Образец заявления

Скачать образец

Приложение 2

к Регламенту прикрепления и учета застрахованных лиц по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь включенным в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы с использованием ЕМИАС, утвержденному приказом ДЗМ и МГФОМС от 27 апреля 2015 г. N 335/142

 

Главному врачу

С. А. Фурсову

От гр. _________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. полностью, номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

 

Я,                                                                                                                                                                           ,

                                                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения______________________ , пол               мужской/женский ____________________________________ ,

                               (число, месяц, год)                                                     (нужное подчеркнуть)

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ ГКБ им. братьев Бахрушиных Департамента Здравоохранения города Москвы

 

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ______________________________________________ ,

выдан страховой медицинской организацией ____________________________________________________________ ,                 "          "                                          года. СНИЛС______________________

Фактический адрес: ___________________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ___________________________________________________________________________________

Прикреплен к медицинской организации                                                                                                                     _______

                                                                                                                       (наименование)

Паспорт (другой документ, удостоверяющий'личность                                                                                                 :            

серия ______________  N ________________ , выдан "_________ " __________________ год_________________

  _______________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"_____ "___________________ 20______ года Личная подпись___________________________ (________________ )

(Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "____________________ "_______________ 20______ года __________ :_______

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "       " ___________________  20______ года Участок N _____________  Врач _____________________

Отказать в прикреплении в связи ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"____" ______________ 20____ года                                                     ___________     С. А. Фурсов

                                                                                                                   (Подпись)         (Ф.И.О. главного врача)