Медицинская энциклопедия г. Москвы

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

Ноя 25, 2021

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. Этим заболеванием сегодня страдает до 10 % населения. Патология в рейтинге смертности продвигается вверх и сегодня стоит уже на 3 месте.

Что такое ХОБЛ?

ХОБЛ — хроническое воспалительное заболевание, выражаемое поражением мелких бронхов, сужением их просвета и нарушениями дыхания. Результатом становится дефицит кислорода (гипоксия) и избыток углекислого газа (гиперкапния).

На этом фоне постепенно развивается эмфизема легких (снижение эластичности, они как бы застывают в фазе вдоха), хронический бронхит и дыхательная недостаточность. Коварство патологии в ее бессимптомности в течение десятков лет. Заболевание не поддается лечению даже на ранних стадиях.

хобл

В развитии ХОБЛ выделяется 4 стадии.

— Предболезнь — высокий риск развития ХОБЛ. Функция легких не нарушена, но присутствует кашель с мокротой.
— Легкая — обструктивные изменения незначительны. Пациент отмечает у себя кашель, но отмахивается от него, считая, что им страдают все курильщики.
— Средняя — нарастание обструктивных нарушений, одышка при физических нагрузках.
— Тяжелая — значительно затруднен выдох, одышка уже присутствует и в состоянии покоя.
— Крайне тяжелая — форма бронхиальной обструкции, угрожающая жизни, дыхательная недостаточность, развитие легочного сердца. Речь идет об инвалидности.

Причины возникновения

— курение (85 % случаев);
— вдыхание смол при сжигании дров, угля и т. п. на фоне недостаточной вентиляции помещения;
— вредное производство — вдыхание пыли, содержащей кадмий, асбест, кремний, минеральная или хлопковая пыль);
— общее загрязнение окружающей среды — выхлопные газы автомобилей, SO2, NO2;
— частые инфекции дыхательных путей;
— недостаток или избыток веса;
— наследственность.

Важно! Для развития ХОБЛ играет роль количество выкуриваемых сигарет. Для пассивных курильщиков достаточно вдыхать дым 20 часов в неделю, при этом риск заболеть удваивается.

Симптомы и признаки

Болезнь может развиваться 10 и более лет. Симптомы возникают по нарастающей:

— Первым признаком становится продуктивный кашель у больных в возрасте 40–50 лет, которые более 20 лет выкуривали больше пачки в день. Сначала он эпизодический, потом становится постоянным. Отделение мокроты — ранний симптом.
— Одышка — постоянная, экспираторная, прогрессирующая. Состояние ухудшается во время инфекций дыхательных путей.
— На более поздних стадиях — утренние головные боли (следствие гиперкапний), свистящее укороченное дыхание сквозь зубы.

Пациент худеет, его грудная клетка постепенно становится бочкообразной (эмфизематозная). Если развивается ДН (дыхательная недостаточность), лицо становится цианотичным, отечным. Фаланги пальцев утолщаются — синдром барабанных палочек.

Какой врач лечит?

Лечением занимается пульмонолог. Если диагноз еще неизвестен, обратиться можно к терапевту. Он проведет первичную диагностику.

Ввиду опасности заболевания очень важно подобрать хороший медицинский центр с современным диагностическим оборудованием и надежными специалистами. В нашей клинике больной может пройти все этапы (от диагностики до назначения лечения) в один день. Мы располагаем всеми видами диагностического оборудования последнего поколения (КТ, МРТ и др.) и предлагаем более 3000 медицинских услуг для всей семьи. В нашем штате работают только опытные специалисты. К каждому клиенту мы находим индивидуальный подход.

Методы лечения

Задачей врача становится улучшить работу легких и предупредить обострения. Хорошим подспорьем будет отказ от курения — это самое сложное, но в то же время важное.

Из медикаментозного лечения назначают бронходилататоры (расширяют бронхи), кортикостероиды (снижают воспаление), кислородотерапию. Также назначают бронхолитики, холинолитики, кортикостероиды, муколитики, антибиотики (при инфекционных осложнениях). После стихания острого периода рекомендуется ЛФК.

Важно! Особенностью лечения является то, что при ХОБЛ препараты для лучшего эффекта вводят ингаляционно.

Результаты

ХОБЛ считается угрожающим жизни заболеванием. Полное излечение невозможно.

Болезнь развивается медленно, но верно. Лечением можно только «заморозить» течение.

Положительные прогнозы определяются стадией болезни:

хобл

— 1 стадия — комплексное лечение сохранит стандартную продолжительность жизни;
— 2 стадия — прием препаратов становится постоянным, нормальная жизнедеятельность ограничена;
— 3 стадия — средний прогноз 7–10 лет жизни.
— 4 степень — половина больных погибает в течение года.

Реабилитация и восстановление образа жизни

— Прекращение курения — значительно замедлит воспаление.
— Вакцинотерапия — пациенты должны прививаться против гриппа и пневмонии.
— Физическая активность — в виде медленной ходьбы, езде на велоэргометре без нагрузок по несколько минут. В течение 1–1,5 месяцев длительность и интенсивность упражнений увеличивают до 20–30 минут тренировок без остановок. Упражнения выполняют через день.

Образ жизни при ХОБЛ

— применения сильно пахнущих средств бытовой химии;
— нахождение в пыльных помещениях;
— вдыхания выхлопных газов, дыма, лака для волос, освежителей воздуха и резких духов.

Важно! ХОБЛ протекает тяжелее при повышенном или пониженном весе .

Эффективная реабилитация даст толерантность к нагрузкам и улучшит качество жизни. Прогноз может быть положительным только при ранней диагностике заболевания.

Если вы не нашли услугу в прейскуранте, пожалуйста, позвоните нам по телефону +7 (495) 961-27-67 ,
Вам сообщат необходимую информацию.

Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечная недостаточность

ХОБЛ и сердечная недостаточность

Сердце и легкие работают вместе. Легкие получают кислород через дыхание и транспортируют его в кровоток, сердце. Затем сердце доставляет кислород другим тканям и органам тела, которые используют его при производстве энергии для поддержания всей жизнедеятельности нашего организма.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это ряд заболеваний, поражающих легкие и, в основном, людей в возрасте старше 40 лет. Сюда включаются такие заболевания, как эмфизема (постепенное разрушение тканей легких) и хронический бронхит (связанный с постоянным кашлем и одышкой в результате скопления слизи в бронхах). ХОБЛ и проблемы с сердцем имеют схожие симптомы и признаки, причины и факторы риска. Кроме того, у страдающих ХОБЛ пациентов с большей вероятностью разовьются сердечно-сосудистые заболевания.

Сердечная недостаточность (снижение функции сердца) и ХОБЛ имеют один общий серьезный симптом – затрудненное дыхание. Часто люди с ХОБЛ и сердечной недостаточностью испытывают трудности с физической нагрузкой – ходьбой, подъемом по лестнице… Если у вас ХОБЛ и проблемы с сердцем, бывает достаточно сложно определить какое заболевание вызывает одышку.

Оба заболевания являются хроническими прогрессирующими с осложненными обострениями. К сожалению, многие люди, страдающие обоими заболеваниями, не осознают этого, поскольку симптомы могут быть похожими. Сочетание (коморбидность) данных патологий – весьма распространенное явление. Оба заболевания могут вызывать одышку, непереносимость физической нагрузки и утомляемость. Независимо сосуществующие друг с другом, они обладают некими общими факторами риска и симптомами, включая курение сигарет, пожилой возраст и системное воспаление. Со временем оба заболевания прогрессируют, что нельзя игнорировать, поскольку это ухудшает общее самочувствие и затрудняет лечение.

Исследования показывают, что распространенность ХОБЛ среди людей с сердечной недостаточностью колеблется от 20% до 32% случаев, а 10% госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью также страдают ХОБЛ. С другой стороны, сердечная недостаточность преобладает более чем у 20% пациентов с ХОБЛ. Кроме того, с поправкой на возраст и другие факторы, провоцирующие сердечно-сосудистые заболевания, коэффициент риска развития сердечной недостаточности среди пациентов с ХОБЛ в 4,5 раза выше, чем у лиц из контрольной группы без этой патологии.

Данные заболевания часто связаны, и вызываемые ими симптомы могут быть поразительно похожими. Например, одышка является отличительным признаком, который часто ассоциируется с обоими состояниями.

  • Одышка из-за сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность – это состояние, которое возникает, когда сердце становится слишком слабым, чтобы эффективно перекачивать кровь к остальным частям тела. Уровень жидкости в кровеносной системе повышается, и кровь может возвращаться как в сердце, так и в легкие, что ведет к скоплению жидкости и, в результате, одышке. У большинства пациентов с ХСН затрудненное дыхание не возникает в состоянии покоя, но даже небольшое усилие может вызвать появление этих симптомов.

Пациенты с ХОБЛ склонны поддерживать нормальную частоту дыхания в состоянии покоя, как и при сердечной недостаточности. Пациенты с ХСН и ХОБЛ чаще всего замечают одышку при физической активности. Состояния, вызывающие ХОБЛ, такие как хронический бронхит и эмфизема, приводят к раздражению и повреждению дыхательных путей или воздушных мешочков в легких, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. При вдохе это повреждение не позволяет полностью высвободить кислород до того, как будет сделан следующий вдох. Результат – одышка.

Коморбидность ХОБЛ и сердечной недостаточности

ХОБЛ и ЗСН – это два разных состояния, которые могут проявляться схожими симптомами. Однако есть две другие формы сердечной недостаточности, левосторонняя и правосторонняя, которые могут быть напрямую связаны с наличием ХОБЛ или усугубляться вследствие ХОБЛ. Существует три основных типа сердечной недостаточности: правосторонняя, левосторонняя и застойная.

  • Хроническая сердечная недостаточность

При замедлении кровотока из сердца возникает застойная сердечная недостаточность. В результате возвращающаяся к сердцу кровь скапливается в венах, вызывая застойные явления по всему телу, включая органы дыхания. Это может привести к отеку или опуханию ног и лодыжек. Иногда жидкость также собирается в легких, что называется отеком легких.

  • Левосторонняя сердечная недостаточность

Перекачка богатой кислородом крови по всему телу к органам – это прерогатива левой стороны сердца. Прямой связи между ХОБЛ и левосторонней сердечной недостаточностью нет. Однако данные заболевания могут существовать вместе и усугублять друг друга.

Читайте также:  Боль в ухе

Напрямую ХОБЛ не связана с левосторонней сердечной недостаточностью, но эти два состояния могут усугублять друг друга. Когда кровь не насыщается кислородом должным образом из-за ХОБЛ, на сердце оказывается дополнительная нагрузка, что ухудшает симптомы левосторонней сердечной недостаточности. И наоборот, избыток жидкости в легких в результате левосторонней сердечной недостаточности может затруднить дыхание у человека с ХОБЛ. Высокое артериальное кровяное давление и ишемическая болезнь сердца часто приводят к левосторонней сердечной недостаточности.

  • Правосторонняя сердечная недостаточность

Возврат крови с низким содержанием кислорода обратно в легкие – это ответственность правой стороны сердца. Обычно, правосторонняя сердечная недостаточность возникает в результате какой-либо формы левосторонней сердечной недостаточности. Когда левый желудочек выходит из строя, правый желудочек с трудом выполняет свою работу по передаче «использованной» крови обратно в легкие для повторной оксигенации (насыщения крови кислородом). Это приводит к увеличению давления жидкости и слабости правого желудочка. Часто люди с правосторонней сердечной недостаточностью испытывают такие симптомы, как отек ног, лодыжек и живота, потому что кровь скапливается в венах.

В тяжелых случаях ХОБЛ может вызвать развитие правосторонней сердечной недостаточности – когда низкий уровень кислорода из-за ХОБЛ вызывает повышение артериального давления в артериях легких (легочная гипертензия). Повышение давления приводит к чрезмерной нагрузке на правый желудочек сердца, поскольку он перекачивает кровь через легкие. В результате сердечная мышца слабеет, и может возникнуть правосторонняя сердечная недостаточность.

При правосторонней сердечной недостаточности ХОБЛ может оказывать прямое влияние на правый желудочек сердца. Легочная гипертензия возникает при повышении кровяного давления в системе легочных артерий. Это может быть ответом на аномально низкий уровень кислорода в сосудах легких в результате ХОБЛ. Избыточная нагрузка на правый желудочек из-за легочной гипертензии может привести к сердечной недостаточности. При правосторонней сердечной недостаточности жидкость накапливается в ногах, лодыжках и животе, а также в легких. Важно отметить, что другие заболевания, помимо ХОБЛ, также могут быть причиной правосторонней сердечной недостаточности.

Сравнение симптомов

Общие признаки
Cимптомы ХОБЛ ХСН
Одышка да да
Усталость да да
Кашель да нет
Сердцебиение (ощущение нерегулярного сердцебиения) нет да
Частые респираторные инфекции да нет
Апноэ во сне да нет
Боль в груди нет да
Слабость да да
Головокружение поздняя стадия да
Частое мочеиспускание ночью нет да
Потеря аппетита нет да
Проблемы с концентрацией внимания поздняя стадия поздняя стадия

Одышка и утомляемость – наиболее заметные последствия ХСН и ХОБЛ. При обоих состояниях одышка обычно возникает во время физических нагрузок на ранних стадиях заболевания, а в состоянии покоя – на поздних стадиях болезни.

Многие из других эффектов – даже те, которые отмечаются при обоих состояниях, возникают на разных стадиях каждого заболевания или имеют различные характеристики при ХСН и ХОБЛ. Например, ХОБЛ характеризуется постоянным кашлем и хрипом, тогда как ХСН, скорее всего, буде проявляться болью в груди и отеком ног. Ортопноэ – это одышка, которая усиливается в горизонтальном положении. Это общая характеристика ХСН, которая возникает на очень поздних стадиях ХОБЛ.

Обострения

Оба состояния могут включать обострения, которые представляют собой эпизоды, характеризующиеся ухудшением симптомов.

  • В целом обострения ХОБЛ характеризуются сильной одышкой и чувством удушья. Они могут быть спровоцированы инфекциями, дымом и вредными парами.
  • Как правило, обострения ХСН прогрессируют медленнее и могут провоцироваться изменениями в диете (например, чрезмерным потреблением соли).

Обострение обоих состояний может произойти, если вы не принимаете лекарственные препараты в соответствии с указаниями доктора. Еще большее беспокойство вызывает то, что обострения ХСН и ХОБЛ могут происходить без очевидного триггера. Оба типа обострений бывают опасными для жизни и требуют медицинской помощи.

Если вам уже поставили диагноз ЗСН или ХОБЛ, вы можете не заметить ранних признаков другого заболевания из-за сходства симптомов. Если вы заметили изменения в своих симптомах, обязательно сообщите об этом своему врачу – не исключено, что у вас развилось другое заболевание в дополнение к тому диагнозу, который вам уже поставили.

Причины

Иногда ХОБЛ и ХСН возникают вместе. Также, они могут развиваться независимо из-за совпадающих факторов риска, таких как курение, малоподвижный образ жизни и ожирение. Несмотря на это, конкретный физический ущерб для здоровья, который приводит к каждой болезни, различен. Повреждение легких вызывает ХОБЛ, а повреждение сердца – ХСН. В обоих случаях повреждения происходят медленно и постепенно, и они необратимы.

Факторы риска ХОБЛ ХСН
Курение да да
Повышенное кровяное давление нет да
Сердечные заболевания нет да
Генетика да нет
Пассивное курение да нет
Высокий уровень жиров и холестерина нет да
Рецидивирующие легочные инфекции да нет
Ожирение да да
Малоподвижный образ жизни да да

Как развивается ХОБЛ

ХОБЛ вызывает воспаление легких. Это происходит из-за активного или пассивного курения, воздействия токсинов (переносимых по воздуху), и / или повторяющихся легочных инфекций. Со временем повторное повреждение легких приводит к утолщению и сужению дыхательных путей, что затрудняет дыхание.

Поврежденные легкие и утолщенные дыхательные пути оказывают давление на кровеносные сосуды, что приводит к легочной гипертензии (повышение давления в легочной артерии). Легочная гипертензия — это форма высокого кровяного давления в легких. Ее причиной может стать множество факторов, в том числе апноэ во время сна и ХОБЛ. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это разновидность легочной гипертензии, при которой стенки артерий, идущих от правой стороны сердца к легким, сужаются. В результате давление в легких повышается, что приводит к таким симптомам, как усталость и одышка.

Когда при ХОБЛ легкие серьезно повреждены, давление в легочных артериях становится очень высоким, вызывая резервное давление на правую сторону сердца, поскольку отсюда кровь направляется в легкие. В конечном итоге это приводит к легочному сердцу – типу правожелудочковой недостаточности, вызванной заболеванием дыхательных путей.

Как развивается ХСН

Застойная (хроническая) сердечная недостаточность – это состояние, которое влияет на способность сердца перекачивать кровь по телу. Поражая одну или обе стороны сердца, заболевание может вызывать:

  • усталость и одышку;
  • отек ступней и щиколоток на ногах;
  • скопление крови и жидкости в легких.

Ослабленная сердечная мышца, заболевание сердечного клапана или хроническая гипертония (высокое артериальное кровяное давление) – частые причины ХСН. Наиболее распространенной причиной слабости сердечной мышцы является повреждение из-за инфаркта миокарда (ИМ) . ИМ – это опасное для жизни состояние, которое происходит, когда артерия, снабжающая кровью одну или несколько сердечных мышц, блокируется. В результате происходит повреждение сердечной мышцы и снижение насосной способности сердца, которое описывается как сердечная недостаточность.

Высокое кровяное давление, повышенный уровень жира и холестерина, а также курение приводят к повреждению и закупорке артерий, снабжающих сердечную мышцу.

ХСН существенно снижает качество жизни пациентов с ХОБЛ.

Диагностика

Комбинация заболеваний создает множество диагностических проблем. Клинические симптомы и признаки часто совпадают. Оценка сердечной и легочной функции нередко бывает проблематичной и иногда вводит в заблуждение. Требуется более тесное сотрудничество между кардиологами и пульмонологами, чтобы лучше выявлять и лечить одновременную сердечную недостаточность и ХОБЛ.

Диагноз ХОБЛ и ХСН основывается на анамнезе, физическом осмотре и специальных диагностических тестах. Результаты физикального обследования и тестов различаются на ранних стадиях этих состояний, но начинают показывать некоторые сходства на поздних.

Физический осмотр ХОБЛ ХСН
Одышка да нет
Хрипы в груди нет да
Шумы в сердце нет да
Отеки поздняя стадия да
Увеличенные вены на шее поздняя стадия да
Цианоз (бледность или синюшность пальцев рук, ног, губ) да нет
Тахипноэ (учащенное дыхание) да нет
Тахикардия (учащенное сердцебиение) да нет
Брадикардия (медленное сердцебиение) нет да
Повышенное кровяное давление нет да

Методы исследования

  • Спирометрия – это тестирование функции легких, которое покажет характерные при ХОБЛ изменения, а также может показать нарушение легочной функции при ХСН.
  • Такие обследования, как рентген грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), могут показать признаки ХСН или ХОБЛ.

Часто при ХСН сердце выглядит увеличенным. При обострении ХСН жидкость накапливается в легких или вокруг них, это можно увидеть при визуализации грудной клетки.

Визуализирующие тесты могут показать изменения в легких, соответствующие ХОБЛ, включая утолщение, воспаление и буллы (заполненные воздухом пространства в легких, которые сжимают здоровую ткань).

  • Эхокардиография (УЗИ сердца) – это ультразвуковое исследование строения, структуры и механической деятельности сердца. С помощью эхо-сигнала врач может исследовать структуру вашего сердца, кровоток в коронарных (сердечных) артериях и насосную функцию самой сердечной мышцы.

Если функция сердца снижена (часто описывается как низкая фракция выброса), это может указывать на ХСН. Эхо не является частью диагностики ХОБЛ.

Лечение

Самая важная стратегия при лечении ХСН и/или ХОБЛ – это отказ от курения. Кроме того, оба заболевания требуют поддерживающего лечения.

  • Противовоспалительные препараты и бронходилататоры используются для лечения ХОБЛ.
  • При долгосрочном лечении ХСН используются лекарственные препараты, способствующие нормализации работы сердечной мышцы (например, бета-блокаторы), диуретики и препараты для контроля артериального давления.
  • Кислородная терапия – может применяться при обострениях и поздних стадиях ХОБЛ и ХСН (с помощью концентратора кислорода). Иногда обострения ХОБЛ вызываются легочными инфекциями, требующими лечения антибиотиками.
  • Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): отмечается, что НИВЛ в качестве дополнения к традиционной терапии улучшает состояние пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие острого отека легких на фоне сердечной недостаточности или гиперкапнического обострения ХОБЛ.
Читайте также:  Сепсис симптомы и признаки у взрослых

НИВЛ улучшает газообмен и симптомы у пациентов с ХОБЛ, уменьшая потребность в интубации трахеи, пребывание в больнице по сравнению с традиционной кислородной терапией. Также НИВЛ позволяет избежать повторной интубации и сократить продолжительность инвазивной механической вентиляции. При остром кардиогенном отеке легких НИВЛ ускоряет ремиссию симптомов и нормализацию газовых параметров крови, снижает потребность в эндотрахеальной интубации и ассоциируется с тенденцией к снижению смертности.

У пациентов с легочным сердцем, вторичным по отношению к хронической болезни легких, такой как ХОБЛ, использование БИПАП-терапии может улучшить функцию правого желудочка. Более того, недавние исследования показали, что применение этого метода лечения способно играть важную роль у пациентов с сердечной недостаточностью, связанной с мышечной усталостью и гиперкапнией.

Образ жизни

Помимо отказа от курения, изменение образа жизни может помочь предотвратить прогрессирование ХОБЛ и ХСН.

  • Например, если у вас избыточный вес, снижение веса снизит избыточную нагрузку на сердце и легкие.
  • Стресс способствует гипертонической болезни, которая ухудшает течение ХСН. Также, стресс запускает повторные обострения ХОБЛ, а повторяющиеся обострения вызывают ухудшение ХОБЛ. Таким образом, управление стрессом играет важную роль в замедлении прогрессирования обоих состояний.

ХОБЛ и сердечная недостаточность представляют собой опасные для здоровья состояния, и, несмотря на то, что зачастую они возникают независимо друг от друга, важно понимать связь между ними. Если вам ранее был поставлен диагноз ХОБЛ, вы должны знать о повышенном риске развития сердечной недостаточности. И, если вы курильщик, вам необходимо понимать, что вы подвержены более высокому риску развития обоих заболеваний.

Проблемы диагностики, оценки тяжести и лечения ХОБЛ

Проблемы диагностики, оценки тяжести и лечения ХОБЛ

В последнее время уровень заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) очень высок и имеет тенденцию к дальнейшему росту. По данным исследования, опубликованного Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), к 2020 г. это заболевание выйдет на пятое место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе.

Рабочая группа международной программы GOLD («Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких») дала следующее определение: ХОБЛ – это заболевание, которое характеризуется:

  • легочной составляющей — ограничением скорости воздушного потока, которое не полностью обратимо, обычно прогрессирует и связано с патологическими воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов;
  • существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов.

В современной формулировке, в отличие от предыдущих редакций, подчеркивается возможность профилактики и лечения этого заболевания. Предотвратить возникновение ограничения воздушного потока или замедлить его прогрессирование можно, если как можно раньше поставить диагноз ХОБЛ и начать лечение.

Ранняя диагностика и начало лечения больных ХОБЛ предотвращает возникновение ограничения воздушного потока или замедляет его прогрессирование.

Оценка факторов риска

Для ранней постановки диагноза рекомендуется выявлять пациентов с высоким риском развития ХОБЛ и вести за ними наблюдение.

Табакокурение является причиной развития заболевания в 85-90% случаев.

Табакокурение является основным и наиболее изученным фактором риска и в 85-90% случаев вызывает развитие заболевания, поэтому при заполнении медицинской документации рекомендуется указывать индекс курящего человека и анамнез курения.

Индекс курящего человека высчитывается следующим образом: количество выкуренных сигарет в день умножается на число месяцев в году, т.е. на 12. Если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более 200 больного следует отнести к категории «злостных курильщиков».

Анамнез курения рассчитывают в единицах «пачки/лет».

Количество, пачки/лет=Количество выкуриваемых сигарет в день х число лет/20

Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». Если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». Бывшим курильщиком пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 и более месяцев.

Табакокурение не является единственным фактором развития ХОБЛ. Так, порезультатам проведенныхэпидемиологических исследований, ХОБЛ может развиться и у некурящих. Определенную роль в развитии данного заболевания отводят генетическим факторам (например, тяжелой наследственной недостаточности α1-антитрипсина), ингаляционным воздействиям профессиональной пыли и химикатов, загрязнению атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений, инфекциям. В развитых странах ХОБЛ одинаково распространена среди мужчин и женщин, однако по данным некоторых исследований женщины более чувствительны к воздействию табачного дыма, чем мужчины.

Проявления ХОБЛ. В ходе обследования больных должна проводитьсятщательная оценка легочных и внелегочных проявлений ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1. Обследование больных ХОБЛ

Исследование Цель исследования
Одышка Шкала MRC
Анамнез ингаляционного воздействия Курение, воздушные поллютанты
Семейный анамнез Дефицит α1-антитрипсина
Физикальное исследование Индекс массы тела (ИМТ), цианоз, вовлечение в акт дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки гиперинфляции, отеки, сухие хрипы при аускультации легких
Спирометрия Подтверждение диагноза
Рентгенография грудной клетки Исключение альтернативного диагноза и выявление серьезных сопутствующих заболеваний
Исследование газов артериальной крови (если ОФВ1 < 40% от должных величин) Оценка гипоксемии и гиперкапнии
Тест с физической нагрузкой (6-минутная шаговая проба) Индивидуальная оценка и мониторирование течения болезни
Цитологическое исследование мокроты Характер воспалительного процесса и его выраженность
ЭКГ, эхокардиография Оценка сердечной функции и легочной гипертензии
Костная денситометрия Оценка остеопении или остеопороза
Психический статус Оценка тревожно-депрессивного синдрома

К респираторным симптомам заболевания относятся хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, но основным и наиболее ярким клиническим признаком ХОБЛ является ежедневная, прогрессирующая со временем и усиливающаяся при физической нагрузке одышка. Обычно пациенты описывают ее как ощущение «тяжести», «нехватки воздуха» или «удушье». Влияние одышки на повседневную активность можно определить с помощью шкалы MRC (табл. 2).

Таблица 2. MRC шкала одышки

Степень Тяжесть Описание
Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4 Крайне тяжелая Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Снижение веса, нарушение питания и нарушение функции скелетных мышц относятся к внелегочным проявлениям ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛповышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии, сахарного диабета, нарушений сна, анемии, глаукомы и возникновения переломов костей.

Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия).

Всем пациентам старше 40 лет, имеющим хотя бы один из следующих признаков: одышку, хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, наличие в анамнезе факторов риска (особенно курения табака, профессиональных пылевых поллютантов и химикатов, дыма от кухни и отопления в домашних условиях) следует проводить спирометрию. Этот метод исследования, к сожалению,недооценивается врачами общей практики, однако является «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования.

Для того чтобы исследовать обратимость обструкции и определить ее тяжести используют пробы с ингаляционными короткодействующими бронходилататорами (например, 400 мкг сальбутамола) с оценкой ответа через 15 мин. Во избежание искажения результатов необходимо за 6 часов до начала теста отменить проводимую терапию β2-агонистами короткого действия, за 12 часов – β2-агонистами длительного действия и за 24 часа – пролонгированными теофиллинами.

О наличии неполностью обратимого ограничения скорости воздушного потока свидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ1 < 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70.

После ингаляции бронхолитика оценивают отношение показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — ОФВ1/ФЖЕЛ, а также снижение ОФВ1 от должных величин в процентах. О наличии не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потокасвидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ1 1/ФЖЕЛ 1 по сравнению с исходным после ингаляции бронхолитика или применения глюкокортикоидов больше не рекомендуется для диагностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой или прогнозирования ответа на длительную терапию бронхолитиками или глюкокортикоидами.

На показателях постбронходилатационного ОФВ1 основана спирометрическая классификация тяжести болезни.

Стадии ХОБЛ

Стадия I – легкая ХОБЛ – характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70; ОФВ1>80% от должных значений). Симптомы хронического кашля и продукция мокроты присутствуют не всегда. На этой стадии человек обычно не замечает, что у него нарушена функция легких.

Прогноз

Для оценки прогноза заболевания рекомендуют использовать метод BODE. Подсчет проводят в баллах на основании ИМТ (Body mass index) (показатель 1), тяжести одышки (Dyspnea) (шкала MRC) и возможности выполнять физические нагрузки (Exercise) (дистанция в 6-минутной шаговой пробе) (табл. 3). При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставят задачу пройти за 6 мин как можно большую дистанцию, после чего регистрируютпройденное расстояние.

Читайте также:  Почему болят ноги у ребенка

Прогноз последующей выживаемости определяют, исходя из суммы в баллах, причем с большей точностью, чем по любому, взятому отдельно показателю. Для ИМТ предусмотрены только 0 (>21 кг/м 2 ) или 1 (1 = 30% (3 балла), дистанция в 6-минутной шаговой пробе – 100 (3 балла), тяжесть одышки по шкале MRC – 4 (3 балла), то суммарное число баллов составляет 10. В настоящее время продолжаются исследования свойств шкалы BODE как инструмента количественной оценки состояния больных ХОБЛ.

Таблица 3. Баллы для подсчета индекса BODE

Показатель Баллы
1 2 3
ОФВ1 (% от должных значений) >65 50-64 36-49
Дистанция в 6-минутной шаговой пробе >350 250-349 150-249
Тяжесть одышки по шкале MRC 0-1 2 3 4
ИМТ (кг/м2) >21

Лечение ХОБЛ стабильного течения

Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования.

Уменьшение воздействия факторов риска и обучение пациентов. Главным элементом в лечение ХОБЛ является ограничение, а по возможности и прекращение воздействия факторов риска, из которых основным является табакокурение. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования. Пациенту необходимо объяснить особенности течения заболевания и какой вред наносит курение его дыхательной системе. Даже короткая 3-минутная беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5-10%. Такие беседы с курильщиком необходимо проводить как можно чаще. Если беседы не приносят нужного эффекта и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение никотинзамещающих средств в любой форме (никотиновой жевательной резинки, ингалятора, назального спрея, накожного аппликатора, подъязычных таблеток), а также некоторых антидепрессантов.

Лекарственная терапия построена на принципе ступенчатого подхода, т.е. усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания и клинического статуса пациента (рис. 1). Переход на «ступень вниз» при ХОБЛ, в отличие от лечения бронхиальной астмы, не используется, поскольку ХОБЛ – это болезнь с постоянными симптомами, которая очень часто прогрессирует.

В отличие от лечения бронхиальной астмы, переход на «ступень вниз» при ХОБЛ не используется, поскольку ХОБЛ обычно является болезнью с постоянными симптомами и часто прогрессирует.

Основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики (антихолинергические препараты, β2-агонисты, метилксантины). Их можно назначать как для уменьшения, так и для предупреждения симптомов болезни. Для планового лечения более эффективны и удобны бронхолитики длительного действия. Предпочтительнее назначать препараты в ингаляционной форме, но при этом пациента необходимо обучить правильной технике ингаляции.

Для планового лечения ХОБЛболее эффективны и удобны бронхолитики длительного действия.

Антихолинергические препараты. Механизм действия этих препаратов при ХОБЛ не исчерпывается их влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи.

Ипратропиум бромид является наиболее известным препаратом короткого типа действия (6-8 ч). Бронходилатирующий эффект одной дозы данного препарата наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект препарата нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает период стабилизации, позволяющий перейти на поддерживающую дозу препарата, которая определяется индивидуально.

Тиотропиум бромид является антихолинергическим препаратом длительного типа действия (более 24 ч). Этот препарат селективен для М1- и М3-рецепторов, что и определяет его превосходство над неселективными антихолинергическими препаратами. В ходе клинических исследований было доказано, что лечение тиотропиум бромидом снижает частоту обострений ХОБЛ и повышает эффективность легочной реабилитации.

С осторожностью надо проводить комбинированное лечение ипратропиум бромидом и тиотропиум бромидом, поскольку при этом может возникнуть выраженная сухость во рту и увеличиться вязкость мокроты.

β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Действие ингаляционных β2-агонистов короткого типа действия (сальбутамола, фенотерола, тербуталина) начинается через несколько минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. После применения β2-агонистов короткого типа действия у пациента с первых же минут происходит существенное улучшение состояния. Однако эти препараты могут вызвать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления, что небезопасно для больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, поэтому в качестве монотерапии их следует применять «по требованию», а не на регулярной основе.

Очень удобны в применениификсированные комбинации короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид+фенотерол; комбивент = ипратропиум бромид+сальбутамол). При их использовании наблюдается более длительное увеличение ОФВ1 и они не вызывают тахифилаксию в течение 90 дней лечения.

Улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений, независимо от изменений функциональных легочных показателей, могут β2-агонисты длительного типа действия (сальметерол и формотерол). Эти препараты различаются по времени начала действия: формотерол начинает действовать через 5-7 мин, сальметерол – через 30-45 мин.

Если сочетания антихолинергических препаратов и β2-агонистов недостаточно эффективны, то назначают препараты метилксантинов, но их следует использовать с осторожностью ввиду многообразия нежелательных эффектов и риска передозировки. Пролонгированные и парентеральные формы (ингаляционно метилксантины не назначают) уменьшают системную легочную гипертензию, усиливают диурез, стимулируют центральную нервную систему, усиливают работу дыхательных мышц и обладают бронходилатирующим эффектом.

Глюкокортикостероиды. Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме. Для больных с III и IV стадиями ХОБЛ и при повторяющихся обострениях целесообразным является добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК). Такое лечение уменьшает частоту обострений и улучшает состояние здоровья, а отмена лечения ИГК может приводить к обострениям. Эффективно назначение комбинации ИГК с β2-агонистами длительного действия (флутиказон пропионат + сальметерол, будесонид + формотерол).

Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме.

Не рекомендуется длительное применение системных глюкокортикоидов из-за большого спектра нежелательных эффектов, к которым относится стероидная миопатия, приводящая к мышечной слабости, снижению функциональной способности больных и дальнейшему развитию дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ.

Другое фармакологическое лечение. Для предупреждения обострений инфекционного происхождения применяется вакцинация. Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить ежегодную вакцинацию противогриппозной вакциной. Для больных ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также моложе 65 лет с ОФВ1

Применение мукорегуляторных препаратов (ацетилцистеина, бромгексина) позволяет достичь улучшения мукоцилиарного клиренса. Однако несмотря на то что после приема мукорегуляторных средств у отдельных больных наблюдается улучшение, эксперты ВОЗ не рекомендуют широкое использование этой категории препаратов.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования некоторых медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Длительную кислородотерапию обычно назначают при IV стадии ХОБЛ, если:

  • PaO2 в крови менее 55 мм р.ст. или снижением SaO2< 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее;
  • 55 мм рт.ст. < PaO2< 60 мм рт.ст. или SaO2 ~ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, говорящей о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%).

Для домашней кислородотерапии используются концентраторы кислорода. Кислородотерапию проводят в течение 15 часов в сутки и более.

Выявление и лечение системных проявлений ХОБЛ. Пациентам с вторичной легочной гипертензией и хроническим легочным сердцем необходимо ограничить питьевой режим и назначить диуретики. Необходимо вовремя распознавать больных с хронической гиперкапнией, поскольку у них при проведении неконтролируемой кислородотерапии, особенно в период обострения, высок риск развития респираторного ацидоза и гиперкапнической дыхательной недостаточности.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Необходимо вовремя распознавать и корректировать причины уменьшенного поступления калорий. Например, пациентам, испытывающим одышку во время еды, надо рекомендовать принимать пищу часто и малыми порциями. Улучшение нутритивного статуса больных ХОБЛ, теряющих вес, приводит к увеличению силы дыхательной мускулатуры. При повышенном поступлении калорий необходимо увеличивать физическую нагрузку, которая оказывает неспецифическое анаболическое воздействие. Есть доказательства, что это помогает даже больным, у которых нет тяжелого нутритивного истощения. Если пациент не может принять участие в специальных программах физических тренировок, ему надо рекомендовать самостоятельные занятия (например, ежедневную ходьбу в течение 20 мин.).

У пациентов с ХОБЛ, особенно длительно принимающих системные глюкокортикоиды, часто развивается остеопороз. Для его диагностики проводяткостную денситометрию, а для лечения назначают кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Необходимо проводить тщательную оценку состояния пациента при возникновении тревоги и депрессии, которые могут являться следствием симптомов болезни (особенно одышки), а также возникать под воздействием некоторых лекарственных препаратов (например, системных глюкокортикоидов).

Заключение

Проблемой ХОБЛ должны заниматься не только специалисты в области респираторной медицины. Врачи общей практики (особенно участковые терапевты) наблюдают своих пациентов в течение длительного периода, что дает им возможность отследить значение ограничения воздействия факторов риска, а также повысить мотивированность пациентов и своевременно определить потребность в проведении поддерживающей фармакотерапии.

Вы пропустили