Беременность – самое волнующее событие в жизни женщины. Быть мамой – большое счастье. Одновременно это событие вносит в привычный распорядок жизни множество изменений. Возникает множество вопросов: как теперь нужно питаться; что можно, а что нельзя; как будет меняться организм и не отразятся ли эти изменения на работе, отношениях и сексуальной жизни.

Один из самых главных вопросов — где найти хорошего врача и клинику для родов, какие анализы нужно сдавать, чтобы беременность протекала без осложнений.
Беременность – очень сложный физиологический процесс. Изменения затрагивают все органы. Руководит этими изменениями эндокринная система. Посредством гормонов тело готовится к успешному выполнению программы, заложенной в генах. В организме бушует настоящая гормональная буря.

Изменения в организме будущей матери

Гормоны ответственны за все изменения, возникающие при беременности. Это — сонливость, раздражительность, частая смена настроения, утренняя тошнота, изменения аппетита, непереносимость запахов, частые позывы на мочеиспускание, увеличение груди, пигментация кожи, проблемы с пищеварением.

Куда больше изменений происходит незаметно, в глубине организма. Увеличивается объём циркулирующей крови, появляется дополнительный круг кровообращения плацента — ребёнок, сердце выполняет больше работы, повышается газообмен в лёгких, продуктов обмена на двоих больше, почки из-за этого работают в форсированном режиме, образуется больше мочи. Повышается потребность в витаминах и минералах, белках, жирах и углеводах. Увеличивается нагрузка на печень, которая также работает за двоих.

Эстрогены, прогестагены и хорионический гонадотропин – основные гормоны, «виновники» этих изменений при беременности. Беременность – физиологическое явление, все эти изменения запрограммированы природой. А значит, любые изменения в организме происходят в рамках нормы.

Особенно интересны для беременных женщин изменения в анализах. В системе крови изменения при беременности значительны. Как было сказано выше, объём крови увеличивается. Это происходит потому, что организм готовится к кровопотере. В норме до 500 мл крови женщина теряет во время родов. Благодаря тому, что организм был готов к таким жертвам, эта кровопотеря не замечается. Не только важно подготовиться к кровотечению, но и ограничить его, не допустить потери больше, чем возможно.

Важно также снизить риск кровотечения во время беременности. За это отвечают эстрогены, уровень которых постепенно повышается к концу беременности. Эстрогены во время беременности стимулируют свёртывающую систему крови – систему гемостаза, и фибринолиз – процесс, предупреждающий образование тромбов и вызывающий распад уже сформировавшегося сгустка. Благодаря этим процессам, организм справляется с кровотечением.

Эти изменения отображаются в специальном анализе крови, который называется гемостазиограмма или коагулограмма. Анализ позволяет оценить, в каком состоянии система гемостаза, отвечающая за борьбу с кровотечением. В 90-е годы в клинические методы диагностики состояния системы гемостаза вошёл новый анализ – определение уровня д-димера в крови.

Анализ крови на уровень Д-димера

При повреждении стенки кровеносных сосудов в организме генерируется сигнал, оповещающий об опасности кровотечения. В ответ на этот сигнал вещество, называемое фибриноген и всегда присутствующее в крови в растворённом виде, переходит в нерастворимую форму – фибрин. Он оседает на области повреждения в виде длинных нитей, формирующих сеть. В эту сеть попадают клетки крови: эритроциты и тромбоциты. Они укрепляют эту сеть, превращая её в сгусток крови – тромб, состоящий из фибрина и элементов крови.

Тромб закрывает повреждение как пробка. Кровотечение останавливается. Когда повреждение заживает, в дело вступает процесс фибринолиза. Тромб распадается на несколько фрагментов. Д-димер — один из фрагментов распавшегося фибрина. У здорового человека обнаруживается д-димер в крови, норма — не более 500 нг/мл.

Анализ на д-димер количественный, что означает прямое измерение содержания в крови. Единицы измерения могут быть разными. Бывает д-димер — мкг/мл, нг/мл, мг/л. Это зависит от лаборатории.
Проводится исследование на д-димер «ин витро», что означает забор образца крови на анализ.

В медицине определение уровней д-димера используется в основном для исключения процесса патологического образования тромбов. Д-димер повышен при усиленном распаде фибрина. Это происходит при заболеваниях, сопровождающихся тромбозом. В диагностике этих болезней помогает анализ на д-димер. 3 основные патологии, при которых используется этот анализ: тромбоэмболия, наследственная тромбофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. Все они сопровождаются массивным тромбообразованием.

Если Д-димер — низкий; д-димер — норма, тромбоза нет. Увеличение уровней д-димера также возможно:

• в старческом возрасте;
• при онкологических заболеваниях;
• при воспалении в организме;
• при инфекционных заболеваниях;
• при болезнях печени;
• при беременности.

Анализы на д-димер. Как сдавать

Как и на все анализы, кровь берут утром, из вены, желательно натощак.

Анализ на д-димер. Где сдать

Анализ можно сдать в плановом порядке в многочисленных государственных и частных клиниках, которые определяют д-димер. В экстренном случае анализ возьмёт персонал лечебного учреждения.

Д-димер у беременных

Под влиянием эстрогенов, как вы теперь знаете, система гемостаза во время беременности находится в боевой готовности. Это отображается в анализах: повышены фибриноген, протромбин, антитромбин, д-димер, РФМК. Укорачивается время свёртывания крови (ВСК), АЧТВ, МНО.

Объясняется это просто: так как система гемостаза активирована и рвётся в бой, процессы фибринолиза также усиливаются. Во время беременности свертывающая система, не смотря на показатели, находится в состоянии баланса.
Ряд исследований показал, что применение оральных контрацептивов вызывает гораздо больший риск тромбоза, чем физиологическая беременность.

Д-димер в 3 триместре может быть в несколько раз выше, чем до беременности. И это норма. Не нужно регулярно сдавать анализ на д-димер в третьем триместре, если у вас нет заболеваний системы гемостаза — например, тромбофилии или варикозной болезни вен нижних конечностей, часто осложняющихся тромбозами.
Если вы здоровы, анализ на д-димер значения для вас не имеет. И уж тем более не нужно пытаться снизить его показатели с помощью антикоагулянтов.
Некоторые врачи необоснованно назначают регулярно сдавать анализы на д-димер; фраксипарин, клексан или гепарин ежедневно.

Более того, такая терапия может увеличить риск преждевременной отслойки плаценты, кровотечения в послеродовом периоде. Некоторые исследования в этой области указывают на увеличение показателей д-димера при назначении антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, клексан), так как они усиливают процессы распада фибрина.

Уровень Д-димера при экстракорпоральном оплодотворении

По протоколу ЭКО обычно проводят процедуру так называемой суперовуляции. Целью этой процедуры является стимуляция созревания нескольких фолликулов в яичниках. Это повышает шанс на успешное ЭКО. Для этого применяют большие дозы гормонов, стимулирующих яичники.

Однако высокие уровни эстрогенов в организме могут спровоцировать тромбоз. Для этого необходимо регулярное исследование уровней д-димера, как маркера тромбоза. Продолжают определять д-димер после ЭКО, так как синдром гиперстимуляции яичников может развиться и после начала беременности. Для этого продолжают регулярное наблюдение за гемостазом, так как д-димер после переноса эмбрионов в полость матки может резко увеличиваться. В норме д-димер повышен после переноса, но незначительно.

В Соединённых Штатах Америки считается, что этот метод можно использовать только для исключения тромбоза. Так как, если д-димер понижен или в пределах нормы, тромбоз можно быстро исключить из списка причин, которые могли вызвать неотложное состояние. Особенно это важно в условиях интенсивной терапии и реанимации, где большое значение имеет скорость постановки точного диагноза. В 2005 году проводились исследования, указывающие на необходимость переоценки метода для применения у беременных.

D-димер — что это за анализ, норма показателей по возрасту, повышенный уровень д-димера

По мнению ученых, плазма крови постоянно претерпевает изменения в системе свертывания. В ней происходит образование тромбов и фибринолиз. Фибриноген переходит в фибрин, а дальше в тромб. Но организм не погибает, потому что в работе находится фибринолитическая система крови. Она растворяет нити фибрина и тромбы не образуются. Для отслеживания работы этих 2 основных систем (гемокоагуляции) исследуют специальный маркер — D-димер.

Что такое Д-димер?

D-димер — это белок, который образуется после распада фибрина в процессе фибринолиза. Уровень Д-димера дает информацию о тромбообразовании. Его выработка запускается сразу с процессом формирования тромба. Это можно рассмотреть на примере кровотечения — для его прекращения необходим фибрин. Белок позволяет формировать тромбы, которые закупоривают кровоточащие бреши.

Но дело в том, что тромбов образуется больше, чем нужно. Чтобы урегулировать процесс, умный организм вырабатывает особый фермент плазмин, растворяющий все излишки фибрина. Конечным результатом этой реакции фибринолиза и является D-димер. Иначе говоря, продукт фибринолиза, фрагмент фермента плазмина.

По медицинской терминологии, Д-димер — один из основных продуктов деградации фибрина (ПДФ). Правило такое:

1. Сгусток + Фибринолиз = D-димер.
2. Нет сгустка + Фибринолиз ≠ D-димер, то есть он не образуется.

Интенсивность фибринолиза и уровень Д-димера всегда прямо пропорциональны. Маркер позволяет врачу оценить сразу 2 момента в свертывании крови: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Д-димер — маркер этих двух процессов.

Период полужизни Д-димера около 8 часов. Выводится он из организма через почки путем клиренса или через ретикуло-эндотелиальную систему. При многих заболеваниях эти системы находятся в дисбалансе.

То, что D-димер может служить тестом для диагностирования ранних стадий появления тромбов, вошло в практику в 90-х годах прошлого века. А само его появление в крови после распада кровяного сгустка известно с 70-х. Но в те времена метод особо не изучался.

Применение поначалу практиковалось только в крупных диагностических центрах. Сегодня любое учреждение, занимающееся изучением острых патологий гемостаза, имеет оборудование для реализации методики. Это становится очень важно в экстренных случаях, когда больного нужно спасать немедленно.

Методов определения Д-димера более пяти в каждой лаборатории и около тридцати коммерческих тест-систем.

Сегодня лабораторный тест на Д-димер по частоте измерений один из самых часто назначаемых — по количеству занимает четвертое место после определения фибриногена, протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

В норме D-димер в крови присутствовать не должен. Его появление в плазме указывает на активность фибринолиза. В свою очередь такая реакция возникает в ответ на скопление фибрина и повышение порога свертываемости крови. Иначе говоря, если в плазме имеются D-димеры, значит, повышен риск тромбоза. Следовательно, требуются срочные меры для коррекции гемостаза.

Показания для анализа

Основные показания для анализа:

• выявление тромботических состояний;
• возраст больше 80 лет;
• диагностика ВТЭО:
• ДВС-синдром;
• легочная тромбоэмболия (ТЭЛА);
• инсульт и инфаркт;
• тромбоз глубоких вен и др.

Помимо этого, анализ назначается в следующих случаях:

1. Мониторинг проводимого лечения тромболитиками или антикоагулянтами. Определения на основе этого длительности терапии.
2. Прогноз течения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
3. Длительный прием комбинированных оральных контрацептивов или заместительная терапия гормонами.

Подготовка к анализу

Как и любой другой анализ на забор венозной крови, его нужно сдавать утром натощак, (последний прием пищи — накануне за 8–10 часов). Перед анализом разрешается выпить воду без газа. Кровь допустимо сдавать и днем, но только через 4 часа после легкой трапезы.

За сутки до взятия крови стандартно исключаются любые психоэмоциональные и физические нагрузки, прием спиртного. Курить нельзя за полчаса до процедуры, в т. ч. и электронные сигареты.

Важно! Срок выхода результатов — сутки, причем день сдачи крови в расчет не входит. Результат может быть искажен при несоблюдении правил подготовки и приеме антикоагулянтов.

Нормы D-димера

В норме уровень Д-димера в плазме крови может представляться в трех вариантах:

• его нет вообще;
• значения отрицательные;
• уровень — до 0,5 мкг/мл (500 нг/мл).

Концентрация D-димера в плазме ниже 243 нг/мл может считаться исключением у пациента тромботического состояния. Но существует процент погрешности.

Для лиц старше 50 лет с подозрением на тромбоз расчет содержания Д-димера проводят по формуле: 5 × возраст (в единицах D-димера нг/мл DDU) или 10 × возраст (в альтернативных единицах фибриногена FEU нг/мл).

Важно! Повышение концентрации D-димера за пределы нормы указывает на тромбозы любой локализации.

Повышение значений

Повышение уровня D-димера может возникать по двум причинам.

1. Патологические — тромбоэмболизм, ДВС, онкопатология, посттравматическое состояние, анемия серповидно клеточная, фибрилляция предсердий, инсульт, инфаркт, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, инфекции, воспаление, нефротический синдром и почечная недостаточность, болезни печени, стресс.
2. Непатологические — возраст, беременность, курение, состояние после операции в течение месяца, инвазивные манипуляции, длительная иммобилизация или малоподвижность, прием эстрогенов.

В любом случае подъем Д-димера выше нормы — признак развития тромбоза (заболевания перечислены выше).

Риск развития тромбозов у пациентов при высоких значениях Д-димера повышается в 3,5 раза, чем у пациентов с низкой концентрацией. Этот показатель говорит только об активизации процессов тромбообразования, но локализацию не укажет. Для более глубокого исследования состояния вен проводят допплерографию или сцинтиграфию.

В группу риска тромботических состояний входят следующие пациенты:

• в возрасте старше 50 лет;
• с ожирением;
• страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• перенесшие инсульт или инфаркт;
• беременные;
• после обширных операций;
• после ожогов и травм;
• онкологические больные;
• септические пациенты — в 95% случаев у них есть тромбоз.

При отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений D-димер тоже может быть повышен, тогда причинами могут быть:

• фибринолитическая терапия за последние 7 дней до процедуры, имеется в виду прием антиагрегантов;
• атеросклероз;
• инфекции и цирроз печени.

Возрастное повышение

Повышение уровня D-димера объясняется снижением активности работы почек у пожилых — уменьшается почечный клиренс (способность к фильтрации) плазменных белков, повышается уровень фибриногена и/или присутствуют скрытые и системные заболевания. При анализе крови у пожилых применяют вышеуказанную формулу с поправкой на возраст.

Пониженные показатели D-димера

В анализе крови на уровень Д-димера в 2% случаев возникают парадоксальные результаты — признаки тромбоза есть, а уровень ниже нормы. Врач обязательно должен выяснить причину такого состояния.

Причинами низкого содержания Д-димера могут быть:

1. Наличие в крови антикоагулянтов, препятствующих формированию тромбов или растворяющих уже имеющиеся.
2. Минимальные размеры тромбов.
3. Некорректное взятие крови на анализ — кровь взята после образования тромба слишком рано или поздно. В первом случае образования димера пока не произошло, во втором кровь хранилась дольше нужного времени (больше 6 часов). Это будет отсроченное тестирование.

Среди других причин — нехватка плазминогена или высокая концентрация его ингибитора.

Очень редко может возникать техническая ошибка с ложными результатами при несоответствии объема взятой крови объему антикоагулянта. Все анализаторы и реактивы для проведения экспресс-теста исключительно чувствительны — на 99%.

Обычно отрицательный результат на Д-димер указывает на минимальный риск тромбообразования у пациента. Но врачи учитывают и долю вероятности погрешности — она даже у самых чувствительных реактивов может составлять 1%.

Определение D-димера у беременных

Во время беременности исследование коагулограммы является обязательным и проводится каждый триместр. В его рамках определяют D-димер, который начинает повышаться с ранних сроков и во время 3 триместра достигает максимума — выше обычной нормы в 3–4 раза. Это физиологическая норма во время гестации. Данный процесс имеет место потому, что направлен на уменьшение кровопотери при родах.

Уровень Д-димера может достигать критических значений при осложнениях беременности:

• эклампсия и преэклампсия;
• сахарный диабет;
• гестоз (поздний токсикоз);
• угроза прерывания беременности в виде выкидыша или замершей беременности;
• ранняя отслойка плаценты при нормальном ее расположении;
• преждевременные роды;
• почечная недостаточность;
• заболевания печени;
• варикоз с тромбозом глубоких вен;
• острая инфекция и др.

Таким женщинам проводят внеплановые исследования коагулограммы, контрольное УЗИ для отслеживания процесса в динамике.

При длительном повышении D-димера при беременности выше предельно допустимых значений пациентка госпитализируется для оказания помощи по предотвращению тромбоза.

Если посмотреть на значения Д-димера у беременных по триместрам, они превышают обычную норму, но не намного:

Максимальный уровень фиксируется перед и в процессе родов — 200–1550 нг/мл, затем в течение трех суток он интенсивно снижается, а через месяц приходит в норму.

Д димер повышен у женщины при онкологии

ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ул. Щепкина, 61/2, Москва, Россия, 129110

ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ул. Щепкина, 61/2, Москва, Россия, 129110

ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ул. Щепкина, 61/2, Москва, Россия, 129110

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия, 129110

ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ул. Щепкина, 61/2, Москва, Россия, 129110

Некоторые закономерности, определяющие уровень D-димера крови после резекции злокачественной глиомы головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(6): 64‑68

Розанов И.Д., Шириков Е.И., Балканов А.С., Гаганов Л.Е., Василенко И.А. Некоторые закономерности, определяющие уровень D-димера крови после резекции злокачественной глиомы головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(6):64‑68.
Rozanov ID, Shirikov EI, Balkanov AS, Gaganov LE, Vasilenko IA. Some features controlling the blood D-dimer level after resection of malignant brain glioma. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2017;81(6):64‑68. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/neiro201781664-68

ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ул. Щепкина, 61/2, Москва, Россия, 129110

Высокий уровень D-димера крови довольно часто диагностируется у пациентов со злокачественной глиомой (ЗГ) головного мозга. Примерно у / таких пациентов диагностируется тромбоз глубоких вен голени и/или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Причина повышения D-димера крови в большинстве остальных случаев остается неясной. Цель исследования — выявить закономерности, характеризующие уровень повышения D-димера крови у пациентов после удаления ЗГ головного мозга, которые могут лечь в основу мер по повышению эффективности адъювантной лучевой терапии (аЛТ). Материал и методы. В исследование включены 50 пациентов без УЗ-признаков тромбоза вен нижних конечностей, у которых через 3—4 нед после резекции злокачественной глиомы (ЗГ) головного мозга, непосредственно перед началом аЛТ, определяли уровень D-димера крови. Результаты. Повышение уровня D-димера крови более 0,25 мкг/мл диагностировано у 78% пациентов. Несколько чаще высокий уровень D-димера обнаружен у пациентов в возрастной группе 60 лет и более. В этой же возрастной группе степень повышения уровня D-димера была значительно выше (р

Повышение уровня D-димера крови наиболее часто наблюдается при венозном тромбозе, что послужило основанием для использования данного показателя в качестве диагностического маркера этого патологического состояния. Образование D-димера начинается с превращения фибрина, образующегося после взаимодействия тромбина и фибриногена, в фибриновый полимер. Последний в результате взаимодействия с плазмином распадается на несколько мономеров, одним из которых и является D-димер [1].

Высокий уровень D-димера крови нередко диагностируется при онкопатологии [2], в том числе после выполнения хирургического [3, 4] или химиотерапевтического [5] лечения злокачественных глиом (ЗГ) головного мозга. У 24% таких пациентов диагностируется тромбоз глубоких вен голени или, реже, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [6]. Причина повышения D-димера крови в большинстве остальных случаев остается неясной.

Развитие ТЭЛА, как следствие, тромбоза глубоких вен голени — частая причина гибели пациентов с ЗГ, и это определяет высокую актуальность поиска путей профилактики этого осложнения с использованием, в том числе и анализа показателей D-димера крови. Так, некоторые авторы [7] предлагают рассматривать степень повышения уровня D-димера крови в качестве маркера риска возникновения ТЭЛА. Например, повышение уровня D-димера в 4 раза, по их мнению, чаще всего наблюдается только при тромбозе периферических вен, а повышение в 20 раз и более уже может свидетельствовать о возможном развитии ТЭЛА.

Неблагоприятными факторами, предрасполагающими к повышению уровня D-димера крови, у пациентов с ЗГ считаются такие клинические показатели, как возраст, наличие гемипареза и мужской пол [6].

Те же факторы являются неблагоприятными предикторами низкой продолжительности жизни после комбинированного лечения таких пациентов. Так, например, повышение уровня D-димера крови более 1,0 мкг/мл сопровождается сокращением длительности не только безрецидивной [5], но и 2-летней выживаемости пациентов с глиобластомой (ГБ) [8]. В этой связи возникает вопрос о причинах повышения уровня D-димера крови у пациентов с ЗГ при отсутствии венозного тромбоза, о механизме, обеспечивающем такое повышение, и о степени влияния перечисленных выше факторов на эффективность лечения, в том числе адъювантную лучевую терапию (аЛТ).

Цель настоящего исследования — выявить закономерности, характеризующие уровень повышения D-димера крови у пациентов после удаления ЗГ головного мозга, которые могут лечь в основу мер по повышению эффективности адъювантной лучевой терапии.

Материал и методы

Уровень D-димера крови исследован у 50 пациентов, медиана возраста которых составила 57 лет (23—78 лет) (см. таблицу). Основные характеристики пациентов, включенных в исследование У 36 пациентов при морфологическом исследовании операционного материала диагностирована ГБ-глиома IV степени злокачественности. Медиана возраста у пациентов с ГБ равнялась 61 году (31—78 лет). У 14 пациентов диагностирована анапластическая глиома (анапластическая астроцитома, анапластическая олигоастроцитома, анапластическая олигодендроглиома) (АГ) — глиома III степени злокачественности. Медиана возраста в этой группе составила 44,5 года (23—66 лет). На момент исследования только у 1 (2%) пациента диагностирован тромбоз глубоких вен голени.

Забор венозной крови для измерения уровня D-димера выполнялся через 4‒6 нед после резекции ЗГ головного мозга, при госпитализации в радиологическое отделение для проведения аЛТ, в период с 2014 по 2016 г. В качестве нормального уровня D-димера принят показатель

При статистической обработке данных количественные переменные описывались количеством пациентов (n) и медианой (Ме). При оценке полученных результатов использованы критерий χ 2 Пирсона, точный критерий Фишера, U-критерий Манна—Уитни. Различия считались достоверными при р

Результаты

У 39 (78%) из 50 пациентов, включенных в настоящее исследование, уровень D-димера крови превышал верхнюю границу референтных значений. Только у 3 (7,7%) из них отмечено повышение данного показателя в 20 раз и более. У 11 (22%) пациентов уровень D-димера определялся в границах референтных значений (см. таблицу).

Сравнительный анализ уровня D-димера крови выполнен в группах пациентов, разделенных по возрастному признаку.

Повышение D-димера крови реже выявлялось у пациентов с ЗГ в возрасте моложе 60 лет, чем у пациентов с ЗГ в возрасте 60 лет и старше. В 1-й группе частота выявления D-димера составила у 20 (71,4%) из 28 пациентов, во 2-й — у 19 (86,4%) из 22 пациентов. Однако дальнейшая статистическая обработка данных показала, что различия этих показателей недостоверны (р=0,3). Медиана значений D-димера крови у 20 пациентов из 1-й группы составила 0,6 (0,3—3,0) мкг/мл и была достоверно (р=0,049) ниже, чем аналогичный показатель у 19 пациентов из 2-й группы —1,24 (0,3—5,0) мкг/мл (см. рисунок). Влияние возраста пациента на степень повышения D-димера крови (>0,25 мкг/мл) через 3—4 нед после удаления злокачественной глиомы головного мозга. 1-я группа — 20 пациентов в возрасте моложе 60 лет; 2-я группа — 19 пациентов в возрасте 60 лет и старше.

Проведен также сравнительный анализ уровня D-димера крови у пациентов с глиомами различной степени злокачественности. Частота диагностики уровня D-димера крови, превышающего норму, была одинакова в обеих группах и обнаружена у 28 (77,8%) из 36 пациентов с ГБ и у 11 (78,6%) из 14 пациентов с АГ (р>0,05). Медиана уровня повышенного D-димера крови у 28 пациентов с ГБ была равна 0,74 (0,3—4,9) мкг/мл и достоверно не отличалась от медианы уровня данного показателя в крови у 11 пациентов с АГ, который составлял 1,08 (0,3—5,0) мкг/мл (р>0,05).

Обсуждение

Возникновение солидной опухоли в значительной степени увеличивает риск тромбообразования, что в свою очередь приводит к сокращению объема специализированных лечебных мероприятий, в том числе к отказу от лучевой терапии, и нередко является причиной гибели пациентов. В среднем у 20% онкологических пациентов диагностируется тромбоз глубоких вен голени и/или ТЭЛА. Еще чаще венозный тромбоз диагностируется при аутопсии онкологических пациентов — в 30—50% случаев. В качестве маркера тромбообразования, в том числе и в онкологии, используют уровень D-димера крови [8]. В ряде исследований [9—11] установлено, что более распространенная стадия опухолевого процесса (метастазирование в головной мозг) и возраст онкологического пациента сопровождаются повышением уровня D-димера крови.

Рост уровня D-димера крови часто отмечается и у пациентов с опухолями головного мозга сразу после выполнения у них краниотомии [12], но только у 1/3 из них диагностируется венозный тромбоз и/или ТЭЛА [5, 13]. Ряд авторов [14] отмечают, что одной из причин увеличения уровня D-димера без клиники венозного тромбоза является повреждение ткани мозга во время оперативного вмешательства, сопровождающееся выбросом тромбопластина.

Есть мнение, что уровень D-димера крови может стать одним из критериев выбора того или иного вида лечения у пациентов с ЗГ головного мозга. Так, у пациентов с гемипарезом при повышении уровня D-димера более 8,6 мкг/мл не рекомендуется проведение химиотерапии в связи с высоким риском возникновения ТЭЛА [15]. Несмотря на уже имеющиеся данные о существенном увеличении риска прогрессирования ГБ в более ранние сроки после комбинированного лечения у пациентов с высоким уровнем D-димера крови [5, 8], в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили сведений о возможности использования этого показателя для оптимизации проведения аЛТ у таких пациентов.

В нашем исследовании мы установили, что на момент начала аЛТ пациентам с ЗГ головного мозга, т. е. через 3—4 нед после выполнения хирургического вмешательства, повышение уровня D-димера крови выявлено в 78% случаев. Следует отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений (98%) высокий уровень D-димера не сопровождался клиникой венозного тромбоза и только в 7,7% случаев его уровень заставлял опасаться развития ТЭЛА (увеличение выше нормы в 20 раз и более). Другими словами, несмотря на высокий уровень D-димера крови у подавляющего числа пациентов, включенных в настоящее исследование, вероятность выявления венозного тромбоза была достаточно низкой.

Наши данные не дают ответа на вопрос о причинах повышения D-димера крови у пациентов с ЗГ на момент начала аЛТ при отсутствии симптомов венозного тромбоза или ТЭЛА. Но уже имеющиеся сведения о неблагоприятном влиянии высокого уровня D-димера крови на результаты лечения онкологических пациентов [16] заставляют уделять более пристальное внимание изменениям данного показателя у пациентов с ЗГ головного мозга во время проведения им аЛТ. Одной из причин, приводящих к повышению D-димера крови у таких пациентов, следует рассматривать трудно диагностируемый тромбоз мелких сосудов. Примером такого тромбоза может служить так называемая pulmonary tumor thrombotic microangiopathy (РТТМ). Причиной РТТМ считается гиперэкспрессия метастатическими клетками фактора VEGF, попадающего с током крови в мелкие артериолы легких и вызывающего утолщение стенки последних и сужение их просвета с последующим образованием тромба, что, как многие полагают, и является причиной повышения D-димера крови [17]. Применительно к пациентам с ЗГ головного мозга сходный механизм тромбообразования, но уже в сосудах или прилежащих участках вещества мозга также возможен по причине высокой экспрессии вышеупомянутого фактора VEGF, но уже в клетках ГБ [18]. Окклюзия тромбом опухолевого сосуда в свою очередь может привести к формированию зон гипоксии в ложе резецированной ГБ и, как следствие, к радиорезистентности резидуальной ткани ГБ, а также к нарушению микроциркуляции в перитуморальной зоне, что у таких пациентов неизбежно приведет к снижению качества и продолжительности жизни. Такого рода предположение подтверждается тем, что пожилой возраст (≥60 лет) пациентов с ЗГ и их общее состояние, оцениваемое по шкале Карновского, являются неблагоприятными факторами развития не только венозного тромбоза и/или ТЭЛА, сопровождающихся повышением D-димера крови, но обусловливает также и снижение продолжительности жизни после проведения комбинированного лечения, включающего аЛТ. Вышеприведенные данные диктуют необходимость разработки алгоритма антикоагулянтной терапии после выполнения краниотомии таким пациентам. Следует отметить, что применение антикоагулянтов у пациентов с опухолями головного мозга хотя в редких случаях и сопровождается возникновением субдуральных или внутриопухолевых гематом [9], но, по данным ряда авторов, способно значительно снизить риск ТЭЛА [19] и, кроме того, достоверно увеличивает продолжительность жизни пациентов [9].

Отсутствие достоверных различий по частоте и уровню повышения D-димера крови в послеоперационном периоде у пациентов с ГБ и АГ, по нашему мнению, может свидетельствовать только о том, что, как уже говорилось выше, само по себе хирургическое вмешательство может стать ведущим фактором увеличения уровня D-димера крови. Подтверждением тому является повышение уровня D-димера крови после резекции, например, менингиомы, которая чаще всего характеризуется доброкачественными морфологическими признаками [12, 14], или после холецистэктомии [20].

Заключение

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что подъем уровня D-димера крови у пациентов без симптомов венозного тромбоза через 3—4 нед после выполнения у них краниотомии по поводу ЗГ головного мозга недостоверно более выражен в возрастной группе, начиная с 60 лет. Степень злокачественности глиомы не оказывает существенного влияния на этот показатель в указанные сроки. Не исключено, что дальнейшее исследование, направленное на поиск причин повышения уровня D-димера крови, а также лекарственная коррекция выявленных изменений, приведут к увеличению продолжительности и повышению качества жизни пациентов с ГБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Настоящее исследование посвящено актуальной задаче — улучшению результатов лечения больных со злокачественными глиомами в ходе проведения им нейрохирургического вмешательства и адъювантной лучевой терапии. Нельзя сказать, что по этой теме публикуется мало исследований, но в представленной статье авторы продемонстрировали оригинальный исследовательский подход к проблеме — через исследование значений D-димера фибрина крови у таких больных, причем исследование D-димера проводилось через 3—4 нед после нейрохирургического вмешательства. Аналогичные исследования с таким методологическим подходом ранее не встречались.

D-димер фибрина, как справедливо указывают авторы в тексте статьи, — продукт распада нитей фибрина при лизисе тромба. Тромб, подвергающийся лизису, может быть локализован в любом отделе сосудистой системы. В связи с этим общепризнано, что этот показатель обладает высокой чувствительностью.

Исследование уровня D-димера крови проводится с различными целями. Например, в нашем исследовании, а сейчас и в рутинной практике, мы используем этот показатель для скрининга нейрохирургических больных до операции с целью выявления пациентов группы риска, поступающих на плановую операцию. Обнаружение высоких значений служит показанием для проведения УЗИ вен нижних конечностей и, как правило, приводит к обнаружению тромбозов в глубоких венах голеней [1]. Но авторы, обнаружив повышенные значения показателя у 78% из 50 обследованных больных, попробовали шире взглянуть на проблему: связали повышение D-димера не только с венозным тромбозом, но и с репаративными процессами в ткани мозга после хирургического вмешательства и даже сделали выводы о прогнозе лечения таких больных. Это интересная мысль и интересное направление, основанное на действительно доказанном феномене РТТР, о котором авторы упоминают в обсуждении. Этот феномен сейчас признается ответственным за высокие цифры и ТЭЛА у онкологических пациентов.

Таким образом, оцениваемая работа содержит интересный фактический материал, который может быть важен для нейроонкологов, радиологов и химиотерапевтов.

Д-Димер

Анализ на D-димер покажет количество белка «D-димера фибрина» в нашем организме, возникающего в крови после разрушения тромба. Медицинское исследование позволяет врачам судить об интенсивности процесса разрушения и образования фибриновых сгустков.

Если вам назначили анализ крови на D-димер или другие типы исследований, то рекомендуем обратиться в ММЦ ОН КЛИНИК в Москве. У нас своя современная лаборатория, позволяющая провести оценку рисков появления тромбозов по международным стандартам.

Тест на «Д-димер» является частью общего исследования, которое позволяет поставить пациенту верный диагноз, узнать про обострение заболевания, проанализировать эффективность оказанного лечения. Часто анализ на D-димер назначают вместе с другими медицинскими исследованиям, например, на Covid-19.

Виды анализа крови на показатель D-димер

Существуют 2 типа анализа крови на белок D-димер в крови – качественный и количественный. Для первого исследования важно получить ответ – норма или есть отклонения. Во втором случае пациенты получают точное количество D-димера, так как показатели теста будут идти в цифрах.

Большая часть лабораторий выполняет второй анализ на D-димер, который более информативен, показывает состояние гемостаза крови, помогает оценить, как проходит лечение.

Что показывает исследование на D-димер

Тест на D-димер в лабораториях обычно проводится для выявления нарушений свертываемости крови, которые являются симптомом таких заболеваний:

• Онкология. Большинство больных раком имеют аномальные уровни D-димера, которые связаны с риском ТЭЛА и ТГВ. Медицинские исследования показывают, что показатель белка «D-димера фибрина» при раке зависит от возраста пациента, первичного очага новообразования и стадии опухоли.
• Легочная эмболия (ТЭЛА) − закупорка сосудов в легких. Обычно это происходит, когда сгусток крови вырывается в другой части тела и попадает в легкие. Сгустки ТГВ − это частая причина ТЭЛА.
• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром) − состояние, при котором образуется слишком много тромбов. Они могут возникать по всему телу, вызывая повреждение органов и другие серьезные осложнения. ДВС-синдром может быть вызван травматическими повреждениями или определенными типами инфекций.
• Инсульт − нарушение кровоснабжения головного мозга.
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – возникновение сгустка крови, который находится глубоко внутри вены. Тромбоз обычно поражает голени, но может возникать и в других частях тела.

Вирус COVID-19 вызывает резкое повышение уровня свертываемости крови − этот процесс становится настолько быстрым, что даже антикоагулянты, которые содержатся в пробирке, не могут остановить этот процесс. Поэтому часто возникает необходимость повторного забора крови, чтобы результат анализа был верным. При данном заболевании результаты анализа на D-димер, как правило, значительно выше нормы.

Фибрин также образуется во время беременности, что может вызвать высокий уровень «Д-димера». Если у беременной пациентки есть подозрение на ДВС-синдром, можно использовать этот тест вместе с PT, PTT, фибриногеном и подсчетом тромбоцитов, чтобы помочь диагностировать ее состояние. Если у женщины ДВС-синдром, то ее значение «Д-димера» будет высоким.

Высокие показатели D-димера часто встречаются у пожилых людей, а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при артрите.

При любых отклонениях в результатах медицинских исследований, лечащий врач назначит дополнительные тесты для постановки точного диагноза.

Показания к проведению теста на D-димер

Вам нужно будет сдавать анализ на D-димер, если у вас есть симптомы нарушения свертывания крови, например, при ТГВ или ТЭЛА.

Признаки, по которым можно судить о необходимости обращения к врачу:

• Боли в ногах.
• Отечность ног.
• Покраснение или красные полосы на ногах.

К симптомам ТЭЛА также относят кашель, боль в груди, затрудненное дыхание, быстрое сердцебиение, которые можно наблюдать при COVID-19.

Противопоказания к проведению исследования на D-димер

Противопоказаний для назначения этого вида анализа нет.

Подготовка к медицинскому исследованию

Процедуру обычно проводят только после консультации врача, у больного должно быть направление на анализ. Узнать цену медицинского исследования в Москве в центре ММЦ ОН КЛИНИК можно сразу на сайте. Сдавать кровь на «Д-димер» нужно не ранее, чем через 8 ч после последней трапезы.

Что важно помнить перед сдачей анализа:

• За 24 ч исключить из рациона алкоголь, жирную пищу.
• За 1 ч до сдачи биоматериалов следует воздержаться от курения, включая от вейперов.
• За 24 ч прекратить прием аспирина (если нет противопоказаний).
• За 12 ч отказаться от принятия чая, кофе и любых газированных напитков.

Несоблюдение таких рекомендаций по подготовке к проведению процедуры может привести к неправильным данным теста.

Как выполняют забор биоматериала на анализ D-димер?

Для анализа на наличие «D-димер фибрина» необходимо сделать забор биоматериала. Наш сотрудник возьмет образец крови из вены на руке при помощи шприца с тонкой иглой. Далее биоматериал помещаем в пробирку, направляем в лабораторию.

Вы можете почувствовать слабое покалывание в том месте, где игла входит или выходит из кожи. Обычно процесс занимает менее 5 минут.

Что показывают результаты анализа на D-димер?

Диапазоны допустимых значений показателя D-димера у беременных женщин:

• в I триместре − на уровне 167-721нг/мл;
• во II триместре − в диапазоне 298–1653нг/мл;
• в III триместре − в рамках 483-2256нг/мл.

У лиц с диабетом значение белка «D-димер фибрина» в крови может быть в разы выше, в основном во 2-м и 3-м триместрах, а именно:

• 1-й триместр − в рамках 167-638нг/мл;
• 2-й триместр − на уровне 282-3474нг/мл;
• 3-й триместр − в диапазоне 484-4486нг/мл.

Если ваши результаты показывают низкий уровень или нормальный уровень «D-димера» в организме, то патология отсутствует. Высокое значение показателя D-димера у больных говорит о том, что происходит активное свертывание крови. Повышенные маркеры коагуляции и активации фибринолитической системы указывают на активность тромбина и усиленный фибринолиз после образования фибрина на протяжении всей беременности.

При этом медицинское исследование не покажет, где находится тромб или какой у больного тип нарушения свертываемости крови. Тестирование на D-димер на регулярной основе у беременных женщин может быть полезным для диагностики и прогнозирования венозных тромбоэмболических событий или осложнений, связанных с беременностью, а также для мониторинга антитромботической терапии.

Анализ крови на D-димер в медцентре ОН КЛИНИК

Наша лаборатория в Москве работает каждый день, так что можно сдать анализ на D-димер без очереди. Ответы по исследованиям предоставляем в день сдачи биоматериала, можно сразу же записаться на консультацию к профильному специалисту. Медицинские исследования проводятся по доступным ценам.

• Профессиональный персонал.
• Низкие цены на все типы обследования и лечения.
• Одноразовые стерильные материалы.
• Быстрый ответ по результатам анализа крови на D-димер.
• Безопасный и безболезненный забор биоматериала с помощью специальных вакутайнеров.
• Предлагаем рассрочку оплаты за медицинские исследования организма.
• Соблюдение врачебной тайны.

Получить консультацию нашего врача для анализа ответов по обследованию можно по предварительной записи. По вашей просьбе (письменному заявлению) можем отправить результаты теста на риск появления тромбозов «Д-димер» по электронной почте.

Записывайтесь на медицинское исследование показателя «Д-димера» в организме с помощью онлайн-анкеты на сайте или по телефону, также по адресу ближайшего в Москве к вам офиса центра ОН КЛИНИК.