Медицинская энциклопедия г. Москвы

Лечение астмы у детей препараты ступенчатая терапия ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей.

Дек 4, 2020

Лечение астмы у детей: препараты, ступенчатая терапия

Цель лечения — дать ребёнку возможность вести настолько нормальную жизнь, насколько это возможно, купируя симптомы и предотвращая обострения, оптимизируя функции лёгких, в то же время сводя к минимуму лечение и побочные эффекты. Основанное на принципах доказательной медицины и постоянно обновляемое Британское руководство по лечению астмы даёт рекомендации по лечению астмы у детей и взрослых.

Лекарственные препараты, используемые для лечения детей с астмой:
1. Бронходилататоры
— бета2-Агонисты (облегчающие средства): Сальбутамол, Тербуталин®
— Антихолинергические бронходилататоры: Ипратропия, бромид

2. Профилактическое лечение
— Ингаляционные глюкокортикоиды: Будесонид, Беклометазон, Флутиказон, Мометазон
— бета2-Бронходилататоры длительного действия: Салметерол, Формотерол
— Метилксантины: Теофиллин
— Ингибиторы лейкотриенов: Монтелукаст
— Системные глюкокортикоиды: Преднизолон

Все препараты дают в ингаляциях, за исключением преднизолона, модуляторов лейкотриенов и препаратов теофиллина.

Бронхорасширяющая терапия астмы у детей

Ингаляционные b-агонисты — наиболее часто используемые и наиболее эффективные бронходилататоры. У b2-агонистов короткого действия (их часто называют «облегчающие средства»), таких как сальбутамол или тербуталин®, быстрое начало действия, они эффективны в течение 2-4 ч и имеют мало побочных эффектов. Их используют по необходимости при нарастающих симптомах, а в высоких дозах — при остром приступе астмы.

В противоположность им b2-агонисты длительного действия, такие как салметерол или формотерол, эффективны в течение 12 ч, их используют в сочетании с постоянным приёмом ингаляционных глюкокортикоидов. b2-Агонисты длительного действия эффективны при астме физического напряжения.

Ипратропия бромид, антихолинергический бронходилататор, иногда дают детям грудного возраста, когда другие бронходилататоры оказываются неэффективными или для лечения тяжёлой острой астмы.

лечение астмы у детей

Ингаляционные глюкокортикоиды при астме у детей

Профилактические препараты эффективны только при регулярном применении. Ингаляционные глюкокортикоиды (часто называемые предотвращающими средствами) обеспечивают наиболее эффективную ингаляционную профилактическую терапию.

Они уменьшают воспаление в дыхательных путях, что приводит к уменьшению симптомов, обострений астмы и гиперреактивности бронхов. В основном их используют в сочетании с ингаляционными b2-агонистами длительного действия.

Они не обладают клинически значимыми побочными эффектами, когда их применяют в обычных разрешённых дозах. Применение в высоких дозах может вызвать системные побочные эффекты, включая задержку роста, подавление функций надпочечников и нарушение метаболизма кости.

Другие препараты для лечения астмы у детей

Пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов, такие как монтелукаст, эффективны в качестве дополнительной терапии, когда не удаётся контролировать симптомы с помощью ингаляционных глюкокортикоидов и b2-агонистов длительного действия.

Альтернативный препарат — медленно высвобождающийся теофиллин. Однако отмечена высокая частота побочных эффектов (рвота, бессонница, головная боль, плохая концентрация внимания) и необходимо наблюдать за их содержанием в крови, поэтому эти препараты редко назначают детям в настоящее время.

Преднизолон перорально, обычно принимаемый через день, чтобы свести к минимуму неблагоприятное влияние на рост, показан только при тяжёлой персистирующей астме, когда другое лечение неэффективно.

Антибиотикотерапия не имеет смысла при отсутствии бактериальной инфекции, и ни противокашлевые, ни противоотёчные средства неэффективны.

Антигистаминные препараты, например лоратадин, и глюкокортикоиды, используемые интраназально, эффективны в лечении аллергического ринита.

Британское руководство по астме рекомендует ступенчатый подход, начиная лечение со ступени, наиболее соответствующей тяжести астмы. Лечение повышается со ступени 1 (лёгкая интермитти-рующая астма) до ступени 5 (тяжёлая хроническая астма), спускаясь на одну ступень при хорошем контроле.

Исключение контакта с аллергенами при астме у детей

Хотя многие случаи астмы у детей бывают спровоцированы или усугубляются специфическими аллергенами, очень трудно полностью избегать контакта с ними, поэтому ценность определения таких пусковых факторов с помощью сбора анамнеза или аллергологических тестов сомнительна.

В настоящее время не существует убедительного доказательства, что меры по исключению контакта с аллергенами (например, удаление пушистых животных или использование чехлов на матрасы, непроницаемых для пылевых клещей) эффективны, хотя их можно использовать в некоторых случаях.

Существует мало доказательств, что какая-либо дополнительная или альтернативная терапия эффективна. Родители должны быть осведомлены о пагубном влиянии курения в доме. Хотя зарядка улучшает общую физическую форму, нет доказательств, что физкультура улучшает течение астмы как болезни. Психологическая помощь может быть полезна при тяжёлой хронической астме.

Астма физического напряжения. Некоторые приступы астмы у детей бывают вызваны только значительной физической нагрузкой. При соответствующем лечении астма не должна ограничивать физическую активность, и многие известные спортсмены имеют астму.

В большинстве случаев достаточно принять непосредственно перед нагрузкой бронходилататор — b2-агонист короткого действия, но если у больного выраженные симптомы, лучшую защиту обеспечит приём b2-агонистов длительного действия в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами.

Ступенчатый подход к лечению астмы

Это рациональная ступенчатая последовательность лечения. Терапия зависит от частоты, тяжести симптомов и реакции на лечение. Цель предпринимаемых мероприятий — получить контроль над симптомами, а затем спуститься на одну ступень в лечении в течение следующих нескольких месяце.

Ступень 1. Лёгкая интермиттирующая астма:
— Ингаляционные b2-агонисты короткого действия по мере необходимости
— Дети грудного и раннего возраста — рассмотреть применение ипратропия бромида в ингаляциях

Ступень 2. Приходится выполнять 3 и более ингаляций b2-агонистов в неделю — регулярная превентивная терапия:
— Добавить ингаляционный глюкокортикоид
— Начать с дозы, соответствующей тяжести заболевания

Ступень 3. Плохой контроль симптомов с помощью ингаляционных глюкокортикоидов в обычных дозах — дополнительная терапия:
• добавить ингаляционные b2-агонисты длительного действия
• оценить контроль проявлений астмы:
— хорошая реакция на b2-агонисты длительного действия — продолжить терапию
— улучшение, но контроль неполный — увеличить дозу ингаляционных глюкокортикоидов
— нет реакции на b2-агонисты длительного действия — прекратить приём

У детей младше 2 лет следует рассмотреть возможность направления к детскому пульмонологу

Ступень 4. Постоянно недостаточный контроль проявлений болезни:
Рассмотреть следующие варианты:
• увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов до очень высокой или максимальной
• добавление четвёртого препарата, например антагониста лейкотриеновых рецепторов, медленно высвобождающегося теофиллина, b2-агониста в таблетированной форме

Ступень 5. Постоянное частое использование пероральных стероидов (глюкокортикоидов):
— Ежедневный приём пероральных глюкокортикоидов в минимальных дозах для достаточного контроля
— Обращение к специализированной терапии — могут понадобиться иммуносупрессивная терапия и психологическая помощь

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.

МКБ-10

Бронхиальная астма у детей

Общие сведения

Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Бронхиальная астма у детей

Причины

Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.

Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.

Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.

Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).

Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.

Патогенез

В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.

Читайте также:  Приступ удушья признаки лечение как снять приступ астмы в домашних условиях без ингалятора.

Симптомы

Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.

Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.

При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.

Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.

Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.

Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.

Диагностика

При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.

В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.

Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.

В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.

Лечение бронхиальной астмы у детей

К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.

При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.

Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.

При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.

В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.

Прогноз и профилактика

Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.

Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.

2. Бронхиальная асмта: Учебно-методические рекомендации/ Олейников В.Э., Бондаренко Л.А., Герасимова А.С. – 2003.

Терапия бронхиальной астмы у детей

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Терапия бронхиальной астмы у детей

Проводимая при бронхиальной астме терапия направлена на восстановление бронхиальной проходимости, достижение устойчивой ремиссии и максимального улучшения легочных функций и обеспечение нормального развития ребенка. Это может быть достигнуто в результате проведения комплекса мер, включающих повышение уровня знаний родителей и пациентов о проявлениях и возможности лечения бронхиальной астмы, осуществления контроля над течением болезни путем элиминации триггерных факторов, проведения фармакотерапии и аллергенспецифической иммунотерапии [1,2].

Образовательные программы для родителей и детей

Родители детей, страдающих бронхиальной астмой, недостаточно информированы о механизмах развития, проявлениях этого заболевания и существующих подходах к его лечению, что иногда является причиной их малой активности при реализации терапевтических программ. Повышение уровня знаний родителей и детей может способствовать повышению эффективности лечения детей с астмой. Образовательные программы для членов семьи включают освещение таких вопросов, как природа бронхиальной астмы, факторы, провоцирующие обострение болезни, способы применения и возможные побочные эффекты используемых лекарственных средств. Родителям разъясняют, какие лекарственные средства применяются для снятия приступа бронхиальной астмы и для предупреждения последующих обострений болезни, в каких случаях пациенты с бронхиальной астмой нуждаются в госпитализации и где они могут получить неотложную и специализированную помощь.

Контроль над окружающей больного средой

Профилактические меры направлены на уменьшение экспозиции к причинно-значимым аллергенам, предупреждение воздействия других неспецифических факторов, вызывающих обострение болезни. Существенное значение имеет устранение домашних животных из жилых помещений, прекращение курения в семье, осуществление мер, направленных на снижение концентрации аэроаллергенов в квартире. Обнаружение связи обострений бронхиальной астмы с употреблением определенных пищевых продуктов требует назначения элиминационной диеты. При выявлении лекарственной аллергии необходимо исключить применение медикаментов, вызвавших развитие побочных явлений.

Терапия острой бронхиальной астмы

Лечение острой бронхиальной астмы проводится с учетом тяжести обострения болезни, оценку которого проводят на основе осмотра, исследования легочных функций, рентгенологического обследования, исследования состава газов крови (при тяжелых обострениях астмы).

Объективную информацию о выраженности обструкции бронхов дает определение ПСВ (пиковой скорости выдоха), снижение которой при бронхиальной астме находится в прямой корреляционной зависимости от тяжести возникшего приступа. Величина ПСВ в переделах от 50 до 80% от должных значений свидетельствует об умеренно выраженных или легких нарушениях бронхиальной проходимости. Показатели ПСВ менее 50% от должных величин указывают на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы.

Достаточно информативным в оценке состояния больного может быть определение насыщения кислородом крови. Снижение насыщения кислородом крови до уровня менее 92% свидетельствует о наличии у пациента тяжелой обструкции бронхов. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы целесообразно проведение рентгенологического исследования легких, позволяющего выявить ателектаз, пневмомедиастинум, воспалительный процесс в легких.

Для устранения приступа бронхиальной астмы наиболее эффективны ингаляционные бета2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) [3]. Купирование приступа начинают с назначения препаратов этой группы бронхоспазмолитиков. Ингаляционные бета2-адреномиметики обладают мощной бронхоспазмолитической активностью и обеспечивают развитие терапевтического эффекта уже через 10-20 мин. после применения. Симпатомиметические препараты могут вводиться с помощью дозированных ингаляторов, дающих возможность строго контролировать дозу аэрозоля. Можно использовать ингаляторы для введения сухой пудры бронхоспазмолитика, небулайзеры для ингаляционного введения жидких симптоматических лекарственных средств (фенотерол, сальбутамол). Введение бета2-адреномиметиков в виде дозированных аэрозолей наиболее эффективно у детей старше 7 лет, способных в полной мере овладеть техникой их применения. У детей младшего и дошкольного возраста лечение дозированными аэрозолями осуществляют с помощью спейсера. Введение растворов бета2-адреномиметиков при помощи небулайзеров чаще применяют у детей младшего возраста и у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы, когда из-за тяжести состояния они не могут осуществлять ингалирование препарата.

Читайте также:  АСИТ-терапия реальная возможность навсегда избавиться от аллергии гомеопатия при бронхиальной астме

Для купирования приступа бронхиальной астмы обычно назначают 2 ингаляции дозированного аэрозоля с одним из бета2-адреномиметиков с интервалом в 2 минуты. Проведение ингаляции может полностью купировать приступ бронхиальной астмы или значительно уменьшить его проявления. В случаях неполного исчезновения симптомов бронхиальной обструкции ингаляции препарата осуществляют каждые 4-6 часов до полного восстановления бронхиальной проходимости.

При недостаточности терапевтического эффекта от применения ингаляционных бета2-адреномиметиков одновременно с ними может быть назначен эуфиллин внутрь в дозе 4 мг/кг массы тела 4 раза в день. Эффективным может быть применение бронхоспазмолитического препарата беродуал, содержащего фенотерол и ипратропия бромид. Проведение терапии беродуалом у детей раннего возраста и у пациентов с тяжелым приступом бронхиальной астмы целесообразно осуществлять с помощью небулайзера. Для купирования нетяжелых приступов бронхиальной астмы возможно пероральное применение симпатомиметиков (сальбутамол, тербуталин, кленбутерол), а также эуфиллина.

При тяжелых приступах бронхиальной астмы осуществляют небулайзерную терапию ингаляционными бета2-адреномиметиками или беродуалом в комбинации с небулайзерной терапией суспензией будесонида (пульмикорт) в дозе 250-500 мкг 2 раза в день. Больным, у которых указанная терапия недостаточно эффективна, внутримышечно вводят глюкокортикостероиды. Преднизолон или метилпреднизолон назначают из расчета 1-2 мг/кг, гидрокортизон в дозе 5-7 мг/кг массы тела. Более эффективным может быть введение бетаметазона (целестон) в дозе до 3,5 мг или триамцинолона в дозе 0,3 мг/кг массы тела.

При развивающемся астматическом состоянии каждые 4 часа назначают небулайзерную терапию бета2-адреномиметиками или беродуалом, проводят небулайзерную терапию будесонидом, вводят глюкокортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон в дозе 2 мг/кг для первого введения и 2 мг/кг в сутки для последующего, или гидрокортизон в дозе 7 мг/кг для первого и 7 мг/кг в сутки для последующего введения, или дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг для первого и 0,3 мг/кг в сутки для последующего введения). При неэффективности небулайзерной терапии бронхоспазмолитиками проводят инфузионную терапию эуфиллином. Нагрузочную дозу препарата (5-7 мг/кг) вводят внутривенно капельно в течение 20 мин., в последующем используют постоянную инфузию: детям при массе тела менее 10 кг в дозе 0,65 мг/кг каждый час и детям при массе тела более 10 кг в дозе 0,9 мг/кг каждый час до выведения больного из астматического состояния. Нагрузочная доза эуфиллина не вводится, если до назначения инфузионной терапии эуфиллином больному проводилось лечение препаратами метилксантинового ряда. Длительную инфузионную терапию эуфиллином целесообразно проводить под контролем определения концентрации теофиллина в сыворотке крови, что позволяет поддерживать оптимальные терапевтические концентрации основного действующего вещества в крови и избегать побочных явлений. При развитии тяжелого обострения бронхиальной астмы может быть проведен короткий (в течение 3-7 дней) курс пероральной терапии преднизолоном в дозе 1-2 мг/кг в сутки.

При возникновении выраженной дыхательной недостаточности, характеризующейся вовлечением в дыхательный акт вспомогательной мускулатуры, появлением парадоксального пульса, гиперинфляции грудной клетки, проводят более частые (каждый час) ингаляции бета2-адреномиметиков; при быстром нарастании дыхательной недостаточности ингаляции этих препаратов осуществляют троекратно через каждые 15-20 мин. или вводят подкожно адреналин в дозе 0,01 мг/кг (но не более 0,3 мл) троекратно с интервалом между введением 15-20 мин., одновременно проводят кислородотерапию. В случаях неэффективности указанного лечения и развития угрозы асфиксии больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

В период обострения бронхиальной астмы улучшению дренажной функции легких способствует назначение препаратов бромгексина, отваров термопсиса и ипекакуаны. Отхождению мокроты у больных астмой содействует также достаточное поступление жидкости в виде питья. При развитии бактериальной инфекции в легких проводится антибиотикотерапия.

Противовоспалительная базисная терапия

Целями противорецидивной терапии являются достижение клинической ремиссии болезни с максимальным улучшением легочных функций и повышение качества жизни. Основу превентивной терапии астмы у детей составляет противовоспалительная терапия, проведение которой позволяет снизить бронхиальную гиперактивность. Противовоспалительной активностью обладают кромоглициевая кислота (интал), недокромил натрия (тайлед), ингаляционные глюкокортикостероиды.

У детей с легким течением бронхиальной астмы противорецидивная терапия проводится назначением кромонов (кромоглициевой кислоты или недокромила натрия) и подключением, в случае необходимости, ингаляционных бета2-адреномиметиков короткого действия при возникновении симптомов болезни. Лечение кромоглициевой кислотой (ингаляции пудры интала или аэрозоля) проводят в течение 3-6 мес., возможно введение растворов этого препарата (кромогексал) через небулайзер. Лечение кромонами рассматривается как терапия первой линии у детей с легким течением бронхиальной астмы.

С назначения кромонов начинают противорецидивную терапию и у детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы. В случае возникновения у таких больных симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия. Для предупреждения ночных приступов бронхиальной астмы таким больным могут быть назначены пероральные лекарственные формы теофиллина с медленным высвобождением (теопэк, теотард, неотеопэк и др.); дюрантные препараты теофиллина назначают в суточной дозе 12-16 мг/кг массы тела в 2 приема. При недостаточной эффективности указанной терапии больным со среднетяжелой бронхиальной астмой в комплекс проводимых лечебных мероприятий могут быть введены антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст натрия, монтелукаст натрия). Зафирлукаст натрия (аколат) применяют у детей старше 12 лет, по 20 мг 2 раза в день. Монтелукаст натрия (сингуляр) назначается 1 раз в день: детям от 6 до 14 лет по 5 мг, подросткам старше 15 лет по 10 мг. При среднетяжелой бронхиальной астме и неэффективности нестероидной противовоспалительной терапии больным показаны ингаляционные глюкокортикостероиды: беклометазона дипропионат (бекотид), будесонид (пульмикорт), флутиказона пропионат (фликсотид). Для стабилизации состояния пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы обычно достаточно назначения средних суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов. Так, средняя суточная доза беклометазона для этой группы больных колеблется от 400 до 800 мкг. Присоединение терапии ингаляционными глюкокортикостероидами в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние детей с бронхиальной астмой средней степени тяжести. Увеличению поступления ингаляционных глюкокортикостероидов в легкие способствует применение спейсеров. Их использование уменьшает частоту развития кандидозной инфекции в глотке и гортани, возникающей иногда как осложнение при лечении этими препаратами. Продолжительность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами должна быть не менее 3-6 месяцев. При комбинированном лечении ингаляционными глюкокортикостероидами с дюрантными бета2-адреномиметиками достигается более высокий терапевтический эффект. Назначение комбинированных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды и бета2-симпатомиметики продленного действия, например, серетида (флутиказон+сальметерол) или симбикорта (будесонид+формотерол) позволяет проводить лечение более низкими дозами глюкокортикостероидов и уменьшить риск возникновения возможных побочных явлений при лечении ими.

У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы лечение ингаляционными глюкокортикостероидами может быть начато с назначения высоких доз, например беклометазона дипропионата в суточной дозе 800-1200 мкг. Наиболее высокой противовоспалительной активностью обладают такие ингаляционные глюкокортикостероиды, как флутиказона пропионат и будесонид. Продолжительное, до 6 мес., применение ингаляционных глюкокортикостероидов позволяет стабилизировать состояние у большинства больных с тяжелым течением астмы. При достижении ремиссии дозу препаратов постепенно снижают до поддерживающей и продолжают лечение. При назначении детям с тяжелым течением бронхиальной астмы высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, клинической ремиссии удается достичь несколько быстрее, нежели при назначении средних доз, однако при последующем продолжении лечения не выявляется различий в течении болезни у детей, получавших высокие и средние дозы этих препаратов. У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы продолжительность непрерывного лечения ингаляционными глюкокортикостероидами должна быть не менее 6 мес. У больных с гормонозависимой бронхиальной астмой применение ингаляционных глюкокортикостероидов позволяет либо отменить поддерживающую дозу системных глюкокортикостероидов, либо уменьшить ее. При необходимости лечение ингаляционными глюкокортикостероидами может проводиться в течение 1-2 лет и более. Для лечения бронхиальной астмы тяжелого течения наиболее часто используются комбинированные препараты, содержащие флутиказон и сальметерол, а так же будесонид и формотерол. В случае необходимости в терапию детей с тяжелой астмой могут быть включены антагонисты лейкотриеновых рецепторов и дюрантные теофиллины. Применение этих препаратов позволяет повысить эффективность проводимого лечения.

В таблицах 1 и 2 представлены основные терапевтические мероприятия при бронхиальной астме различной степени тяжести у детей 5 лет и старше.

Объем основных терапевтических мероприятий при бронхиальной астме различной степени тяжести у детей младше 5 лет

Астма у ребенка

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей (БА) – хроническое заболевание, характеризуется инфекционно-аллергическим воспалительным процессом в бронхах, нарушением бронхиальной проводимости. Болезнь диагностируют у 5–10% детей, в 80% случаев в дошкольном возрасте. Первый приступ может возникнуть еще до года.

Виды бронхиальной астмы у детей

В зависимости от причин возникновения болезни выделяют три типа бронхиальной астмы:

  • аллергический – приступы возникают после контакта с аллергеном;
  • инфекционно-зависимый – следствие ОРВИ, бактериальных патологий органов дыхательной системы;
  • смешанный – возникает на фоне сочетания нескольких факторов.

Отдельно выделяют аспириновую астму, БА, которая проявляется при физических и умственных нагрузках.

Выделяют 4 степени тяжести бронхиальной астмы:

  • интермиттирующая – симптомы проявляются реже одного раза в неделю, приступы кратковременные;
  • легкая – приступы удушья возникают реже одного раза в месяц, быстро купируются лекарственными препаратами;
  • среднетяжелая – обострения болезни возникают 3–4 раза в месяц, показатели спирометрии не более 60–80% от нормы;
  • тяжелая – приступы возникают чаще 3–4 раз в месяц, показатели ФСД менее 60% от возрастной нормы.
Читайте также:  Сравнение препаратов Беродуал и Сальбутамол Что лучше - журнал SimpleRule беродуал или сальбутамол

Причины

Бронхиальная астма у детей 2

Бронхиальная астма у ребенка развивается при наличии генетической предрасположенности и провоцирующих внешних факторов. Большинство детей-астматиков имеют отягощенную наследственность по аллергическим патологиям – пищевая аллергия, атопический дерматит, поллиноз.

Возможные провоцирующие факторы:

  • ингаляционные аллергены – пыль, шерсть и продукты жизнедеятельности животных, плесень, пыльца;
  • пищевая аллергия, раннее введение прикорма, непереносимость различных продуктов питания;
  • вирусные и бактериальные инфекции – грипп, ОРВИ, пневмококки, стрептококки, стафилококки;
  • химические вещества;
  • лекарственные препараты.

К провоцирующим факторам относят ожирение, курение женщины во время беременности, частые инфекционные патологии дыхательных путей, неблагоприятную экологическую обстановку или бытовые условия.

До трех лет в группу риска по развитию бронхиальной астмы входят дети с предрасположенностью к аллергии, с наличием в анамнезе обструктивных патологий без повышения температуры или более трех эпизодов обструкции.

После трех лет практически всем детям с обструктивными проявлениями ставят диагноз бронхиальная астма. У многих полное выздоровление наступает через 1–3 года.

Патогенез

Бронхиальная астма у детей 3

В патогенезе бронхиальной астмы у ребенка и взрослого выделяют четыре фазы:

  1. Иммунологическая. После проникновения аллергена запускается синтез антител IgE, которые прикрепляются к клеткам-мишеням, преимущественно на тучных клетках слизистой оболочки бронхов.
  2. Иммунохимическая. При повторном контакте аллерген связывается с IgE на поверхностях клеток-мишеней. Это приводит к дегрануляции тучных клеток, активации эозинофилов, выделению медиаторов с бронхоспастическим и вазоактивным действием.
  3. Патофизиологическая. Под влиянием медиаторов отекает слизистая бронхов, возникает бронхоспазм, воспалительный процесс, активно синтезируется слизь.
  4. Условно-рефлекторная. В организме вырабатывается определенный рефлекс, при контакте с аллергенами возникает приступ астмы.

Симптомы

Бронхиальная астма – заболевание с циклическим течением. Периоды заболевания – предвестники, приступ удушья, послеприступный, межприступный.

Период предвестников длится от нескольких минут до нескольких дней. Возможные проявления:

Во время приступа удушье сопровождается малопродуктивным кашлем, в небольшом количестве отделяется вязкая мокрота. Помимо проблем с дыханием, наблюдается учащение сердечного ритма, повышается артериальное давление, тоны сердца приглушенные.

После приступа бронхиальной астмы ребенок ощущает слабость, сонливость, он вялый и заторможенный. Наблюдается брадикардия, артериальная гипотония.

Во время межприступных периодов при легкой степени астмы состояние ребенка и показатели спирометрии в пределах нормы.

Атипичные формы болезни

При некоторых атипичных формах БА заболевание протекает без приступов. К ним относятся:

  • астматический бронхит;
  • спастический кашель во время сна;
  • астма физического напряжения;
  • психогенная астма.

Приступ бронхиальной астмы у ребенка

Бронхиальная астма у детей 5

Обычный приступ астмы возникает внезапно. Дыхание учащенное, поверхностное, затрудненное на выдохе. Свисты могут быть различной степени громкости. Грудная клетка вздувается, при прикосновении ощущается дрожание на выдохе.

Во время приступа ребенок напуган, принимает положение сидя, не может разговаривать. Кожа лица бледная, вокруг носогубного треугольника и ушных раковин появляется синева, обильно выступает холодный пот.

Приступ астмы у ребенка может длиться от нескольких минут до нескольких часов, нередко заканчивается также внезапно, как и начинается. Облегчение наступает после отхождения густой мокроты. Но ждать, пока ребенку станет легче, не стоит. Удушье негативно влияет на психоэмоциональное состояние, страх и стресс усиливает проявления бронхоспазма.

Ограничения дыхательных функций наблюдаются у некоторых пациентов и в межприступный период.

Астматический статус – приступ бронхиальной астмы, который длится более 6 часов. Состояние пациента не улучшается даже после приема бронходилататоров в повышенной дозировке. При переходе в стадию декомпенсации может развиться ацидотическая кома.

К каким врачам обращаться

При бронхиальной астме у ребенка необходимо как можно скорее обратиться к педиатру, детскому пульмонологу, аллергологу-иммунологу, чтобы установить провоцирующие факторы и начать лечение.

Диагностика

При диагностировании бронхиальной астмы врач собирает семейный и аллергологический анамнез, проводит физикальный осмотр, назначает инструментальные и лабораторные обследования.

  1. Спирометрия. Измерение объемных показателей дыхания при помощи спирометра. Назначают детям старше 5 лет.
  2. Велоэргометрия. Нагрузочный тест для определения электрокардиографической прямой и показателей артериального давления во время физической нагрузки.
  3. Пикфлоуметрия. Измерение максимальной скорости форсированного выхода.
  4. Рентген органов грудной клетки.
  5. Общий анализ крови, мочи, мокроты.
  6. Анализ крови на определение общего и специфического уровня антител IgE.
  7. Исследование газового состава крови.
  8. Кожные аллергические пробы.

Дифференциальная диагностика

Для диагностирования астмы у ребенка важными являются два критерия – воспаление слизистой бронхов и бронхиальная гиперреактивность. Заболевание характеризуется приступами бронхиальной обструкции, но этот симптом характерен и для других состояний. При большинстве из них патология протекает без ремиссии, что является одним из основных показателей для дифференциальной диагностики.

У детей нередко бывают болезни, похожие на астму, которые связаны с вирусной инфекцией. Обструкция у грудничков часто возникает на фоне ОРВИ. Но у астматика приступы повторяются не только при ОРВИ, но и при контакте с различными неинфекционными аллергенами. У детей без аллергии приступы бронхиальной обструкции исчезнут после одного-двух эпизодов.

При обструктивном бронхите, который вызван ОРВИ, у грудных детей воспаляется слизистая бронхов. Оболочка утолщается, увеличивается выработка слизи. Это приводит к сужению и без того узких детских бронхов. Дыхание становится хриплым, свистящим и затрудненным, что очень напоминает астму. Приступ может повториться 1–2 раза. Но по мере взросления ребенка диаметр бронхов увеличивается, респираторная инфекция может вызвать бронхит, но без нарушения бронхиальной проходимости.

У детей-аллергиков каждая новая инфекция будет сопровождаться бронхоспазмом из-за гиперактивности бронхов. Но приступ может возникнуть и при вдыхании аллергенов. Это состояние и называется бронхиальной астмой.

Во время обследования также проводят дифференциальную диагностику для исключения инородного тела в бронхах, трахеомаляции, бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхита, бронхогенной кисты.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма у детей 6

В лечении астмы у детей применяют комплексный подход: выявление и исключение контактов с аллергеном, медикаментозную и восстановительную терапию, диетотерапию.

Препараты для лечения астмы:

  • применение ингаляторов, которые стабилизируют мембраны тучных клеток;
  • глюкокортикостероиды;
  • комбинированные препараты;
  • длительный профилактический прием антигистаминных препаратов.

Детям с бронхиальной астмой показана гипоаллергенная диета. Родителям необходимо обеспечить быт: убрать ковры и мягкие игрушки, подушки с перьями заменить на изделия с синтепоном, регулярно проводить влажную уборку, расстаться с домашними питомцами.

Если полностью устранить контакт с аллергенами невозможно, назначают специфическую иммунотерапию. Парентерально, перорально, сублингвально вводят значимый аллерген, постепенно увеличивая дозу.

В межприступный период назначают курсы физиотерапии:

  • лечение ионизированным воздухом;
  • терапию магнитными полями для устранения признаков воспалительного процесса;
  • ДВМ-терапию;
  • электрофорез, фонофорез;
  • лечебные ванны;
  • точечный массаж и массаж грудной клетки;
  • ЛФК и дыхательную гимнастику;
  • лечение в соляных шахтах.

Показатель эффективности лечения – длительная ремиссия, отсутствие прогрессирования болезни.

Осложнения бронхиальной астмы у детей

При отсутствии контроля и правильного лечения на фоне астмы развиваются опасные осложнения:

  • астматический статус;
  • хронические заболевания дыхательных путей;
  • бронхоэктазия;
  • пневмоторакс;
  • нарушения в работе сердца, сосудов.

Лечение обострения бронхиальной астмы

Факторами обострения астмы у ребенка чаще всего являются инфекции, холодный воздух, табачный дым, физические нагрузки, стресс, метеочувствительность.

Во время приступа проводят ингаляции бронхолитиков, кислородотерапию, ингаляции небулайзером, вводят кортикостероиды.

Лечение обострения проводят дома, амбулаторно, в стационаре, палате интенсивной терапии.

Показания для госпитализации:

  • отсутствие улучшений в течение 1–3 ч после трех ингаляций бронхоспазмолитика;
  • тяжелое обострение бронхиальной астмы, неконтролируемое течение заболевания;
  • астматический статус;
  • более двух обращений за медицинской помощью за последние 24 часа или более трех в течение 48 часов;
  • наличие в анамнезе эпилепсии, сахарного диабета, других тяжелых неврологических и соматических заболеваний;
  • более 8 ингаляций кортикостероидными бета 2-антагонистами;
  • беременность у подростков.

При учащении частоты дыхательных движений, снижении сатурации, проявлении признаков обострения пациента переводят в отделение реанимации.

Медицинская реабилитация

Детям с бронхиальной астмой показано санаторно-курортное лечение в учреждениях бронхолегочного профиля. Вне периода обострения рекомендуются умеренные регулярные физические нагрузки под наблюдением специалиста. По показаниям, при условии полного контроля заболевания, назначают физиопроцедуры.

Прогноз и профилактика

Бронхиальная астма у детей 7

При астме у ребенка возможно несколько вариантов исхода и прогноза:

  1. При полном контроле заболевания прогноз благоприятный, сохраняется хороший уровень физической активности, риск обострений и развития побочных реакций от лекарств минимальный.
  2. При недостаточном контроле возможно развитие бронхиальной обструкции.
  3. При наличии факторов риска возможен летальный исход.

Успешных программ профилактики развития бронхиальной астмы нет. Для предотвращения обострения болезни необходимо соблюдать весь комплекс терапевтических мероприятий, основанный на принципе постоянного контроля: прием назначенных врачом медикаментов, устранение триггерных факторов, иммунотерапию, своевременную вакцинацию.

Астма у ребенка – тяжелое заболевание, но не приговор. Правильное лечение позволяет добиться стойкой ремиссии. Если вы столкнулись с этой болезнью, позвоните в нашу клинику, администратор подберет удобное время для визита к специалисту. У нас работают опытные врачи, которые уже много лет успешно лечат бронхиальную астму.

Вы пропустили