16-18 февраля в Москве состоялся XIX Съезд Общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ), на котором была представлена информация на тему: Антеградная баллонная холангиопластика рубцовых поражений желчных протоков и билиодигестивных анастомозов

     Баранов Г.А., Шевченко В.П., Налетов В.В., Зинатулин Д.Р., Умяров Р.Х., Редькина М.А.

     Рубцовые стриктуры желчных протоков являются осложнением заболеваний или повреждений органов гепатопанкреатобилиарной зоны. На долю ятрогенных повреждений приходится более 90% стриктур желчных протоков. Наибольшее число ятрогенных повреждений возникает при холецистэктомии, операциях на поджелудочной железе, желудке, 12 перстной кишке. Учитывая рост заболеваемости и более активное применение методов миниинвазивного лечения желчекаменной болезни, отмечается рост больных с рубцовыми поражениями желчных протоков с 0,1-1% при «открытой» холецистэктомии и до 3% при лапароскопической холецистэктомии. Реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках являются достаточно сложными вмешательствами, сопровождающимися до 20% осложнений, высокой послеоперационной летальностью (по данным некоторых авторов от 10 до 25%), а процент рецидива стриктур составляет до 20%. После эндоскопического стентирования рубцовых стриктур пластиковыми конструкциями больному требуются замены билиарных стентов каждые 2 месяца. Также известно, что эндоскопическое бужирование и баллонирование стриктур сопровождается высоким числом рецидивов, которое достигает 50% . Цель: Улучшить результаты лечения больных с рубцовыми поражениями желчных протоков и билиодигестивных анастомозов с применением методов интервенционной радиологии. Материалы и методы: Оценены результаты лечения 15 больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков, которым выполнена антеградная чрезкожная чрезпеченочная баллонная холангиопластика. Возраст пациентов составил от 29 до 82 лет. Среди больных преобладали женщины – 11 (73%). Средний возраст восставил 68 ± 21 год. Рубцовая стриктура терминального отдела холедоха вследствие желчекаменной болезни наблюдалась у 4 (27%) больных; рубцовые стриктуры (Бисмут-1) после холецистэктомии – 2 больных (13%); первичный склерозирующий холангит – 2 (13%); рубцовая стриктура терминального отдела холедоха после ЭПСТ – 4 (27%); рубцовая стриктура гепатикоэнтероанастомоза – 2 (13%), рубцовая стриктура общего печеночного протока – 1 больной (7%). Сочетание рубцовых поражений и холангиолитиаза наблюдалось у 5 пациентов. Методика вмешательства: под УЗИ контролем выполняется пункция долевого протока иглой Chiba. Затем выполняется антеградная холангиография для определения локализации протяженности стриктуры. Под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков устанавливается проводник COOC Lunderkvist с проведением за стриктуру; по проводнику Lunderkvist вводится баллон – дилататор диаметром 10 мм и длиной на 40 мм больше протяженности стриктуры. Центр баллона должен располагаеться по центру стриктуры. С помощью инъектора высокого давления в баллоне создается поэтапно давление от 4 атм до 12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции 5 минут; после достижения заданного давления в 12 атм задается время экспозиции баллона – 15 минут. По истечении времени экспозиции баллон извлекается и по проводнику COOC Lunderkvist устанавливается проксимально над стриктурой дренаж COOC Dawson - Mueller диаметром 10.2 Fr. Через 3 суток выполняется холангиография для контроля проходимости протоковой системы и дренаж извлекается. После этого через сутки пациент может быть выписан из стационара. Результаты: Средний предоперационный срок составил 5 койко-дней. Продолжительный предоперационный койко-день связан с трудностями диагностики генеза блока желчеоттоку и необходимостью исключать онкологический характер поражения. Продолжительность оперативного лечения составила 102 ± 18 минут (продолжительность операции связана со временем экспозиции баллона-дилятатора). Продолжительность лучевой нагрузки 28 ± 11 минут. Суммарная доза лучевой нагрузки 2865 ± 575 мкЗв. Интраоперационная кровопотеря составила от 20 до 60 мл (объем кровопотери связан со степенью выраженности коагулопатии на фоне механической желтухи и печеночной недостаточности). Длительность нахождения в отделении реанимации в послеоперационном периоде не превышала 2-х койко-дней. Осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Отмечено 2 случая неэффективной баллонной холангиопластики. Так, у пациентки с рубцовой стриктурой холедоха после лапароскопической холецистэктомии потребовалась повторная холангиопластика через 8 недель после первичной операции (по описанной методике) с оставлением временной наружно-внутренней холангиостомы. Другой случай – больная с рубцовым поражением после ранее выполненной ЭПСТ. Ей выполнена повторная холангиопластика через 2 недели после первичной операции по описанной методике с достижением эффекта. Результаты лечения прослежены в данной группе пациентов в срок до 30 месяцев после баллонной холангиопластики. Рецидивов рубцевания не выявлено. Заключение: Чрезкожная чрезпеченочная баллонная холангиопластика является технически выполнимым вмешательством у больных рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов различной этиологии, обладающая всеми преимуществами миниинвазивных вмешательств и являющаяся альтернативой традиционным методам лечения.