Медицинская энциклопедия г. Москвы

Как исследовали и лечили туберкулёз. История борьбы

Дек 9, 2019

Сегодня новые методы диагностики и лечения помогают врачам своевременно ставить диагноз и предпринимать эффективные ответные меры против этой болезни. Однако так было не всегда, и многие известные люди в своё время погибли из-за несвоевременного и неправильного лечения.

Что такое туберкулёз

Туберкулёз – это широко распространённое в мире заболевание, вызываемое бактерией типа Mycobacterium tuberculosis, которая чаще всего поражает лёгкие человека.

Если человек здоров, то его иммунная система «отгораживается» от бактерий – в таком случае туберкулёз находится в пассивной форме. Если у человека иммунитет ослаблен, то инфекция активизируется и начинают появляться такие симптомы болезни, как кашель (бывает с выделением мокроты и крови), боли в грудной части, слабость, повышенная температура и потеря веса.

Передаётся заболевание воздушно-капельным путём, заразиться можно от инфицированного даже при разговоре, а также при кашле, чихании или использовании бытовых предметов, бывших в употреблении больного.

Из истории болезни

До XX века туберкулёз часто назывался «чахоткой» и был практически неизлечим.

О заразности туберкулёза знали ещё наши давние предки – упоминания о болезни встречаются в законодательных документах древних вавилонян. В начале XIX века врачи, изучающие причины и развитие чахотки, начали предпринимать первые попытки лечения инфекции.

Так, в 1822 году англичанин Джеймс Карсон попытался вылечить больного с помощью искусственного введения воздуха в плевральную полость (т. н. искусственный пневмоторакс).

За распространением болезни вёл наблюдения французский врач Жан-Антуан Вильмен в 1865 году. Он заметил, что туберкулёз передаётся от одного матроса к другому во время морского плавания на корабле. Чтобы доказать заразность инфекции, он собрал мокроту заражённых людей и поместил её в контейнер с морскими свинками. Животные заразились – это послужило доказательством, что болезнь весьма «летуча» и заразна.

В 1882 году итальянский медик Карло Форланини начал на практике применять искусственный пневмоторакс. В России же он был впервые применён в 1910 году.

Открытие возбудителя туберкулёза принадлежит немецкому микробиологу Роберту Коху, который объявил об обнаружении микобактерии Mycobacterium tuberculosis (названной в его честь бациллой Коха) в 1882 году. Наука признала значимость его открытия, и в 1905 году учёный был удостоен Нобелевской премии в области физиологии и медицины.

Позднее учёный смог выделить чистую культуру т. н. бациллы Коха и вызвать с её помощью туберкулёз у подопытных животных. В начале 1890-х Коху удалось получить туберкулин – экстракт туберкулёзных культур, который он представил научному сообществу, как эффективное диагностическое средство при выявлении туберкулёза.

Занимались исследованием туберкулёза и в России. В 1904 году российский учёный Алексей Абрикосов обнародовал исследования, в которых описал картину состояния лёгких на рентгенограмме при начальных стадиях заболевания туберкулёзом.

В 1919 году французские учёные Кальметт и Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для проведения вакцинации. Применили его впервые в 1921 году.

ДЛЯ СПРАВКИ
Штаммом в медицине называют специально изолированную в определённом месте культуру вирусов или бактерий с определёнными, обычно изученными, свойствами. Штаммам обычно присваивают код, состоящий из букв и цифр.

Клинические и экспериментальные исследования свойств вакцины доказали, что она относительно безвредна, а смертность от туберкулёза среди вакцинированных с рождения детей ниже, чем среди невакцинированных. Широко применяться вакцина стала с середины 1930-х годов, а с середины 1950-х годов вакцинация новорождённых детей стала обязательной процедурой.

Вакцинация как профилактическое средство прошла испытание временем.

Что же касается лечения инфекции, то с 1930-х годов при тяжёлых формах заболевания стали применять эктомию части лёгкого – частичное удаление поражённого участка лёгкого пациента.

Кроме того, в 1943 году американскому микробиологу Зельману Васкману удалось получить первый противомикробный антибиотик стрептомицин, за что учёный был удостоен Нобелевской премии в 1952 году. Первое время после начала применения препарата он был очень эффективен против микобактерий, однако спустя десятилетие он утратил свой клинический эффект и в настоящее время применяется редко.

Тем не менее открытие стрептомицина начало антибактериальную эру в лечении заболевания. С 1954 года начинают использоваться такие препараты, как изониазид и тибон, с 1967 года – одного из самых эффективных противотуберкулёзных средств – рифампицина.

Совершенно новый подход к контролю туберкулёза был создан, во многом благодаря голландскому доктору Карелу Стибло, который в 1974 году предложил принципы т. н. стратегии ДОТС (DOTS) – по сути, противотуберкулёзной химиотерапии с применением специальных препаратов. Так, в 1994 году эта стратегия была рекомендована ВОЗ для применения в странах, для которых проблема заболеваемости туберкулёзом является весьма актуальной.

DOTS до сих пор является основополагающей схемой лечения, хотя современные учёные и медики отчасти модифицировали её, включив препараты нового поколения для более эффективной борьбы с заболеванием.

Знаменитые люди – жертвы туберкулёза

Чахотка описана не в одном литературном произведении, где сюжетная линия часто переплетается с болезнью героев, причём самой болезни авторы порой придавали поэтический и благородный оттенок. Примером таких произведений могут послужить романы Достоевского и Толстого, Чехова и Короленко, Дюма-сына, Манна, Ремарка и многих других.

Не щадила болезнь и самих талантливых авторов. В самом расцвете творческих сил ушли от нас известный русский критик Виссарион Григорьевич Белинский (скончался в возрасте 37 лет), публицист и критик Николай Добролюбов (совсем юным, в возрасте 25 лет), поэт Алексей Кольцов (скончался в возрасте 33-х лет), поэты Иван Никитин и Семён Надсон, живописцы Фёдор Васильев и Мария Башкирцева.

Николай Чехов, брат знаменитого русского писателя, скончался от чахотки в возрасте 31 года. Сам Антон Павлович не смог перебороть внезапно обострившуюся болезнь и умер в возрасте 44 лет. Один из создателей «Двенадцати стульев» Илья Ильф также умер от обострения туберкулёза, ему было всего 39 лет.

Среди зарубежных деятелей культуры и искусства жертвами туберкулёза пали такие известные личности, как английские писательницы и поэтессы сёстры Бронте, их соотечественница писательница Джейн Остин, выдающийся немецкий писатель Франц Кафка, немецкий композитор Карл Мария фон Вебер, знаменитый польский композитор Фредерик Шопен, американский писатель Томас Вульф, французский режиссёр, создатель серии кинофильмов «Жандарм из Сен-Тропе» Жан Жиро, английская актриса, исполнительница роли Скарлетт О’Хара, Вивьен Ли, художник-экспрессионист Амедео Модильяни, английский писатель и публицист Джордж Оруэлл (настоящее имя – Эрик Артур Блэр) и многие другие.

Эти и многие другие известные личности ушли из жизни до того, как были изобретены прогрессивные и более эффективные методы лечения, такие как DOTS, хирургические способы удаления поражённых участков внутренних органов, госпитализация в специальные противотуберкулёзные диспансеры.

Цифры и факты

На 41 % снизились показатели смертности от туберкулёза по сравнению с уровнем 1990 года.

Более 50 млн пациентов успешно излечились от туберкулёза начиная с 1995 года.

Туберкулёз является второй самой распространённой причиной смертности от инфекционного заболевания на Земле, уступая только ВИЧ/СПИДу.

Примерно каждый четвёртый случай смерти ВИЧ-инфицированных людей происходит из-за туберкулёза.

Случаи заболевания туберкулёзом есть в каждой стране мира, однако больше половины из них приходится на азиатские и африканские страны.

Из-за неправильного или ненадлежащего использования противотуберкулёзных препаратов развивается форма туберкулёза, устойчивая к лекарствам. Она называется МЛУ-ТБ. Лечение в таких случаях будет сложное и дорогое.

Риск возникновения туберкулёза у курильщиков в 2,5 раза выше, чем у некурящих людей. Более того, до 20 % глобальной заболеваемости туберкулёзом связывается с курением табака.

Треть населения мира имеет в организме латентный (неактивный) туберкулёз. Это означает, что пока он не перейдёт в активную фазу (если вообще перейдёт), он не является заразным.

Туберкулез: затянувшиеся проводы

Чем больше успехи в борьбе с болезнью, тем меньше мы ее боимся. Чем меньше мы ее боимся, тем опаснее она становится.

«Мы имеем все основания надеяться, что недалеко то время, когда в нашей стране туберкулез будет ликвидирован».

«Здоровье» № 12, 1960 год, профессор В. Л. Эйнис

Полвека назад у врачей были серьезные основания для оптимизма: и заболеваемость туберкулезом, и смертность от этой болезни год от года неуклонно сокращались. Никому и в страшном сне не снилось, что спустя 25–30 лет смертоносная бацилла перейдет в контрнаступление. И не только в СССР, но и по всему миру.

Вместе навсегда?

Первая помощь при отравлениях

Туберкулез сопутствует человечеству на протяжении всей его истории. Следы этой болезни обнаруживаются у египетских и перуанских мумий, ее симптомы упоминаются в знаменитом вавилонском Кодексе Хаммурапи, ее подробное описание можно найти в трудах Гиппократа. Но только в 1882 году знаменитый микробиолог Роберт Кох окончательно доказал инфекционную природу туберкулеза, выделив его возбудителя. В современной систематике эта бактерия носит имя Mycobacterium tuberculosis (впрочем, вызывать заболевание могут и ее ближайшие родичи – чаще всего M. bovis и M. africanum), но ее и сегодня нередко называют «палочка Коха».

В конце XIX века врачи уже умели выявлять болезнь и знали ее причину, но по-прежнему не могли ни лечить, ни предупреждать ее. Туберкулезному больному, как правило, прописывали обильное и разнообразное питание, свежий воздух, прогулки; советовали не переутомляться. Если позволяли финансовые возможности, больного отправляли на курорт – как правило, горный, но в России чахоточным обычно рекомендовали Крым. В особо тяжелых случаях врачи решались на операцию – удаление части легочной ткани или даже целиком одного из легких.

Читайте также:  Дифференциальная диагностика заболевания

В некоторых случаях это действительно помогало: прекращался кровавый кашель, страшные каверны рубцевались. Но около половины тех, у кого развивалась болезнь, умирали в течение одного-двух лет, а у большинства остальных туберкулез переходил в хроническую форму – и это слабо зависело от проводимого лечения. В начале ХХ века в европейских городах на долю туберкулеза и осложнений после него приходилось от одной седьмой до четверти всех смертей. Особенно обильную дань болезнь собирала в темных и затхлых подвалах, ночлежках, фабричных общежитиях и казармах, тюремных камерах. Но от нее умирали и миллионеры, и модные художники и писатели, и светские красавицы, и даже члены монарших фамилий.

Золотой век фтизиатрии

По оценке ВОЗ, туберкулезными бациллами инфицировано около трети всего человечества (более двух миллиардов человек), и эта доля мало меняется несколько последних десятилетий. Однако в большинстве случаев заражение не приводит к развитию болезни. Исследования показывают, что вероятность развития активного туберкулезного процесса в первые два года после заражения – около 8%. В более поздние сроки эта вероятность значительно снижается, но никогда не достигает нуля.

В 1919 году во Франции врач Альбер Кальмет и ветеринар Камиль Герен создали, наконец, эффективную вакцину от туберкулеза из живых микобактерий, специально выведенных на основе родственного вида – Mycobacterium bovis. К этим укрощенным микробам, известным как БЦЖ (BCG – от Bacillus Calmette – Guerin, «бацилла Кальмета – Герена»), восходит большинство противотуберкулезных вакцин, применяемых в мире по сей день. Вакцина предотвращала заражение, но лечить тех, кто уже болен, было по-прежнему трудно: капсула палочек Коха делает их неуязвимыми для многих антибактериальных препаратов. Против них оказались бессильны и «волшебные пули» Пауля Эрлиха – сульфаниламиды, и открытый в 1928-м Александром Флемингом первый антибиотик пенициллин. Но в 1943 году американский микробиолог Зельман Ваксман выделил из почвенных грибов-лучевиков антибиотик стрептомицин, перед которым не устояли латы микобактерий.

Последующие сорок лет стали золотым веком фтизиатрии (так называется раздел медицины, посвященный туберкулезу и борьбе с ним). Курс инъекций стрептомицина полностью излечивал больных самыми агрессивными формами чахотки. За одно поколение смертность от туберкулеза упала в десятки раз. В 1950 году в США на каждые 100 000 жителей пришлось 25 смертей от туберкулеза и его последствий, в 1987-м – 0,8. В Великобритании за это же время показатель упал с 39 до 1, во Франции – с 59 до 1,8, в Японии – со 162 до 4,1. Примерно такая же картина наблюдалась и с заболеваемостью: цифры в разных странах были разными, но тенденция – одна и та же. Казалось, еще немного – и «чума XIX века» будет полностью побеждена и списана в архив истории медицины.

Ежегодно в мире регистрируется около 9 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом. От этой болезни и ее осложнений ежегодно умирают около 1,5 миллиона человек. В последние годы оба этих показателя медленно снижаются.

Ответный удар

В середине 1980-х годов практически во всех странах мира заболеваемость туберкулезом перестала снижаться, а во многих начала расти. Отчасти это было связано с известной самоуспокоенностью и врачей, и общества. По мере того как туберкулез превращался из одного из главных убийц в редкую болезнь социальных маргиналов, становилось все труднее убедить людей делать детям прививки и регулярно проходить флюорографию. Но главный сюрприз преподнесли сами микобактерии.

Уже в самом начале эры антибиотиков врачи обнаружили, что микроорганизмы способны выработать устойчивость практически к любому веществу. В ответ медики начали применять сразу несколько препаратов, действующих на разные биохимические системы микробов. В частности, для лечения туберкулеза применялась триада: стрептомицин, изониазид и парааминосалициловая кислота. Но оказалось, что палочки Коха могут выработать устойчивость и сразу к нескольким препаратам. К концу 1980-х штаммы со множественной лекарственной устойчивостью стали сущим бедствием для фтизиатрии.

Зависимы ли вы от здорового образа жизни?

Что означает кашель?

Почему болит голова?

Причины потери веса

В России и других постсоветских странах к общемировой проблеме добавились собственные осложнения. Во-первых, возвращение туберкулеза совпало с кризисом советской системы здравоохранения, разом лишившейся и административных рычагов, и материально-финансовых ресурсов. Во-вторых, экономические реформы и политические изменения привели к появлению больших групп населения, «выпавших» из общественного здравоохранения (беженцы, трудовые мигранты, бомжи и т. д.). При этом их условия жизни, гигиенические привычки и другие характеристики весьма способствуют заражению туберкулезом, а высокая миграционная активность – его распространению.

Но главными воротами для «второго пришествия туберкулеза» стали тюрьмы и следственные изоляторы. Вечно переполненные, лишенные солнечного света, почти не проветриваемые камеры превратились в настоящие цеха по производству и выпуску на волю туберкулезных микробов. Тюремная медицина, страдавшая от нехватки финансов и лекарств еще сильнее, чем обычная, широко применяла «сокращенные» схемы лечения… и тем содействовала появлению штаммов с множественной лекарственной устойчивостью. Вдобавок среди завсегдатаев российских тюрем распространен обычай намеренно заражать себя туберкулезом, чтобы получить положенные таким больным льготы – усиленное питание, освобождение от тяжелых работ и т. д.

В результате заболеваемость туберкулезом в России за 10 лет выросла почти втрое – с 33,2 случаев на 100 тысяч населения в 1990 году до 90 – в 2000-м. И если в развитых странах рост заболеваемости туберкулезом (также происходивший в эти годы, хотя и не столь бурно) не сопровождался ростом смертности от него, то в России смертность выросла почти пропорционально заболеваемости: с 8,4 на 100 тысяч населения в 1987 году до 22,6 – в 2005-м. Во второй половине 90-х – начале 2000-х туберкулез убивал в России ежегодно втрое больше людей, чем все остальные инфекционные и паразитарные болезни, вместе взятые.

Казалось, нас ждет возвращение к ситуации столетней давности. Но усилия, приложенные спохватившимся общественным

Еще в XIX веке было известно, что восприимчивость человека к туберкулезу увеличивается при недоедании и переутомлении. Сейчас на первый план выходят такие факторы повышения чувствительности, как курение (особенно интенсивное – более 20 сигарет в день), сахарный диабет, хронический стресс. Наиболее значимым фактором в мире в целом стала ВИЧ-инфекция.

здравоохранением начиная с 1998 года, постепенно дали результаты: сначала заболеваемость туберкулезом, а затем и смертность от него пошли на убыль. В последние годы заболеваемость снижалась ежегодно на 5–7%, и в 2013 году составила 63 случая на 100 тысяч населения. Показатель смертности в том же году составил 11,4 – то есть за последние 8 лет смертность от туберкулеза удалось снизить вдвое. Однако настораживает то, что среди вновь выявляемых случаев туберкулеза год от года растет доля тех, что вызваны множественно-устойчивыми штаммами. Их лечение требует применения новых лекарств, поиск и разработка которых занимают слишком много времени.

Контрнаступление туберкулеза остановлено, он вновь отступает, но теперь уже никто не обольщается надеждой на скорую ликвидацию этой болезни. Всем ясно: борьба с ней будет долгой и тяжелой и в ней возможны неприятные неожиданности.

Борьба с туберкулезом – для всех

БЦЖ – вакцина против туберкулеза, которая содержит живых ослабленных возбудителей коровьей туберкулезной палочки. Выработав иммунитет против них, организм обретает способность своевременно обнаружить и обезвредить возбудителей настоящего туберкулеза.

Эффективность вакцины, по разным клиническим исследованиям, оценивается в 60–80%. Именно поэтому в России и многих других странах практикуется массовая вакцинация: даже если у конкретного ребенка не сформируется иммунитет, он будет застрахован от заражения благодаря тому, что большинство людей вокруг него невосприимчивы к туберкулезу.

Реакция Манту – это не прививка, а диагностический метод. Под кожу вводится туберкулин, раствор молекулярных «обломков» туберкулезных бактерий, содержащий их основные антигены. Если иммунная система человека ранее не сталкивалась с этими антигенами, кожная реакция будет слабовыраженной. И наоборот, интенсивная реакция – крупное уплотнение, а в некоторых случаях даже образование гнойника – указывает на то, что иммунная система пациента может быть «настроена» на туберкулез, то есть уже знакома с этими бактериями. В этом случае необходима консультация фтизиатра.

Флюорография органов грудной клетки – рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить патологические изменения ткани легких, в том числе связанные с туберкулезом, задолго до появления его симптомов. Обычному человеку рекомендуется проходить это исследование 1 раз в 2 года. А некоторые группы людей (например, работники родильных домов) обязаны делать флюорографию 2 раза в год.

Бронированный микроб

В чем особенности возбудителя туберкулеза – и как они определяют характер болезни?

Микобактерия, или палочка Коха, покрыта толстой капсулой из полисахаридов. Можно сказать, что это настоящая броня – прочная, жесткая, устойчивая к губительным для большинства бактерий веществам. На поверхности предметов и в частицах пыли бактерия сохраняет жизнеспособность в течение многих дней, в воде – до 5 месяцев. Она не погибает в кислой среде (где большинство бактерий живет не больше нескольких минут), до 5 часов остается живой после обработки хлорными дезинфектантами, в высушенном виде выдерживает до 25 минут кипячения. Но за все надо платить. Сквозь такие латы невозможно выставить наружу жгутик – поэтому микобактерии не способны к активным движениям. Непростой задачей становится и деление бронированной клетки – туберкулезные бактерии размножаются на редкость медленно (из-за чего их выделение и идентификация заняли у Коха целых 17 лет).

Читайте также:  КТ легких при туберкулезе

Естественная среда обитания для туберкулезной палочки – организмы теплокровных животных, в том числе человека. Она может проникать в тела своих жертв разными путями – с пищей, при кожном контакте и т. д., и способна поражать почти любые ткани – от кожи до мозга. Но самый удобный вход в организм для нее – дыхательные пути. Свыше 80% случаев туберкулеза – это туберкулез органов дыхания, чаще всего легких.

Коварные каверны

Долгое время считалось, что туберкулезные бациллы попали в человеческую популяцию от животных (скорее всего, от крупного рогатого скота) при их одомашнивании. В 2013 году международная группа исследователей на основании анализа геномов 259 образцов M. tuberculosis, собранных по всему миру, сделала вывод, что их общий предок существовал около 70 тысяч лет назад (т. е. задолго до одомашнивания первых животных) в Восточной Африке. Возможно, что знакомство человеческого рода с туберкулезом еще более давнее: изменения, характерные для этой болезни, были найдены на костях Homo erectus, жившего полмиллиона лет назад на территории современной Турции.

Что же происходит в организме при вторжении в него палочек Коха? Полисахаридная броня микобактерий почти лишена антигенных свойств, поэтому реакция иммунной системы на вторжение развивается довольно медленно. Все же через некоторое время к месту вторжения прибывают клетки-пожиратели – макрофаги, поглощающие незваных гостей и отправляющие их в специальные внутриклеточные пищеварительные емкости – лизосомы. Но доспехи палочки Коха почти неуязвимы для лизосомных ферментов. Поглощенный микроб не только остается живым, но и постепенно разрушает изнутри поглотившую его клетку. В конце концов макрофаг погибает (при этом ферменты лизосом выходят в межклеточную среду и начинают разрушать окружающую ткань), а палочки вновь оказываются на свободе и продолжают размножаться.

Тем временем к месту действия подтягиваются особые клетки – Т-хелперы. Макрофаги предъявляют им для ознакомления ключевые фрагменты микробных белков. Ознакомившись с ними, Т-хелперы санкционируют применение спецсредства – так называемого «кислородного взрыва». Активированные ими макрофаги начинают интенсивно вырабатывать перекись водорода и другие активные соединения кислорода. Эти в высшей степени агрессивные вещества разрушают броню микобактерий и сжигают выделяемые ими вещества, которыми те блокируют ферменты лизосом.

Если иммунных клеток достаточно много, они локализуют очаг вторжения, подавляя размножение и распространение микобактерий. Но какое-то число микробов остается в организме на многие годы, часто до конца жизни. Они не активны и их присутствие даже полезно: они держат иммунную систему в тонусе. Но побежденные палочки всегда готовы вновь активизироваться, если иммунитет по каким-либо причинам ослабнет.

Но если микобактериям удалось размножиться до некоторой критической массы, макрофаги не успевают поглощать микробов и, объевшись ими, массово гибнут. На поверхности пораженной ткани появляются характерные бугорки (по которым болезнь и получила свое название: «бугорок» на латыни – tuberculum; в старой русской медицинской литературе некоторые формы туберкулеза именовали «бугорчаткой»). Внутри них находятся пузырьки, заполненные жидкостью с остатками погибших клеток – в том числе ферментами лизосом, разрушающими ткань. Такая жидкость представляет собой идеальную питательную среду для микобактерий. Палочки множатся, пузырьки растут, сливаются, разъедают ткань все глубже, превращаясь в туберкулезные каверны. Очаг разрушения раздражает легкие – человек кашляет. В какой-то момент разрушение доходит до кровеносных сосудов – в кашле появляется кровь. Так выглядит легочный туберкулез (знаменитая чахотка), но примерно то же самое происходит в любом пораженном микобактериями органе.

Туберкулез: явная, но скрытая угроза

Туберкулез соседствует с человеком уже не одно столетие. Когда-то эту инфекцию называли чахоткой, она внушала ужас и уносила тысячи жизней. Сегодня большинство людей, чей род занятий напрямую не связан с медициной, мало осведомлены об этом опасном заболевании и считают, что оно ушло в прошлое. На самом же деле туберкулез никуда не делся и не перестал быть глобальной угрозой, особенно на фоне пандемии Covid-19. Об основных симптомах заболевания и способах его профилактики рассказывает советник по науке холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех, доктор медицинских наук Игорь Никитин.

Палочка Коха под микроскопом / ©Getty images

Несмотря на то, что в современном обществе заболеваемость туберкулезом идет на спад, статистика заражений по-прежнему пугающая. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году инфекция унесла по всему миру не менее полутора миллиона жизней. По показателям смертности туберкулез занимает тринадцатое место среди всех известных заболеваний и третье место среди инфекций, уступая только ВИЧ и Covid-19. На «чахотку» приходится 26 процентов всех смертей, связанных с факторами риска, которых можно было бы избежать.

Что касается заболеваемости, то в том же 2020 году в мире было выявлено 10 миллионов новых случаев туберкулеза. Больше всего заболевших среди мужчин – 5,6 миллиона. Женщин примерно в полтора раза меньше – 3,3 миллиона. Не щадит болезнь и детей – у маленьких пациентов было выявлено 1,1 миллиона случаев. Эти цифры, конечно, не отражают в полной мере реальную картину – не все инфицированные знают о своей болезни, и, соответственно, не обращаются к врачам. Эта ситуация, по понятным причинам, опасна не только здоровья носителей – сами того не ведая, они способствуют распространению инфекции.

Статистика и география

География распространения туберкулеза более чем обширна. Есть страны с более или менее благополучной ситуацией, но случаи заболевания фиксируются практически повсеместно. 90 процентов из общего объема приходится на 30 стран – лидирует в этом антирейтинге Индия, следом за ней идут Китай, Индонезия, Филиппины, Пакистан, Нигерия, Бангладеш и Южная Африка.

В сравнительно недалеком прошлом наша страна тоже входила в глобальный перечень стран с наиболее высоким уровнем заражений туберкулезом. В дореволюционной России болезнь косила население с удручающими размахом и регулярностью. Советская власть бросила немалые силы на борьбу с туберкулезом, и результат не заставил себя ждать – в 1920-1930-е годыа заболеваемость «чахоткой» существенно снизилась. Резкое ухудшение показателей произошло по окончании Великой Отечественной войны, постепенно и только по прошествии времени профилактические меры и программа ранней диагностики помогли снова взять ситуацию под контроль.

Новый всплеск заболеваемости туберкулезом, вызванный падением уровня жизни и ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией, произошел в 1990-е годы. С тех пор эта инфекция оставалась реальной угрозой и лишь 2021 году в России был зарегистрирован исторический минимум. Заболеваемость туберкулезом за 20 лет упала втрое, а показатели смертности снизились в пять раз. Эксперты ВОЗ исключили Россию из «черного списка» стран по туберкулезу. В 2010 году число случаев диагностированного активного туберкулеза в нашей стране составляло 77,2 на 100 тысяч населения, а в 2021 году – 32,3 случая.

Но расслабляться пока рано. Ситуация снова ухудшается на фоне пандемии коронавирусной инфекции, и не только в России, но и во всем мире. Из-за страха перед новым коронавирусом и ограничительных мер, ухудшился доступ населения к медицинской помощи. Специалисты ВОЗ сообщили, что в 2021 году примерно 4,1 миллиона больных не знали о том, что у них туберкулез, и не попали в официальную статистику. Это при том, что в 2019 году таких людей было примерно 2,9 миллиона. Число новых диагнозов в ближайшие годы может вырасти, а вслед за этим неминуемо возрастет и смертность.

Уязвимый, но живучий

Заболевание туберкулезом вызывают микобактерии. По-латински они называются Mycobacterium tuberculosis. На первый взгляд эти микроорганизмы, выглядящие как палочки длиной 1–10 мкм, ничем не примечательны. Но в мире бактерий они уникальны, в первую очередь за счет своей живучести и способности адаптироваться к неблагоприятным условиям. В этом они могут потягаться даже с «чемпионами» выживаемости – бактериями, образующими споры.

В клеточной стенке туберкулезных палочек присутствует много молекул липидов. Эта «умная броня» обеспечивает устойчивость к некоторым антибиотикам, гарантирует способность выживать в очень кислой или щелочной среде. Микобактерии прекрасно обходятся без кислорода и могут существовать даже внутри клеток человека. Например, после того как макрофаги – «клетки-пожиратели» – поглощают микобактерии туберкулеза, те, как ни в чем небывало, сохраняют жизнеспособность в «клеточном желудке», пытающемся их разрушить, и могут снова активироваться и вызвать болезнь спустя годы, прожитые зараженным человеком без каких-либо симптомов.

Среди инфекций, контролируемых с помощью прививок, есть действительно опасные для жизни и здоровья, способные с высокой вероятностью вызвать инвалидность и даже летальный исход. Среди них – побежде.

Довольно устойчивы эти бактерии и во внешней среде. Вне организма человека они могут сохраняться несколько дней, в воде – до пяти месяцев. Они устойчивы к кислотам, спиртам, многим дезинфицирующим средствам. Уничтожить их можно несколькими способами: во-первых, свет. Хотя возбудители туберкулеза устойчивы к рассеянному солнечному свету, они гибнут в течение 1,5 часа под действием прямых лучей. Ультрафиолетовое излучение убивает их и того быстрее за 2–3 минуты. Во-вторых, кипячение. В горячей жидкой среде микобактерии погибнут за пять минут. И, наконец, хлор — в его растворе микобактерии растворяются в течение пяти часов.

Читайте также:  Почему в России дети до сих пор болеют туберкулезом

Туберкулез представляет собой большую проблему еще и из-за того, что его возбудители умеют обходить естественные защитные механизмы в организме человека. Они умело «запутывают» иммунную систему с помощью особых эффекторных белков и могут долго существовать в своего рода равновесии с организмом в особых структурах – гранулемах. Пока иммунитет хорошо держит оборону – бактерии «спят» и не лезут на рожон.

Это так называемая латентная фаза. Но когда защита слабеет, заболевание снова разгорается в полную силу. Поэтому, например, ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом становится «смертельным коктейлем». Вероятность развития активной формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей в 18 раз выше, чем у тех, чья иммунная система работает нормально. Примерно седьмая часть людей, умирающих от туберкулеза – инфицированные ВИЧ-инфекцией.

Един во многих лицах

Туберкулез бывает первичным и вторичным, активным и латентным, может протекать в разных клинических формах. Туберкулезные палочки способны поражать не только легкие, но и другие органы, например, гортань, оболочки мозга, опорно-двигательный аппарат, почки, репродуктивную систему и так далее.

Когда человек впервые заражается, у него постепенно начинает формироваться иммунная защита. Одними из первых в бой бросаются макрофаги – «клетки-пожиратели». Они обволакивают бактерии своей мембраной, «проглатывают» их и пытаются разрушить с помощью ферментов. Но и микобактерии не так просты: они выделяют вещества, которые не дают их «переварить». В итоге макрофаги сами становятся разносчиками возбудителей. Затем присоединяются T-лимфоциты. Макрофаги с каждым поколением становятся все более профессиональными бойцами, все активнее вырабатывают свободные формы кислорода, уничтожающие патоген. Не остаются в стороне и B-лимфоциты: они начинают производить антитела.

Если иммунная система работает хорошо, то дело ограничивается первичным инфицированием. Организм успешно справляется с захватчиками, но не уничтожает их полностью. Они могут сохраняться в организме в неактивной форме в течение многих лет, даже всю жизнь человека. Если же защитные механизмы не справляются, то развивается первичный туберкулез с симптомами. При ослабленном иммунитете и сопутствующих заболеваниях, например, сахарном диабете, вероятность развития заболевания выше.

Первичный туберкулез может привести к осложнениям, перейти в позднюю форму вторичного туберкулеза. Если человек выздоравливает, то инфекция переходит в латентную форму: микобактерии «прячутся» и не дают о себе знать. Но в будущем они могут активироваться, и это приведет к развитию вторичного туберкулеза. Другой сценарий: когда повторно происходит заражение и снова развивается заболевание. Это так называемая экзогенная суперинфекция.

Вторичный туберкулез способен регрессировать, и тогда больной снова выздоравливает, или прогрессировать – и тогда развиваются тяжелые осложнения, способные привести к смерти. У большинства людей с латентной формой никогда не разовьется заболевание. Но 5–10 процентов все же рискуют заболеть вторичной формой.

Для врача-фтизиатра важнее всего знать, активны ли микобактерии у конкретного пациента и выделяются ли они во внешнюю среду. Если это происходит, то медики диагностируют активную форму туберкулеза. В таком случае в опасности находится собственное здоровье больного, и он может заразить окружающих. При активной форме заболевания пациент страдает сильным кашлем, зачастую – с мокротой и кровью, болями в грудной клетке. Он теряет аппетит, сильно потеет по ночам, испытывает слабость и усталость. При диагностике с помощью рентгена у него обнаруживаются паталогические изменения легких, а посев мокроты дает положительный результат. Также инфекция выявляется с помощью исследования крови и кожных покровов.

Найти и предупредить

На самом деле туберкулезом не так легко заразиться. Обычно для этого нужно находиться рядом с больным человеком в течении долгого времени. Риски повышаются, когда вокруг много зараженных, или если у человека ослаблен иммунитет. При этом даже после заражения симптомы могут долго не проявляться. Поэтому туберкулез бывает сложно диагностировать, особенно у детей.

Чтобы своевременно выявлять инфицированных, нужно регулярно проводить массовые обследования. И в России они проводятся. Каждому ребенку раз в год делают пробу Манту. Во время нее внутрикожно вводят туберкулин – антиген микобактерий – и смотрят, какая на него развилась реакция. Это помогает оценить иммунитет против возбудителя, эффективность вакцинации, обнаружить присутствие бактерий в организме, даже если они «спят». Вне зависимости от результатов, пробу Манту нужно проводить регулярно. Один тест мало что даст – врачу нужно видеть реакцию в динамике.

Выявить латентную и активную инфекцию помогает специальный анализ крови – интерфероновый тест на туберкулез (другое название – квантифероновый тест). Если иммунная система уже сталкивалась с микобактериями туберкулеза, то в крови человека есть T-лимфоциты, сенсибилизированные к этому микроорганизму, т.е. реагирующие на него. Если добавить кровь в пробирку, где есть соответствующие антигены, в ней появится интерферон-гамма, который вырабатывается T-клетками. Этот тест более специфичен по сравнению с реакцией Манту – он не дает ложноположительных результатов у людей, перенесших вакцинацию.

Флюорография, которую ежегодно проходят все взрослые вместо пробы Манту, выявляет только активный туберкулез. Теми же возможностями обладает обычная рентгенография и компьютерная томография. Также для диагностики активной инфекции используют посев мокроты: если в ней есть бактерии, то они дадут рост. Можно выполнить ПЦР мокроты: этот метод помогает обнаружить генетический материал возбудителя.

Как лечить «чахотку»

С туберкулезом вполне можно успешно бороться, и для этого есть эффективные препараты. По данным ВОЗ, благодаря ранней диагностике и лечению этой инфекции, с 2000 года удалось спасти 66 миллионов жизней. Задача при латентной форме – не допустить перехода в активную. Для этого обычно применяют 1–2 препарата. При активной форме назначают комбинации из нескольких препаратов. Курс лечения длится от 6 до 12 месяцев, и в это время больной должен соблюдать меры профилактики, чтобы не заразить других людей.

Терапия эффективна не всегда: существуют штаммы туберкулезных палочек с множественной лекарственной устойчивостью. Они были обнаружены во всех странах, где проводили исследования. Такие «супербактерии» возникают в первую очередь из-за низкого качества антибиотиков и из-за того, что их неправильно используют. Это часть глобальной проблемы антибиотикорезистентности.

К штаммам с множественной лекарственной устойчивостью относятся бактерии, которые не реагируют на два самых эффективных препарата первой линии – изониазид и рифампицин. Для таких случаев существуют препараты второй линии. Они помогают многим пациентам, хотя зачастую являются более токсичными и требуют более длительного курса лечения. Но и к этим препаратам часть микроорганизмов уже устойчива. Для некоторых пациентов вообще нет эффективных вариантов лечения. Это проблема, пути решения которой в данный момент продолжают искать современные ученые.

Как остановить туберкулез?

Как и от многих опасных инфекций, от туберкулеза можно защититься. Для этого применяют вакцину БЦЖ (Бацилла Кальмета — Герена), приготовленную из ослабленных и неспособных вызвать инфекцию бычьих микобактерий. В России вакцинация этим препаратом включена в Национальный календарь профилактических прививок. Массовая вакцинация против туберкулеза проводится двумя препаратами: вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Оба препарата производятся на филиале НПО «Микроген» (предприятии холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех) в Ставрополе. В России вакцинация здоровым новорожденным проводится вакциной БЦЖ в возрасте 3-7 дней. Обычно повторные прививки делают уже в семь и в 14 лет.

Кстати, отечественный субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) занимает при высокой иммуногенности среднее положение по патогенности среди других субштаммов. Другими словами – вакцина, приготовленная из российского субштамма, обладает высокими защитными свойствами и при этом почти не вызывает осложнений и постпрививочных реакций.

С 2015 по 2017 год Федеральный научно-клинический центр физико-химический медицины провел анализ структуры генома и стабильности генетических свойств субштамма BCG-1 Russia, применяемого «Микрогеном» для производства вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. В ходе исследования ученые выявили полную идентичность всех производственных образцов субштамма M.bovis BCG-1 Russia и его генетическую стабильность в процессе производства обеих вакцин. Это говорит и о стабильности производственных условий культивирования и качестве самого производственного процесса.

По данным исследователей из Северной Америки и Европы, прививка защищает от заражения на 60–80 процентов. Это более чем весомый аргумент в пользу вакцинации от туберкулеза. Однако, парадокс в том, что даже при наличии вакцины и современных антибактериальных препаратов, случаев заражения туберкулезом по всему миру по-прежнему хватает. Такой прогноз борьбы с бактериями дал еще полвека назад известный американский микробиолог Рене Дюбо. Он утверждал, что туберкулез невозможно искоренить только медицинскими мерами, потому что эта болезнь имеет еще и социальную природу.

Заболеваемость напрямую отражает уровень жизни в стране, качество работы санитарно-эпидемиологических служб, уровень жизни людей и процессы, происходящие в обществе. Очевидно, для улучшения ситуации нужны масштабные и системные меры. Тем не менее здесь и сейчас мы можем максимально обезопасить себя от туберкулеза проверенными и уже не раз доказавшими свою эффективность способами – вакцинацией и регулярными обследованиями. Ведь они, в тайне от нас, помогают каждый день спасать тысячи жизней.

Вы пропустили