Медицинская энциклопедия г. Москвы

Операция гидроцеле

Ноя 20, 2020

Когда уролог ставит пациенту диагноз «гидроцеле», лечение он всегда предлагает только одно — хирургическое. И казалось бы нет проблемы, если бы вопрос касался руки или ноги, но операции на гениталиях — это самый жуткий кошмар практически любого мужчины, а потому, по вполне понятным причинам, его хочется всячески избежать, попытавшись вылечить незваный недуг консервативными методами.

Тогда-то и возникает «вопрос на миллион»: а что будет, если не оперировать гидроцеле? Можно ли как-то иначе вылечить эту болезнь — например, медикаментами, компрессами или массажами? А если нельзя, то какие могут наступить последствия, если гидроцеле яичка вообще не лечить? Чтобы правильно ответить на эти вопросы, сначала нужно чуть больше рассказать о самом заболевании.

Кратко о гидроцеле

Какими симптомами проявляется?

Гидроцеле (народное название «водянка яичка») — это урологическое заболевание, при котором между оболочками яичка (иногда сразу двух) начинает скапливаться серозная жидкость, вызывая увеличение его (их) размеров.

При небольших скоплениях жидкости гидроцеле практически никак не беспокоит больного — разве что увеличившееся яичко сразу бросается в глаза, ухудшая внешнюю привлекательность мужчины.

Если жидкости накопилось много и яичко приобрело внушительные размеры (иногда величиной с кулак или страусиное яйцо), то просто так игнорировать проблему уже не получается, поскольку мужчине становится неудобно двигаться: ходить, бегать, вступать в половые связи и т. д. Однако даже в этом случае боль или нарушение сексуальной активности не являются характерным симптомом для гидроцеле, а потому многие мужчины, привыкнув к новой особенности своего тела и научившись пользоваться суспензорием (специальным бандажом для яичек), начинают задумываться над тем, чтобы лечиться как-то «по-другому», то есть без операции.

Способы лечения водянки яичка

Если гидроцеле возникло у ребёнка до двух лет и болезнь не носит острого характера, то единственным «лечением» в данной ситуации является выжидательная тактика, поскольку в таком возрасте болезнь чаще всего проходит самостоятельно безо всякого врачебного вмешательства. Во всех остальных случаях больным показана операция как единственный эффективный способ решения проблемы.

Для медикаментозного лечения водянки яичка применяют сосудосуживающие антибактериальные препараты — как внутренне, так и наружно. Это помогает убрать боль, зуд, воспаление и/или отёчность мошонки, если такие симптомы наблюдаются, но спровоцировать самостоятельный отток жидкости подобная терапия практически никогда не помогает.

Народные способы

Рецепты народной медицины — компрессы из гречки, отвар петрушки в молоке и прочее — являются не более чем способом самоуспокоения, чтобы чем-то «занять голову» и не переживать о болезни. Практического результата все эти домашние средства не приносят.

Получается, что у больного с гидроцеле есть только два варианта действий:

или прооперироваться и забыть о проблеме;

или же попробовать забыть о самой болезни в надежде, что ничем плохим эта выжидательная тактика для него не обернётся.

Но, как показывает урологическая практика, болезнь прогрессирует, вызывая множество нежелательных осложнений.

5 возможных осложнений гидроцеле яичка без операции

В большинстве случаев гидроцеле стабилизируется и переходит в так называемую хроническую форму, когда яичко больше не увеличивается, но и не уменьшается в своих размерах. Если же стабилизация процесса не наступает, то постепенное развитие заболевания угрожает множественными осложнениями и последствиями. Вот несколько самых частых:

1. Нарушение кровообращения в яичке. В результате механического сдавливания нарушается питание яичка, что может привести к его атрофии или гипогонадизму (уменьшению выработки половых гормонов), что в свою очередь часто становится причиной снижения мужской фертильности (способности к зачатию). Также нарушение кровообращения в яичке нередко вызывает устойчивую эректильную дисфункцию, вплоть до полной импотенции.

2. Инфицирование содержимого водянки. Серозная жидкость, скапливающаяся между оболочками яичка, может быть инфицирована вследствие воспалительного процесса или кровоизлияния в яичке. При остром течении инфекции у пациентов наблюдаются выраженная болезненность и покраснение мошонки, озноб и тошнота, повышение температуры тела. В случае если инфекция протекает бессимптомно, у мужчин может наблюдаться снижение фертильности.

3. Кальцификация серозной жидкости. Постепенное уплотнение серозной жидкости, вызывающее механическое сдавливание яичка вплоть до прекращения его кровоснабжения, если пациент упорно не обращается за медицинской помощью.

4. Развитие паховой грыжи. Иногда при гидроцеле происходит спонтанное вытеснение части кишечника, сальника или мочевого пузыря во влагалищный отросток, в результате чего водянка яичка осложняется появлением паховой грыжи — причём чаще всего невправляемой, то есть требующей отдельной операции.

5. Разрыв гидроцеле. При больших размерах водянки, когда давление в полости оболочек яичка слишком высокое, может произойти разрыв гидроцеле — самое тяжёлое из всех возможных осложнений. Разрыв сопровождается болью, отёком и стремительным нарастанием воспаления органов мошонки. Спровоцировать разрыв может травма, высокая физическая нагрузка или истончение оболочек яичка в результате воспалительного процесса.

Не следует забывать, что при больших размерах одного из яичек сексуальные игры с его использованием могут становиться затруднительными для женщины и неприятными для самого мужчины, что вносит ощутимый дискомфорт в привычную половую жизнь любящей пары.

Заключение

Окончательный вывод вполне очевиден: гидроцеле яичка, даже при полном отсутствии болей или любых других беспокоящих ощущений, является «миной замедленного действия», которая может в любой момент «активироваться». Именно поэтому, если врач-уролог рекомендует прооперировать водянку яичка, лучше сделать это сразу, не дожидаясь, когда ложиться на операционный стол заставят перечисленные выше осложнения.

Паховая грыжа у мужчин

Паховая грыжа у мужчин

Паховая грыжа у мужчин – это заболевание, при котором стенки брюшной полости слабеют и не могут удерживать внутренние органы на своих местах. При этом пахово-мошоночная грыжа появляется из-за ослабления паховых мышц. В результате видно выпячивание органа под кожу. Встречается грыжа достаточно часто, особенно у мужчин пожилого возраста.

Основным фактором ее возникновения являются серьезные и регулярные нагрузки на брюшную полость. Чтобы вовремя распознать болезнь и предотвратить развитие осложнений, нужно знать ее симптомы. А для наглядности, можно посмотреть, что такое паховая грыжа у мужчин фото. Они помогут представить общую картину заболевания.

Что это такое?

Паховая грыжа (ПГ) – это заболевание, при котором образуется выпячивание органов брюшной полости под кожу через естественные отверстия в паховой области живота. Это всего лишь одна из разновидностей грыж, но по частоте встречаемости она занимает лидирующее место у лиц среднего и старшего возраста.

Причины возникновения

Паховая грыжа может возникнуть по самым разным причинам. Выделяют следующие факторы, которые могут поспособствовать появлению данного недуга у мужчин:

    , который будет оказывать сильную нагрузку и давление на ослабленные зоны живота, что в свою очередь, может дать толчок к образованию паховой грыжи.
  1. Наследственная предрасположенность человека к паховой грыже выявляется в анатомической слабости мышечной ткани брюшной полости.
  2. Некоторые болезни кишечной системы способны увеличить внутрибрюшное давление, особенно тогда, когда они вызывают у больного человека постоянные запоры.
  3. Чрезмерные физические нагрузки, которые оказывают сильное давление на брюшную полость (и повышают само внутрибрюшное давление). Особенно опасным считается подъем тяжестей, удерживание чего-либо на весу, а также перенесение тяжелых вещей впереди себя.
  4. Ранее перенесенные травмы зоны паха, которые вызвали резкое ослабление связок и мышц.
  5. Резкая потеря веса приводит к тому, что в брюшине человека образовываются пустые объемы, которые могут продавиться наружу брюшной полости.
  6. Лишний вес способен давать чрезмерную нагрузку на внутренние органы, что повышает склонность человека к паховой грыже.

Как можно понять из вышеописанного, поспособствовать развитию паховой грыжи у мужчин могут несколько факторов, однако самой распространенной причиной данного заболевания является именно подъем тяжестей. Он наиболее быстро способен привести к острому состоянию человека, при котором ему будет требоваться немедленное лечение.

Классификация

В зависимости от происхождения грыжевого мешка грыжи бывают:

  • Приобретенные – возникают преимущественно у взрослых, которые испытывают сильные физические нагрузки. Они бывают и прямые, и косые.
  • Врожденные – возникают, когда не происходит заращивания влагалищного отростка брюшины, при опущении яичек в мошонку ещё до рождения. Они бывают только косыми.

По анатомической классификации, грыжи бывают следующих видов:

  • Прямая ПГ– она всегда приобретённая, никогда не проходит в составе семенного канатика и не опускается в мошонку, именно этими признаками она отличается от косой паховой грыжи. Данная грыжа очень редко ущемляется. Размеры обычно не очень большие, в среднем 5-10 см;
  • Косая ПГ – характеризуется прохождением грыжевого мешка в составе семенного канатика с последующим появлением выпячивания под кожей паховой области, а в запущенном случае и в мошонке. Имеет тенденцию к ущемлениям. Размеры варьируют от 4-5 см до гигантских — 30-40 см;
  • Надпузырная ПГ – возникает при слабости анатомических структур, расположенных сразу над лобковой костью. Выпячивание обычно не очень больших размеров;
  • Скользящая ПГ– уже от названия можно предположить, что этот вид грыжи характеризуется неполным попаданием органа в грыжевой мешок, а только одной из его стенок. Часто в грыжевом мешке оказывается только часть мочевого пузыря, слепой кишки. Именно поэтому, при данном виде грыжи, возникает некие сложности при ушивании грыжевого мешка во время операции;
  • Комбинированная ПГ – при этом виде грыж у пациента одновременно встречаются прямая и косая паховые грыжи, очень редко к ним присоединяется надпузырная грыжа.

Еще одна важная клиническая классификация, от которой зависит выбор лечения:

  • Невправимая ПГ – возникает при длительном наличии грыжи, когда грыжевой мешок соединен спайками с подкожной жировой клетчаткой. При этом грыжу вправить в брюшную полость не удается, однако содержимое её не напряжено и может слегка уменьшаться или увеличиваться;
  • Вправимая ПГ – характеризуется самостоятельным или с помощью рук вправлением содержимого грыжи в брюшную полость. Обычно это грыжи небольших размеров и на начальной стадии развития, когда еще не образовались спайки между тканями;
  • Ущемленная ПГ – при ущемлении невозможно даже с внешней помощью вправить содержимое грыжи в брюшную полость. При этом грыжевой мешок напряжен, болезненный.
Читайте также:  Послеоперационный период после удаления катаракты

Определить, является ли паховая грыжа ущемленной или нет, можно выполнив простую задачу — придерживая рукой грыжу, необходимо покашлять несколько раз. Если при этом грыжевое выпячивание увеличивается и уменьшается – то грыжа вправимая. В ином случае, если при покашливании выпячивание не изменяет своих размеров и продолжает болеть – скорее всего, что грыжа ущемленная!

Симптомы

У мужчин симптомы приобретенной паховой грыжи (см. фото) следующие:

  1. Образование можно выправить обычным нажатием, при этом слышно характерное урчание.
  2. В положении лежа выпячивание обычно или выравнивается, или сильно уменьшаться в размере, и наоборот, в вертикальном положении увеличивается и появляется вновь.
  3. Во вправленном состоянии грыжи, можно легко прощупать через кожу расширенное паховое кольцо.
  4. При опускании грыжевого мешка в мошонку, соответствующая половина мошонки увеличивается в размерах.
  5. При сильном кашле, натуживании, чихании грыжа увеличивается в размерах, напрягается, если приложить к ней руку- это легко почувствовать.

При небольших размерах паховой грыжи больше нет никаких симптомов, беспокоящих больного. Но при значительном увеличении выпячивания могут появиться следующие недомогания:

  1. Боли в пояснице, внизу живота – это происходит по причине сдавливания других органов и кишечника.
  2. Ноющие, длительные боли в области грыжевого образования.
  3. Прочие признаки нарушения пищеварения, такие как вздутие живота, громкое урчание.
  4. Запоры, это тоже обусловлено сдавливанием кишечных петель в грыжевом мешке.
  5. В редких случаях, при попадании части мочевого пузыря в грыжевое образование, могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием.

Симптоматика паховой грыжи достаточно очевидна при визуальном осмотре, образование имеет плотноэластическую консистенцию и легко прощупывается самостоятельно. Оно может быть округлым, а если грыжевой мешочек опускается в мошонку, то выпячивание имеет вытянутую форму. Как правило, при генетической расположенности, склонности организма к появлению грыжи- после поднятия тяжестей и интенсивной физической нагрузки может возникнуть грыжевое выпячивание.

Ущемление грыжи

Ущемление паховой грыжи сопровождается такими признаками:

  • слабость, тахикардия;
  • тошнота, рвота;
  • вздутие, отсутствие стула;
  • негативная реакция на кашлевый толчок, при покашливании, уперев палец в паховое кольцо, обычно ощущаются толчки, если грыжа ущемлена – толчок не передается;
  • грыжа перестает вправляться;
  • грыжевый мешок сильно напряжен;
  • резкая, острая боль в области грыжи и в животе.

Ущемленная паховая грыжа – это очень опасное осложнение, поэтому медицинская помощь должна быть оказана в кратчайшие сроки. Проведение операции нужно выполнить максимально оперативно, поскольку могут развиться такие серьезные осложнения, как:

  1. Некроз – омертвление частей петель кишки или сальника, которые попалив грыжевой мешок.
  2. Перитонит – при длительном ущемлении грыжи паха развивается воспаление брюшной полости.

При этом невправимые и крупные грыжи даже без осложнений причиняют дискомфорт больным: ограничивают их активность и сопровождаются неприятными симптомами.

Как выглядит паховая грыжа: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у мужчин.

Диагностика

Заподозрить наличие паховой грыжи практически всегда возможно уже при клиническом осмотре. При этом определяются ее размеры, локализация, производится оценка степени вправляемости.

Для определения вида структур, задействованных в составе грыжевого образования, производится ультразвуковое обследование органов малого таза, брюшной полости, мошонки. Иногда требуется проведение дополнительного обследования: ирригоскопии, цистоскопии и т. п.

Лечение паховой грыжи у мужчин

Единственный метод лечения паховой грыжи у мужчин – хирургическое вмешательство. В ходе операции врач иссекает грыжевой мешок и производит пластику грыжевых ворот, что препятствует в дальнейшем возникновению рецидивов заболевания. Пластика грыжевых ворот может выполняться либо при помощи апоневроза (натяжная методика), либо при помощи особого сетчатого протеза (ненатяжная методика).

Удаление паховой грыже у мужчин в большинстве случаев выполняют с последующим применением полипропиленовой сетки. Ее устанавливают в грыжевые ворота и фиксируют. В дальнейшем через ее ячейки прорастают волокна соединительной ткани и образуют надежную преграду для органов брюшной полости на пути в паховый канал. При использовании этой методики значительно сокращается вероятность повторного возникновения заболевания.

Операции при паховой грыже у мужчин могут выполняться как традиционным открытым способом с разрезом кожных покровов, так и лапароскопически – через небольшой прокол.

Лапароскопическая операция при паховой грыже

Лапароскопическая техника позволяет проникать в брюшную полость пациента специальными манипуляторами через небольшие проколы на передней брюшной стенке. Преимуществом операции является то, что после него не остается шрамов, да и во время выполнения наносятся небольшие повреждения тканям.

  1. На начальном этапе пациенту проводится обезболивание. Вмешательство выполняется под общей анестезией (наркоз).
  2. В брюшную полость нагнетается углекислый газ, благодаря чему передняя брюшная стенка приподнимается наподобие купола, и создаются условия для работы хирургов.
  3. Грыжевой мешок со своим содержимым возвращается обратно в брюшную полость.
  4. Изнутри к брюшной стенке подшивается сетка. В результате этого она более эффективно удерживает органы брюшной полости и не дает им выходить за ее пределы. Постепенно она прирастает и надежно фиксируется на своем месте.

Благодаря ряду преимуществ, лапароскопические методы лечения грыж постепенно набирают популярность. Однако, если выпячивание имеет большие размеры, то хирурги предпочитают работать традиционными способами, поскольку так выполнять вмешательство технически проще. Поэтому необходимо как можно более рано обращаться к медикам за помощью и получать лечение наиболее современными методами.

Сколько нужно быть в стационаре? Обычно после лапароскопиии мужчина может ехать домой уже через 1 сутки после проведения операции, если не возникло никаких осложнений.

Осложнения после операции

Наиболее частыми последствиями после операции являются:

  1. Расхождение швов.
  2. Гематомы. Чтобы их не было, сразу после хирургического вмешательства накладывается лед.
  3. Инфицирование и нагноение раны. Чтобы избежать этого, назначается курс антибиотиков. . Развивается из-за повреждения оболочек яичка. Симптомом этого осложнения служит увеличение мошонки с одной или обеих сторон. Лечится только оперативным путем.
  4. Повреждение семенного канатика. Происходит по вине врача и связано с особенностями строения пахового канала. Семенной канатик проходит вблизи грыжевого мешка, поэтому при недостаточной квалификации врача может быть поврежден. Это осложнение чревато бесплодием.
  5. Повреждение бедренного сустава. Возникает в случае грубого наложения швов.
  6. Рецидив. Повторное появление грыжи чаще всего возникает из-за несоблюдения пациентом режима.
  7. Повреждение кровеносных сосудов. Тоже довольно грозное осложнение, так как приводит к атрофии яичка.

Даже считающаяся легкой и безопасной операция по удалению паховой грыжи у мужчин может сопровождаться осложнениями. Чаще всего они возникают по вине самого пациента, ввиду нарушения ограничений в реабилитационный период. Иногда осложнения возникают по вине хирурга, или возникают в результате индивидуальных особенностей организма.

Диета после грыжесечения

Правильный рацион ускорит реабилитацию. Первые несколько дней лучше кушать только жидкую и протертую пищу маленькими порциями. На 4-5 день можно перейти к обычному питанию.

Нужно употреблять как можно больше продуктов, богатых белками и клетчаткой. В рационе должны быть:

  • нежирное вареное мясо (курица, говядина);
  • сезонные овощи (сырые или приготовленные на пару);
  • молочные продукты, особенно творог;
  • фрукты и ягоды;
  • различные каши (гречка, пшено, овсяная, перловая);
  • рыба и морепродукты;
  • орехи и сухофрукты.

Лучше исключить из рациона алкоголь и кофе, а также курение.

Какие есть варианты лечения паховой грыжи без операции?

Принимая во внимание патогенез заболевания, считается, что при паховых грыжах лечение без операции невозможно. Следует иметь в виду, что бандаж тоже не лечит, а лишь способствует тому, что вправляемая паховая грыжа у мужчин удерживается в брюшной полости.

По мнению некоторых врачей, лечение паховой грыжи у мужчин физическими упражнениями терапевтического эффекта не имеет. Однако многие специалисты советуют с помощью упражнений повышать силу мышц брюшной стенки, но только лежа на спине или сидя.

Например, выполняются такие упражнения, как:

  • дыхание животом с грузом (1-2 кг) на брюшной стенке;
  • поднятие прямых ног на 30° по отношению к горизонтальному положению тела;
  • поднятие плечевого пояса и лопаток из горизонтального положения (с заведенными на голову руками);
  • сжимание помещенного между коленями мяча (в положении лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами) и др.

Наиболее подходящие при паховых грыжах асаны упражнения йоги: уддияна, паванмуктасана, сарвангасана и т.д. Асану уддияна нужно выполнять сидя: с силой выдохнуть воздух, «выжав» его из легких, максимально втянув живот, задержать на три секунды, а затем сделать глубокий вдох через нос. Повторить 5-6 раз.

Профилактика

Предотвратить недуг можно, избегая чрезмерной физической активности, поднятия больших тяжестей. Важно позаботиться о стабильной работе ЖКТ, потому что запоры провоцируют грыжи. Нужно сбросить лишний вес и заниматься лечебной физкультурой. Следует укреплять брюшную стенку, выполняя упражнения на пресс, «велосипед». Лечебной гимнастике надо уделять не менее 20-30 минут в день.

Надо отметить важность соблюдения грамотного режима питания. Есть надо часто, но понемногу, и никакого алкоголя. Вместо жирной и острой пищи, мучных и кондитерских изделий нужно питаться овощами, рыбой и мясом, вареными или приготовленными на пару.

Прогноз

Удаление паховой грыжи у мужчин, при условии выполнения операции в плановом порядке, приводит к полному выздоровлению пациента, восстановлению его трудоспособности в короткие сроки. Развитие ущемление паховой грыжи и осложнений ухудшают прогноз.

Оперативное лечение паховых грыж — лапароскопические герниопластика

Общее название операции ушивания грыжи независимо от ее расположения — «герниопластика» (от лат.слова hernia — грыжа).

Читайте также:  Операция по удалению грыжи позвоночника

Для определения вида паховой грыжи, ее локализации и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ мошонки и брюшной полости, если есть то осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

До 70-х годов прошлого века основным видом оперативного лечения при паховых грыжах брюшной стенки была напряженная герниопластика, которая заключалась в сшивании, стягивании краев ослабленного апоневроза, с образованием дополнительной дубликатуры. После такой операции пациент испытывал интенсивную боль при движении в течение 2–3 месяцев. Пациенту ограничивалась физическая нагрузка, поскольку для образования плотного рубца в месте сшитых краев апоневроза необходимо было ждать минимум полгода. Только после этого пациенту разрешалось активно двигаться и заниматься спортом.

Количество рецидивов (повторное появление паховой грыжи на месте проведенной операции) составляло свыше 10%. Среди хирургов даже существовала поговорка: «грыжевой мешок, что старый носок — латаешь в одном месте, рвется рядом»

30 лет назад в практику хирургии брюшной стенки был внедрены синтетические сетчатые имплантатнты (импланты изготавливается из синтетического материала и по внешнему виду напоминают тюлевую занавеску на окнах), и стали разрабатываться и совершенствоваться методики ненапряженной герниопластики.

Суть её заключается в ликвидации грыжи на первом этапе, а затем вместо сшивания краев апоневроза, на место дефекта, в толщину тканей, с запасом по краям, устанавливается сетчатый имплант, который прочно фиксируется к апоневрозу. В результате операция на паховой грыже — герниотомии (ушивания грыжи) с применением сетчатых имплантов дает пациенту более высокое качество жизни в послеоперационный период по сравнению с традиционной хирургической методикой лечения: нет сильной и длительной боли в области грыжи, поскольку нет напряжения ткани, нет шестимесячного ожидания для образования рубца (имплант выдерживает нагрузку 5 тонн), количество рецидивов снижается в 10 раз и составляет не более 1%. При использовании современных сетчатых имплантов при лечении таких заболеваний как паховая грыжа вокруг импланта формируется соединительная ткань, элементы сетки полностью обрастают собственными тканями организма. Отличить сетчатый имплант от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде после операции лечения паховой грыжи практически невозможно.

Современные синтетические имплантанты, применяемые при оперативном лечении грыж любого происхождения и локализации, абсолютно безопасны, химически инертны и не вступают в контакт с окружающими тканями организма.

Следующий прорыв в области оперативного лечения грыж произошел около 15 лет назад, когда лапароскопический доступ стал активно использоваться в лечении паховых грыж передней брюшной стенки. Лапароскопический метод ушивания грыжи собрал в себе все положительные качества лапароскопии (минимальная инвазия, быстрая реабилитация, отличный косметический эффект) и ненапряженной герниопластики с помощью синтетических имплантов (отсутствие боли, быстрый возврат к активной жизни, снижение количества рецидивов).

Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении паховых грыж насчитывает более 650 операций, выполненных открытым, лапароскопическим и комбинированными доступами, начиная с 1992 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Проведено много мастерклассов и сделано несколько десятков докладов . Особенности собственных методов хирургического лечения паховых грыж, которые снижают в разы количество послеоперационных осложнений и риск развития рецидива грыжи, изложены в этом разделе. Открытые способы герниопластик я использую только по особым показаниям. Большая часть пациентов оперируется мной из лапароскопического доступа.

Посмотреть видео операций при паховых грыжах в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Перед детальным описанием техники коррекции паховых грыж с помощью сетчатых имплантов из различных доступов, мне хотелось бы расставить акценты на наиболее важных аспектах определенных этапов этих вмешательств, соблюдение которых сделает проведение оперативного вмешательства безупречным, а послеоперационный период более комфортным, с минимальным количеством осложнений:

Лапароскопическая герниопластика, по нашему огромному опыту, может быть выполнена для всех грыж паховой области, паховых и бедренных, односторонних и двусторонних, первичных и рецидивирующих;

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи является предпочтительной в сравнении с открытой, она сопровождается меньшими послеоперационными болями и более быстрым периодом реабилитации.Особенно это актуально для молодых, активных взрослых пациентов ( кто занимается спортом, молодые мамы и т. д. ). Также она является более предпочтительной для пациентов с рецидивирующей грыжей после проведения открытой герниопластики. Задний доступ не лежит через рубцовые ткани, поэтому возможно более легкое достижение паховой грыжи при эндоскопической операции. Лучшим подходом в отношении сетки, имплантированной во время предыдущих лапароскопических пластик, возможно, является оставить ее на месте и тем самым избежать риска повреждения подвздошных вен или мочевого пузыря. Новую сетку можно разместить поверх первой, чтобы исправить какие-либо технические неполадки, возникшие в результате ее смещения с необходимого места.

Для пациентов с двусторонними паховыми грыжами лапароскопическая герниопластика является идеальной, поскольку доступ к обеим грыжам возможен с использованием двух или трех небольших проколов, тогда как при открытой герниопластике необходимо два больших разреза для каждой грыжи.

Если до операции клинически не определялась грыжа с другой стороны, а во время оперативного вмешательства она была выявлена, то с предварительного согласия пациента ( я это обсуждаю всегда до операции) необходимо выполнить герниопластику с противоположной стороны. Если грыжи нет, то профилактическая постановка сетки не целесообразна.

Если в ходе лапароскопии не выявляются грыжевые ворота у пациентов с выраженной клинической картиной, показано обследование предбрюшинного пространства.Довольно часто, в моей практике до 18%, большие липомы семенного канатика или пре- или ретроперитонеальная жировая ткань попадает внутрь увеличенного грыжевого кольца. Эти образования должны быть удалены, потому что они могут быть причиной развития клинических симптомов или имитировать рецидив грыжи.

При рассечение брюшины над грыжевым дефектом необходимо максимально широко выполнить ее диссекцию, так как это позволит расположить сетчатый имплантант наиболее свободно и с достаточным перекрытием зоны грыжи. Размеры сетки должны быть адекватными, как правило 10 х 15 см, чтобы на 3-4 см перекрывать слабую зону.

При оптимальном размере сетки, фиксировать ее необходимо всего в нескольких местах, чтобы снизить болевой синдром в послеоперационном периоде ( острая и хроническая боль встречается в 10-20%, но это в 2 раза меньше, чем при открытой герниопластике).

Даже несмотря на тщательную коагуляцию и точечный гемостаз в области грыжевого мешка, крайне редко (2-3%) может образовываться небольшая гематома или серома в зоне операции. Как правило, она клинически не значимая и не требует дополнительного операционного лечения.

Обязательно надо перитонизировать сетку, по моему опыту, оптимально непрерывным рассасывающимися швом, так как в послеоперационном периоде может произойти ущемление кишки в участке брюшины, с образованием кишечной непроходимости.

Лапароскопическая герниопластика с сетчатым имплантом

Все лапароскопические оперативные вмешательства мы выполняем под эндотрахеальным наркозом, в условиях миорелаксации.

Для стандартной лапароскопической герниопластики мы используем 3 доступа: 1-й — 10 или 5 мм — в параумбиликальной точке для введения лапароскопа, 2-й — 5 мм — основной рабочий порт в правой мезогастральной области для введения герниостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножниц, 3-й — 5 мм — в левой мезогастральной области для введения инструмента под левую руку — мягкий или жесткий зажим (Рис.1).

лечение паховой грыжи операция

Рис.1. Расположение портов и хирургической бригады при лапароскопической гернипластике.

Карбоксиперитонеум до 12 мм.рт. ст. накладывается через введенную в брюшную полость иглу Вереша. При обзорной лапароскопии подтверждается диагноз грыжи, устанавливается ее вид и форма. В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга. Это положение обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматриваются органы малого таза (матка с придатками). Уточняется диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Обязательно осматривается противоположная сторона, на предмет возможной грыжи.

Одна из основных задач при обзорной лапароскопии — это уточнение типа паховой грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики (Рис.2).

удаление паховой грыжи фото

Рис. 2. Вид правосторонней косой паховой грыжи при обзорной лапароскопии.

удаление паховой грыжи

Рис.3. Расположение сетчатого импланта при косой паховой грыже.

сетчатый имплант паховая грыжа

Рис.4. Фиксация сетчатого импланта герниостеплером Protack (Covidien).

сетчатый имплант паховая грыжа

Рис.5. Перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва.

герниопластика

Рис. 6. Схематическое изображение герниопластики с сетчатым имплантом выполняемой лапароскопическим доступом.

герниопластика

Рис. 7. Схематическое изображение герниопластики по Лихтенштейну.

иссечение грыжи паховой

Рис.8. Рассечение апоневроза над грыжевым выпячиванием

Выделение семенного канатика

Рис. 9. Выделение семенного канатика

Выделение грыжевого мешка.

Рис.10. Выделение грыжевого мешка.

Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже.

Рис. 11. Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже.

Общий вид герниопластики по Лихтенштейну.

Рис.12. Общий вид пластики по Лихтенштейну.

Если оперативное вмешательство проводится по поводу косой паховой грыжи, формируется отверстие в центре полипропиленового имплантата 10х15 см Surgypro (Covidien) для семенного канатика. Нижний край раскроенного имплантата подводится под канатик, сетка расправляется, укрывая медиальную и латеральную паховые, а также бедренную ямки (Рис.3).

Фиксация протеза осуществляется герниостеплером, начиная с раскроенной части по периметру, избегая случайного прошивания сосудистых структур. Оптимальным степлером для фиксации сетки является Protack (Covidien), так как он фиксирует имплант довольно надежно скрепкой в виде пружинки, исключая попадание в шов нервных структур. Пружина герниостеплера Protack входит в ткани под любым углом размещения штока степлера по отношению к анатомическим поверхностям, вплоть до практически параллельного положения (Рис. 4). Однако для более качественной фиксации и контроля вхождения скрепки, особенно в плотные структуры по верхнему краю прикрепления (зона соединенного сухожильного апоневроза и края влагалища передней прямой мышцы), целесообразно воссоздать расположение штока степлера и подлежащей области близкое к перпендикуляру. Для этого мы рекомендуем использовать следующий прием. При подведении герниостеплера к месту фиксации сетки необходимо пальцами левой руки со стороны кожи передней брюшной стенки изменить направление плоскости тканей и создать из них перпендикулярную поверхность к положению степлера. Таким образом, вы будете чувствовать своей левой рукой давление, которое оказывает герниостеплер, и сможете надежно фиксировать имплантант. Следует отметить, что скрепки проникают в глубину тканей всего на 3-4 мм и располагаются в ней свободно не вызывая ишемии.

Читайте также:  Паховая грыжа у женщин где находятся

Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстра- или интракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. В своей практике мы редко использовали подобный способ фиксации имплантанта, объясняя это не сложностью манипуляций, а возможностью большего количества неврологических осложнений при захватывании нерва в ручной шов. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее — по периметру сетки.

Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне «рокового» треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьируется от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще всего мы используем 5-6 скрепок). При прямой паховой грыже имплантат непосредственно помещается в проекции паховых ямок и фиксируется скрепками (без выделения семенного канатика). После контроля гемостаза выполняется перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва (рис.5).

Страховой дренаж в брюшной полости не оставляется, так отсутствуют раневые поверхности и перевязанные сосуды в свободной брюшной полости. Ушивание 5 мм троакарных ран не обязательно. В случае астенизации пациента дополнительно накладываем один шов на апоневроз в месте прокола 10 мм троакаром нитью Полисорб 1-0.

Техника комбинированной лапароскопической и открытой герниопластики.

Методика комбинированной герниопластики (выделение прошивание и пересечение грыжевого мешка проводится через разрез на коже в проекции наружного пахового кольца, а пластика ворот выполняется лапароскопическим доступом). Этот способ применяется нами при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично.

В параумбиликальной точке в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Далее в проекции грыжевого мешка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 2 см. Находится и выделяется из окружающих тканей грыжевой мешок, вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Кожная рана ушивается послойно. Затем вводятся дополнительные порты. Стоит отметить, что при лапароскопии определяется воронка брюшины ушитого грыжевого мешка. Разрез брюшины следует начинать выше этой воронки, листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки, а затем выполняется герниопластика полипропиленовым имплантатом, как было описано выше.

Использование данной методики позволяет значительно сократить время проведения оперативного вмешательства и снизить количество осложнений в области мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при его выделении.

Открытая герниопластика по Лихтенштейну.

Операция может быть выполнена, как под общим обезболиванием, так и под местной инфильтрационной анестезией.

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке.

Длина стандартного разреза 5-8 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон на 2-3 см выше паховой связки (Рис.8).

После вскрытия пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы вверх, до сухожильной части мышцы, и вниз, до паховой связки.

Далее тупым путем обходится зажимом семенной канатик и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (Рис.9).

Далее выделяется и отсепаровывается от окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок перевязывается у шейки, излишки его отсекаются (Рис.10).

На этом заканчивается этап мобилизации и начинается собственно этап реконструкции.

Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Синтетическая сетка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) раскраивается по размерам задней стенки пахового канала. Сетка должна покрывать внутреннюю косую мышцу не менее чем на 2-3 см. Делается разрез в латеральной части сетки и выкраивается отверстие для семенного канатика (рис. 11).

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используется только полипропиленовая нить 2/0, 0. К лонной кости мы подшиваем сетку П-образньм узловым швом.

Затем имплант подшивается к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки, фиксируем сетку непрерывным швом или используем узловой шов, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. После этого проводится фиксация сетки к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва.

Мы стараемся подшивать сетку как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны имплант следует фиксировать к влагалищу прямой мышцы живота. Обычно используем 3-4 узловатых шва полипропиленом. При этом надо четко видеть подвздошно-паховый нерв и не повредить его швом. Последний этап — сшивание сетки позади семенного канатика. Для этого «хвосты» сетки одним П-образным швом фиксируются друг к другу позади семенного канатика так, чтобы отверстие сетки пропускало только канатик и не могло в последующем расширится (Рис.12).

Затем рана послойно ушивается с наложением косметического шва на кожу.

Анализируя собственный 20-летний опыт оперативных вмешательств, выполненных по поводу паховой грыжи, мы пришли к следующим выводам.

Лапароскопический доступ в лечении паховых грыж имеет неоспоримые преимущества и позволяет одновременно выполнить коррекцию паховых грыж с двух сторон, а также симультанно провести коррекцию сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (ЖКБ, киста яичника, миома матки и т.д.). Этот доступ, безусловно показан активным людям, желающим быстро вернуться в строй с минимальным сроком реабилитации.

Комбинированный способ коррекции паховой грыжи имеет все предыдущие показания и особенно выгоден при больших пахово-мошоночных грыжах, при которых выделение грыжевого мешка (в силу его большого размера и спаек с семенным канатиком) лапароскопическим способом более травматично и сопровождается большей длительностью операции. В этой ситуации выделение грыжевого мешка через 2 см разрез проходит быстро и бескровно, а дальнейшая лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом выполняется за 10-15 минут.

Открытая герниопластика по Лихтеншнейну используется нами, как правило, у пожилых пациентов или больных с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этим пациентам не желательно выполнять оперативное вмешательство под общим обезболиванием, в условиях карбоксиперитонеума и в положении вниз головой. Герниопластика по Лихтенштейну может быть выполнена под местной или перидуральной анестезией, что не вызывает нарушений гемодинамики и дыхательной дисфункции.

Оперативное лечение паховых грыж брюшной стенки — очень индивидуальный процесс. Здесь не может быть одного стандартного подхода к лечению, поэтому выбор метода открытый или лапароскопический с использованием сетчатых имплантов необходимо делать только во время консультации при осмотре пациента.

После лапароскопических операций при лечении паховой грыжи на коже живота остаются 3 разреза длиной по 5 мм. Пациенты с первого дня после операции по поводу пупочной и паховой грыжи начинают вставать с постели, пить и принимать жидкую пищу, а с третьего — нормально питаться. Выписка из стационара проводится на 1-2-й день, в зависимости от размера и локализации грыжи. К работе пациент может приступить через 7 -10 дней.

В своей практике я стал использовать сетку последнего поколения специального плетения, способную одной стороной прочно фиксироваться к тканям брюшной стенки. При использовании такого сетчатого импланта при операции лдапароскопической герниопластики не возникает необходимости в дополнительной фиксации имплантата к краям апоневроза титановыми скрепками, что существенно снижает интенсивность послеоперационных болей и существенно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Вопросы, которые часто задают пациенты

К операции на грыже нужна какая-то особенная подготовка?

Если вы планируете хирургическое лечение грыжи передней брюшной стенки, прошу внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении грыжи передней брюшной стенки, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.

Можно ли одновременно выполнить операцию по лечению грыжи и, к примеру, по поводу желчнокаменной болезни?

Методики малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций, в том числе при грыже передней брюшной стенки в сочетании с желчнокаменной болезнью , рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

Где я могу у вас прооперироваться по поводу грыжи?

Первичный консультативный прием всех пациентов, включая пациентов с грыжей передней брюшной стенки, послеоперационной грыжей, я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

Вы пропустили