Единая медицинская справочная
     

Госпитализации граждан РФ
в стационары Москвы по ОМС

Горячая линия проекта "Москва-столица здоровья"

Образец заявления

Скачать образец

Приложение 2

к Регламенту прикрепления и учета застрахованных лиц по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь включенным в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы с использованием ЕМИАС, утвержденному приказом ДЗМ и МГФОМС от 27 апреля 2015 г. N 335/142

 

Главному врачу

С. А. Фурсову

От гр. _________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. полностью, номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

 

Я,                                                                                                                                                                           ,

                                                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения______________________ , пол               мужской/женский ____________________________________ ,

                               (число, месяц, год)                                                     (нужное подчеркнуть)

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ ГКБ им. братьев Бахрушиных Департамента Здравоохранения города Москвы

 

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ______________________________________________ ,

выдан страховой медицинской организацией ____________________________________________________________ ,                 "          "                                          года. СНИЛС______________________

Фактический адрес: ___________________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ___________________________________________________________________________________

Прикреплен к медицинской организации                                                                                                                     _______

                                                                                                                       (наименование)

Паспорт (другой документ, удостоверяющий'личность                                                                                                 :            

серия ______________  N ________________ , выдан "_________ " __________________ год_________________

  _______________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"_____ "___________________ 20______ года Личная подпись___________________________ (________________ )

(Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "____________________ "_______________ 20______ года __________ :_______

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "       " ___________________  20______ года Участок N _____________  Врач _____________________

Отказать в прикреплении в связи ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"____" ______________ 20____ года                                                     ___________     С. А. Фурсов

                                                                                                                   (Подпись)         (Ф.И.О. главного врача)


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы».Использование материалов разрешается только при условии указания ссылки на сайт stromynka7.ru. Сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями статьи 437 (п.2) ГК РФ. Лицензия № ЛО-77-01-020657 от 02.11.2020. Выдана Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Без ограничения срока действия.