ГБУЗ г. Москвы - медицинская энциклопедия

Асцит — причины симптомы диагностика и лечение асцит и онкология 4 стадия осталось недолго.

Апр 26, 2019

Асцит – это вторичное состояние, характеризующееся накоплением экссудата или транссудата в свободной брюшной полости. Клинически проявляется увеличением объема живота, тяжестью, чувством распирания и болями в брюшной полости, одышкой. Диагностика асцита включает проведение УЗИ, КТ, УЗДГ, диагностической лапароскопии с исследованием асцитической жидкости. Для патогенетического лечения необходимо установить причину, вызвавшую скопление жидкости; к симптоматическим мероприятиям при асците относятся назначение мочегонных средств, пункционное удаление жидкости из брюшной полости.

МКБ-10

АсцитКТ живота С+. Большое количество жидкости в брюшной полости (асцит)

Общие сведения

Асцит или брюшная водянка может сопровождать течение самого широкого круга заболеваний в гастроэнтерологии, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, лимфологии. Накопление перитонеальной жидкости при асците сопровождается повышением внутрибрюшного давления, оттеснением купола диафрагмы в грудную полость. При этом значительно ограничивается дыхательная экскурсия легких, нарушается сердечная деятельность, кровообращение и функционирование органов брюшной полости. Массивный асцит может сопровождаться значительной потерей белка и электролитными нарушениями. Таким образом, при асците может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, выраженные обменные нарушения, что ухудшает прогноз основного заболевания.

Асцит

Причины асцита

Асцит у новорожденных часто встречается при гемолитической болезни плода; у детей раннего возраста – при гипотрофии, экссудативных энтеропатиях, врожденном нефротическом синдроме. Развитие асцита может сопровождать различные поражения брюшины: разлитой перитонит неспецифической, туберкулезной, грибковой, паразитарной этиологии; мезотелиому брюшины, псевдомиксому, перитонеальный карциноз вследствие рака желудка, толстого кишечника, молочной железы, яичников, эндометрия.

Асцит может служить проявлением полисерозита (одновременного перикардита, плеврита и водянки брюшной полости), который встречается при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, уремии, а также синдрома Мейгса (включает фиброму яичника, асцит и гидроторакс).

Частыми причинами асцита выступают заболевания, протекающие с портальной гипертензией – повышением давления в портальной системе печени (воротной вене и ее притоках). Портальная гипертензия и асцит могут развиваться вследствие цирроза печени, саркоидоза, гепатоза, алкогольного гепатита; тромбоза печеночных вен, вызванного раком печени, гипернефромой, заболеваниями крови, распространенным тромбофлебитом и т. д.; стеноза (тромбоза) воротной или нижней полой вены; венозного застоя при правожелудочковой недостаточности.

К развитию асцита предрасполагает белковая недостаточность, заболевания почек (нефротический синдром, хронический гломерулонефрит), сердечная недостаточность, микседема, болезни ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, хроническая диарея), лимфостаз, связанный со сдавлением грудного лимфатического протока, лимфоангиоэктазиями и затруднением лимфооттока из брюшной полости.

Патогенез

В норме серозный покров брюшной полости – брюшина продуцирует незначительное количество жидкости, необходимое для свободного движения петель кишечника и предупреждения склеивания органов. Этот экссудат всасывается обратно самой же брюшиной. При целом ряде заболеваний секреторная, резорбтивная и барьерная функции брюшины нарушаются, что приводит к возникновению асцита.

Таким образом, в основе патогенеза асцита может лежать сложный комплекс воспалительных, гемодинамических, гидростатических, водно-электролитных, метаболических нарушений, вследствие чего происходит пропотевание интерстициальной жидкости и ее скопление в брюшной полости.

Симптомы асцита

В зависимости от причин патология может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса. Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой.

По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объеме, пупок выпячивается. При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лежа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»). При большом объеме перитонеального выпота появляется одышка, отеки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища. Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.

Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации. В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. Экссудат, полученный при туберкулезном асците, имеет плотность >1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулеза.

Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.

При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.

Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией. Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода. В периферической крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.

Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отеки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями. При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость имеет молочный цвет, пастообразную консистенцию; при лабораторном исследовании в ней выявляются жиры и липоиды. Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5-10, а иногда и 20 литров.

Диагностика

В ходе осмотра гастроэнтеролога исключаются другие возможные причины увеличения объема живота – ожирение, киста яичника, беременность, опухоли брюшной полости и т. д. Для диагностики асцита и его причин проводится перкуссия и пальпация живота, УЗИ брюшной полости, УЗДГ венозных и лимфатических сосудов, МСКТ брюшной полости, сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия, исследование асцитической жидкости.

КТ живота С+. Большое количество жидкости в брюшной полости (асцит)

Перкуссия живота при асците характеризуется притуплением звука, смещением границы тупости при изменениях положения тела. Прикладывание ладони к боковой поверхности живота позволяет ощутить толчки (симптом флюктуации) при постукивании пальцами по противоположной стенке живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет идентифицировать асцит при объеме свободной жидкости более 0,5 л.

Из лабораторный тестов при асците проводится исследование коагулограммы, биохимических проб печени, уровней IgA, IgM, IgG, общего анализа мочи. У пациентов с портальной гипертензией показано выполнение ЭГДС с целью обнаружения варикозно измененных вен пищевода или желудка. При рентгеноскопии грудной клетки может выявляться жидкость в плевральных полостях, высокое стояние дна диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии легких.

В ходе УЗИ органов брюшной полости при асците изучаются размеры, состояние тканей печени и селезенки, исключаются опухолевые процессы и поражения брюшины. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах портальной системы. Гепатосцинтиграфия проводится для определения поглотительно-экскреторной функции печени, ее размеров и структуры, оценки выраженности цирротических изменений. С целью оценки состояния спленопортального русла проводится селективная ангиография – портография (спленопортография).

Всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, выполняется диагностический лапароцентез для забора и исследования характера асцитической жидкости: определения плотности, клеточного состава, количества белка и бактериологического посева. При сложно дифференцируемых случаях асцита показано проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии с прицельной биопсией брюшины.

Лечение асцита

Патогенетическое лечение требует устранения причины скопления жидкости, т. е. первичной патологии. Для уменьшения проявлений асцита назначаются бессолевая диета, ограничение приема жидкости, мочегонные препараты (спиронолактон, фуросемид под прикрытием препаратов калия), проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена и снижение портальной гипертензии с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ. Одновременно показано применение гепатопротекторов, внутривенное введение белковых препаратов (нативной плазмы, раствора альбумина).

При асците, резистентном к проводимой медикаментозной терапии, прибегают к абдоминальному парацентезу (лапароцентезу) – пункционному удалению жидкости из брюшной полости. За одну пункцию рекомендуется эвакуировать не более 4-6 л асцитической жидкости ввиду опасности развития коллапса. Частые повторные пункции создают условия для воспаления брюшины, образования спаек и повышают вероятность осложнений последующих сеансов лапароцентеза. Поэтому при массивных асцитах для длительной эвакуации жидкости производят установку постоянного перитонеального катетера.

К вмешательствам, обеспечивающим условия для путей прямого оттока перитонеальной жидкости, относятся перитонеовенозный шунт и частичная деперитонизация стенок брюшной полости. К косвенным вмешательствам при асците относятся операции, снижающие давление в портальной системе. В их число входят вмешательства с наложением различных портокавальных анастомозов (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, редукция селезеночного кровотока), лимфовенозное соустье. В некоторых случаях при рефрактерном асците производится спленэктомия. При резистентном асците может быть показана трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит (СБП), печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с асцитом относят возраст старше 60 лет, гипотонию (ниже 80 мм рт. ст), почечную недостаточность, гепатоцеллюлярную карциному, сахарный диабет, цирроз печени, печеночноклеточную недостаточность и др. По данным специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, двухлетняя выживаемость при асците составляет около 50%.

Читайте также:  Асцит при онкологии Клиника НАКФФ асцит причины и механизмы развития у человека при онкологии как

Эффективное лечение рака 4 стадии (метастазы, канцероматоз, асцит)

LHIPEC-новейший -метод-лечения-рака-4-стадии-медкор

LHIPEC – новое в лечении рака органов брюшной полости 4 стадии: рак желудка, рак кишечника, рак яичников.

Данный материал подготовлен медицинским координатором нашего центра и врачами – онкологами из Новосибирска и Владивостока в результате медицинской стажировки в Корею (30.09 – 05.10.2019) в клинику СЭМ на изучение современного метода LHIPEC для лечения пациентов с диагнозом: рак желудка, рак кишечника, рак яичников 3 и 4 стадии, с метастазами в брюшной полости, асцитом и канцероматозом.

В данной статье также использована информация из зарубежных научных исследований и публикаций, предоставленных доктором Ли, онкологом, главврачом клиники СЭМ, Корея, и практикующим хирургом по методике LHIPEC.

Для начала разберемся в терминах

Метастазы в брюшной полости.

Это вторичные злокачественные образования, источником которых стала первичная опухоль, могут образовываться в лимфоузлах, в соседних и даже отдаленных органах, в костях. Метастазы разделяют на одиночные, множественные, мелкие и крупные, опасные и менее опасные.

Канцероматоз.

Канцероматоз брюшины – это метастатическое поражение стенок брюшной полости и поверхностей тканей органов. Как правило, канцероматоз – это признак 3 или 4 стадии рака, чаще терминальной, то есть заключительной стадии развития онкологии. Обычно это множественное поражение тканей, в виде белых бугристых плотных образований. Далее мы расскажем, как эти образования меняются после проведения операции LHIPEC.

Асцит.

Асцит в брюшной полости – это свободная жидкость, которая появляется в результате прогрессирования онкологии (важно, чаще асцит является следствием цирроза печени, реже – онкологии). Жидкость скапливается в брюшине, ее может быть мало, а может быть несколько литров. При онкологии жидкость содержит в себе атипичные (злокачественные) клетки.

Спайки.

Мало кто обращает внимание из пациентов на данный фактор, но спайки – опасная проблема для пациента. Дело в том, что ткани нашей брюшной полости имеют так называемый слипчивый характер. При перенесенных операциях, закрытых травмах живота, лучевой терапии может происходить «склеивание» органов между собой или со стенками брюшины. Само склеивание выглядит как белые фиброзные ткани разной плотности и длины, крепко соединяющие органы и стенки брюшины там, где этого не должно быть. Такой процесс может привести даже к летальному исходу как одно из осложнений лечения.

Многие знают, как лечить рак

Если диагноз онкология поставлен, то в зависимости от условий, назначают операцию, химиотерапию, лучевую терапию. Современные способы лечения рака сегодня также включают иммунотерапию, таргетную терапию, криоабляцию, гипертермию и многое другое.

Удивительно, но иногда именно смешение типов лечения дает совершенно новый результат и прорыв в лечение рака, особенно при последних стадиях. Именно так появилась методика LHIPEC.

Разберемся по порядку.

Есть обычная химиотерапия. Для каждого вида рака – свой протокол, часто даже несколько, если первая линия не помогла или у пациента развилась химиорезистентность, то есть привыкание к данному препарату, назначают другой протокол.

Есть обычная операция, хирургическое удаление образования. Операция бывает лапароскопической (малоинвазивное вмешательство через 2-3 прокола с использованием эндоскопического оборудования) и лапаротомическая, то есть с открытым доступом.

Есть гипертермия. Это нагревание того места пациента, где локализуется опухоль, как бы «прогревание» до 44-45 градусов. Данный метод используют для усиления эффекта от лечения химиотерапией или лучевой терапией, так как высокая температура пагубно сказывается на злокачественных клетках, в то время как здоровые клетки способны ее выдержать.

Инртаоперационный HIPEC – объединение этих трех методов лечения: химиотерапия, открытая операция и гипертермия.

Сначала получилась открытая операция с применением HIPEC: после удаления образования и возможно лимфоузлов, пациенту в течение 40 минут промывают брюшную полость химиопрепаратом, подогретым до 39 градусов, после чего сшивают место доступа и заканчивают операцию.

The New England Journal of Medicine, 18 января 2018. Группа ученых и онкологов Голландии и Дании. Публикация результатов клинических испытаний применения HIPEC.

  • 245 пациентов с раком яичников 3 стадии (1 группа 123 чел. без и 2 группа 122 чел. с HIPEC)
  • Клинические испытания длились с апреля 2007 по апрель 2016 годов
  • 3 курса неоадъювантной (до операционной) химиотерапии (карбоплатин + пакситаксел)
  • Оперативное удаление образования
  • Внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия в конце операции (цисплатин)

Средняя продолжительность ремиссии без рецидива рака:

  • 1 группа = 10,7 месяцев
  • 2 группа = 14, 2 месяца

Средняя выживаемость пациентов в течение 4,7 лет наблюдения:

Обратиться в клинику

Исследования метода «горячей» химиотерапии во время операции показали, что этот метод может быть очень эффективным в вопросе продления жизни пациента с раком органов брюшной полости на 3 и 4 стадиях, и даже позволяет добиться большего процента пятилетней выживаемости пациентов с тяжелой степенью рака.

Единственная проблема: этот метод применим один раз, во время открытой операции. Как только ученые и врачи это поняли, начался следующий этап исследований: сделать эту процедуру повторной, для усиления эффективности лечения рака.

Так появился метод LHIPEC – лапароскопическая внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия. Это смешение тех же методов: химиотерапия, операция и гипертермия, только в данной случае малоинвазивная операция, через 2-3 прокола с помощью эндоскопов, что позволяет повторять процедуру несколько раз (от 2 до 10) с интервалом 3-4 недели.

LHIPEC позволяет локально воздействовать на опухоль, метастазы, канцероматоз, избавиться от асцита и запустить процесс уничтожения атипичных клеток. В отличие от системной химиотерапии, которая при 4 стадии рака помогает лишь поддерживать состояние больного, но не лечить.

На сегодня, пожалуй, это единственное средство лечения рака желудка, рака кишечника, рака яичников и других (список ниже в таблице), которое позволяет эффективно избавиться от продуцирования асцита, от канцероматоза и метастаз в брюшной полости.

Описание процедуры.

LHIPEC – это оперативное вмешательство, осуществляется под общим наркозом, средняя продолжительность операции около 1,5 – 2 часов. В области брюшной полости хирург делает 2-3 прокола для введения камеры и одного или двух эндоскопов, с помощью которых он сможет:

  • откачать асцит,
  • взять жидкость на анализ,
  • взять образец ткани из канцероматозного образования брюшной стенки,
  • по возможности разделить спайки для нормальной циркуляции последующей химиотерапии и максимального доступа ко всей пораженной площади в брюшной полости.

Это все называется ревизия брюшной полости. При этом опытный хирург оценивает общий объем поражения брюшной полости по специальной шкале PCI, считает количество откаченной жидкости, оценивает состояние плотности и жизнеспособности канцероматозных тканей и спаечных тканей.

По окончании всех процедур устанавливаются трубки вместо эндоскопов и подключается аппарат для промывания брюшной полости химиотерапией. Подобранный под диагноз препарат или комбинация препаратов подогревается до 41-42 градусов по Цельсию, поступает в брюшную полость, циркулирует и откачивается через другую трубку уже с температурой 39-40 градусов. Процедура длится около 60-90 минут в зависимости от состояния пациента, после чего откачивается вся возможная свободная жидкость, оборудование снимается, накладываются швы.

Назначение метода:

Данный метод назначается пациентам при условии наличия метастаз в брюшной полости, канцероматоза и асцита. В основном, наиболее сильный эффект проявляется у пациентов с диагнозом рак желудка, рак кишечника, рак яичников, мезотелиома. Реже под условия участия попадали пациенты с диагнозом рак матки, рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря.

Частота применения:

LHIPEC проводят от 1 до 10 раз. Все зависит от диагноза, от стадии рака, от состояния брюшной полости и самого пациента, от подобранных препаратов и ответной реакции организма. Ниже в таблице приведены данные по количеству раз и эффективности.

Лечение рака яичника 3-4 стадии малоинвазивными методами. Ликвидация асцита. Лапароскопическая операция. Химиотерапия.

Мой опыт лапароскопических оперативных вмешательств по поводу кист, опухолей и рака яичников составляет больше 800 операций, который обобщен в многочисленных научных работах и монографиях. Регулярно по этой теме я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов.

В выборе тактики лечения пациенток с раком яичников 3-4 стадии участвуют три специалиста: врач- хирург, онколог и химиотерапевт, с обязательным участием морфолога высокой квалификации.

Эффективный подход в лечении рака яичников. Интервальная химиотерапия и лапароскопия. Профессор Пучков К.В.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Два основных подхода в лечении рака яичника 3-4 стадии

Первый подход

Неоадъювантная химиотерапия с последующей интервальной циторедукцией (выполнение радикальной операции с удалением всех пораженных тканей и лимфоузлов) лапароскопическим способом. Этот метод я активно использую в своей практике в Швейцарской университетской клинике.

Читайте также:  Врачи - НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в пос. Песочный - Санкт-Петербург Выборгский район

Этот метод подразумевает выполнение на первом этапе диагностической лапароскопии. Лапароскопическим методом проводится ликвидация асцита (забор жидкости на цитологическое исследование), оценка состояния брюшной полости и малого таза, если нет прорастания в окружающие органы и ткани, то удаляется первичный очаг (аднексэктомия). Затем обязательно выполняется биопсия яичника или образования с другой стороны, большого сальника, лимфоузлов, тазовой брюшины, биопсия метастазов из печени и диафрагмы. Далее вторым этапом по данным гистологического исследования выполняется 3 сеанса неоадъювантной химиотерапии.

После контрольного обследования брюшной полости и малого таза (ЯМРТ и МСК), через 1,5- 2 месяца после диагностической лапароскопии и 3-х курсов химиотерапии, выполняется лечебная лапароскопия, направленная на радикальное удалением первичного очага опухоли яичника ( если он не был удален при первичной лапароскопии). Обязательно проводится пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, аортокавальная и тазовая лимфаденэктомия, тазовая перитонеумэктомия и удаление обнаруживаемых метастазов. После окончательного гистологического исследования проводится последующая химиотерапия.

При использовании авторского подхода неоадъювантной химиотерапии, с последующей интервальной циторедукцией лапароскопическим способом, вся циторедукция выполняется малоинвазивным методом, через 3-4 прокола брюшной стенки.
Это позволяет:
— не иметь огромного количества хирургических осложнений связанных с лапаротомной операцией;
— начать химиотерапию через 10-14 дней после диагностической лапароскопии;
— получить немедленный эффект от терапии, в виде уменьшения первичной опухоли в несколько раз, отсутствия асцита, снижение отека параканкрозных тканей;
— в самых благоприятных условиях выполнить радикальную циторедукцию малоинвазивным лапароскопическим способом;
— начать последующую химиотерапию через 10-14 дней после повторной радикальной лапароскопии;
— сократить сроки госпитализации до 2 дней при диагностической лапароскопии и 2-3 дней при радикальной лапароскопии.

Моя миссия врача

Использование неоадъювантной химиотерапии на первом этапе позволяет хирургу при повторной лапароскопии выполнить весь необходимый объем циторедукции в совершенно других условиях – при отсутствии отека тканей, воспалительных инфильтратов и больших размеров опухоли. Это дает возможность выполнить операцию уже не открытым, а лапароскопическим способом, прецизионно выделять ткани, использовать современные лигирующие системы для гемостаза и лимфостаза. Операционное поле на протяжении всей операции остается сухим, кровопотеря минимальна, дренажи в брюшной полости оставляются крайне редко, лимфорея и лимфоцеле отсутствуют.

Второй подход

Первичная циторедукция (радикальная операция открытым лапаротомным способом) с последующей химиотерапией. Это вид комбинированного лечения рака яичников, который используется большинством хирургов.

Этот метод подразумевает выполнение на первом этапе радикального оперативного вмешательства с удалением первичного очага (пангистерэктомия) и всех пораженных органов и тканей (большого сальника, лимфоузлов, перитонеумэктомия, удаление метастазов в брыжейке тонкой и толстой кишки, печени, диафрагме и т.д.). Далее вторым этапом по данным гистологического исследования назначается химиотерапия.

Недостатком этого подхода является очень высокая травматичность оперативного вмешательства. Операция в данной ситуации в 95% случаев может быть выполнена только открытым способом (разрез через весь живот от мечевидного отростка до лобка), сопровождается высокой кровопотерей (до 1-2 литров), длительностью (до 9-10 часов). Этот вид оперативного вмешательства сопровождается удалением большого количества органов и тканей. так как на этом этапе не возможно оценить их состояние — поражение вызвано онкологическим процессом или вторичным воспалительным отеком.

В послеоперационном периоде отмечается большое количество хирургических осложнений: несостоятельность кишечных швов, перитонит, эвентрация кишки в послеоперационную рану, нагноение раны, длительная лимфорея (вытекание лимфы по дренажам, с потерей белка и образованием лимфоцеле – больших скоплений лимфы в брюшной полости), образование вентральных грыж. Развитием анемии и гипопротеинемии. Все это приводит к длительному нахождению пациенток в реанимационном отделении и стационаре и сопровождается высокой послеоперационной летальностью.

Стоит обязательно отметить, что выполнение первого этапа подобным способом приводит к длительной задержке выполнения химиотерапии (до 2-3 месяцев), не менее важного, а скорее главного этапа в лечении рака яичника.

Сторонники первого подхода и предоперационной химиотерапии резонно отмечают, что для многих больных III-IV стадий рака яичника выполнение первичной оптимальной циторедукции даже открыто, невозможно технически и опасно операционными осложнениями. К сожалению, до сих пор не существует общепринятых критериев, предсказывающих возможность выполнения или невыполнения оптимальной циторедукции на первом этапе, поэтому проведение диагностической лапароскопии и предоперационной химиотерапии, которая повышает шанс ее выполнения на втором этапе, представляется логичным.

Одинаковые цифры безрецидивной и общей выживаемости, полученные при проведении рандомизированных исследований, сделали метод проведения предоперационной химиотерапии при раке яичников популярным в США и Европе, о чем свидетельствует увеличение частоты его использования.

По результатам двух рандомизированных исследований, сравнивающих выполнение первичной циторедуктивной операции с последующей химиотерапией и проведение 3 курсов предоперационной химиотерапии с последующим выполнением циторедукции и продолжением химиотерапии, были сделаны выводы о равнозначной эффективности этих двух лечебных тактик. При этом количество хирургических осложнений при лапароскопии уменьшается в 15 раз, а качество жизни во время лечения и после него вырастает в разы.

Учитывая вышесказанное, я придерживаюсь следующей тактики в лечении рака яичника 3-4 стадии – это неоадъювантная химиотерапия, с последующей интервальной циторедукцией лапароскопическим способом.

По желанию пациента, все курсы химиотерапии могут быть проведены в Швейцарской университетской клиники под контролем опытных онкологов и химиотерапевтов.

Лапароскопическое удаление кисты яичника (профессор К.В. Пучков, сентябрь 2011 года в г. Астана (Республика Казахстан).

Литература по теме «Лапароскопические операции при раке и доброкачественных опухолях яичников»

  1. Пучков К.В., Фумич Л.М., Политова А.К., Козлачкова О.П., Рязанцев М.Е., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием лапароскопического доступа // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 171-172.
  2. Пучков К.В., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 2000. – С.132-134.
  3. Пучков К.В., Куликов Е.П., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Современные подходы к хирургическому лечению овариальных образований // Эндоскопическая хирургия.– 2001. – Т.7, №3. – С. 69.
  4. . Пучков К.В., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении овариальных новообразований: адекватность и перспективы // Тихоокеанский мед. журн.– 2002. — №2 (спец. вып.). – С.39-41.
  5. Пучков К.В., Куликов Е.П., Фумич Л.М., Политова А.К. Лапароскопический доступ в лечении овариальных новообразований. Решает ли он задачи, поставленные онкологами? // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.– М.: ПАНТОРИ, 2002. — С.462-463.
  6. Пучков К.В., Иванов В.В., Тюрина А.А., Фумич Л.М. Популяционный состав и функциональная активность иммунокомпетентных клеток у женщин с опухолевидными образованиями яичников в процессе комплексного хирургического лечения // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М., 2003. — С.89-90.
  7. Пучков К.В., Колесов В.Ю., Колесникова Н.О. Лучевая диагностика сегодня – поиск, решение, перспектива // Магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинической больнице. — Рязань: ГУЗ РОКБ, 2004.- С.3-7.
  8. Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
  9. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е., Гранильщикова И.Г., Политова А.К., Фумич Л.Г. Лапароскопический доступ в стадировании и лечении больных злокачественными опухолями яичников. Тактика хирурга в условиях неспециализированных стационаров // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С.51-55.
  10. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е., Политова А.К., Фумич Л.Г., Бирюков А.С. Стадирование и лечение больных злокачественными опухолями яичников с использованием лапароскопического доступа. Вопросы тактики хирурга в условиях неспециализированных стационаров // Московский хирургический журнал. — 2008. — №4. — С.10 — 14.
  11. Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. Laparoscopic treatment of rare forms of endometriosis. // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012), р. 16-17.
  12. Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V. Laparoscopic minimally invasive surgical treatment for rare forms of endometriosis// Abstracts from the 1 Europian Congress on Endometriosis, 29 November- 1 Desember, 2012, Siena, Italy. Journal of Endometriosis, 2012; 4(4): – P.204- 205.
  13. Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V., Dobychina A. Laparoscopic treatment of rare forms of endometriosis// Abstracts book of the 17-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 8-11 November, 2012, Lisbon, Portugal. – P.194.
  14. Vergote I, Trope CG, Amant F, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 943-953.
  15. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015; 386: 249-257.
  16. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol. Oncol. 2009; 114: 26-31.
  17. Meyer L, Cronin A, Sun C, et al. Use and effectiveness of neoadjuvant chemotherapy for treatment of ovarian cancer. J Clin Oncol, published online before print September 6, 2016. doi:10.1200/JCO.2016.68.1239.
  18. Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, Verheijen RH, van der Burg ME, Lacave AJ, Panici PB, Kenter GG, Casado A, Mendiola C, Coens C, Verleye L, Stuart GC, Pecorelli S, Reed NS; European Organization for Research and Treatment of Cancer-Gynaecological Cancer Group; NCIC Clinical Trials Group. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer.
Читайте также:  НИИ онкологии им. Петрова нмиц онкологии им петрова песочный официальный сайт санкт петербург.

Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. — 212 с.

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.

Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.

Рак желудка 4 стадия

Рак желудка очень часто выявляется на последней стадии. Это связано с тем, что заболевание долго протекает бессимптомно, либо с незначительными проявлениями. Дает о себе знать, когда опухоль уже распространилась на другие внутренние органы. Лечение в этом случае обычно бывает направлено на облегчение общего состояния больного.

Злокачественные клетки на фоне пораженного органа

Характеристики 4 стадии рака желудка

4 степень заболевания является заключительной. На данном этапе опухоль растет стремительно, бесконтрольно, захватывает весь организм, процесс необратим. Размер первичного новообразования в данном случае не имеет диагностического значения. Злокачественные клетки проникают в крупнейшие лимфоузлы, внутренние органы.

  • печень;
  • брюшину;
  • легкие;
  • головной мозг;
  • костную ткань;
  • селезенку;
  • поджелудочную железу.

Распространяется опухоль уже не по лимфатической системе, а гематогенным путем (по кровотоку). Также злокачественное новообразование может прорастать в ближайшие органы, захватывать соединительную ткань, выстилающую стенки брюшины. Системы жизнеобеспечения организма постепенно начинают отказывать, больной умирает.

Основные симптомы

Клиническая картина при раке желудка 4 стадии ярко выражена. Заболевание проявляется такими признаками, как:

  • резкая потеря веса, истощение;
  • слабость в конечностях;
  • сонливость;
  • субфебрильная температура тела, периодически повышающаяся до критических значений;
  • тяжесть в животе, вздутие;
  • боль при глотании;
  • отказ от еды;
  • примеси крови, гноя, слизи в кале;
  • выделение мочи из анального отверстия (при наличии свищей между кишечником и мочевым пузырем);
  • непрекращающаяся рвота;
  • насыщение малым количеством еды;
  • зловонная отрыжка;
  • ощущение инородного тела в кишечнике;
  • головные боли;
  • кашель с кровью;
  • сильная изжога;
  • бледность или желтизна кожи, слизистых оболочек;
  • поносы, чередующиеся с запорами;
  • увеличение, болезненность лимфоузлов;
  • черный цвет фекалий;
  • утрата толерантности к физнагрузкам;
  • нежелание контактировать с окружающими.

О приближающейся смерти больного раком свидетельствуют: неукротимая рвота цвета кофейной гущи, холодность, синюшность конечностей, пятна на ступнях, падение давления, частоты пульса, бредовое состояние.

Для 4 стадии рака характерны острые, некупируемые лекарствами, боли в брюшной полости, отдающие в поясницу, промежность, область крестца больного.

Диагностика

Пальпация брюшной полости

Рак 4 степени устанавливается достаточно легко из-за характерной симптоматики. На приме врач пропальпирует брюшную стенку, чтобы обнаружить уплотнения. Дополнительные диагностические процедуры нужны для анализа структуры опухоли, ее размера, выявления метастазов.

Пациента могут направить на:

  • рентгенографию с контрастным веществом;
  • эндоскопию с забором образцов тканей из разных частей пораженного раком органа (биопсия);
  • МРТ;
  • анализ крови на онкомаркеры (СА 19-9, СА 72-4, РЭА);
  • УЗИ;
  • лапароскопию;
  • КТ;
  • флюорографию (при подозрении на наличие метастазов в легких);
  • ПЭТ — для выявления злокачественных тканей, которые невозможно обнаружить другими способами.

Оценить общее состояние организма пациента помогают общий, биохимический анализы крови, исследования мочи и кала. После получения результатов врачи разрабатывают больному оптимальную терапевтическую схему.

Лечение

Рак желудка 4 стадии неизлечим. Помощь пациентам с таким диагнозом направлена на решение нескольких задач:

  • уменьшение размеров опухоли;
  • замедление роста новообразования;
  • продление функциональности внутренних органов;
  • купирование основных симптомов заболевания.

Для достижения поставленной цели врачи применяют комплекс процедур, фармацевтические средства разных групп.

Лучевая и химиотерапия

Основным методом лечения пациентов с 4 стадией рака является химиотерапия. Цель ее проведения — уменьшить размер опухоли, продлить жизнь больного. Главное выбрать препарат, к которому опухоль окажется чувствительной.

В комплексной химиотерапии врачи применяют:

  • Эпирубицин;
  • Цисплатин;
  • 5-фторурацил;
  • Доцетаксел;
  • Иринотекан;
  • Капецитабин;
  • Оксалиплатин.

Названия лекарств приведены в информационных целях. Прием пациентами противоопухолевых средств без назначения врача недопустим!

Препараты используют в разных сочетаниях. Наиболее эффективными считаются комбинации из трех компонентов. Однако они провоцируют большее количество побочных эффектов, сложнее переносятся пациентами.

Когда нет возможности применения сильнодействующих веществ, пациенту проводят лучевую терапию. Она действует более щадяще, но малоэффективна при раке желудка. Радиационное воздействие направляется на первичный очаг опухоли для снижения давления на ближайшие органы, облегчения состояния больного раком. При возможности радиолечение врачи совмещают с химиотерапией.

Таргетная терапия

В данную группу препаратов входят средства, уничтожающие специфические молекулы («мишени»), ответственные за разрастание злокачественной ткани.

При 4 стадии рака желудка применяют:

  • Трастузумаб;
  • Рамуцирумаб.

Таргетные препараты эффективны только если клетки опухоли обладают повышенной активностью веществ-«мишеней». Иногда их используют в комплексе с химиотерапией.

Паллиативная хирургия

Оперативное удаление опухоли при раке 4 стадии не применяют из-за ее больших размеров, прорастания в ближайшие органы. Отсечь такое новообразование невозможно. Хирургические манипуляции чаще направлены на восстановление проходимости закупоренного опухолью кишечника.

Пациенту врачи могут провести:

  • установку дренажей для отвода желчи из пережатых опухолью протоков;
  • удаление вторично пораженных органов;
  • шунтирование — создание обходного пути от пищевода к тонкой кишке, минуя перекрытый опухолью участок;
  • выведение гастростомы при невозможности питаться самостоятельно;
  • отвод жидкости с помощью лапароцентеза в случае асцита;
  • ушивание ран, когда наблюдается сильное внутреннее кровотечение.

Саму опухоль удаляют, если есть риск перекрытия злокачественными тканями крупных кровеносных сосудов. Операция помогает продлить жизнь пациента, однако при раке желудка в последней стадии длительного облегчения состояния больного не приносит.

Симптоматическое лечение

Такая терапия при раке желудка 4 степени направлена на улучшение качества жизни пациента. Выбор средств зависит от того, какие проявления заболевания наиболее губительны, мучительны для больного.

В комплексное симптоматическое лечение рака включают препараты разных фармакологических групп:

  • препараты железа, фолиевой кислоты;
  • противовоспалительные;
  • антибактериальные;
  • витамин В12;
  • антигистаминные;
  • гормональные;
  • обезболивающие.

Любые народные средства разрешено принимать только после предварительной консультации с лечащим врачом. Некоторые травы могут снизить эффективность лекарств.

Для борьбы с анемией, которая развивается из-за внутренних кровотечений, некоторым пациентам требуется переливание эритроцитарной массы.

Питание больного

Диета при раке желудка 4 стадии должна быть сбалансированной, включать все необходимые витамины, микроэлементы. Правильно организованное питание стимулирует обмен веществ, нормализует состав крови, работу органов ЖКТ, повышает иммунитет больного раком.

Основу меню пациента составляют:

  • овощи (свежие или термически обработанные);
  • мясо, рыба нежирных сортов;
  • фрукты;
  • кисломолочные продукты;
  • ягоды.

Исключить из рациона придется:

  • алкогольные напитки;
  • соления;
  • жирные, жареные блюда;
  • маринады;
  • сладости;
  • бобовые;
  • консервы;
  • полуфабрикаты;
  • мучное;
  • копчености;
  • фаст-фуд.

Есть пациенту надо дробно — 5-6 раз в день, небольшими порциями. Пищу варить либо готовить на пару, затем перемалывать в блендере до полужидкого состояния. Все продукты должны быть теплыми (не горячими или холодными).

Больному раком нужно пить больше жидкости. Предпочтение следует отдавать ягодным морсам, натуральным сокам, разбавленным водой в соотношении 1:1. Потребление крепкого чая, кофе надо минимизировать. Газированные напитки, пакетированные соки — полностью исключить.

Когда пациент с раком 4 стадии не может питаться самостоятельно, его кормят через установленную гастростому специальными смесями. Их можно покупать или делать самостоятельно из рекомендованных врачом продуктов.

Прогноз

Деление злокачественных клеток

Возникают вопросы: излечим ли рак? Сколько живут с раком желудка? Время жизни больного с раком желудка 4 стадии зависит от совокупности нескольких факторов:

  • возраста человека;
  • общего состояния организма;
  • образа жизни до болезни;
  • вида опухоли;
  • количества, характера метастазов.

В целом прогноз при такой опухоли крайне неблагоприятный. Пятилетний порог выживаемости преодолевает 4% больных с раком желудка 4 стадии. Однако, отчаиваться нельзя. По данным медицинских исследований огромное влияние на исход лечения оказывает психологический настрой пациента.

Рак желудка 4 степени — опасное неизлечимое заболевание. Но, современные методы лечения помогают продлить жизнь больного, долгое время поддерживать ее на достойном уровне. Родственникам пациента важно оказывать ему поддержку, следить за тщательным соблюдением всех рекомендаций.

Компания «Пациент менеджмент» на протяжении многих лет занимается организацией индивидуального медицинского обслуживания высокого качества.

За годы работы мы накопили статистику по ведущим зарубежным клиникам и готовы рекомендовать пациентам для ведения беременности после рака молочной железы только те медицинские центры, где действительно окажут наиболее эффективную помощь.

Вы пропустили