ГБУЗ г. Москвы - медицинская энциклопедия

Гастроэзофагеальный рефлюкс как лечить

Авг 29, 2019

ГЭРБ

ГЭРБ – аббревиатура диагноза гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. На него жалуется высокий процент пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологу – специалисту по заболеваниям органов пищеварения.

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью называют воспалительный процесс, повреждающий стенки нижних отделов пищевода. Рефлюкс – это термин, обозначающий обратное движение желудочного сока в пищевод. Иногда может выбрасывать и дуоденальный сок. Не заметить рефлюкс нельзя – на него сразу остро реагирует слизистая оболочка пищевода, потому как она не предназначена для контакта с агрессивной средой содержимого желудка. Проявляется этот контакт чаще всего изжогой и отрыжкой.

На первый взгляд несложная ситуация способна снизить качество жизни человека, превратить каждый день в кошмар, вызвать ряд серьезных патологий. ГЭРБ называют самой актуальной проблемой гастроэнтерологии. Непрерывные медицинские исследования направлены на поиск лучшего решения для ранней диагностики, чтобы облегчить постановку верного диагноза и сделать лечение более эффективным.

Причины рефлюкса

В первую очередь, выброс кислоты в пищевод происходит при нарушениях моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Главным защитником пищевода от агрессивной кислоты является сфинктер, который должен впускать пище в желудок и не выпускать ее назад в пищевод. В здоровом состоянии сфинктер все время сомкнут, и размыкается лишь тогда, когда в желудок должна попасть пища.

Патология сфинктера приводит к тому, то его свод всегда слегка приоткрыт. Через это отверстие кислота и фрагменты пищи могут подниматься вверх и поражать слизистую пищевода. Способствует прогрессированию заболевания и нарушение двух основных защитных функций, предусмотренных природой:

Эзофагеального клиренса – способность пищевода отправлять содержимое обратно в желудок.

Резистентный слой пищевода, не чувствительный к кислоте желудочного сока.

Возникновению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют:

неоднократное вынашивание беременностей;

прием некоторых медикаментов.

Частый рефлюкс может привести к язвам пищевода, что ведет за собой дополнительные проблемы. Здоровый человек тоже может столкнуться с рефлюксом, но при определенных состояниях: когда наклонился с полным желудком, в результате тяжелого физического труда, ночью во время сна. Разовые эпизоды не являются причиной для беспокойства и не могут нанести существенный вред, кроме кратковременного неприятного жжения, ощущения горечи или изжоги.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Типичным проявлением ГЭРБ можно назвать хроническую изжогу, которая становится все более выраженной при наклонах, занятиях физической культурой, после переедания или употребления большого объема жидкости. Человек, страдающему от рефлюкса, сложно выспаться, потому что ночью, в положении лежа, выброс содержимого желудка становится более объемным. Это ведет к обострению изжоги, а также преобладаю кислого или горького вкуса во рту.

В тяжелых случаях больной может страдать от непроизвольной рвоты и постоянной тошноты. Если ГЭРБ возникает на фоне нарушения моторной функции мышц пищеварительной системы, то трудности могут возникать и во время глотания, потому как этот рефлекс напрямую зависит от слаженности работы мышц глотки.

Затяжной период с регулярными выбросами содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к болям в груди, которая усиливается после каждого приема пищи. Отдельно можно выделить избыточное слюноотделение, которое неопытный гастроэнтеролог не свяжет с рефлюксом. Особенно сильно выделяется слюна в ночное время, что также мешает нормальному сну, наряду с болью в груди и изжогой.

Нетипичными проявлениями хронического рефлюкса можно назвать:

фиброз легочной ткани;

нарушения зубной эмали.

Сложно диагностировать рефлюкс, когда нет типичной клинической картины. Одни пациенты приходят на прием с прямой жалобой на изжогу, а другие с тем же заболеванием записываются к ЛОРу, меняют специалистов и разочаровываются в квалификации врача, когда тот не находит причину хронического раздражающего кашля.

Можно ли вылечить гэрб полностью

Избавиться от мук, вызванных рефлюкосм, можно несколькими способами, в зависимости от того, что именно послужило причиной расстройства моторики пищеварения и снизило способность сфинктера смыкаться.

В первую очередь, это нормализация питания и приведение индекса массы тела в допустимые границы нормы. Этот метод является не медикаментозным. Если причина ГЭРБ в переедании, гастроэнтеролог назначит ведение пищевого дневника с указанием размера и времени употребляемых порций. Очень важно при рефлюксе питаться дробно, малыми частями. Из ежедневного меню необходимо исключить продукты, способствующие расслаблению мускулатуры сфинктера:

Для облегчения симптоматики рекомендуется спать на высокой подушке, чтобы грудная клетка возвышалась над туловищем не менее чем на 15 см.

В случаях, когда не медикаментозными средствами обойтись не удается, назначаются препараты следующих фармакологических групп:

ингибиторы протонной помпы.

При отсутствии ожидаемого эффекта от лечения, назначается оперативное вмешательство. Такое случается не чаще, чем в 10% случаев. Может быть проведено рассечение мускульного слоя сфинктера, с целью формирования на его стенках рубцов, которые сделают его щель более узкой. Проводится такая операция через несколько небольших проколов. Как правило, швов не остается.

Другой метод оперативного вмешательства сводится к тому, что хирург накладывает швы на кардию, чтобы также сузить просвет и затруднить фрагментами пищи способность выходить наружу через сфинктер.

С целью профилактики рефлюкса гастроэнтерологи не рекомендуют переедать, занимать горизонтально положение после приема пищи, а также наклоняться. На протяжении всей жизни каждый должен следить на массой тела, не позволяя себе набирать лишний вес.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или, сокращенно, ГЭРБ – одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. В среднем около 20% населения земного шара страдает этим заболеванием, при этом наибольшая распространенность ГЭРБ отмечается в Северной Америке (до 28%), Европе (до 26%) и странах Среднего востока (до 33%). Данные о распространенности ГЭРБ в России основаны на результатах исследования МЭГРЕ – 13,3% взрослого населения нашей страны имеют проявления этой болезни.

ГЭРБ — это заболевание, причиной которого является заброс (рефлю́кс) содержимого желудка в пищевод с появлением беспокоящих пациента симптомов и/или развитие эндоскопических признаков и осложнений.

ГЭРБ

Механизмы развития ГЭРБ

ГЭРБ развивается в том случае, когда содержимое желудка (соляная кислота, желудочные ферменты, нередко – желчь) попадают в пищевод и оказывают повреждающее действие на его слизистую оболочку этого органа. В норме такие забросы (рефлюксы) тоже случаются, однако они непродолжительны по времени и количество в течение суток их невелико. При ГЭРБ количество и длительность рефлюксов увеличены.

В чем же причина возникновения забросов? Между пищеводом и желудком имеется анатомический барьер, который представлен мышечным кольцом, называемым «нижний пищеводный сфинктер». Сокращение и расслабления этого сфинктера обеспечивают с одной стороны свободное прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок во время еды, а с другой – препятствуют обратному забросу содержимого желудка в пищевод. При ГЭРБ основной причиной рефлюксов является более длительное и частое расслабление нижнего пищеводного сфинктера, чем у здорового человека.

Одной из причин частых расслаблений может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая влияет на координированную работу мышц нижнего пищеводного сфинктера. Негативное влияние на тонус сфинктера могут оказывать некоторые лекарственные препараты, продукты питания, табакокурение и т.д.

Заброс содержимого желудка в пищевод вызывает повреждение слизистой оболочки, которое само по себе уже вызывает появление симптомов.

Симптомы ГЭРБ

Все симптомы ГЭРБ можно разделить на две группы: пищеводные и внепищеводные.

К пищеводным симптомам ГЭРБ относятся:

  1. Изжога – ощущение дискомфорта или жжения за грудиной
  2. Боли за грудиной, связанные с прохождением пищи
  3. Отрыжка (регургитация) кислым или съеденной пищей
  4. Кислый и/или горький привкус во рту
  5. Ощущение кома в горле
  6. Затруднение глотания (дисфагия)
  7. Повышение слюноотделения и др.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся:

  1. Кашель
  2. Осиплость голоса
  3. Боли в горле (фарингит)
  4. Боли в ушах (отит)
  5. Насморк (ринит)
  6. Боль и жжение языка (глоссит)
  7. Повреждение зубной эмали (кариес) и др.

Чаще всего пациенты испытывают изжогу и отрыжку кислым (регургитацию), что в большинстве случаев позволяет заподозрить диагноз ГЭРБ уже на этапе сбора врачом жалоб. Однако часть пациентов никогда в жизни не ощущать изжогу, несмотря на типичные изменения слизистой пищевода. При этом они могут иметь другие перечисленные выше симптомы, которые рассматриваются как проявления ГЭРБ.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ нередко заставляют пациента обращаться к другим специалистам – ЛОР-врачам, пульмонологам, стоматологам. Причиной таких жалоб как кашель, боли в горле, жжение языка может быть связано с «высоким» забросом желудочного содержимого – в дыхательные пути, в полость рта, глотку.

Диагностика ГЭРБ

Типичные симптомы ГЭРБ (прежде всего изжога) дают возможность поставить предварительный диагноз ГЭРБ даже без дополнительных исследований. Однако, для того, чтобы установить степень повреждения слизистой оболочки пищевода (отсутствие видимых изменений, эрозии, язвы), с целью исключения осложнения (пищевод Барретта, стриктура пищевода и т.д.) необходимо выполнить эзофагогастроскопию (ЭГДС). Во время проведения ЭГДС врач-эндоскопист может использовать дополнительные режимы и уточняющие методики (хромоскопия, эндоскопия с увеличением (ZOOM), эндоскопия в режиме NBI)

Читайте также:  Что такое свищ Симптомы и лечение

В нетипичных случаях, когда преобладает отличная от изжоги симптоматика (боли при глотании, затруднение глотания и другие), выполнение ЭГДС обязательно. Это в ряде случаев позволяет обнаружить другое заболевание, которое «маскируется» под ГЭРБ: ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, системная склеродермия с поражением пищевода, рак пищевода.

При выполнении ЭГДС могут быть выявлены следующие изменения:

  • эрозии слизистой пищевода
  • язвенные дефекты
  • изменения по типу «языков пламени»
  • опухоль пищевода
  • стриктура (сужение пищевода)

В 50-70 % случаев эндоскопическое исследование пищевода не выявляет изменений слизистой оболочки, или эти изменения минимальны – отек, гиперемия (покраснение), рыхлость слизистой пищевода. Такая картина при наличии характерных симптомов не исключает диагноза ГЭРБ, существует даже специальный термин «неэрозивная рефлюксная болезнь» (НЭРБ).

Отсутствие эрозий ни в коем случае не говорит о более легком течении болезни. Установлено, что выраженность симптомов не коррелирует с тяжестью воспалительных изменений в пищеводе. Другими словами, мучительная ежедневная изжога может наблюдаться у пациента с НЭРБ, а больной с обширным эрозивно-язвенным поражением пищевода порой отмечает лишь эпизодические умеренные симптомы.

Неэффективность стандартной терапии ГЭРБ обычно требует проведения дополнительных исследований для оценки характера рефлюкса. Дело в том, что на основании только симптомов врач чаще всего не может определить, что именно забрасывается в пищевод – кислое содержимое желудка, желчь или оба компонента. При этом в сложных случаях это знание необходимо для подбора эффективной терапии. Именно поэтому в арсенале врача-гастроэнтеролога имеется еще два дополнительных метода: pH метрия (суточная) пищевода и pH-импедансометрия (суточная) пищевода.

Суточная pH-метрия пищевода, как следует из названия, позволяет определять в течение суток колебания pH в пищеводе. В результате врач получает информации, как за 24 часа измерений меняется среда в этом органе, сколько выявлено забросов кислого содержимого из желудка, как долго эти забросы длятся, связаны ли они с симптомами и т.д.

В отличие от pH-метрии, которая позволяет исследовать только кислые рефлюксы, рН-импедансометрия пищевода дает информацию не только о кислых, но и «некислых» забросах, при которых в пищевод попадает желчь, смешанная с желудочным содержимым. Это в ряде случаев оказывается решающим в выборе правильной тактике лечения пациентов с рефрактерной (устойчивой к стандартной терапии) ГЭРБ.

Остается актуальным еще один метод диагностики – рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария. Это используемое в течение многих десятков лет исследование позволяет достоверно оценить наличие, степень выраженности и характер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрия пищевода позволяет оценить двигательную активность пищевода и сократительную способность нижнего пищеводного сфинктера – наиболее важного участника в создании барьера между желудком и пищеводом.

Наконец, пациентам, которые вынуждены длительно принимать кислотоподавляющие препараты (см.ниже) показана обязательная диагностика инфекции Helicobacter pylori. Диагностика может включать выполнение дыхательного теста с С13 меченой мочевиной при условии адекватной подготовки к исследованию, определение антител к Helicobacter pylori в крови или антигена возбудителя в кале. Следует знать, что ГЭРБ не вызывается инфекцией Helicobacter pylori, а наличие этой инфекции никак не влияет на течение заболевания пищевода. Однако, при длительном приеме инфицированными лицами лекарственных средств, снижающих кислотопродукцию в желудке, происходит распространение инфекции Helicobacter pylori. В результате бактерия колонизирует не только выходной отдел желудка, но и другие его зоны, увеличивая риск развития атрофии, а в дальнейшем и предракового заболевания.

Осложнения ГЭРБ

К осложнениям ГЭРБ относят стриктуру пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта и рак (аденокарциному) пищевода.

Стриктура пищевода – сужение просвета органа как следствие выраженного и длительного воспалительного процесса. На месте язвенных дефектов после их заживления формируются рубцы, которые и вызывают сужение. Результатом может быть затруднение прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок. Частота развития этого осложнения составляет по разным данным 7-23%.

Кровотечение из пищевода возникает в случае язвенного поражения слизистой оболочки, наблюдаясь у 2% больных. Оно может быть как невыраженным, так и массивным, угрожающим жизни. Именно поэтому очень важным этапом лечения является достижение полного заживления эрозий/язв пищевода.

Пищевод Барретта – одно из осложнений ГЭРБ, при котором в слизистой оболочке пищевода происходит замена нормальных клеток этого органа на клетки, типичные для тонкой или толстой кишки. Пищевод Барретта является предраковым заболеванием, повышая риск развития рака пищевода в 50 раз.

Рак пищевода – является осложнением длительно существующей ГЭРБ, чаще всего (95% случаев) возникает как исход пищевода Барретта.

Лечение ГЭРБ

1. Немедикаментозное лечение ГЭРБ.

Немедикаментозное лечение включает в себя модификацию образа жизни и диетотерапию.

Важным мероприятием для профилактики повторного появления ГЭРБ и увеличения эффективности лечения является снижение массы тела. Лица с ожирением имеют 1,5-2 кратное увеличение риска появления симптомов заболевания и развития эрозивного эзофагита по данным ЭГДС. При ожирении в 2,5 раза увеличивается риск развития аденокарциномы (рака) пищевода по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. Исследования последних лет показали, что не только ожирение, но и избыточная масса тела (значения индекса массы тела 25-29,9 кг/м2) являются негативным фактором для ГЭРБ. Снижение индекса массы тела на 2 кг/м2 и более уменьшает симптомы ГЭРБ.

Отказ от табакокурения является важным этапом модификации образа жизни, поскольку курение табака ассоциировано с большим риском появления симптомов ГЭРБ и развитием пищевода Барретта.

Диетотерапия включает в себя изменение режима питания и характеру пищи и рекомендации по коррекции рациона.

  • Изменения режима питания при ГЭРБ:
  1. Избегать длительных промежутков между едой и соблюдать регулярность приема пищи. Это позволит избежать переедания из-за выраженного чувства голода. Переедание способствует повышению давления внутри желудка, что увеличивает вероятность рефлюкса и появления симптомов;
  2. В течение 1-2 часов после еды не ложиться, не сидеть в полусогнутом состоянии и не работать в наклоне. Все положения тела, отличные от вертикального, сразу после еды увеличивают вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и замедляет эвакуацию пищи из желудка;
  3. Последний прием пищи должен быть не ранее чем за 2-3 часа до ночного сна;
  4. Исключить ношение тугих поясов;
  5. Ограничить физические упражнения, которые повышают внутрибрюшное давление (например, упражнения на укрепление брюшного пресса);
  6. Спать в кровати с приподнятым на 15-20 см головным концом.
  • Рекомендации по коррекции рациона при ГЭРБ:
  1. Ограничение или отказ от напитков, содержащих газ (сладкие безалкогольные напитки, минеральные воды с газом). Газ в напитках провоцирует отрыжку и может усилить симптомы ГЭРБ.
  2. Ограничение продуктов, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера: цитрусовые, томаты (чаще, томатные пасты и кетчупы), мята, шоколад, кофе и кофеин-содержащие напитки.
  3. Ограничение употребления излишне жирной пищи, которая длительно не эвакуируется из желудка, способствуя сохранению повышенного внутрибрюшного давления в течение большего времени.

2. Медикаментозное лечение ГЭРБ.

Существуют несколько групп препаратов для лечения ГЭРБ:

  • средства, подавляющие кислотопродукцию в желудке (H2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы);
  • средства, регулирующие моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ускоряют эвакуацию пищи из желудка;
  • симптоматические средства (антациды, альгинаты и т.д.) – связывают соляную кислоту в желудке, снижая тем самым количество кислоты, забрасываемой в пищевод;
  • препараты желчных кислот – используются при смешанном рефлюксе, уменьшая агрессивные свойства желчи, забрасываемой в пищевод

3. Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение ГЭРБ обычно рекомендуется при рефрактерном (устойчивом к медикаментозному лечению) течении заболевания, наличии её осложнений, сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Среди хирургических методик наиболее известна фундопликация, выполняемая лапароскопически.

В последние годы активно изучается эффективность новых методик, в частности установки магнитного сфинктерного имплантата LINX, электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера.

Прогноз ГЭРБ

Несмотря на то, что ГЭРБ – заболевание, склонное к рецидивам, прогноз его обычно хороший: до 90% пациентов достигают хорошего контроля над течением заболевания при адекватном и своевременно подобранном лечении.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли пищевод Барретта?

При проведении адекватного основного и поддерживающего курсов лечения, соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни в течение длительного времени возможно уменьшение зоны поражения в пищеводе и обратное развитие изменений в слизистой оболочке этого органа.

Не вредно ли принимать ингибиторы протонной помпы длительно (месяцы, годы)?

Именно проведение длительной поддерживающей терапии лежит в основе успешного лечения.

Что делать, если во время беременности мучает изжога?

Наличие изжоги при беременности — это еще не ГЭРБ. Патологический заброс кислоты, лежащий в основе изжоги, при беременности имеет многофакторный характер (повышение внутрибрюшного давления, обусловленного развитием плода, гормональные перестройки, прибавка массы тела и пр.). В ряде случаев этот период надо перетерпеть, либо по рекомендации врача начать прием безопасных при беременности препаратов альгиновой кислоты, а в III триместре возможно назначение разрешенных при беременности ингибиторов протонной помпы.

Читайте также:  Пациентам Первая помощь при перегреве

Нужно ли всегда соблюдать рекомендации по изменению образа жизни?

Для уменьшения риска рецидивов рекомендации по образу жизни следует соблюдать постоянно.

Может ли часто развивающийся кариес быть результатом ГЭРБ?

Да, действительно, существует стоматологическая «маска» ГЭРБ, что требует подтверждения инструментальными методами обследования и совместного лечения пациента у стоматолога и гастроэнтеролога.

Истории лечения

История 1

Пациента К., 25 лет, беспокоил сухой кашель, преимущественно в ночное время, постоянное першение в горле, в связи с чем он обратился к ЛОРу в Клинику ЭКСПЕРТ. При осмотре было высказано предположение о возможность заброса кислоты как причинного фактора кашля (ЛОР-маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Пациент был направлен к гастроэнтерологу Клиники ЭКСПЕРТ.

При проведении эндоскопического обследования диагноз был подтвержден. Пациенту были даны рекомендации по диете и изменению образа жизни, способствующему подавлению патологических забросов кислоты и назначено лечение совместно с ЛОР процедурами. В результате проведенного комплексного индивидуально разработанного лечения жалобы были купированы. Пациент продолжает поддерживающую терапию и наблюдение гастроэнтеролога и ЛОРА.

История 2

Пациент 56 лет наблюдается у кардиолога Клиники ЭКСПЕРТ по поводу ИБС, стенокардии. В последнее время отмечал усиление жжения за грудиной, не связанной с физической или эмоциональной нагрузкой, но связанной с приемом пищи. Пациенту было проведено комплексное обследование для исключения прогрессирования кардиологического заболевания. Данных за отрицательную динамику получено не было и пациент был направлен к гастроэнтерологу для уточнения характера загрудинных болей. После соответствующей подготовки пациенту было проведено эндоскопическое обследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки, при котором была установлена причина загрудинных болей, обусловленных раздражением пищевода рефлюксом (забросом) соляной кислоты из желудка. Пациенту было назначено комплексное лечение, согласованное с гастроэнтерологом и кардиологом. В настоящее время жалоб он не предъявляет и продолжает наблюдение и лечение в Клинике ЭКСПЕРТ.

Рефлюкс-эзофагит

Эзофагит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Многократное ретроградное поступление в пищевод содержимого нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта может явиться причиной развития хронического воспаления слизистой оболочки пищевода.

Впервые термин «рефлюкс-эзофагит» использовал Allison в 1951 году. Сегодня термин рефлюкс-эзофагит наиболее широко употребляется как среди хирургов, так и среди терапевтов, хотя используются и такие определения как «пептический эзофагит» или «рефлюксная болезнь».

рефлюкс-эзофагит.jpg

Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Изначально все клинические проявления этого заболевания связывались с наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако, далеко не у всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть признаки эзофагита.

I. Первым и самым важным нарушением является утрата адекватной барьерной функции кардии, которая в обычных условиях обеспечивается комплексом анатомических и физиологических факторов.
  1. 1. Диафрагмальный компонент формируется ножками диафрагмы, имеющими достаточно вариабильное строение, отчего зависят размеры пищеводного отверстия диафрагмы и передача сокращений диафрагмы на стенку пищевода на этом уровне.
  2. 2. Клапанный компонент (клапан Губарева) формируется за счет острого угла Гиса, образуемого пищеводом и дном желудка, газового пузыря дна желудка и положительного внутрибрюшного давления, заставляющего абдоминальный сегмент пищевода находиться в спавшемся состоянии. Любое нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в этой области ведет к снижению способности кардии препятствовать патологическому желудочно-пищеводному рефлюксу. В частности, такие нарушения неизбежно происходят при формировании скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
  3. 3. Мышечный компонент запирательного механизма кардии обеспечивается относительно небольшим сегментом дистального отдела пищевода, располагающимся ниже диафрагмы. Этот сегмент пищевода получил название нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение его функции может происходить вследствие различных причин. Иногда это может быть травматическое повреждение пищевода. В ряде случаев пусковым фактором, вызывающим повреждение, оказываются психические стрессы. Эти механизмы на сегодняшний день остаются еще малоизученными.
II. Вторым важнейшим фактором, оказывающим влияние на развитие гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом при наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, является длительность контакта веществ, попадающих в пищевод, с его слизистой.

Механизм самоочищения пищевода в нормальных условиях обеспечивается перистальтическими волнами. В механизме нарушения нейро-рефлекторной регуляции перистальтики пищевода могут играть роль и прогрессирующая нейромышечная дистрофия различного генеза, и последствия стрессового воздействия, а в некоторых случаях — и органическое поражение стенки пищевода.

III. Следующим поражающим фактором являются агрессивные свойства веществ, ретроградно попадающих в пищевод.

1. Кислотный рефлюкс. Многочисленными исследованиями доказано, что частота развития рефлюкс-эзофагита прямо пропорционально зависит от уровня кислотопродукции в желудке. При повышенной продукции соляной кислоты в желудке, рефлюкс-эзофагит выявляется у 54% исследованных.

2. Щелочной рефлюкс. При выраженных нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, дуоденостазе может возникать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки может забрасываться в пищевод, практически не смешиваясь с содержимым желудка.

Таким образом, рефлюкс-эзофагит может развиваться как самостоятельное заболевание. Однако значительно чаще выявляется его сочетание с другими патологическими изменениями. Наиболее часто встречается сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. По данным литературы, он обнаруживается у 80% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия. Причиной такого частого сочетания является нарушение анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, практически всегда происходящее даже при небольших по размеру грыжах.

В 63 % случаев рефлюкс-эзофагит осложняет течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Именно дуоденальные язвы сопровождаются повышенным кислотообразованием в желудке, увеличением общего объема желудочной секреции, частым развитием моторно-эвакуаторных нарушений, обусловленных стенозом пилородуоденальной зоны или хроническим нарушением дуоденальной проходимости.

Сочетание рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получило в литературе название триады Carver’а по имени автора, впервые подробно описавшего его.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Типичными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления в слизистой оболочке пищевода, являются изжога и боли за грудиной. Cубъективное ощущение изжоги возникает при наличии воспалительных изменений в слизистой. В некоторых случаях у больных отмечается избыточное слюноотделение, что объясняется рефлекторной реакцией на раздражение пищевода. Такие симптомы как срыгивание, отрыжка свидетельствуют о недостаточности замыкательного механизма кардии. Дисфагия (нарушение глотания), как правило, появляется на поздних стадиях заболевания, когда начинает формироваться стриктура пищевода.

Течение рефлюкс-эзофагита может приобретать и осложненный характер. Наиболее серьезными могут быть осложнения трех типов.

  • Развитие хронических пневмоний, бронхитов связано с регулярной аспирацией содержимого желудочно-кишечного тракта вследствие недостаточности замыкательного механизма кардии.
  • Кровотечения.
  • Малигнизация.

Субъективные ощущения больных не всегда соответствуют фактическим изменениям в пищеводе. Поэтому делать заключения о тяжести заболевания, основываясь только лишь на жалобах, нельзя.

Диагностика

Для того, чтобы максимально полно установить степень и причины развития заболевания, необходимо ответить на ряд вопросов:

  1. 1. Имеется ли патологический желудочно-пищеводный рефлюкс?
  2. 2. Является ли он причиной жалоб больного?
  3. 3. Имеются ли при этом изменения в слизистой пищевода?
  4. 4. Имеются ли нарушения моторики пищевода?

Изменения в слизистой пищевода и их степень легко можно установить с помощью эндоскопического исследования. Кроме того, ФГДС позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить кислотность желудочного содержимого и выполнить прицельную биопсию.

Оценить моторику пищевода, подтвердить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оценить тонус кардии, состояние свода желудка и угол Гиса, длину абдоминального сегмента пищевода и определить степень рефлюкса можно с помощью рентгенологического исследования.

При обследовании больных с хроническим эзофагитом принципиальными являются два момента. Первое — это исключение патологии со стороны сердца, часто сопровождающейся болями за грудиной. Второе исключение заболевания известно как пищевод Барретта. Клинически оно проявляется симптомами, характерными для рефлюкс-эзофагита. Но при этом прогноз намного серьезнее, так как пищевод Барретта считают предраковым состоянием.

Диагностические отделения нашей клиники позволяют провести полноценное обследование.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

I. Консервативное лечение

По данным литературы, до 90% больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита могут быть вылечены консервативными методами. Прежде всего, это диетические ограничения. Необходимо воздерживаться от вредных привычек, поскольку курение и употребление алкоголя не только раздражает слизистую, но и ведет к нарушению функции пищеводного сфинктера. Рекомендации по медикаментозной терапии Вы сможете получить записавшись на консультацию.

II. Хирургическое лечение рефлюксной болезни

Показаниями к хирургическому лечению служат:

  • Неэффективность интенсивной консервативной терапии, проявляющаяся сохранением мучительной изжоги или болями, прогрессированием заболевания или присоединением осложнений.
  • Язвенный рефлюкс-эзофагит при отсутствии положительной динамики после курса интенсивного лечения.
  • Осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, пневмонии, бронхиты).

Целью хирургического лечения при рефлюкс-эзофагите является устранение патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. На сегодняшний день в мировой практике используется целый ряд операций различной степени сложности. По нашему мнению, риск оперативного вмешательства не должен превышать риск самого заболевания. При выборе объема операции мы учитываем степень тяжести рефлюкс-эзофагита, степень нарушения размеров пищеводного отверстия диафрагмы и угла Гиса. Мы отдаем предпочтение фундопликации по Ниссену. При этой операции формируется циркулярная манжетка за счет сшивания передней и задней стенок желудка вокруг абдоминального сегмента пищевода. При необходимости в дополнение выполняется задняя крурорафия (уменьшение размера пищеводного отверстия диафрагмы за счет сшивания задних ножек диафрагмы).

Читайте также:  Постменопаузальный остеопороз

В нашей Клинике большинство подобных операций выполняются эндовидеохирургически (лапароскопическим способом). При этом пребывание в стационаре после операции сокращается до 1-2 дней. Уточнить целесообразность хирургического лечения и выбрать оптимальный метод Вы можете, пройдя обследование и проконсультировавшись у специалиста.

Прямой эфир: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)»

Зиновьева Евгения Николаевна

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции зоны пищевода и желудка и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом (рефлюксом) в пищевод желудочного и в ряде случаев дуоденального содержимого, т.е. желчи, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки чаще нижней трети пищевода с развитием в нем воспалительных, дистрофических изменений, поверхностного или катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита) – воспаления пищевода, а у части больных и более серьезных нарушений.

Вопрос: По каким симптомам мы сами можем заподозрить это заболевание?

Клинические проявления ГЭРБ делят на две большие группы: пищеводные проявления и внепищеводные проявления. В свою очередь, пищеводные проявления включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальную боль в грудной клетке.

Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию –болезненное глотание, которые являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на их работоспособности. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время.

Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83 % больных и возникает вследствие длительного контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто и обнаруживается у 52 % больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении тела.

Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19 % пациентов с ГЭРБ. В основе возникновения преходящих эпизодов дисфагии лежит нарушение моторики пищевода, а причиной одинофагии может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стеноза пищевода как доброкачественного, так и злокачественного характера.

Некардиальные, т.е несердечные боли в грудной клетке, по ходу пищевода (за грудиной), похожи на сердечную боль. Эти боли купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой, а возникают вследствие нарушения двигательнй активности в пищеводе и спазма.

Внепищеводные проявления ГЭРБ представляют собой многообразные симптомы и синдромы, которые подразделяются на две группы: те, связь которых с ГЭРБ основана на достаточно убедительных клинических доказательствах (хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов), и те, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается (фарингит, синусит, легочный фиброз, средний отит.

Многочисленные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой.

Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, сухой кашель могут быть результатом заброса желудочного содержимого в гортань (отоларингологический синдром).

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. У больных ГЭРБ возможен кариес, развитие дефектов слизистой ротовой полости. В редких случаях развивается афтозный стоматит.

К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, пептическую стриктуру и пищевод Баррета.

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение, наличие ночных рефлюксов.

Какова частота распространения заболевания?

Распространенность ГЭРБ в Российской Федерации варьирует от 11,3 до 23,6 %.

Истинную распространенность ГЭРБ достаточно трудно оценить, поскольку лишь около четверти больных ГЭРБ обращаются за помощью к врачу. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность заболевания варьирует от 8,8 до 33,1 %, а заболеваемость имеет неуклонную тенденцию к росту во всех регионах мира. Наиболее высокие показатели распространенности регистрируются в Европе и Северной Америке, а низкие — в странах Азии. Согласно последнему метаанализу, опубликованному в 2018 году, общемировая распространенность ГЭРБ составляет 13,3 %. При этом частота заболевания выше у лиц старше 50 лет, курильщиков, а также у лиц, страдающих ожирением.

Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), то есть ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит следует считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Подтвердить диагноз ГЭРБ могут пробы с ингибиторами протонной помпы. Лекарственные пробы с применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, однако их отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия ГЭРБ.

Вопрос: а по каким медицинским критериям устанавливается диагноз? Что нужно сделать?

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:

1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде);
2) инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН-метрии и рН-импедансометрии). Импедансометрия — метод исследования перистальтики пищевода и процесса прохождения по нему жидких и газовых болюсов, основанный на измерении сопротивления (импеданса) между электродами, расположенными на зонде, вводимом пациенту через нос.

Вопрос: С чего же начинается лечение?

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Лечение пациентов ГЭРБ должно быть индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями заболевания, интенсивностью симптомов и направлено на устранение симптомов, заживление эрозий при эрозивном эзофагите, предупреждение осложнений, профилактику прогрессирования пищевода Баррета и развития дисплазии и аденокарциномы пищевода.

Лечение пациентов ГЭРБ должно быть индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и интенсивностью симптомов. Цель лечения — устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите — заживление эрозий и предупреждение осложнений. У пациентов с пищеводом Баррета целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии и АКП.

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80 % пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90–98 %. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения.

Лечение ГЭРБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода и снижающих барьерную функцию пищеводно-желудочного перехода, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Пациенты с неосложненным течением ГЭРБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при развитии осложнений, необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при рефрактерном течении), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

Всем пациентам с ГЭРБ рекомендуется изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, прекращение курения, избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление) и диетотерапия.
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание и тщательно избегать так называемых «перекусов». Рекомендации по частому дробному питанию не обоснованы.

Важно максимально избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление (ношения тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятия тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса). Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении.

Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учетом тщательного анализа анамнеза пациента. Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей или холодной еды и газированных напитков.

Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Вы пропустили