахарного диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
  5. Улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности.

Советы и рекомендации

В целях профилактики жирового гепатоза рекомендуем людям с индексом массы тела больше 25 кг/м 2 , с абдоминальным ожирением, сахарным диабетом раз в год делать УЗИ печени и проверять биохимические показатели крови.

Узнать больше о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и получить советы как сохранить свою печень здоровой вы можете из статьи главного врача нашего центра Мехтиева С.Н. «Жир в печени разрушает сердце и ведет к диабету» в «Комсомольской правде».

За основу диеты можно взять средиземноморский тип питания с включением большого количества фруктов и овощей. Физическую активность рекомендуется начинать с ходьбы, плаванья или езды на велосипеде, главное — это регулярность занятий, ежедневные занятия улучшают состояние печени, даже если похудеть сразу не удается.

О причинах развития жирового гепатоза, фрагмент выступления профессора Мехтиева Сабира Насрединовича на научно-практическом семинаре «Особенности течения НЖБП у пациента с хроническим билиарнозависимым панкреатитом»

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Неалкогольная жировая болезнь печени

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» впервые сформулировал в 1980 году J.Ludwig et al., который изучал характер изменений в печени больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. У этих больных не было в анамнезе указаний на прием алкоголя в токсических для печени дозах и вирусных поражений печени, но при морфологическом исследовании были выявлены признаки патологического накопления жира внутри – и внеклеточно — в клетках печени (гепатоцитах).

Часто пациенты проходят ультразвуковое исследование органов брюшной полости и в заключении у них выявляются диффузные изменения печени, которые специалисты ультразвуковой диагностики называют или стеатоз, или жировая дистрофия печени, или гепатоз, но правильнее их называть неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Так, что же все-таки это такое, и должны ли встревоженные пациенты идти к врачу?

Следует отметить, что стеатоз (накопление жира) — это первый признак поражения печени, какая бы причина не была установлена в дальнейшем. Стеатоз является обратимым процессом. Поэтому пройти обследование у врача, установить причину, получить рекомендации и не допускать прогрессирования болезни печени (НАЖБП – НАСГ (неалкогольный стеатогепатит) — НАСГ с фиброзом – цирроз) необходимо.

Неалкогольная жировая болезнь печени

В России впервые была проведена статистическая оценка распространенности НАЖБП в 2007 году и показала, что она составляет 26.1% населения.

Причины возникновения заболевания

Отличительной особенностью НАЖБП является то, что она встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40-60 лет. Сегодня имеются сведения, что и у детей в 3% случаев могут наблюдаться изменения печени, а у детей с ожирением до 50%.

НАЖБП может выступать:

  • в качестве единственного проявления нарушений липидного (жирового) обмена,
  • как многофакторное заболевание, развивающееся на фоне нарушений обменных процессов (повышения холестерина и триглицеридов, сахара, мочевой кислоты в крови),
  • в ассоциации с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, повышенным артериальным давлением, метаболическим синдромом, атеросклерозом.

На неё оказывают токсическое воздействие:

  • факторы окружающей среды,
  • прием лекарственных препаратов, определяя исход больше, чем исход заболевания самой печени,
  • известны некоторые лекарственные средства, вызывающие жировую болезнь печени:
    • бисептол,
    • ибупрофен,
    • индометацин,
    • нифедипин,
    • парацетамол,
    • тетрациклин,
    • эстрогены,
    • рифампицин и др.

    Неалкогольная жировая болезнь печени

    Среди экологических причин развития НАЖП является загрязнение воздуха – тяжелые металлы, диоксин, формальдегид, свинец, ртуть, мышьяк и др. Попадая в организм с воздухом и водой, они нарушают метаболизм клеток печени, все ее функции, способствуя развитию НАЖБП и желчнокаменной болезни.

    В течение НАЖБП имеют большое значение состояние образование и выделение желчи печенью, т. к. с ней снижаются триглицериды из клеток печени. Причиной прогрессирования заболевания может быть состояние микрофлоры в кишечном тракте и возникновение эндотоксинов, которые нарушают кишечно-печеночную циркуляцию и нарушают, прежде всего, детоксикационную функцию печени и вызывают воспалительный процесс — неалкогольный стеатогепатит.

    Клинические проявления НАЖБП

    Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется бессимптомным течением, отсутствием жалоб со стороны печени у человека.

    Выявление изменений печени обычно связано с обращениями пациентов за врачебной помощью по поводу других причин. Обычно – повышение сахара, артериальная гипертония, ожирение, проявления ишемической болезни и др. и реже — по поводу дискомфорта и тяжести в правом подреберье.

    Могут наблюдаться диспепсические явления – отрыжка, тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул и др.

    Иногда наблюдаются неспецифические симптомы — повышенная утомляемость, слабость, ноющая боль в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи.

    Неалкогольная жировая болезнь печени

    Хотя Неалкогольная жировая болезнь печени является обратимой болезнью, в отдельных случаях она может прогрессировать и перейти в стадию стеатогепатита (НАСГ) с фиброзом или без него. Появление этих симптомов или выявление заболевания печени по диспансеризации требует обследования пациента и назначения лечения.

    НАЖБП является диагнозом исключения прежде всего злоупотребления алкоголем и вирусных гепатитов В, С, Д, ТТV. И хотя мы говорим о бессимптомном течении болезни, опыт показывает, что 30% пациентов имеют жалобы, около 50% — увеличение печени и некоторое ее уплотнение.

    Неалкогольная жировая болезнь печени. Диагностика

    Анамнез: исключить злоупотребление алкоголем, инфекционную природу поражения печени. Проанализировать образ жизни человека- переедание, несбалансированное питание, недостаток физической активности, экологические факторы, прием лекарств.

    Лабораторные исследования

    Печеночные пробы: АЛТ и АСТ, гамма-ГГТ, ЩФ, билирубин, холестерин и фракции, альбумин, протромбиновый индекс, сахар крови, мочевая кислота, уровень инсулина.

    Неалкогольная жировая болезнь печени

    Диагностические критерии НАЖБП при ультразвуковом исследовании:

    • размеры печени,
    • повышение эхогенности и неоднородности эхо,
    • структура печени,
    • нечеткость сосудистого рисунка,
    • затухание ультразвукового луча.

    Наличие трех признаков ультразвукового исследования при отсутствии данных употребления алкогольных напитков и исключения других хронических заболеваний печени позволяет точно верифицировать НАЖБП.

    Эластометрия

    При прогрессировании НАЖБП важна информация о уровне фиброза (замещении клеток печени соединительной тканью), которую возможно получить при Эластометрии, которая неивазивным способом позволяет установить наличие или отсутствие фиброза в печени. Этот метод практически заменяет ранее проводившуюся биопсию печени.

    Лечение НАЖБП

    Лечение основывается на устранении причин и факторов риска возникновения заболевания и предупреждении прогрессирования процесса в печени, лечении заболеваний, вызывающих жировой гепатоз. Лечение включает в себя коррекцию образа жизни и использования фармакологических средств.

    Питание и коррекция образа жизни

    Жировая болезнь печени

    Пациентам, имеющим избыточную массу тела, необходимо снижение массы, путем соблюдения гипокалорийного питания в сочетании с физической активностью (утренняя гимнастика, ходьба, плавание, танцы и т. п.), которая увеличивает энергетические затраты и способствует уменьшению жировых отложений в клетках печени. Темп по снижению массы тела – 3-4 кг в месяц.

    Рекомендуется снизить употребление углеводов, ограничить, но не исключать полностью животные и растительные жиры, потреблять достаточное количество овощей, фруктов для обогащения пищи витаминами и пищевыми волокнами, клетчаткой, липотропными веществами, содержащимися в твороге и кашах, бобовые, яйца, орехи и семена, морскую рыбу, сою и др. продукты.

    Предупреждение! Если быстро снижать массу тела, то это приводит к ухудшению течения заболевания.

    При начальных стадиях НАЖБП при нормальных показателях печеночных проб достаточно соблюдение ограничений в питании углеводов, жиров, отказ от алкоголя и консервированной пищи, некоторых медикаментов, контроль за массой тела, состоянием обмена углеводов, холестерина, мочевой кислоты. Обязательны физические нагрузки!

    Медикаментозное лечение

    Медикаментозное лечение назначается со стадии стеатогепатита (НАСГ), и применяются препараты различных фармакологических групп. Лечение осуществляется врачом с учетом индивидуального подбора препаратов, длительности и дозирования их. Наблюдение за такими больными производится 1 раз в 3-6 месяцев.

    Жировая болезнь печени

    Липотропные препараты дополняют терапию, направленную на причины НАЖБП, за счет уменьшения жировой инфильтрации печени. Под влиянием этих препаратов усиливается внутриклеточное окисление жира и его транспорт из печени.

    1. Эссенциале (фосфолипид, ненасыщенные жирные кислоты, витамины В1, В2, В6, В12, РР,Е, пантотенат натрия). Внутрь по 2 капсуле препарата во время еды в течение 2-3 месяцев. Комбинированные гепатопротекторы, которые кроме эссенциальных фосфолипидов, содержат L-карнитин витамин Е, усиливающий действие фосфолипидов. Гепагард Актив по 1 капсуле 3 раза в день во время еды не менее 1 месяца.
    2. В последнее время высокую эффективность показали препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан, Холудексан и др.).
    3. Адеметионин (Гептрал) для внутривенного, внутримышечного назначения и приема внутрь (по показаниям).
    4. Препараты расторопши (Карсил, Легалон) по 70 мг 2 раза в день до еды не менее 1 месяца.
    5. Липоевая кислота (Тиагамма) по 600 мг 1 раз в день перед завтраком в течение 1 месяца.

    В течение года возможно провести 2-3 курса.

    Назначение липотропных средств при жировой болезни печени, особенно препаратов эссенциальных фосфолипидов и содержащих желчные кислоты, может являться «терапией прикрытия» побочных эффектов коррекции метаболических нарушений в организме, а также токсического воздействия на печень лекарственных препаратов.

    Неалкогольная жировая болезнь печени. Прогноз

    Наблюдение за пациентами проводится разными специалистами в соответствии с имеющимися у человека болезнями (терапевт, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог) с обязательным контролем печеночных проб. Важной частью наблюдения являются лечебно-профилактические мероприятия тех заболеваний, которые вызывают НАЖБП – контроль питания, физических нагрузок, назначение курсов липотропных средств.

    Прогноз заболевания зависит от своевременного устранения причинного фактора и лечения основных метаболических болезней.

    Жировой гепатоз

    Жировым гепатозом или жировой дистрофией печени называется заболевание, при котором происходит изменение структуры и функции гепатоцитов (клеток паренхимы печени) с накоплением в них жиров. Клетки увеличиваются в размере, перестают правильно работать, что сказывается на общем состоянии органа.

    Жировой гепатоз

    Причины возникновения

    Скопление жировых молекул в клетках печени обусловлено либо избыточным их поступлением, либо нарушением выведения. Факторами риска для этого процесса могут служить:

    • Избыточный вес;
    • Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
    • Наследственная предрасположенность;
    • Прием лекарств (кортикостероидов, оральных гормональных контрацептивов, НПВС, антибиотиков, цитостатиков);
    • Дислипидемия и атеросклероз;
    • Нарушения в работе щитовидной железы;
    • Нарушения работы надпочечников;
    • Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца;
    • Несбалансированный рацион с переизбытком жиров, жареной пищи, простых углеводов;
    • Дефицит физической активности.

    Отдельно выделяется жировой гепатоз в составе общего механизма развития алкогольной болезни печени. В этом случае употребление этанола – ключевой фактор нарушения структуры гепатоцитов и развития дистрофических изменений.

    Симптомы

    Главная опасность заболевания в том, что длительное время оно никак себя не проявляет. Специфические симптомы поражения печени отсутствуют, из-за чего человек даже не подозревает о медленно прогрессирующих изменениях. Жировой гепатоз может развиваться годами без каких-либо проявлений, а клиника появляется только при формировании осложнений, когда лечение затрудняется, а изменения в печени становятся необратимыми.

    Неспецифические симптомы жирового гепатоза, которые могут появляться при значительных структурных изменениях в гепатоцитах:

    • Дискомфорт или периодические тянущие боли в правом подреберье;
    • Тошнота, рвота, расстройства стула;
    • Легкая желтушность слизистых (заметно на белках глаз) и кожи;
    • Общее состояние астении, слабости.

    При диффузном поражении печени возможно периодическое развитие приступов пониженного давления, обморочных состояний. Также у человека могут быть специфические для основного заболевания симптомы. Например, боли в сердце при ишемической болезни сердца. Или жажда, потеря веса, полиурия, характерные для сахарного диабета.

    Осложнения

    Многие люди недооценивают опасность жирового гепатоза, потому что болезнь не сопровождается неприятными симптомами. Однако в процессе прогрессирования все больше гепатоцитов меняют структуру, перестают нормально функционировать, что в итоге заканчивается рядом осложнений.

    Жировая дистрофия печени опасна следующими последствиями:

    • Фиброз – разрастание соединительной ткани при повреждении печеночных клеток. Доказано, что это состояние поддается лечению, но только при своевременном его начале.
    • Гепатит – неинфекционное воспаление печени, которое может быть как острым, так и хроническим. Острый процесс чаще всего возникает у людей, употребляющих алкоголь в больших количествах.
    • Цирроз – хроническое заболевание, которое сопровождается необратимыми изменениями в печени с прогрессирующим сокращением функционирующих гепатоцитов. Работа печение постепенно ухудшается, что приводит к опасным для жизни осложнениям.
    • Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачественное перерождение печеночных клеток (рак).

    Именно поэтому лечение нужно начинать как можно раньше, пока процесс изменений полностью обратим. Комплексная терапия позволяет успешно восстановить работу печени. Если же начинать лечение на стадии серьезных нарушений, осложнений, то в лучшем случае можно добиться снижения скорости их прогрессирования, но не полноценного восстановления органа.

    Диагностика

    Зачастую жировой гепатоз обнаруживают у людей с избыточным весом или резистентностью к инсулину (сахарном диабете). Также диагностику на предмет дистрофии печени проводят людям, систематически употреблявшим или употребляющим алкоголь. В редких случаях патологию обнаруживают из-за обращения пациента с жалобами на работу печени.

    Диагностический комплекс, помимо стандартных опроса и осмотра, включает:

    • Общий анализ крови;
    • Биохимический анализ крови;
    • Коагулограмма;
    • Кровь на содержание глюкозы;
    • Тест толерантности к глюкозе;
    • Липидограмма;
    • Ультразвуковое исследование печени;
    • Компьютерная томография органов рюшной полости (с контрастом или без) или магнитно-резонансная томография;
    • Биопсия печени;
    • Эластография.

    Результаты исследований позволяют не только подтвердить дистрофические изменения в печени, но также оценить их тяжесть, выявить наиболее вероятные причины. Диагностику проводит врач гастроэнтерологического профиля или более узкий специалист – гепатолог. Только после подтверждения диагноза и выявления точных причин развития болезни разрабатывается план лечения.

    Лечение

    Чем раньше будет начато лечение жирового гепатоза, тем выше шанс полностью его устранить. Терапия должна быть комплексной и включать: коррекцию питания, повышение физической активности, прием лекарств по назначению врача при необходимости. Каждый из компонентов лечения важен и необходим для скорейшего выздоровления.

    Особенности диеты

    Общие рекомендации по диете при жировом гепатозе:

    • Отказ от алкогольных напитков;
    • Ограничение жирного, жареного, копченостей, сладкого;
    • Еда не менее 3 раз в сутки;
    • Увеличение приема жидкости в сутки;
    • Пища в запеченном, отварном виде, приготовленной на пару;
    • Увеличение в рационе овощей, морепродуктов;
    • Достаточное количество калорий в рационе (умеренный дефицит при необходимости снизить вес);
    • Ограничение соли в рационе до 6-8 г в сутки;
    • Ограничение пряностей, острой пищи.

    Соблюдение рациона питания на начальном этапе развития болезни может быть ключевым компонентом лечения.

    Физические нагрузки

    Достаточная физическая активность – еще один важный этап борьбы с жировым гепатозом. Заниматься спортом нужно 3-4 раза в неделю по 30-40 минут. Точные рекомендации зависят от массы тела и возможностей организма. Пациентам подойдут: аэробные упражнения, прогулки, йога, фитнес, плаванье. Если есть необходимость снижения веса, то составлять комплексный план питания и занятий спортом должен врач.

    Медикаментозная терапия

    Назначение препаратов при жировом гепатозе во многом зависит от причины заболевания. Схемы лечения могут включать:

    • Гепатопротекторы;
    • Витаминные комплексы;
    • Препараты урсодезоксихолевой кислоты;
    • Сахароснижающие препараты при нарушении толерантности к глюкозе или сахарном диабете;
    • Гиполипидемические препараты;
    • Антиоксиданты.

    Прогноз при жировой дистрофии печении достаточно благоприятный при условии соблюдения диеты и назначений врача. Игнорирование проблемы может закончиться неприятным осложнениями, поэтому с посещением доктора лучше не затягивать.

    Стоимость услуг

    Первичная консультация врача — гастроэнтеролога, консультанта Уральского государственного медицинского университета, КМН, доцента Прохоровой Л.В.

    Повторная консультация врача — гастроэнтеролога, консультанта Уральского государственного медицинского университета, КМН, доцента Прохоровой Л.В.

    Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

    Читайте также:  Гайморит у детей. Симптомы лечение

Вы пропустили