Медицинская энциклопедия г. Москвы

Лечение онкологических заболеваний хирургия vs химиотерапия Клиника Рассвет что такое химия терапия

Апр 22, 2020

Лечение онкологических заболеваний: хирургия vs химиотерапия

Часто во время обсуждения с пациентом или его родственниками тактики дальнейшего лечения онкологу задают вопрос: «А почему нельзя эту гадость просто удалить?» Или наотрез отказываются от химиотерапии в связи с тем, что «она вредная и от нее плохо» и просят сразу провести операцию.

Противопоставление этих 2 методов — хирургии и химиотерапии — давний спор о том, что по-настоящему излечивает больного, а что только продлевает жизнь. Спор этот неконструктивный и морально устаревший, а главное он отражает лишь поверхностный подход к лечению онкологических заболеваний.

Точка приложения

На практике у каждого из этих методов есть своя точка приложения в конкретной ситуации. Как правило, они друг друга дополняют. В ряде случаев проводится адьювантная (после радикальной операции) химиотерапия, чтобы закрепить эффект хирургического лечения. Или, наоборот, проводится неоадьювантная химиотерапия (перед предполагаемым хирургическим вмешательством) с целью уменьшить опухоль, увеличить шанс на проведение успешной операции и достижение долгосрочных результатов.

Конечно, хирургия до сих пор считается золотым стандартом для лечения ранних стадий рака в большинстве случаев, когда операция является по сути единственным излечивающим методом. Но при этом хирургия не рассматривается как антитеза химиотерапии. Просто так исторически сложилось — хирургия появилась первой. Лекарственное лечение рака возникло сравнительно недавно, поэтому именно его эффективность сравнивают с хирургией, постепенно и поэтапно изучая в клинических исследованиях, двигаясь от поздних стадий онкологических заболеваний к все более ранним.

Виды хирургии в онкологии

Хирургические операции в онкологии могут проводиться с разными целями.

  • Профилактика. У пациентов с выcоким риском развития рака той или иной локализации могут выполняться профилактические операции (например, профилактическая мастэктомия при выявлении мутации в генах BRCA 1 и 2).
  • Диагностика. Ряд ситуаций требует выполнения диагностических операций, например, атипической резекции легкого (при невозможности проведения биопсии другими методами) или лапароскопической биопсии органов брюшной полости. Часто диагностическая операция может оказаться в итоге лечебной, за счет того, что будет удалено все образование.
    Стадирование. В некоторых ситуациях истинную стадию заболевания можно определить только с помощью хирургического этапа, поскольку другие методы не позволяют это выполнить. Например, при меланоме проводится операция — иссечение, после чего выполняется гистологическое исследование и по степени глубины прорастания определяется стадия заболевания и дальнейшие действия.
    Лечение. По сути, в большинстве случаев только оперативное удаление опухоли может привести к излечению (за исключением лимфом, лейкозов и некоторых высокочувствительных к химиотерапии видов рака), но это применимо в основном при ранних стадиях и вовсе не означает, что после этого не нужно будет проводить лучевую терапию или химиотерапию.
    Паллиативная хирургия. Даже в тех случаях, когда речь не идет о возможном излечении, некоторые операции могут быть необходимы для продления жизни пациента и улучшения ее качества. Пример: наложение обходного анастомоза. Когда опухоль кишки не позволяет проходить кишечному содержимому и не может быть удалена, может быть наложено обходное соединение между приводящим и отводящим фрагментами кишки.

Важная роль нехирургических методов лечения рака

Операция может рассматриваться как прямая альтернатива нехирургическим методам лечения (лекарственной терапии или ее комбинация с лучевой терапией), в том числе распространенных стадий, например, при раке головы и шеи или предстательной железы. Однако на практике чаще бывает по-другому, когда на смену традиционно выполняющемуся хирургическому лечению (очень расширенному и, как следствие, во многих случаях инвалидизирующему) приходит комбинация нехирургических методов лечения.

Бывают также и вынужденные ситуации. В качестве примера можно привести пожилого пациента с небольшой опухолью, которую можно успешно удалить во время радикальной операции. Однако, из-за общего состояния пациента, обусловленного наличием у него сопутствующих заболеваний, проведение такой операции нежелательно. В этом случае может быть назначена химиотерапия вместо хирургии. Как и пациенту с распространенным раком ротоглотки. Традиционно в этом случае проводили бы лечение с помощью хирургии. Однако, в связи с большим объемом операции и риском серьезных послеоперационных осложнений и дефектов, сегодня можно проводить конкурентную химиолучевую терапию или химиотерапию с последующим облучением — с хорошими результатами.

Значит ли это, что химиотерапия со временем вытеснит хирургию в лечении онкологических заболеваний? Я так не думаю. Хирургия по-прежнему во многих случаях метод выбора. Например, пациентам с раком толстой кишки и метастазами в печени раньше назначалась только химиотерапия, хирургия здесь применялась только разве что при наложении стомы. Однако современное лечение колоректального рака в ряде случаев предполагает удаление немногочисленных или локализованных в одной доле метастазов, что улучшает результаты лечения.

Так или иначе, принятие решений строится, исходя из комплексного (мультидисциплинарного) подхода, где в обсуждении участвуют онколог, отвечающий за лекарственную терапию, хирург и радиотерапевт. Также, в случае необходимости, привлекаются другие специалисты, например патоморфолог или лучевой диагност (и любой другой специалист, необходимый для выбора оптимальной тактики лечения конкретного пациента).

Химиотерапия после операции

Химиотерапия после операции проводится с целью снижения риска рецидива болезни, поскольку злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных способностью к метастазированию.

Химиотерапия при раке после операции назначается не во всех случаях. Она не требуется на первых стадиях заболевания некоторых солидных опухолей, когда хирургического метода достаточно. Но даже в этом случае врачи смотрят на группы риска по рецидиву заболевания и коллегиально принимают решение о назначении химиотерапии или тактики активного наблюдения за пациентом.

В последние десятилетия хирургическая техника выполнения операций настолько усовершенствовалась, что после удалении опухоли пациент считается клинически излеченным — ни одним из существующих способов обследования и визуально глазом в операционном поле опухолевый процесс не определяется.

Однако, если опухоли имеют доказанное агрессивное течение и высокий показатель Ki-67 (индекс пролиферативной активности, позволяющий верифицировать степень гистологической и биологической злокачественности с максимальной объективностью), то они требуют обязательного назначения курса химиотерапии после операции и как можно скорее.

Спасибо за обращение в наш онкологический центр.
Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.

Сроки проведения химиотерапии после операции

  1. Время начала химиотерапии после операции определяется степенью заживления тканей. Чем быстрее проходит процесс заживления, тем быстрее можно и нужно назначать адъювантное лечение.
  2. Важно помнить, что промедление в этом вопросе ведет к риску раннего рецидива заболевания, ухудшает отдаленные результаты лечения и прогноз на жизнь.
  3. Например, при раке молочной железы химиотерапию следует начинать в течение 3-4 недель после операции.
  4. Исключение составляют пациенты с операциями на желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе, когда удаленная часть кишечной трубки или постоперационный панкреатит не позволяют назначить химиотерапию в кратчайшие сроки. Для этих пациентов оговаривается промежуток не позднее 6 недель, иначе все усилия, приложенные к выполнению объемной операции с целью максимального удаления опухоли, будут напрасны.

Профилактическая химиотерапия после операции

Послеоперационную химиотерапию называют профилактической, она назначается после радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии.

Цель ее проведения — уменьшить риск рецидива заболевания в ближайшем и отдаленном будущем, воздействовать на те опухолевые клетки, которые невозможно определить обычными методами исследования (микрометастазы). Клинически доказана важность адъювантной химиотерапии при определенных опухолях, например, при раке толстой кишки и раке молочной железы.

Сколько циклов необходимо?

Назначение и количество циклов профилактической химиотерапии зависит от многих факторов. Это – вид рака, тип опухоли, стадия заболевания, а также дополнительные прогностические маркеров, определяющие степень злокачественности опухоли и прогнозирующие течение болезни.

Например, профилактическая химиотерапия при раке ободочной кишки после радикальной операции проводится в течение 6 месяцев.

Уварова Светлана Николаевна

Главный врач, онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовская Ирина Александровна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Буйнякова Анна Игоревна

Онколог-химиотерапевт, к.м.н., врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовский Сергей Александрович

Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории

Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Ивченко Борис Викторович

Гастроэнтеролог-нутрициолог, терапевт, врач паллиативной медицины

Химиотерапия перед операцией

  • Начиная со 2-й стадии при определенных гистологических типах рака молочной железы.
  • Когда технически невозможно выполнить операцию из-за большого размера опухоли, наличия асцита или гидроторакса.

Химиотерапия перед операцией при раке молочной железы

1. Данная тактика применяется для уменьшения объема опухоли и последующего проведения органосберегающей операции и/или радикальной лучевой терапии.

Это влияет на лучшую переносимость хирургического лечения и скорейшую реабилитацию. Неоадьювантная химиотерапия непосредственно влияет на прогноз заболевания при HER-положительном, а также трижды-негативном подтипах рака молочной железы, значительно улучшая прогноз и приближая 10-летнюю выживаемость к 100%.

2. Еще одно преимущество неоадьювантной химиотерапии заключается в том, что она позволяет увидеть чувствительность опухоли к химиотерапии.

После химиотерапии проводится операция, по время которой удаленный материал отправляют на гистологическое исследование. И случаи, когда в удаленных тканях не определяется ни одной живой клетки, а ложе опухоли полностью замещается на рубцовую ткань, называются полным патоморфозом. Это значительно улучшает прогноз на жизнь и свидетельствует о том, что удалось полностью излечить пациента.

инфузомат, введение лекарственных средств с помощью инфузомата

Химиотерапия с паллиативной целью

Если пациент страдает от выраженного асцита — жидкости в брюшной полости и может только сидеть в кровати, или в ситуации, когда пациент страдает от одышки, вызванной гидротораксом, — в этом случае назначается паллиативная химиотерапия для облегчения тягостных симптомов, уменьшения выработки жидкости в плевральной и брюшной полостях.

Читайте также:  Хирургические операции на глазах - микрохирургические и лазерные можно ли делать операцию на глаза

В этом случае при хорошей чувствительности опухоли химиотерапия может значительно улучшить состояние пациента, вызвать стабилизацию онкологического процесса или частичный регресс заболевания.

При достижении полного исчезновения признаков асцита и гидроторакса обсуждается вопрос о паллиативной операции. Но данный вид лечения — это индивидуальное решение консилиума в каждой конкретной ситуации.

Мы назначаем и проводим все виды химиотерапии, в том числе перед операцией и после хирургического вмешательства. Позвоните по телефону клиники +7 (812) 952-83-73, и мы ответим на все интересующие вас вопросы и запишем к нужному специалисту.

Лечение рака кишечника

Выбор эффективной стратегии лечения рака кишечника зависит от многих факторов — размер и расположение опухоли, степень ее распространения, наличия или отсутствия мутаций, сил и физической активности пациента, его сопутствующих заболеваний.

В нашей онкологической клинике мы назначаем и проводим химиотерапию рака кишечника, таргетную терапию, иммунотерапию, осуществляем реабилитацию после хирургического лечения, химиотерапии, лучевой терапии, а также подбираем нутритивную поддержку пациентам со злокачественными опухолями всех отделов кишечника.

Запись на консультацию онколога — ежедневно с 9.00 до 21.00 по телефонам клиники: +7 (812) 952-83-73, +7 (812) 318-59-90.

  • arrow_forwardХимиотерапия при раке кишечника
  • arrow_forwardТаргетная терапия при раке кишечника
  • arrow_forwardИммунотерапия при раке кишечника
  • arrow_forwardИстории лечения наших пациентов:

Буйнякова Анна Игоревна

Онколог-химиотерапевт, к.м.н., врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Химиотерапия при раке кишечника

В зависимости от типа опухоли и стадии заболевания, химиотерапия при раке кишечника может применяться в качестве самостоятельного лечения или комплексно вместе с таргетной терапией, лучевой терапией и хирургическим лечением.

Нужна ли химиотерапия после операции на кишечнике?

Назначение адъювантной или послеоперационной химиотерапии про опухолях кишечника зависит от нескольких факторов, и в первую очередь — от стадии заболевания.

При третьей стадии колоректального рака химиотерапия после операции назначается всегда, а на второй стадии — при высоком риске метастазирования и рецидива опухоли.

Зачем назначают химиотерапию после операции? Химиотерапия после операции на кишечнике применяется для снижения риска рецидива и прогрессирования заболевания. Она уничтожает оставшиеся опухолевые клетки, возможные микрометастазы и предупреждает развитие опухоли в будущем.

Своевременное назначение послеоперационной (адъювантной) химиотерапии при раке кишечника гарантирует минимальный риск возникновения рецидива.

Химиотерапия при раке толстой кишки, а также химиотерапия при раке прямой кишки включают в себя множество препаратов и схем лечения. В настоящее время в связи с увеличением количества новейших химиопрепаратов, применяемых в лечении рака кишечника, продолжительность и качество жизни пациентов значительно увеличились по сравнению с предыдущими десятилетиями.

В химиотерапии при раке кишечника онкологи-химиотерапевты используют различные комбинации, включающие фторпиримидины (фторурацил, лейковорин),препараты иринотекан, оксалиплатин, капецитабин (торговое название Кселода). Капецитабин – это лекарственное вещество, производное фторпиримидина карбамата. Капецитабин не обладает цитостатической активностью, но в тканях опухоли при взаимодействии с опухолевым антигенным фактором (тимидинфосфорилазой) превращается в активный 5-фторурацил. Таким образом, Кселода оказывает избирательное цитостатическое действие только на ткани опухоли, в том время, как влияние на здоровые ткани минимальное. Последовательное превращение Капецитабина позволяет создать высокие локальные терапевтические концентрации 5- фторурацил, что приводит к повышенной эффективности от терапии.

Мы используем весь арсенал оригинальных американских и европейских препаратов, чтобы проводить химиотерапию при раке кишечника максимально комфортно и эффективно. Также мы специализируемся на проведении подготовки к сеансам химиотерапии и восстановлению после нее.

Для записи на консультацию химиотерапевта позвоните по телефонам клиники: +7 (812) 952-83-73, +7 (812) 318-59-90.

Таргетная терапия при раке кишечника

Таргетная терапия при раке кишечника – лечение, направленное на специфические гены, белки или ткани, участвующие в росте и жизнедеятельности опухоли. При данном виде лечения блокируется рост и распространение раковых клеток, минимизируется повреждение здоровых клеток.

При колоректальном раке в опухолевых клетках могут происходить мутации в генах семейства RAS, поэтому в настоящее время при раке кишечника обязательно выполняется молекулярно-генетический анализ на наличие мутации в генах RAS/NRAS/KRAS.

мутации при раке кишечника

Отсутствие мутации в генах RAS/NRAS/KRAS — так называемый «тройной дикий тип» — говорит о том, что пациенту показана таргетная терапия рака кишечника препаратами Панитумумаб (Вектибикс) и Цетуксимаб (Эрбитукс). Применение этих препаратов позволяет увеличить выживаемость и уменьшить токсичность от лечения.

Так, Вектибикс в сочетании с химиотерапией по схеме FOLFOX в качестве 1-й линии терапии значительно улучшает показатели выживаемости без прогрессирования у больных метастатическим раком толстой кишки с диким типом мутации K-RAS. Медиана общей продолжительности жизни у пациентов превышает 40 месяцев.

Для результативного лечения рака кишечника химиотерапевты нашего центра успешно применяют следующие виды таргетной терапии:

    Антиангиогенная терапия , которая направлена на блокирование процесса формирования новых кровеносных сосудов. Поскольку для роста и распространения опухоли требуются питательные вещества, доставляемые через кровеносные сосуды, цель антиангиогенной терапии – лишить опухоль питания.

— В нашей практике мы активно используем Бевацизумаб (торговое название Авастин) — моноклональное антитело, которое связывается с биологически активным фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) и нейтрализует его. Тем самым опухолевая ткань не может сгенерировать сосудистую сеть, и остается без питания. Авастин при раке кишечника подавляет связывание VEGF с его рецепторами на поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к снижению васкуляризации и угнетению роста опухоли. По данным исследований, добавление Авастина к стандартным схемам химиотерапии при раке кишечника, достоверно увеличивает продолжительность жизни на 20%, чем проведение стандартной химиотерапии.

— Второй VEGF-препарат, используемый в нашей клинике при таргетной терапии рака кишечника — это Афлиберцепт (торговое название Залтрап). Действие Афлиберцепта при раке кишечника так же направлено на разрушение VEGF белка, с помощью которого образуются новые кровеносные сосуды в опухоли. Этот таргетный препарат применяется у пациентов с метастатическим колоректальным раком, резистентным к химиотерапии Оксалиплатином или прогрессирующими после ее применения.

Залтрап сохраняет свою эффективность, если ранее применялся Бевацизумаб (Авастин) с целью усиления эффекта оксалиплатинсодержащей химиотерапии в 1-й линии метастатического рака кишечника.

    Цетуксимаб (торговое название Эрбитукс) — представляет собой моноклональное антитело IgG1, направленное против рецептора эпидермального фактора роста. Механизм действия препарата Эрбитукс отличается от стандартной химиотерапии рака кишечника тем, что он связывается с рецептором эпидермального фактора роста и блокирует рецептор и связанные с ним сигнальные пути, что подавляет рост опухоли и её метастазирование. Кроме того, Цетуксимаб угнетает способность опухолевых клеток исправлять повреждения после химиотерапии и лучевой терапии, что также приводит к замедлению роста опухоли. Клинические испытания показали эффективность Эрбитукса в комбинации со стандартной химиотерапией, в частности, с иринотеканом, оксалиплатином и цисплатином.

Применение Эрбитукса+ FOLFIRI в 1-й линии терапии метастатического колоректального рака у пациентов с «диким» типом генов RAS достоверно увеличивает медиану общей выживаемости до 33,1 месяцев (международное клиническое исследование FIRE-3).

Стиварга применяется в качестве монотерапии у пациентов с метастатическим колоректальным раком, которые получали химиотерапию фторпиримидинами с недостаточным эффектом или препараты данной группы были им противопоказаны. Препарат показан при отсутствии мутаций KRAS, NRAS, то есть при «диком» типе опухоли кишечника. Стиварга выпускается в удобной для приема таблетированной форме, что значительно облегчает корректировку дозы при побочных явлениях.

Регорафениб достоверно увеличивает общую выживаемость пациентов с раком кишечника, независимо от статуса мутации KRAS.

Неоспоримое преимущество Регорафениба в том, что он способен восстанавливать чувствительность опухоли к химиотерапии, поэтому после лечения Стиваргой и при удовлетворительном состоянии пациента возможно назначить следующие линии химиотерапии, что увеличивает продолжительность жизни пациента.

Химиотерапия при раке кишечника

«Рак кишечника» — термин, который объединяет злокачественные опухоли тонкой, толстой и прямой кишки. Рак толстой и прямой кишки объединяется под словосочетанием «колоректальный рак», это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний. В России ежегодно диагностируется более 30 тысяч новых случаев. Рак тонкой кишки встречается редко.

Сергеев Пётр Сергеевич

Сергеев Пётр Сергеевич

При всех злокачественных опухолях кишечника схема лечения может включать химиотерапию. Лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется типом, стадией злокачественного новообразования и некоторыми другими факторами.

В международной клинике Медика24 проводится лечение всеми видами противоопухолевых препаратов, в том числе инновационными, которые применяются в клиниках США, Европы, Израиля. Наши врачи назначают оптимальную тактику лечения в соответствии с современными международными протоколами, индивидуальными особенностями пациента. Сложные клинические случаи разбираются на врачебных консилиумах с участием разных специалистов.

Какие противоопухолевые препараты применяют при раке кишечника?

Помимо классических химиопрепаратов, при раке кишечника в определенных случаях могут применяться и другие группы противоопухолевых средств.

Таргетные препараты блокируют определенные молекулы, играющие важную роль в поддержании жизнедеятельности и росте злокачественной опухоли. При раке кишечника применяется ряд противоопухолевых средств из этой группы:

  • Ингибиторы EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) — , который находится на поверхности опухолевых клеток и стимулирует их деление.
  • Ингибиторы VEGF (бевацизумаб,, рамуцирумаб) — белка, который стимулирует ангиогенез — процесс образования новых кровеносных сосудов.
  • Ингибиторы BRAF (энкорафениб) — аномального белка, который стимулирует рост злокачественной опухоли.
  • Ингибиторы киназ (регорафениб) — сигнальных белков, которые могут способствовать размножению опухолевых клеток или росту кровеносных сосудов.

Ингибиторы контрольных точек — современная группа иммунопрепаратов. Они блокируют молекулы (контрольные точки), с помощью которых злокачественная опухоль подавляет активность иммунных клеток и избегает иммунной агрессии. В результате применения ингибиторов контрольных точек иммунные клетки активируются и начинают атаковать опухолевые клетки.

В клинике Медицина применяются препараты из всех этих групп. Наши врачи назначают их строго в соответствии с международными протоколами лечения. Таргетная терапия и иммунотерапия при раке кишки на поздних стадиях зачастую переносятся пациентами лучше, чем обычные химиопрепараты, помогают улучшить показатели выживаемости среди пациентов.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Как проводят химиотерапию при раке кишки?

Химиотерапия при раке кишечника может проводиться на разных этапах лечения и преследовать различные цели:

    назначается перед хирургическим вмешательством. После нее злокачественная опухоль уменьшается, и ее становится проще удалить. проводят после операции. Она уничтожает раковые клетки, которые, возможно, остались в организме после операции, и снижает риск рецидива.
  • Химиотерапия как основной метод лечения применяется при запущенном раке, чтобы продлить жизнь пациента. Нередко ее сочетают с лучевой терапией (химиолучевая терапия).

Химиотерапию проводят циклами. После каждого очередного введения препаратов делают перерыв, чтобы организм пациента мог восстановиться. Курс состоит из нескольких циклов. Периоперационная химиотерапия всегда включает фиксированное количество курсов, а при запущенных злокачественных опухолях кишечника ее проводят до тех пор, пока она сохраняет эффективность и не вызывает выраженных побочных эффектов. Когда опухоль становится резистентной (устойчивой) к химиопрепаратам, врач назначает терапию второй линии другими противоопухолевыми средствами.

Химиотерапия при раке кишечника в международной клинике Медика24

Химиотерапия при раке толстой кишки

Важнейший фактор, который определяет тактику лечения при любом онкологическом заболевании — стадия злокачественной опухоли. При раке толстой и прямой кишки выделяют следующие основные стадии:

  • Стадия 0 — злокачественная опухоль в пределах слизистой оболочки. Это так называемый рак на месте.
  • Стадия I — опухоль, которая вторгается вглубь стенки кишки, но не прорастает ее насквозь.
  • Стадия II — опухоль, которая прорастает стенку кишки насквозь и может распространяться на соседние органы.
  • Стадия III — злокачественная опухоль с очагами в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IV — рак кишки с отдаленными метастазами или канцероматозом брюшины.

При колоректальном раке чаще всего используют химиопрепараты: , иринотекан (Камптозар), капецитабин (Кселода), трифлуридин и типирацил (Лонсурф), оксалиплатин (Элоксатин).

При раке толстой кишки необходимость в химиотерапии может возникнуть начиная со II стадии. Проводят неоадъювантное лечение после хирургического удаления злокачественной опухоли, если имеются факторы, повышающие риск рецидива:

  • Вторжение опухоли в кровеносные или лимфатические сосуды.
  • Высокая степень злокачественности по данным гистологического исследования: раковые клетки сильно отличаются от нормальных, имеют низкую степень дифференцировки. Такой рак отличается более агрессивным течением.
  • Позитивный край резекции: если по данным микроскопического исследования удаленных тканей возле линии разреза обнаружены раковые клетки — это говорит о том, что часть их могла остаться в организме.
  • Во время операции было удалено менее 12 близлежащих лимфатических узлов — в таких случаях есть риск того, что могли остаться лимфоузлы, в которых присутствуют раковые клетки.
  • Опухоль заблокировала просвет кишки или вызвала ее перфорацию — образование сквозного отверстия.
  • В некоторых случаях врач может назначить анализы, чтобы выявить в злокачественной опухоли определенные генетические изменения — они могут тоже стать показанием для назначения адъювантной химиотерапии.

При III стадии рака толстой кишки хирургическое вмешательство с последующим курсом химиотерапии является стандартной тактикой лечения. Если злокачественная опухоль неоперабельная, врач может вначале назначить неоадъювантную химиотерапию в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия). Если после этого рак стал операбельным, выполняют хирургическое вмешательство. Если хирургическое удаление новообразования невозможно, химиотерапия становится одним из основных видов лечения, ее также применяют в сочетании с лучевой терапией.

При IV стадии рака толстой кишки в большинстве случаев основными методами лечения являются химиотерапия и/или таргетная терапия, так как полное удаление злокачественной опухоли и метастазов невозможно. Применяют следующие комбинации препаратов:

  • FOLFOX: + лейковорин + оксалиплатин.
  • FOLFIRI: + лейковорин + иринотекан.
  • CAPEOX (CAPOX): капецитабин + оксалиплатин.
  • FOLFOXIRI: + лейковорин + иринотекан + оксалиплатин.
  • Любую из вышеперечисленных комбинаций можно сочетать с таргетными препаратами: ингибиторами EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) или ингибиторами VEGF (бевацизумаб,, рамуцирумаб).
  • + лейковорин в сочетании с таргетным препаратом или отдельно.
  • Капецитабин или иринотекан в сочетании с таргетным препаратом или отдельно.
  • Монотерапия цетуксимабом или панитумумабом, или регорафенибом (Стиварга).
  • Трифлуридин и типирацил (Лонсурф).

Желательно использовать схемы с комбинациями разных препаратов — такое лечение более эффективно. Однако, если больной сильно ослаблен и высок риск развития серьезных побочных эффектов, может быть назначен только один препарат. В каждом случае врач принимает решение индивидуально.

Химиотерапия при раке прямой кишки

При II стадии рака прямой кишки иногда сразу выполняют операцию, но в большинстве случаев лечение начинается с химиолучевой терапии. Как правило, применяют химиопрепараты и капецитабин. После неоадъювантной терапии злокачественная опухоль уменьшается, ее становится проще удалить, снижается риск рецидива.

После хирургического вмешательства проводят еще один курс химиотерапии, обычно в течение 6 месяцев. В большинстве случаев предпочтение отдают схеме FOLFOX или CAPEOX, либо назначают только капецитабин.

В некоторых случаях лечение начинают только с химиопрепаратов, затем проводят химиолучевую терапию, и затем выполняют операцию.

При III стадии рака прямой кишки придерживаются аналогичной тактики: назначают курс неоадъювантной химиолучевой терапии (иногда химиотерапию, и затем химиолучевую терапию), затем выполняют операцию, и снова проводят химиотерапию в течение 6 месяцев.

При IV стадии рака прямой кишки, если злокачественную опухоль можно удалить, то выполняют операцию, дополняя ее неоадъювантной и адъювантной химиотерапией. При неоперабельных опухолях химиопрепараты применяют в качестве основного метода лечения, схемы те же, что и при раке толстой кишки.

Химиотерапия при раке кишечника в международной клинике Медика24

Локальная химиотерапия при раке кишечника

Выше мы говорили о системной химиотерапии, то есть такой, при которой химиопрепараты вводят внутривенно или принимают в виде таблеток. При этом препарат поступает в системный кровоток и воздействует на злокачественную опухоль, но и одновременно на здоровые ткани. этого нельзя вводить очень высокие дозы лекарства — это грозит тяжелыми побочными эффектами. В некоторых случаях при раке кишки целесообразно применять локальную химиотерапию — введение химиопрепаратов таким образом, чтобы они практически полностью поступили в злокачественную опухоль и не попали в системный кровоток. Это дает возможность применять высокие дозировки и избежать риска побочных эффектов:

Что такое химия терапия в онкологии при раке прямой кишки

Схемы химиотерапии рака толстой кишки (колоректального рака)

Вероятность рецидива после радикальных резекций, выполненных по поводу рака в стадии II и III без признаков резидуальной опухоли (R0 резекция), составляет 40-50% случаев.

Углубление знаний о патофизиологии опухоли, доступность различных химиопрепаратов, более совершенные схемы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии привели к признанию ее роли, продемонстрировав преимущество комбинированного подхода над хирургическим лечением в отношении ответа опухоли и выживаемости в больших группах больных раком.

Выбор конкретного препарата, схемы, пути введения, времени и продолжительности зависит от нескольких факторов: гистопатологических особенностей, стадии, первичных и вторичных очагов опухоли, общего состояния больного, ответа на лечение, побочных эффектов и выполненной или планируемой операции.
Доказательства преимуществ постоянно изменяются и обновляются по мере получения данных новых исследований.

Показания для химиотерапии:
• Рак толстой кишки, стадия III (TxN1-2).
• Рак толстой кишки, стадия IIВ (T4N0), в частности при перфорации.
• Рак толстой кишки, стадия IIА (ТЗ) с неблагоприятными особенностями: пери-туморальной лимфоваскулярной инвазией, неадекватным количеством исследованных лимфоузлов, низкой дифференцировкой.
• Рак прямой кишки, стадия II (u/T3-4N0) и III (u/pTxN1-2).
• Рак прямой кишки, стадия Т2 после трансанального местного иссечения.

Сумма доказательств эффективности химиотерапии рака толстой кишки

1. Стадия III колоректального рака:
• Послеоперационная химиотерапия в течение 6 месяцев является достаточной (у более длительного курса преимуществ нет).
• Непрерывное введение 5-FU/LV лучше, чем болюсное.
• Необходимость в левамизоле отсутствует.
• Комбинация 5-FU/LV и оксалиплатина лучше, чем 5-FU/LV.
• Капецитабин также эффективен и даже несколько лучше, чем 5-FU/LV.
• Эффективность адъювантной химиотерапии не зависит от возраста больного.
• Роль в адъювантном режиме таких препаратов, как иринотекан, цетуксимаб или бевацизумаб не документирована, но они являются предметом текущих исследований.

2. Стадия II колоректального рака:
• Не документированы преимущества в выживаемости при адъювантной терапии у больных со II стадией заболевания при стандартном риске.
• Химиотерапия при II стадии заболевания высокого риска выглядит логически оправданной, но спорной из-за отсутствия объективной проверки достоверности => необходимость в дальнейших исследованиях.

Классификация рака толстой кишки

Альтернативы химиотерапии рака толстой кишки:
• Только операция: рак толстой кишки — стадия I (pT1-2N0), стадия IIА (pT3N0); у сохранных больных со II стадией рака толстой кишки при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов рутинное применение адъювантной химиотерапии не рекомендуется.
• Радиотерапия или радиотерапия + операция: все реже применяемые методы при опухолях ЖКТ/аноректальной области.

Схемы адъювантной химиотерапии рака толстой кишки (колоректального рака)

1. Еженедельный болюс 5-FU+ лейковорин (Розвел Парк):
Болюсное введение 5-FU + лейковорин еженедельно в течение 6 недель, 2 недели перерыв => 3 цикла каждые 8 недель.
Показания. Стандартная схема, если имеются противопоказания или непереносимость оксали-платина.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная недостаточность, почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Степень III и IV: диарея (40%), стоматит (1%), нейтропения (4%).

2. Ежемесячный болюс 5-FU+ лейковорин (Мэйо):
Болюсное введение 5-FU+ лейковорин с 1 по 5 день с последующим 3-х недельным перерывом => 6 циклов каждые 4 недели.
Показания. Стандартная схема при противопоказаниях или непереносимости оксалиплатина.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Более токсичная, по сравнению с другими 5-FU/LV схемами => степень III и IV: диарея (13-21%), стоматит (14-18%), нейтропения (16-55%).

3. Капецитабии (Кселода):
Капецитабин: перорально два раза в день ежедневно в течение 14 дней + перерыв 7 дней => всего 8 циклов каждые 3 недели.
Показания. Альтернативная/новая схема, если имеются противопоказания или непереносимость оксалиплатина.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Переносимость лучше, чем при внутривенном введении 5-FU/LV.

Химиотерапия рака толстой кишки

4. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ОКСалиплатин (FOLFOX4):
Оксалиплатин в/в в первый день; лейковорин в/в в первый и второй дни; 5-FU в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией в течение первого и второго дня => всего 12 циклов каждые 14 дней.
Показания. При переносимости — стандартная интенсивная схема выбора, в частности при агрессивных опухолях и у молодых больных; риск редукции дозы 18-25% по сравнению с болюсным введением 5-FU/LV (безрецидивная выживаемость — 78% и 73% соответственно).
Противопоказания. Аллергические реакции. Предшествующая нейропатия.
Токсичность и побочные эффекты. Нейтропения (>40%), фебрильная нейтропения, периферическая нейропатия (острая 3 степени — 12%, отдаленная персистирующая — 1%).

5. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ОКСалиплатин (FOLFOX 6):
Оксалиплатин в/в в первый день; лейковорин в/в только в первый день; 5-FU в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией (более высокая доза, чем при FOLFOX4) в течение первого и второго дня => всего 12 циклов каждые 14 дней.
Показания. Те же, что и при FOLFOX4, но доза оксалиплатнна выше, а назначение более удобно для больного: необходимость госпитализации только в первый день каждого цикла.
Противопоказания. Аллергические реакции. Предшествующая нейропатия.
Токсичность и побочные эффекты. Нейтропения (>40%), фебрильная нейтропения, периферическая нейропатия (острая III степени — 12%, отдаленная персистирующая — 1%).

6. КАПЕцитабин (КСЕЛода) + ОКСалиплатин (САРЕОХ, XELOX):
Оксалиплатин в/в в первый день; капецитабин нерорально два раза в день ежедневно с 1 по 14 дни + 7 дней перерыв => каждый 21 день 2 раза в день.
Показания. Альтернативная схема FOLFOX с удобным режимом приема.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Сравнимый с FOLFOX или несколько лучший профиль токсичности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Операции при раке прямой кишки

Операции, направленные на удаление злокачественной опухоли — основной метод лечения рака прямой кишки. По сути, это единственный способ полностью избавиться от злокачественного новообразования и добиться ремиссии.

Загорский Андрей Александрович

Загорский Андрей Александрович

Возможности хирургического лечения зависят от стадии заболевания:

  • Стадия 0 — злокачественная опухоль, которая находится в пределах слизистой оболочки прямой кишки. В данном случае, как правило, достаточно просто удалить новообразование. Дополнительные методы лечения не требуются. Обычно выполняют полипэктомию, местное иссечение опухоли или трансанальное иссечение.
  • Стадия I — опухоль, которая вторглась глубже в стенку кишки, но не проросла ее насквозь. В данном случае хирургическое вмешательство будет основным и, как правило, единственным видом лечения. Адъювантная терапия может потребоваться только в случаях, когда уже после операции оказалось, что опухоль имеет более высокую стадию.
  • Стадия II — рак, который пророс стенку прямой кишки насквозь, вторгся в соседние органы, но пока не распространился в регионарные лимфоузлы. Обычно сначала проводят курс химиотерапии и лучевой терапии, затем выполняют радикальную операцию, затем снова курс химиотерапии в течение 6 месяцев. Если на первом этапе лечения химиотерапия и лучевая терапия противопоказаны, то начинают с хирургического вмешательства.
  • Стадия III — диагностируется, когда имеются очаги в регионарных лимфатических узлах. Порядок лечения будет тот же, что и при II стадии, но хирургическое вмешательство будет выполнено в большем объеме. Помимо первичной злокачественной опухоли, необходимо удалить все пораженные лимфатические узлы.
  • Стадия IV — рак прямой кишки с отдаленными метастазами. Хирургическое лечение возможно только в случаях, когда вторичные очаги единичные, и их можно удалить, как и первичную опухоль. Если метастазов много (такая ситуация встречается в большинстве случаев), то заболевание лечат с помощью химиопрепаратов и лучевой терапии, но может потребоваться экстренная операция, чтобы устранить кишечную непроходимость.

Разновидности операций при раке прямой кишки

Определяя показания к хирургическому лечению и объем операции, врачи в международной клинике Медика24 руководствуются современными международными протоколами лечения. В сложных случаях собирается врачебный консилиум: хирурги, онкологи, химиотерапевты, врачи лучевой терапии и другие специалисты обсуждают ситуацию и вырабатывают оптимальную тактику лечения.

Полипэктомия и местное иссечение рака

Эти хирургические вмешательства выполняются без разрезов на животе, эндоскопически — с помощью специального инструмента, введенного через задний проход. Такие операции возможны только при самых ранних стадиях рака прямой кишки.

При полипэктомии удаляют полип, внутри которого находится злокачественная опухоль. Наличие раковых клеток устанавливают уже после операции по результатам гистологического исследования. Обычно полип отсекают с помощью проволочной петли, соединенной с электрокоагулятором.

Во время местного иссечения удаляют злокачественную опухоль и некоторое количество окружающей здоровой ткани.

Если опухолевая ткань удалена полностью — дальнейшего лечения не требуется. Если по результатам биопсии получен позитивный край резекции или имеются другие доказательства того, что рак распространился глубже, выполняют повторную операцию в большем объеме.

Проведение колоноскопии

Трансанальное иссечение опухолей прямой кишки

Эта операция, как и полипэктомия с местным иссечением, выполняется без разрезов на коже, через задний проход, также под местной анестезией. Обычно она возможна при соблюдении трех условий:

  • рак I стадии;
  • злокачественная опухоль имеет небольшие размеры;
  • опухоль находится близко к заднему проходу.

Отличие этого хирургического вмешательства от двух предыдущих в том, что во время него иссечение выполняют на всю толщу стенки прямой кишки с захватом некоторого количества соседних тканей. Затем образовавшееся отверстие в стенке кишки ушивают.

Во время трансанального иссечения не удаляют регионарные лимфатические узлы. В определенных случаях после операции может быть назначена химиотерапия с лучевой терапией или еще одно хирургическое вмешательство в большем объеме:

  • если опухоль вторглась глубоко в стенку кишки;
  • если имеются подозрения, что злокачественная опухоль была удалена не полностью;
  • если обнаружены признаки распространения рака в лимфатические узлы или кровеносные сосуды.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия

Данное хирургическое вмешательство иногда применяется при злокачественных опухолях I стадии, когда не удается выполнить трансанальную резекцию.

Во время микрохирургического вмешательства в прямой кишке применяется специальный инструмент, который обеспечивает большое увеличение изображения. За счет этого при удалении злокачественной опухоли с окружающими тканями достигается максимальная точность и аккуратность.

Для выполнения трансанальной микрохирургической резекции необходимо специальное оборудование, врач должен владеть соответствующими навыками.

Низкая передняя резекция прямой кишки

Низкую переднюю резекцию выполняют под общим наркозом через разрез. К ней прибегают в большинстве случаев при II и III стадиях рака прямой кишки, иногда при I стадии, когда опухоль расположена близко к толстой кишке. Во время хирургического вмешательства удаляют участок, пораженный опухолью, затем оставшуюся часть прямой кишки соединяют с толстой.

Если перед операцией была проведена химиотерапия или лучевая терапия, то соединение концов кишки, как правило, сразу невозможно. У таких пациентов замедлено заживление тканей, поэтому наложение анастомоза чревато серьезными осложнениями. В данном случае хирург накладывает временную илеостому: подвздошную кишку (конечный отдел тонкой кишки) подшивают к коже и формируют отверстие для отхождения стула. Через 8 недель выполняют повторную операцию, и прямую кишку соединяют с толстой.

Проктэктомия с анастомозом

Этот вид хирургического вмешательства также выполняют при II, III и иногда I стадии, когда злокачественная опухоль находится в средней или нижней трети прямой кишки.

Во время проктэктомии удаляют всю прямую кишку и ближайшие к ней лимфатические узлы, а оставшуюся часть толстой кишки соединяют с анусом. Из конечного отдела толстой кишки формируют резервуар, в котором будут накапливаться каловые массы перед дефекацией — ранее эту функцию выполняла прямая кишка.

При проктэктомии, как и при низкой передней резекции, может быть сформирована временная илеостома на 8 недель.

резекция

Эту операцию выполняют при II, III и в некоторых случаях при I стадии рака прямой кишки, когда злокачественная опухоль находится очень близко к анусу и прорастает в сфинктер — круговую мышцу, обеспечивающую удержание стула. При этом удаляют прямую кишку, задний проход, сфинктер, окружающие ткани и близлежащие лимфатические узлы. Разрезы делают на животе и вокруг ануса.

После резекции дефекация естественным образом больше невозможна. У пациента формируют постоянную колостому: подшивают к коже участок толстой кишки и формируют отверстие для отхождения стула. К коже вокруг этого отверстия прикрепляют мешок для сбора кала. Во время выписки из клиники пациенту объясняют, как правильно ухаживать за колостомой.

Лечение рака

Экзентерация таза

Экзентерация таза — наиболее обширное хирургическое вмешательство по сравнению со всеми вышеперечисленными. К нему прибегают при злокачественных опухолях, которые распространились за пределы прямой кишки. При этом, вместе с прямой кишкой и регионарными лимфоузлами удаляют все соседние органы, пораженные раком, например, мочевой пузырь, простату у мужчин, матку у женщин.

Колостомия

Иногда колостомия может быть выполнена без удаления первичной опухоли. К ней прибегают на поздних стадиях, когда рак перекрывает просвет прямой кишки и нарушает отхождение стула. После наложения колостомы состояние пациента улучшается, появляется возможность начать активное лечение химиопрепаратами.

Читайте также:  Анализ крови на онкомаркеры в Москве - цены сколько по времени делается анализ на онкологию.

Вы пропустили