Медицинская энциклопедия г. Москвы

Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены K41.9

Ноя 2, 2020

Грыжей называют выхождение внутреннего ор­гана или его части через анатомические дефекты и/ или атипичные каналы брюшной стенки.

Бедренная грыжа

Бедренными называются грыжи, которые выходят через бедренный канал (см. раздел «Этиология и патогенез»).

Примечание. К данной подрубрике относится клинический диагноз » Бедренная грыжа (односторонняя) без дополнительных уточнений».

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Типичная бедренная грыжа — грыжа, выходящая через наиболее слабое место — выполненную клетчаткой внутреннюю часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи превращается в бедренный канал. Некоторые хирурги выделяют эту часть сосудистой лакуны как третью (грыжевую) лакуну.

2. Тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны — грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, а бедренные сосуды проходят по передней поверхности начальной части грыжевого мешка. Этот вид грыжи возникает в редких запущенных случаях.

3. Внутривлагалищная бедренная грыжа сосудистой лакуны — грыжа может выходить непосредственно в зоне самого влагалища.

4. Латеральная бедренная грыжа сосудистой лакуны — выходит с латеральной стороны, между подвздошно-гребешковой связкой и артерией.

5. Бедренная грыжа лакунарной связки — при появлении дефекта в лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через нее.

6. Бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гессельбаха) — как правило, возникает в зоне прохождения бедренного нерва.

Примечание. Все виды грыж сосудистой лакуны можно идентифицировать только во время операции. Только бедренную грыжу мышечной лакуны, по причине ее характерного расположения латеральнее сосудистого пучка, диагностируют до операции.

1. Начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Эта стадия грыжи клинически трудно различима и в то же время на этой стадии могут присутствовать опасные пристеночные (рихтеровские) ущемления.

3. Полная — грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Встречается чаще всего.

1. По классификации L.M.Nyhus (1993 г.) бедренные грыжи относятся к типу IV (см. K40.9 — «Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены»).

2. По классификации Жильбера (с добавлениями Руткова и Роббинс) бедренные грыжи относятся к типу VII.

1. Вправимые грыжи, при которых грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость — относятся к данной подрубрике.

2. Невправимые грыжи, которые вправляются лишь частично или не вправляются — относятся к подрубрике «Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены» — K40.3.

3. Ущемленные грыжи. Под ущемлением следует понимать внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах — относятся к подрубрике «Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены» — K40.3 или, при развитии гангрены, к подрубрике «Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной» — K41.4.

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы образования бедренной грыжи аналогичны факторам возникновения грыж в общем.

Анатомо-физиологические предпосылки формирования бедренной грыжи — растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала. Их возникновению прежде всего способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое ожирением, повторными беременностями и тяжелым физическим трудом. Важное значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит отвислой, дряблой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.

— спереди — задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции;
— сзади — глубокий листок широкой фасции;
— снаружи — медиальная Медиальный (лат. medialis) — расположенный ближе к срединной линии тела.
стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище.

Наружное отверстие бедренного канала — овальная ямка на широкой фасции бедра. Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и имеет форму полуовала, вытянутого в поперечном направлении. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной, которая разрушается при прохождении грыжи.

В грыжу может выходить мочевой пузырь. Варианты:

— в грыжевой мешок выпадает покрытая брюшиной часть мочевого пузыря (интраперитонеальное расположение);

— отдельно от грыжевого мешка через грыжевые ворота выпадает непокрытая брюшиной часть мочевого пузыря (экстраперитонеальное расположение).

Нераспознанные во время операции скользящие грыжи слепой кишки и мочевого пузыря представляют большую опасность, так как зачастую происходит их повреждение.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 30 до 60 лет

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.35

Бедренные грыжи диагностируют примерно в 5-8% случаев всех абдоминальных грыж.
Чаще встречаются у женщин зрелого и пожилого возраста, но могут быть и у молодых повторнородящих женщин. Женщины в возрасте 30 — 60 лет составляют 80% среди больных с бедренны­ми грыжами. Большую распространенность бедренных грыж среди женщин объясняют их более широким тазом, что является причиной большей выраженности мы­шечной и сосудистой лакун и меньшей прочности пупартовой связки . Бедренные грыжи у женщин чаще склонны к пристеночному ущемлению, чем паховые и пупочные.

Данные по соотношению полов женщины/мужчины оцениваются в различных исследованиях в диапазоне от 1,8:1 (США) до 4 :1 (Российская Федерация).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в паху, боль в нижнем отделе живота, боль в верхнем отделе бедра; боль, усиливающаяся при нагрузке; выпячивание в области пахово-бедренного сгиба, дизурия, положительный симптом кашлевого толчка

Cимптомы, течение

Диагностирование начальной и канальной бедренной грыжи не представляет трудностей. Такие грыжи можно заподозрить только на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, которая усиливается при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды.
Возникновение боли связано с кратковременным частичным ущемлением содержимого грыжи в узком, ригидном Ригидность — оцепенелость, тугоподвижность.
внутреннем отверстии бедренного канала. Часто первым клиническим выражением таких грыж является стойкое ущемление.

Клинические признаки полной бедренной гры­жи:

1. Грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба. Оно имеет форму полусферы и небольшой размер; расположено под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов (в некоторых случаях грыжевое выпячивание поднимается кверху и рас­полагается над паховой связкой). Грыжевое выпячива­ние заметно при вертикальном положении тела, натуживании. При вправ­лении оно исчезает, иногда с урчанием.
Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ — .

2. Положительный симптом кашлевого толчка (даже при начальной форме грыжи).

Диагностика

Диагноз ставится на основании клиники, для подтверждения и дифференциальной диагностики используются методы визуализации (УЗИ, герниография, ирригоскопия, компьютерная томография, МРТ).

Герниорафия — это инвазивный метод, при котором в брюшную полость вводится специальное контрастное вещество (водорастворимый контраст — урографин, омнипак) и исследуется распределение контраста по отлогим местам брюшной полости с помощью рентгеноскопического аппарата. Как правило, этот метод применяется в случае неясных болей в паховой области (для исключения внешне не определяемой паховой или бедренной грыжи), промежности (для исключения промежностной грыжи).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

1. Дифференциальный диагноз чаще всего проводят между бедренной и паховой грыжами. Ошибочная диагностика паховой грыжи вместо бедренной отмечается у 35,6% больных.
Дифференциальная диагностика не вызывает трудностей при вправимой грыже и хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала.
Если бедренная грыжа распространяется над пупартовой связкой в косом направлении и спускается в мошонку или большую половую губу, отличить бедренную грыжу от паховой до операции почти невозможно.

3. Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника (хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы) могут напоминать бедренную грыжу. При надавливании на увеличенный лимфатический узел нередко наблюдается ложное впечатление «вправления» грыжи.

— при захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие его связи с бедренным каналом;

— увеличение лимфатических узлов часто бывает системным — сопровождается увеличением СОЭ, лимфоцитозом, повышением температуры тела;

При наличии сильных сомнений (редко) показана операция; при выявлении увеличенного лимфатического узла его удаляют для гистологического исследования.

4. Запущенную ущемленную бедренную грыжу следует дифференцировать с острым лимфаденитом. В этих случаях нужно тщательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодицы и собрать подробный анамнез для выявления входных ворот инфекции. При наличии сомнений показана операция.

5. Варикозное расширение в области устья большой подкожной вены бедра в некоторых случаях также может быть принято за бедренную грыжу.
Отличительные признаки:

— варикозные узлы чаще множественные (может присутствовать и сочетание варикозного расширения вен и бедренной грыжи);

— консистенция варикозных узлов чрезвычайно мягкая, при легком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук;

— при пережатии вены ниже выпячивания, оно исчезает; при давлении на область наружного отверстия бедренного канала, в отличие от грыжи, не исчезает.

6. Крайне редко аневризма бедренной артерии может быть принята за бедренную грыжу. При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ранения. Выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум, определяется симптом «кошачьего мурлыканья».

Читайте также:  Упражнения при протрузии позвоночника

7. Натёчный абсцесс вызывает подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой. Его главные отличительные признаки: флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о туберкулезном поражении позвоночника.

Осложнения

Типы осложнений:
— связанные с развитием заболевания (осложненное течение — некроз и гангрена кишечника, флегмона грыжевого мешка);

Лечение

Показано хирургическое лечение. Существует большое количество методик, и в целом они сводятся к следующему:

1. Пластика местными тканями — ушивание дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью. При этом возможны разные доступы к бедренному каналу: паховый или бедренный.
Бедренный доступ отличается малой травматичностью и быстротой выполнения, поэтому он чаще используется при ущемлениях бедренной грыжи, а также у пожилых, истощенных пациентов.
Паховый доступ позволяет не только ушить бедренный канал, но и укрепить заднюю стенку пахового канала. Поэтому данный доступ следует использовать при сочетании бедренной и паховой грыжи.

Наиболее известные способы:

2. Пластика бедренной грыжи может проводиться с использованием зндопротезов, при этом сетчатый эндопротез располагается предбрюшинно, а ушивание бедренного канала не производится. При таком размещении протеза внутрибрюшное давление играет положительную роль, поскольку позволяет удерживать сетку и способствует быстрому образованию соединительнотканной капсулы. Если трансплантат расположен правильно, рецидив бедренной грыжи практически невозможен. При такой операции госпитализация составляет в среднем 2-3 дня, в зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10 — 12 день.

3. Лапароскопическая герниопластика — ненатяжной метод, когда грыжевой дефект бедренного канала укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы передней брюшной стенки. Операция выполняется с использованием видеохирургического оборудования, под наркозом, через три прокола.

Операция по удалению паховой грыжи

Егиев Валерий Николаевич

Паховая грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов брюшной полости в пахово-подвздошной области. Это один из самых распространенных видов грыж брюшной стенки.

По статистике паховые грыжи в 93% случаев диагностируются у мужчин, т.к. этому способствуют особенности строения мужского пахового канала.

Изучением и лечением грыж занимается герниология, а операции по устранению паховых грыж являются самыми частыми среди плановых хирургических вмешательств в России.

Паховые грыжи

Я являюсь одним из самых опытных и авторитетных хирургов-герниологов в России и владею всеми методиками хирургического лечения грыж: как классическими, так и инновационными.

Виды паховых грыж

Международная классификация грыж предлагает различать грыжи по 3 параметрам:

  1. первичная или рецидивная грыжа
  2. размер грыжи: 0) грыжа не определяется, 1) ≤ 1,5 см (один палец), 2) 1,5 – 3 см два пальца), 3) > 3 см (более двух пальцев)
  3. локализация грыжи: L – латеральная/косая грыжа, M – медиальная/прямая грыжа, F – бедренная грыжа

Я оперирую все виды грыж, в том числе и сложные комбинированные. Обширная хирургическая практика позволяет мне браться даже за самые сложные случаи. Ко мне часто обращаются пациенты с рецидивными грыжами после неверного выбора метода лечения или некачественной герниопластики.

Чем опасны паховые грыжи

Долгое время грыжи в паху могут никак не заявлять о себе, не вызывая боли и дискомфорта. Необходимо помнить, что при этом они постоянно прогрессируют и могут спровоцировать осложнения:

  • воспаление при занесении инфекции;
  • ущемление органов в грыжевом мешке — самое опасное осложнение, которое может привести к некрозу или перитониту;
  • разрыв грыжевого выпячивания;
  • непроходимость кишечника;
  • копростаз;
  • гипогонадизм.

Появление осложнений, особенно ущемления, требует немедленного хирургического вмешательства. Часто в данном случае речь идет уже о спасении жизни и сохранении функций органов, а не об эстетике. Чтобы избежать появления рубцов, операцию необходимо проводить своевременно, сразу после постановки диагноза.

Хирургическое лечение паховых грыж

Безоперационных методик лечения паховых грыж не существует. Операция – единственный способ их устранения.

В зависимости от локализации и вида патологии используется около 50 вариаций удаления. Однако задача любой из этих операций одна — укрепление грыжевых ворот, т. е. слабого участка в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Основные и самые эффективные операции при паховых грыжах подразумевают установку сетчатых эндопротезов – грыжевых сеток. Это герниопластика по Лихтенштейну и лапароскопическая герниопластика.

Герниопластика по Лихтенштейну

Операция подразумевает укрепление стенок пахового канала сеткой-протезом и проводится открытым способом через разрез. Спустя некоторое время сетка прорастет соединительной тканью пациента и будет максимально близко и надежно зафиксирована у брюшной стенки. По данной методике можно оперировать даже очень крупные грыжи практически любой локализации. Чаще она рекомендована пожилым пациентам при односторонней или рецидивирующей грыже.

Герниопластика по Лихтенштейну — самая распространенная методика оперативного лечения паховых грыж. Я применяю ее много лет и не только владею ей в совершенстве, но и регулярно обучаю этой технике других хирургов.

Лапароскопическая герниопластика с сетчатым протезом

Одна из самых современных, эффективных и малоинвазивных операций при паховых грыжах. Через небольшие проколы в брюшную полость вводятся инструменты и лапароскоп, который позволяет точно контролировать весь ход операции. При необходимости удаляется грыжевой мешок, а грыжевое отверстие или слабое место укрепляются сеткой эндопротезом.

Изображение

Применение качественных сеток, а только такие я и использую в своей работе, позволяет снижать количество рецидивов до 0,5-1%.

Преимущества данной методики для пациентов: минимальный болевой синдром и довольно быстрое восстановление. Однако нужно помнить, что из-за крупного размера или определенной локализации грыжи, оперировать данным способом не всегда возможно.

Существует 2 методики лапароскопической герниопластики:

  • TAPP — лапароскопическая (чрезбрюшинная) преперитонеальная аллопластика пахового промежутка
  • TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика пахового промежутка

Эти две методики, а также операция Лихтенштейна рекомендованы Европейским Герниологическим Обществом для хирургического лечения паховых грыж.

Натяжная операция по методу Шолдайса

Если пациент по каким-то причинам против установки сетки, то возможно проведение операции по Шолдайсу. Ее суть заключается в укреплении слабых зон исключительно за счет собственных тканей пациента. Проведение операции возможно только молодым пациентам, а риск рецидива выше, чем после использования ненатяжных методик.

Что такое сетка?

Сетка, используемая в ходе герниопластики, – это специальный сетчатый имплант для укрепления пахового канала. Через 2 недели после операции сетка прорастает соединительной тканью, в результате чего возникает новое дно пахового канала. При этом удается избежать натяжения и, как следствие, рецидивов. Сетка не доставляет никакого неудобства, не чувствуется и не мешает в любом положении тела.

Сетки для герниопластики:

  • нетоксичны
  • гипоаллергенны
  • не вступают в химические реакции с тканями
  • не требуют швов
  • прочны и эластичны

Но далеко не любая сетка обеспечит хороший результат. При выборе сетки важно учитывать:

  1. Ее качество, т.к. выполненная из некачественных дешевых материалов сетка приведет к нагноению послеоперационной раны.

Я протестировал все представленные на сегодняшний день виды сеток и отобрал для своей работы самые надежные. Как правило, это трехмерные композитные сетки заграничного производства.

  1. Вид сетки, т.к. любая локализация грыж и даже различные методики требуют установки разных видов сеток.
  2. Место установки сетки.
  3. Технику установки сетки.

Чтобы выбрать наиболее эффективную методику операции, я подробно знакомлюсь с каждым клиническим случаем. Тщательно изучаю анатомические и другие особенности пациента, только потом предлагаю самый предпочтительный вариант. Поэтому среди моих пациентов крайне низкий процент рецидивов.

Герниолог

Грыжа – это перемещение органов брюшной полости через врожденные или приобретенные отверстия – «слабые места» в брюшной стенке под кожу или в соседние полости. Грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются в нашей стране у 7-8% мужчин и у 2,5-3% женщин (т.е. у 1,5 млн. человек в России). Причем грыжевое выпячивание может появиться в любом возрасте, как у новорожденного, так и у пожилого человека.

В брюшной стенке каждого человека уже с момента рождения имеются «слабые» или неполноценные места (паховый канал, пупок, апоневроз белой линии живота), через которые, при определенном стечении обстоятельств, под кожу могут выпячиваться внутренние органы, и появляется грыжа. Основной причиной грыжи является существование патологически возникшего или патологически расширившегося отверстия в брюшной стенке (грыжевые ворота).

Название той или иной грыжи указывает на их локализацию (паховые, бедренные, пупочные, диафрагмальные, полулунной линии и др.) При этом, размеры и формы грыжи бывают самые разнообразные. Грыжи бывают врожденными и приобретенными. В зависимости от механизма возникновения выделяют травматические, послеоперационные грыжи.

Основным проявлением данного заболевания является появление мягкоэластического выпячивания или уплотнения в паховой, пупочной или какой-то другой области брюшной стенки. На начальном этапе заболевания грыжа свободно и безболезненно вправляется в брюшную полость. В большинстве случаев начальные стадии болезни протекают бессимптомно и пациентов беспокоят лишь косметические недостатки, однако с течением времени появляются неприятные ощущения в области грыжевого выпячивания, боли различной интенсивности, которые чаще всего возникают при физической нагрузке, ходьбе или занятиях спортом. Болевой синдром может наблюдаться и в покое при невправимых грыжах. Боли чаще всего локализуются в области грыжевого выпячивания, могут отдавать в крестец, низ живота.

Также пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт и постоянные тягостные ощущения в области грыжевого выпячивания, снижение подвижности брюшной стенки, трудоспособности и общего самочувствия, тошноту, иногда рвоту. У больных с грыжами больших размеров возможно нарушение функции органов, находящихся в грыжевом мешке. Поэтому они могут жаловаться на хронические запоры, либо периодическое вздутие живота, отсутствие стула, нарушения мочеиспускания, проблемы с дыханием (при диафрагмальных грыжах).

Читайте также:  Какой врач лечит спину

В начале заболевания края грыжевых ворот эластичные, но затем за счет постоянной травматизации и образования рубцовой ткани становятся грубыми, ригидными. Наружная поверхность грыжевого мешка срастается с подкожной клетчаткой. Также происходит постоянная травматизация органов находящихся в грыжевом мешке, что ведет к образованию спаек и грыжа, в конечном итоге, перестает вправляться в брюшную полость (невправимая грыжа). Интенсивность формирования спаечного процесса напрямую зависит от размеров грыжевого выпячивания. Кроме этого к развитию сращений может приводить длительное ношение бандажа!

Спайки могут разделять грыжевой мешок на отдельные участки – камеры (многокамерная грыжа), причем содержимое камер может ущемляться изолированно друг от друга, что значительно затрудняет диагностику данного осложнения. Спаечный процесс значительно осложняет и удлиняет оперативное вмешательство.

Длительное существование грыжи ведет к ещё большему расширению грыжевых ворот, которые могут в 8-9 раз превышать норму и увеличению ее размеров, истончению окружающих мышечно-апоневротических образований. Чем дольше существует данное заболевание и больше размеры грыжи, тем выраженнее эти изменения.

Основной причиной возникновения грыжи является наследственная предрасположенность (врожденная недостаточность соединительной ткани). Именно поэтому грыжи очень часто сочетаются с варикозной болезнью нижних конечностей, плоскостопием, геморроем.

К предрасполагающим факторам относятся работа, связанная с поднятием и перемещением тяжестей, многократные или осложнённые роды, интенсивные занятия спортом, хронические запоры, хронические заболевания легких сопровождающиеся мучительным кашлем, урологические болезни при которых наблюдается затрудненное мочеиспускание, выраженное ожирение, истощение, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, различные травмы, конституционные особенности организма больного.

Грыжи опасны развитием угрожающих жизни осложнений: ущемление, невправимость, кишечная непроходимость, нагноение (флегмона) грыжевого мешка, требующих экстренного оперативного лечения. Учитывая высокие риски развития указанных осложнений и еще более высокие риски экстренных оперативных вмешательств, лечение грыж необходимо начинать на ранних стадиях, для достижения максимальной эффективности и наилучшего косметического эффекта.

Единственным способом лечения грыж является хирургический!

Операция при грыжах состоит из нескольких этапов:

Причем, последний этап операции различен при разных видах грыж.

Сегодня, в связи с широким внедрением новых технологий и последних достижений науки, применением современных пластических и шовных материалов значительно улучшились результаты оперативного лечения грыж: в специализированных центрах летальность после плановых операций по поводу грыж составляет 0,01%, рецидивы встречаются в менее 1% случаев, а послеоперационные осложнения развиваются лишь у 0,5-1% пациентов.

Паховая грыжа

паховая грыжа

Паховая грыжа по частоте занимает первое место. Паховые грыжи располагаются в паховом канале и гораздо чаще встречаются у мужчин. По своему происхождению паховые грыжи бывают врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи часто сочетаются с другими болезнями — водянкой яичка, крипторхизмом, кистами семенного канатика. В зависимости от места выхождения (локализация грыжевых ворот) различают косые и прямые паховые грыжи. Иногда встречаются комбинированные грыжи, при которых в паховом канале одновременно обнаруживается 2 и более не связанных между собою грыжевых мешка.

На сегодняшний день существует несколько сотен способов пластики пахового канала местными тканями, которые носят исторический характер.

Пластика местными тканями заключается в многослойном пришивании мышц и апоневроза к паховой связке. Основными недостатками этого метода являются выраженный болевой синдром, длительный срок реабилитации (1,5-2 месяца). Болевой синдром ведет к ограничению движений, рефлекторным задержкам мочи и обострению сопутствующих заболеваний у пожилых больных. Такое сшивание тканей ведет к нарушению кровоснабжения мышц, апоневроза, фасций и, как следствие, к снижению прочности созданной анатомической конструкции. Число рецидивов (повторов) заболевания после применения натяжной герниопластики колеблется от 3% до 14% и зависит от правильности выбора метода операции, с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей грыжевого выпячивания, функционального состояния тканей организма.

При грыжах средних и больших размеров, выраженной функциональной недостаточности мышечно-апоневротических тканей, рецидивных (повторных) грыжах такие методы герниопластики могут оказаться несостоятельными.

Сегодня «золотым стандартом» в лечении паховых грыж является «ненатяжная» герниопластика по Лихтенштейну (Lichtenstein), которая лишена вышеперечисленных недостатков и представляет собой выкраивание из синтетической сетки индивидуального по форме лоскута, который пришивается в виде заплаты к анатомически и функционально полноценным тканям организма специальной нерассасывающейся нитью. Данная методика может применяться при любых видах паховых грыж, вне зависимости от размеров, формы, а также возраста и пола пациента.

Пришитый без натяжения сетчатый имплант сразу же берет на себя механическую нагрузку, предохраняя линию швов от перерастяжения. С помощью данного метода лечения дефект в тканях организма ликвидируется навсегда! Число рецидивов (повторов) заболевания при данном способе не превышает 1%. Кроме этого, сетчатый протез укрепляет паховый и бедренный промежуток одновременно, тем самым предотвращая возникновение бедренной грыжи. Больные после «ненатяжной» герниопластики на следующий день после операции практически не нуждаются в приеме обезболивающих препаратов.

У женщин паховые грыжи встречаются гораздо реже, и в отличие от мужчин у них паховый промежуток более узкий, окружающие мышечно-апоневротические ткани крепче, отсутствует семенной канатик с его многочисленными элементами. Все это значительно упрощает задачу, стоящую перед оперирующим хирургом и именно поэтому у женщин в большинстве случаев может применяться пластика местными тканями.

Пупочные грыжи

пупочная грыжа

При данном варианте грыж грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Пупок — это втянутый рубец, который образуется после рождения и пересечения пуповины. В норме пупочное кольцо полностью закрыто. Под воздействием неблагоприятных предрасполагающих факторов пупочное кольцо может расширяться и тогда возникает пупочная грыжа.

Данный вид занимает третье место после паховых и послеоперационных грыж, гораздо чаще наблюдаются у женщин (основными предрасполагающими факторами являются беременность, ожирение, врожденные дефекты пупочной области).

Пупочные грыжи бывают врожденными и приобретенными, а также довольно часто сочетаются с другими видами грыжевых выпячиваний — параумбиликальными грыжами, диастазом прямых мышц живота. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму, их диаметр колеблется от 1 до 10см и более, поэтому пупочные грыжи могут достигать весьма больших размеров.

Особенностью данного вида грыж является значительно большая механическая нагрузка на область пластического закрытия дефекта по сравнению с другими видами грыж.

Выбор метода герниопластики зависит от длительности заболевания, размеров грыжи, наличия спаек между вышедшими органами и со стенкой грыжевого мешка.

Традиционная пластика местными тканями производится методами Сапежко и Мейо, предложенными более 100 лет назад, и заключающаяся в сшивании краев апоневроза в виде дупликатуры (то есть края перекрывают друг друга на 3-4 см как полы двубортного пиджака). Этот приём позволяет повысить надежность создаваемой анатомической конструкции. В большинстве случаев при данной операции приходится удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука (абдоминопластика), что значительно повышает косметичность вмешательства.

Более надежным методом является ненатяжная герниопластика с использованием синтетического сетчатого импланта. Такая операция обеспечивает достаточную прочность брюшной стенке, поскольку в результате ее дефект мягких тканей замещается крепким неподатливым полипропиленовым сетчатым протезом. Ненатяжная герниопластика с успехом выполняется с применением любых видов анестезии, при всех видах и размерах пупочных грыж.

Бедренные грыжи

бедренная грыжа

Бедренная грыжа – опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо. Бедренные грыжи проявляются наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью; при ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости. Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, ирригоскопии, герниографии, УЗИ малого таза и мочевого пузыря. При выявлении дефекта производится операция грыжесечения (герниопластики).

В абдоминальной хирургии (оперативной гастроэнтерологии) бедренные грыжи встречается в 5-8% случаев от общего числа грыж живота. Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза и у детей первого года жизни вследствие физиологической слабости соединительной ткани брюшной стенки. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал. Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются.

Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника. Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Бедренный канал длиной 2-3 см идет в вертикальном направлении.

Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко — у мужчин.

Читайте также:  Упражнения для спины Бубновского в домашних условиях

Причины образования бедренной грыжи

Анатомо-физиологическими предпосылками образования бедренной грыжи являются факторы, приводящие к ослаблению брюшной стенки: быстрая потеря веса, травмы брюшной стенки, многочисленные беременности, наследственная слабость брюшной стенки у детей до года, постоперационные рубцы, нарушение иннервации брюшной стенки, вывихи бедра (в т. ч.врожденные).

К непосредственным производящим факторам относят ситуации, связанные с повышением внутрибрюшного давления: физическое усилие, затрудненное мочеиспускание, упорный кашель, запоры, затяжные роды и т. д. Эти факторы могут воздействовать как однократно (например, подъем тяжести), так и длительно (длительный кашель при коклюше, хроническом бронхите).

Классификация бедренных грыж

По локализации бедренные грыжи могут быть двусторонними и односторонними. В соответствии с клиникой бедренные грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. При вправимых дефектах содержимое грыжевого мешка легко возвращается в брюшную полость. Невправимые бедренные грыжи могут быть вправлены только частично или совсем не поддаются вправлению в брюшную полость. Ущемленные бедренные грыжи характеризуются внезапно возникшим сдавлением элементов грыжевого содержимого грыжевыми воротами. При ущемлении бедренной грыжи могут развиться опасные состояния: острая кишечная непроходимость, некроз или гангрена кишки, перитонит.

В зависимости от места формирования бедренного канала различают грыжу сосудистой лакуны (латеральную, внутривлагалищную, тотальную) и грыжу мышечной лакуны (грыжу Гассельбаха).

В процессе формирования бедренной грыжи выделяют три стадии: начальную, неполную и полную. В начальной стадии грыжевой мешок расположен за пределами внутреннего бедренного кольца. На этой стадии бедренная грыжа трудно различима клинически, однако может сопровождаться пристеночным (рихтеровским) ущемлением. При неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание находится внутри бедренного канала, в границах поверхностной фасции. Полная стадия характеризуется выходом грыжи из бедренного канала в подкожную клетчатку бедра, иногда – в половую губу у женщин или мошонку у мужчин. Обычно бедренная грыжа диагностируется уже в полной стадии.

Симптомы бедренной грыжи

В начальной и неполной стадии бедренная грыжа проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением.

Полная бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке. Грыжевое выпячивание, как правило, имеет небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой. Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает, что сопровождается характерным урчанием.

При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит. Важным дифференциально-диагностическим критерием вправимой бедренной грыжи служит положительный симптом кашлевого толчка. В редких случаях при бедренной грыже может возникать отек нижней конечности на соответствующей стороне, обусловленный сдавлением бедренной вены, ощущение «ползания мурашек» и онемения. При попадании в грыжевой мешок мочевого пузыря развиваются дизурические расстройства.

К осложнениям бедренной грыжи относят ее воспаление и ущемление, копростаз. Воспаление бедренной грыжи может протекать по серозному и гнойному типу. Обычно сначала воспаляется грыжевое содержимое (аппендикс, кишка, придатки матки и т. д.), реже воспаление переходит на грыжевой мешок с кожных покровов. Воспаленная бедренная грыжа становится отечной, возникает гиперемия кожи, усиливаются боли, повышается температура тела. В отдельных случаях развивается перитонит.

При ущемленной бедренной грыже развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправляемой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление бедренной грыжи может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.

Диагностика бедренной грыжи

Отсутствие ярких проявлений в начальных стадиях заболевания затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании бедренной грыжи учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи.

Бедренную грыжу в процессе диагностики дифференцируют от паховой грыжи, липомы, лимфаденита, натечного абсцесса, варикозно расширенных вен, тромбофлебита, аневризмы бедренной артерии, метастазов злокачественных новообразований.

Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.

Лечение бедренной грыжи

Консервативные подходы к лечению бедренной грыжи отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика).

В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств, которые в зависимости от используемого доступа делятся на паховые (способ Руджи, Парлавеччио) и бедренные (способ Бассини, Локвуда, Герцена и др.), а по способу закрытия грыжевых ворот могут быть простыми и пластическими.

Операция при бедренной грыже предполагает вскрытие грыжевого мешка, осмотр его содержимого, при необходимости — резекцию измененного сальника, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязку и иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевого канала. Герниопластика может производиться с использованием собственных тканей пациента или синтетических материалов (полимерных сеток).

При ущемленной бедренной грыже может потребоваться выполнение срединной лапаротомии с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.

Прогноз и профилактика бедренной грыжи

В большинстве случаев при неущемленной бедренной грыже прогноз хороший. Наибольшее количество рецидивов отмечается при бедренных способах грыжесечения. При отсутствии лечения может сформироваться невправимая бедренная грыжа, в 82—88% случаев возникает ущемление.

Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношение бандажа в течение беременности, правильном питании, устранении надсадного кашля. Предотвратить жизнеугрожающие осложнения позволяет как можно более раннее радикальное лечение бедренной грыжи.

Послеоперационные грыжи

послеоперационная грыжа

Данный вид грыж образуется после различных операций на органах брюшной полости. Чем больше рана и длиннее послеоперационный шов, — тем выше вероятность развития грыжевого выпячивания. Образовавшийся после первичной операции рубец подвержен целому ряду воздействий давления и тяги (внутрибрюшное давление, сокращение мышц брюшного пресса). В тех случаях, когда он не справляется с нагрузкой, тогда возникает грыжа.

Обычно послеоперационная грыжа формируется через 1-2 года после проведения первого оперативного вмешательства. Грыжа существенно снижает качество жизни больного, принося иногда больше страданий, чем сама болезнь, по поводу которой выполнялось оперативное вмешательство. Послеоперационные грыжи весьма разнообразны по форме и размерам грыжевых ворот, характеру изменений анатомических изменений мышц, апоневрозов, фасций передней брюшной стенки.

Предрасполагающими факторами для образования послеоперационной грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет). Такие явления в послеоперационном периоде, как сильный кашель, рвота, а также запоры — плохим образом сказываются на неокрепшем рубце.

Чаще всего данный вид грыж возникает у пациентов с избыточным весом, особенно у женщин, поскольку для них характерна наследственная функциональная недостаточность поддерживающей ткани. Отягощающим фактором у больных с послеоперационными вентральными грыжами является наличие в рубцовых тканях очагов дремлющей инфекции (старый шовный материал). Кроме того, после первой операции органы брюшной полости часто интимно прирастают к послеоперационному рубцу, что значительно затрудняет работу хирурга. При грыжах средних и больших размеров операция проводится только под общей анестезией, поскольку необходимо максимально расслабить больного и произвести тщательную ревизию органов живота с рассечением спаек имеющихся в грыжевом мешке и брюшной полости.

Если дефект не очень велик и изменения окружающих мышц незначительны — можно выполнить пластику местными тканями. При этом рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются вместе со старым шовным материалом, представляющим собой дремлющий очаг инфекции. Основным недостатком подобных операций является большая травматичность и высокий процент рецидива заболевания (10-20%). Причем, размеры повторно образующейся грыжи значительно превышают размеры первичной.

В последние годы предпочтение отдается пластике с использованием синтетического сетчатого протеза, в том числе, — лапароскопическим методом. Преимуществом таких вмешательств является высокая надежность, меньшая травматичность, короткие сроки послеоперационной реабилитации, высокое качество жизни больных в послеоперационном периоде.

При первом варианте лапароскопической операции края грыжевых ворот просто сшиваются между собой, а затем сверху, укрывая шов, пришивается полипропиленовая сетка. При втором варианте — сетчатый эндопротез располагается и фиксируется под мышцами передней брюшной стенки.

В обоих случаях сетка прикрепляется к малоизмененным тканям и берет на себя основную механическую нагрузку, предупреждая прорезывания швов и расхождение сшитых мышечно-апоневротических тканей. После применения данного варианта герниопластики количество рецидивов не превышает 2-5%.

Поэтому сегодня ненатяжная пластика с использованием синтетических сетчатых имплантов является операцией выбора у больных с послеоперационными вентральными грыжами!

Вы пропустили