Медицинская энциклопедия г. Москвы

Единая медицинская справочная
122

Госпитализации граждан РФ
в стационары Москвы по ОМС
+7 (495) 587-70-88
Горячая линия проекта "Москва-столица здоровья"

Чистка печени при псориазе

Май 30, 2022

ГК — гиалуроновая кислота

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖП — желчный пузырь

ИСП — индекс стеатоза печени

ЛИ — литогенный индекс

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ — неалкогольный стеатогепатит

УДХК — урсодезоксихолевая кислота

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЩФ — щелочная фосфатаза

CL-IV — коллаген IV типа

PASI — индекстяжестипораженияпсориазом (Psoriasis Area and Severity Index)

Псориаз — хронический дерматоз, распространенность которого имеет тенденцию к увеличению у людей разных возрастов [1, 2]. Это системное заболевание с вовлечением в патологический процесс органов кровообращения, желудочно-кишечного тракта, почек, опорно-двигательного аппарата [3—7]. Псориаз ассоциирован с метаболическим синдромом, воспалительными заболеваниями кишечника, депрессией, низким качеством жизни [8—12].

Важным аспектом повседневной клинической практики является оптимизация тактики ведения пациентов с заболеваниями печени и желчного пузыря (ЖП) в сочетании с псориазом. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что при базисной иммуномодулирующей терапии дерматоза риск развития нежелательных последствий терапии увеличивается, а лечебные эффекты снижаются [13—15].

Гепатотропной терапии при псориазе посвящен ряд исследований, в которых анализировалась эффективность препаратов, способствующих коррекции цитолиза гепатоцитов и купированию билиарной дисфункции [16, 17]. Биохимические маркеры, стадии фиброза печени, структурные изменения ЖП и химический состав желчи у пациентов, имеющих патологию печени и ЖП и получающих базисную терапию в связи с псориазом, практически не изучены.

На протяжении многих лет внимание клиницистов привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), плейотропные эффекты которой определяют широту показаний к применению препарата при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [18—20]. Анализ эффективности и безопасности применения УДХК (препарат урсосан) при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и патологии ЖП у больных псориазом, получающих базисную терапию, не проводился. Все изложенное определило цель настоящей работы.

Цель исследования — оптимизация тактики ведения пациентов с патологией печени и ЖП на фоне прогрессирующего псориаза.

Материалы и методы

В исследование включили 78 пациентов (47 мужчин, 31 женщина) среднего возраста 39,87±1,26 года, у которых впервые выявлены НАЖБП и заболевания ЖП на фоне прогрессирующего псориаза средней тяжести (47 пациентов) и тяжелого (31 пациент).

У 51,3% пациентов диагностировали стеатоз печени, у 37,2% — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Выявлена патология ЖП: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), билиарный сладж (65,4%), ЖКБ, камненосительство (12,8%), дисфункциональные расстройства ЖП (73%), очаговый холестероз (37,2%), хронический бескаменный холецистит (34,6%).

Верификацию НАЖБП, патологии ЖП и псориаза проводили с учетом российских и международных рекомендаций [21—25]. Базисная терапия дерматоза включала стероиды и препараты витамина D3 — для наружного применения, метотрексат в дозе 15 мг/нед, внутрь.

Методом случайного распределения сформированы 2 группы пациентов. В 1-ю группу (сравнение) вошли 42 пациента, которым назначен фосфоглив по 2 капсулы 3 раза в сутки. Варианты гепатобилиарной патологии на фоне псориаза в этой группе: стеатоз печени у 22 пациентов, НАСГ у 15, очаговый холестероз желчного пузыря у 14, хронический бескаменный холецистит у 10, ЖКБ, билиарный сладж у 25, ЖКБ, камненосительство у 6, дисфункциональные расстройства ЖП у 38.

Во 2-ю (основную) группу включили 36 пациентов, которым назначен препарат УДХК (урсосан) в дозе 15 мг/кг/сут (2 приема в течение суток). Варианты патологии в этой группе: стеатоз печени у 18 пациентов, НАСГ у 14, очаговый холестероз желчного пузыря у 15, хронический бескаменный холецистит у 17, ЖКБ, билиарный сладж у 26, ЖКБ, камненосительство у 4, дисфункциональные расстройства ЖП у 35. Приведенные данные свидетельствуют об однородности обеих групп.

Исследование выполнено на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, клиническая база — городской гастроэнтерологический центр при ГУЗ «Саратовская ГКБ № 5», куда пациентов направляли дерматологи.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет, наличие НАЖБП и патологии ЖП на фоне прогрессирующего псориаза средней тяжести и тяжелого; наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения: сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; сахарный диабет; опухоли любой локализации; холецистэктомия в анамнезе; вирусные, аутоиммунные, алкогольные заболевания печени; отказ пациента от обследования.

Выбор препарата УДХК (урсосана) обусловлен верифицированным поражением печени и ЖП у пациентов с псориазом и данными об эффективности препарата в лечении НАЖБП, ЖКБ, билиарного сладжа [18, 19]. Фосфоглив — гепатопротектор, который дерматологи традиционно назначают пациентам с псориазом и патологией печени [17].

Для оценки эффективности и безопасности терапии сочетанной патологии печени и ЖП на фоне прогрессирующего псориаза использовали клинические методы исследования (общие анализы крови, мочи, электрокардиография). Проводили биохимические тесты, характеризующие функциональное состояние печени: протеинограмма, билирубин, протромбиновое время, аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), γ- глутамилтранспептидаза (ГГТП), липидный состав крови, химический состав пузырной желчи. Выполняли фракционное дуоденальное зондирование с исследованием «пузырной» фракции желчи и расчетом литогенного индекса (ЛИ) (дуоденальные зонды «Ассомедика», Беларусь) [26].

Для исследований крови и желчи использовали программируемый биохимический фотометр Clima-MC-15 с наборами реактивов (DDS, Россия, Германия). С учетом полученных результатов определяли индекс стеатоза печени (ИСП) по J. Lee [27]. Концентрацию гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (CL-IV) определяли в сыворотке крови с помощью наборов Hyaluronic acid Test Kit («Corgenics Inc.», США), Human Serum Collagen IV EIA («EKF Diagnostics», Ирландия). Напомним, что ГК и CL-IV традиционно относятся к прямым маркерам фиброза печени [28, 29].

Инструментальные методы включали: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости («Hitachi», Япония), эластометрию печени (Фиброскан, «Echosens», Франция). Оценку эффективности и безопасности терапии гепатобилиарной патологии, сочетанной с псориазом, проводили через 8 и 24 нед после начала лечения. Эволюцию дерматологических проявлений псориаза оценивали по международным рекомендациям [25].

Обработку результатов выполняли с помощью статистических пакетов программ Excel и Statistical Package for Social Science version 20.0.

Одобрение локального этического комитета ФГБОУ В.О. Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России получено.

Результаты и обсуждение

В дебюте терапии у больных прогрессирующим псориазом, получавших местное лечение и метотрексат внутрь, выявлены следующие заболевания: НАЖБП (стеатоз печени у 40 и НАСГ у 29) в сочетании с различными видами патологии Ж.П. Анализ клинических признаков патологии печени и ЖП через 8 нед терапии показал, что на фоне лечения в обеих группах выраженность клинических признаков билиарной дисфункции уменьшилась. При этом у пациентов, получающих урсосан, редукция симптомов проявлялась более отчетливо (рис. 1). Рис. 1. Клинические признаки патологии печени и ЖП у пациентов с псориазом на фоне терапии (через 8 нед).

В начале исследования отмечены следующие показатели функциональных проб печени: АсАТ в сыворотке крови 76,82±3,73 усл. ед., АлАТ 85,64±7,25 усл. ед., ГГТП 85,64±7,25 ед/л, ЩФ 254,49±6,77 ед/л.

На фоне лечения у пациентов обеих групп снизились показатели цитолиза, но степень редукции цитолитического синдрома во 2-й группе оказалась более значительной. Это нашло отражение в нормализации ИСП, уменьшении признаков холестаза. У пациентов, которые получали фосфоглив, оставались повышенными маркеры холестаза в крови — ЩФ, ГГТП и ИСП, наблюдалась дислипидемия (см. таблицу).

Динамика биохимических показателей функций печени и липидного состава крови у обследованных больных Примечание. Различия показателей достоверны (p

Полученные нами данные во многом совпадали с результатами других исследований и подтверждали наличие и тяжесть обменных нарушений при псориазе [30—32].

С учетом роли печени в липидном обмене дислипидемия, зарегистрированная у пациентов с псориазом, может быть рассмотрена не только как биохимический признак тяжести дерматоза, но и как триггер развития и лабораторный маркер НАЖБП [9, 33]. Базисная терапия метотрексатом относится к независимым факторам риска развития НАЖБП [34].

Через 8 нед лечения у пациентов обеих групп показатели липидного обмена демонстрировали положительную динамику по общему холестерину (ХС) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), однако во 2-й группе изменения липидного состава крови достоверно отличались от соответствующих значений в дебюте терапии (p

Дальнейший мониторинг биохимических проб печени и липидного состава крови через 24 нед терапии подтвердил описанные тенденции: сохранение на верхней границе нормы маркеров цитолиза, повышенные маркеры холестаза (ГГТП и ЩФ) и повышенный ИСП у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы зафиксирована нормализация показателей цитолиза и холестаза, ИСП и большинства показателей липидного обмена (см. таблицу; рис. 2). Рис. 2. Индекс стеатоза печени у пациентов с псориазом на фоне терапии (через 24 нед).

В начале исследования при УЗИ брюшной полости у пациентов выявлены разнообразные варианты патологии ЖП: очаговый холестероз ЖП у 29, хронический бескаменный холецистит у 27, ЖКБ, билиарный сладж у 51, ЖКБ, камненосительство 10, дисфункциональные расстройства ЖП у 73 (рис. 3). Рис. 3. Ультразвуковые признаки патологии печени и ЖП на фоне терапии (через 24 нед).

Через 24 нед терапии при УЗИ брюшной полости в 1-й группе выявлены прежняя частота билиарного сладжа, утолщение стенки ЖП на фоне гепатомегалии. Во 2-й группе наблюдалась отчетливая положительная динамика этих показателей. Частота очагового холестероза, ЖКБ, камненосительства в обеих группах оставались практически неизменной.

В начале исследования у 27 пациентов с признаками билиарной дисфункции, не имеющих ЖКБ и холестероза на фоне псориаза, исследован химический состав «пузырной» фракции желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Содержание Х.С. в желчи составило 8,45±0,54 ммоль/л, желчных кислот — 47,32±0,54 ммоль/л, фосфолипидов (ФЛ) — 11,35±0,54 ммоль/л, ЛИ — 0,83±0,54.

Читайте также:  10 лучших мазей от шрамов и рубцов

Приведенные данные свидетельствуют о значительном литогенном потенциале желчи при псориазе, который может быть связан как с системными нарушениями липидного обмена, так и с эффектами метотрексата [34].

Через 24 нед в 1-й группе показатели желчи практически не изменились: ХС 8,76±0,72 ммоль/л (p>0,05); желчные кислоты 44,88±0,67 ммоль/л (p>0,05); ФЛ 12,32±0,23 ммоль/л (p>0,05); ЛИ 0,92±0,03 (p>0,05). Во 2-й группе обнаружены уменьшение дисхолии и нормализация ЛИ: ХС 6,23±0,14 ммоль/л (p pp p

По данным эластометрии, показатели плотности печени, соответствующие начальной стадии фиброза (F1), в начале исследования определялись у 20,5%, стадии фиброза F2 и F3 — у 33,3 и 16,7% пациентов соответственно. У 29,5% пациентов фиброз отсутствовал (F0). Частота стадий фиброза в обеих группах была сходной.

В дебюте терапии также выявлено повышение концентрации в сыворотке крови прямого маркера фиброза CL-IV до 157,65±3,52 нг/мл, что статистически значимо превышало норму (90,50±2,27нг/мл; pp

Высокая частота фиброза печени у пациентов с НАЖБП на фоне псориаза может быть связана с фиброзогенным потенциалом НАСГ, самого дерматоза, а также с эффектами метотрексата [14, 21, 35].

Через 24 нед у пациентов 1-й группы концентрация сывороточных маркеров фиброза составила: CL-IV 121,49±4,22 нг/мл (p>0,05); ГК 51,2±0,9 нг/мл (p>0,05), что несущественно отличалось от начальных значений.

Проведен анализ динамики кожных проявлений дерматоза на фоне лечения НАЖБП и патологи ЖП. У получавших фосфоглив разрешение псориаза (индекс PASI ≥90) диагностировано в 52,4% случаев, улучшение (PASI ≥75) — в 35,7%, отсутствие эффекта (PASI

Таким образом, динамика кожных проявлений псориаза в большей степени определялась адекватной патогенетической терапией дерматоза.

Следует отметить, что при НАЖБП и различных вариантах патологии ЖП у пациентов с прогрессирующим псориазом, получающих базисную терапию в виде метотрексата, препарат урсосан дал отчетливый гепатопротективный, холеретический и гиполипидемический эффекты, превосходящие таковые фосфоглива. Урсосан уменьшал внутри- и внепеченочный холестаз, способствовал нормализации ИСП и ЛИ желчи, снижал биохимические маркеры фиброза печени у получающих метотрексат больных со средней тяжести и тяжелым прогрессирующим псориазом.

Заключение

Результаты исследования позволяют прийти к выводу, что урсосан — препарат выбора для лечения НАЖБ, патологии ЖП у пациентов с прогрессирующим псориазом, получающих метотрексат в качестве базисной терапии. Урсосан уменьшает внутри- и внепеченочный холестаз, снижает ИС печени, дислипидемию, уровень общего ХС и ХС ЛПНП, повышает уровень ХС ЛПВП, уменьшает дисхолию. Полученные данные могут стать основой для разработки клинических рекомендаций по ведению пациентов с сочетанной патологией печени и ЖП с псориазом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мялина Юлия Николаевна — к.м.н., ассистент каф. терапии педиатрического и стоматологического факультетов

Липина Лейла Полатовна — к.м.н., врач-дерматолог клиники OOO «Лейла Роз»

Бакулев Андрей Леонидович — д.м.н., проф. кафедры кожных и венерических заболеваний

Козлова Ирина Вадимовна — д.м.н., проф., зав. каф. терапии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского; 410012, ул. Большая Казачья, 112, Саратов; е-mail: kozlova@inbox.ru

Оценка эффективности многокомпонентного гепатопротектора в комплексной терапии псориаза

З.А. Кузина 1 , Г.О. Соловьева 2 , Н.И. Корплякова 1 , Е.С. Бурменская 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону, Россия, 344022; 2 ООО «Гиппократ», Ростов-на-Дону, Россия, 344019

Псориаз – одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, которым, по данным различных исследований, страдает 1-3% населения независимо от пола, расы и географического расположения. Лечение псориаза – одна из сложных терапевтических проблем. Цель исследования – изучение эффективности схемы комплексной терапии распространенного вульгарного псориаза, включающей многокомпонентный гепатопротектор – препарат Ремаксол. Проанализированы данные 95 пациентов с диагнозом распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии, получавших лечение на базе консультативной поликлиники и клиники Ростовского государственного медицинского университета. В зависимости от схемы терапии пациенты были разделены на две группы: больным основной группы (n=53), помимо базисной терапии, был назначен препарат Ремаксол ежедневно внутривенно капельно по 400,0 мл 1 раз в сутки, через день в течение 14 дней; пациенты контрольной группы (n=42) получали стандартную базисную терапию. Установлено, что схема комплексной терапии, включающая препарат Ремаксол, показала более высокую эффективность при лечении прогрессирующей стадии распространенного вульгарного псориаза, что выражалось в ускорении купирования клинических проявлений специфического процесса и, как следствие – в снижении среднего показателя PASI на 74,4% против 46,7% у пациентов, получивших базисную терапию. Гепатопротекторный эффект препарата выражался в достоверном снижении изначально повышенных уровней трансаминаз, снижении и нормализации уровня щелочной фосфатазы и холестерина, снижении повышенных уровней билирубина и его фракций и достоверном уменьшении лейкоцитарного индекса интоксикации.
Ключевые слова: псориаз, гепатопротектор, Ремаксол.

Assessment of the effectiveness of multicomponent hepatoprotector in combination treatment for psoriasis

Z.A. Kuzina, G.O. Solovyova, N.I. Korplyakova, E.S. Burmenskaia
Rostov State Medical University Russian Federation, Rostov-on-Don, Russia, 344022; Ltd. «Hippocrates», Rostov-on-Don, Russia, 344019

Psoriasis is one of the most common skin diseases. According to various studies, 1-3% of the population suffer from this disease regardless of gender, race, and geographic location. Treatment of psoriasis is one of the most challenging therapeutic problems. The aim of this study was to investigate the effectiveness of complex treatment regimen for extensive psoriasis vulgaris, which includes polycomponent hepatoprotector Remaxol. The data of 95 patients diagnosed with advanced stage of extensive psoriasis vulgaris, who were treated at the advisory out-patient clinic and hospital of the Rostov State Medical University. Depending on the regimen, patients were divided into two groups: study group patients (n=53), along with basic therapy, were administered with once-daily intravenous Remaxol at a dose of 400,0 ml on every other day for 14 days; control group patients (n=42) received a conventional basic treatment. It was found that the complex treatment regimen including Remaxol demonstrated higher efficacy in treatment of advanced stages of extensive psoriasis vulgaris as evidenced by faster relief of clinical manifestations of a specific process, and, as a consequence, decrease in average PASI index by 74.4% compared to 46.7% in patients who received standard treatment. Hepatoprotective effect of the drug was evident as significant decrease in transaminase levels that were initially elevated, reduction and normalization of alkaline phosphatase and cholesterol levels, reduction of high levels of bilirubin and its fractions, and significant decrease in leukocyte index of intoxication.
Keywords: psoriasis, hepatoprotector, Remaxol.

Псориаз – одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, которым, по данным различных исследований, страдает 1-3% населения независимо от пола, расы и географического расположения. Среди дерматологических больных доля больных псориазом составляет около 5%. В последние 15 лет наблюдается увеличение заболеваемости, поражение в более молодом возрасте, рост доли тяжелых инвалидизирующих форм, резистентных к различным методам терапии (псориатическая эритродермия и артропатия) [1].

Поражение печени при псориазе занимает существенное место, так как именно печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза, где создается единый обменный и энергетический пул метаболизма жиров и углеводов. Кроме того, печень участвует в синтезе некоторых ферментов, витаминов, принимает непосредственное участие в водном, минеральном и пигментном обмене; важное значение имеет ее детоксицирующая функция. К основным синдромам повреждения гепатобилиарной системы у больных псориазом относят цитолиз, холестаз, печеночно-клеточную недостаточность и иммунное воспаление.

Для цитолитического синдрома характерно нарушение проницаемости мембран гепатоцитов, выделение внутриклеточного содержимого в межклеточное пространство и кровь, а также повышение активности печеночных индикаторных ферментов, билирубина, витамина В12 и железа.

Синдром холестаза опосредован нарушением цитоскелета гепатоцитов, исчезновением микроворсинок на апикальной части гепатоцита, снижением сократимости каналикулярной мембраны, обратным током желчи в синусоиды, повышением активности щелочной фосфатазы, фосфолипидов и желчных кислот в крови, гиперхолестеринемией, гипербилирубинемией.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности манифестируется нарушением синтетической и метаболизирующей функции печени, гиперазотемией, снижением активности холинэстеразы в крови.

Для иммуновоспалительного синдрома характерны сенсибилизация гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, активация ретикулогистиоцитарной системы, повышение уровня общего белка, глобулинов в крови, иммуноглобулинов классов A, M, G, изменение иммунорегуляторного индекса, появление антител к ДНК гепатоцитов [2-4].

Столь разнообразный и разнонаправленный спектр гепатоцеллюлярной патологии при псориазе определяет выбор лекарственных препаратов, обладающих в полной мере широким профилем эффективности и безопасности, к которым относится препарат Ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», СанктПетербург) – многокомпонентный инфузионный гепатопротектор, состоящий из естественных метаболитов (янтарная кислота, рибоксин, никотинамид, метионин), оказывающий антиоксидантное, антигипоксантное, гепатотропное действие, стимулирующий синтез эндогенного адеметионина, повышающий показатели системы глутатиона, усиливающий регенеративные процессы в печени. Согласно опубликованным данным, клинические эффекты Ремаксола при гепатопатиях различного генеза превосходят эффекты традиционной фармакотерапии [5-7].

Цель исследования – изучить эффективность схемы комплексной терапии, включающей препарат Ремаксол, при лечении распространенного вульгарного псориаза.

Материал и методы

Проанализированы данные 95 пациентов с диагнозом «распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия», получавших лечение на базе консультативной поликлиники и клиники Ростовского государственного медицинского университета.

В зависимости от схемы терапии пациенты были разделены на две группы: больным основной группы (n=53), помимо базисной терапии, был назначен препарат Ремаксол ежедневно внутривенно капельно по 400,0 мл 1 раз в сутки, через день в течение 14 дней; пациенты контрольной группы (n=42) получали стандартную базисную терапию (НПВС, витамины, местно – кератолитические мази).

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины от 18 до 80 лет, верифицированный диагноз распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов в стадии суб- и декомпенсации.

Читайте также:  Меланотан - самое лучшее средство для загара в мире

Анализ полученных результатов проводили по следующим критериям: объективный показатель тяжести заболевания (ОПТЗ), индекс качества жизни, индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина (ХС), билирубина и его фракций в динамике – до и после курса лечения Ремаксолом [8].

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 6.0. В каждой группе рассчитывали средние значения и ошибку среднего. Достоверность различий с соответствующей контрольной группой оценивали по t-критерию Стьюдента. Приведенные в тексте и в таблицах значения представляли в виде Xср±mx [9].

Результаты и их обсуждение

Анализ данных клинического течения заболевания у пациентов выявил более выраженную положительную динамику со стороны специфического процесса у больных, получивших в схеме терапии Ремаксол.

Так, до начала комплексной терапии основные клинические проявления заболевания у пациентов обеих групп характеризовались ростом элементов по периферии, слиянием папул в бляшки. Элементы ярко-красного цвета, покрыты обильными серебристо-белыми чешуйками. Вокруг бляшек отмечался воспалительный венчик эритемы периферического роста, лишенный чешуек. У 50 (94,3%) больных в основной группе и у 41 (97,6%) контрольной на месте травм и ссадин отмечено появление новых псориатических элементов. Сочетание высыпаний по телу с высыпаниями на волосистой части головы отмечалось у 26 (49%) больных в основной группе и у 21 (50%) – в контрольной. Чувство зуда отмечали 45 (84,9%) пациентов основной группы и 37 (88%) – в контрольной.

В процессе наблюдения (к 14-м суткам терапии) была отмечена выраженная положительная динамика: отсутствие новых элементов, шелушения, уменьшение инфильтрации и эритемы, разрешение бляшек в центре и наличие по периферии псевдоатрофического ободка у 51 (96,2%) пациента основной группы и у 39 (92,8%) – в контрольной (р=0,005). Значительное разрешение псориатических бляшек было выявлено у 50 (94,3%) пациентов в основной группе и только у 29 (69%) – в контрольной. Уменьшение зуда отмечали 95,5% пациентов основной группы и 89,1% пациентов контрольной (р

Анализ динамики индекса PASI показал достоверную положительную динамику, более выраженную у пациентов основной группы: исходный средний балл до лечения составил 25,3±3,2 балла, после – снизился на 74,4% (6,2±7,2 балла), в то время как в контрольной группе статистически достоверное снижение индекса PASI составило 46,7% (12,3±2,3 балла; р

ЛИИ – показатель эндогенной интоксикации – до лечения был повышен и в среднем составил 5±0,3 условных единиц (усл.ед.) у пациентов основной группы, 5,2±0,1 усл.ед. у больных в контрольной. После проведенной терапии отмечено его достоверное снижение, более выраженное у пациентов основной группы (до 2±0,3 усл.ед.) и значительно меньшее (до 3,3±0,5 усл.ед.) – в контрольной (р

Анализ показателей печеночной активности на фоне проводимой терапии выявил выраженную положительную динамику (см. таблицу).

Динамика показателей печеночной активности (M±m)

Изначально повышенный уровень билирубина и его фракций после проведенного лечения также показал более выраженную положительную динамику у пациентов, получивших Ремаксол, причем наибольший эффект отмечен при анализе уровня непрямого билирубина: в основной группе – с 18,3±0,2 до 6,4±0,1 мкмоль/л, в то время как в контрольной – с 18,5±0,3 до 9,7±0,2 мкмоль/л соответственно (р

Во время лечения отмечена хорошая переносимость препарата Ремаксол, отказа от терапии вследствие возникновения осложнений и нежелательных реакций на его введение не отмечено.

Выводы

Схема комплексной терапии, включающая препарат Ремаксол, показала более высокую эффективность при лечении прогрессирующей стадии распространенного вульгарного псориаза, что выражалось в ускорении купирования клинических проявлений специфического процесса (отсутствие новых элементов, шелушения, уменьшение инфильтрации и эритемы, разрешение бляшки в центре и наличие по периферии псевдоатрофического ободка, уменьшение зуда) и, как следствие – в снижении среднего показателя PASI на 74,4% против 46,7% у пациентов, получивших базисную терапию. Гепатопротекторный эффект препарата выражался в достоверном снижении изначально повышенных значений трансаминаз, снижении и нормализации уровня ЩФ и ХС, снижении повышенных уровней билирубина и его фракций, достоверном уменьшении ЛИИ.

Высокая эффективность Ремаксола, отсутствие осложнений и побочных явлений при его применении позволяют рекомендовать препарат как высокоэффективный метаболический гепатопротектор для патогенетической терапии в острой фазе псориаза.

Новое в лечении ревматоидного артрита

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ — 10 M05.0, серонегативного — 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагностика ревматроидного артрита

Диагностика ревматроидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

  • Характерных симптомов болезни.
  • Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
    1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов — анемия;
    2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ – признак воспаления;
    3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
    4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
    5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
  • Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
    1. рентгенография — выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
    2. МРТ – самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
    3. УЗИ – выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

В диагнозе обязательно отражается активность патологического процесса, она очень важна для прогноза заболевания. Индекс активности ревматоидного артрита – DAS-28 рассчитывается позволяет оценить состояние пораженных суставов и общее состояние здоровья.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

  • устранение болевого синдрома;
  • подавление прогрессирования заболевания болезни;
  • достижение состояния стойкой ремиссии;
  • предупреждение двигательных нарушений;
  • повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Лечение медикаментами ревматроидного артрита

Раннее назначение агрессивной медикаментозной терапии

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Читайте также:  Псориаз - симптомы и лечение

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП — Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

Симптоматическое лечение артрита

Симптоматические препараты для медикаментозного лечения

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

  • БПВП первого ряда – назначаются в первую очередь:
    1. Метотрексат – считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 – 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
    2. Сульфасалазин – таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
    3. Лефлуномид — лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
  • БПВП второго ряда – назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
    1. Плаквенил;
    2. Тауредон (соли золота);
    3. Циклоспорин А;
    4. Азатиоприн;
    5. Циклофосфамид.

БПВП первого ряда

БПВП первого ряда для лечения ревматроидного артрита

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы — препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

Каким должно быть питание при псориазе: принципы, правила и пример меню

Picture

В ходе исследований ученые выяснили, что псориаз часто обостряется, если в организме кислотные реакции преобладают над щелочными. Этим объясняется, почему при таком заболевании нужно соблюдать диету. Четко следуя принципам питания при псориазе, можно снизить количество обострений, длительное время поддерживать ремиссию и хорошие результаты комплексного лечения. Для этого достаточно питаться разрешенными продуктами и ограничить или полностью отказаться от пищи, вредной при данном заболевании.

Диета при псориазе

Основные принципы питания при псориазе — диета Пегано

Чтобы правильно составить меню диеты при псориазе, необходимо учитывать главное правило — использовать 65-75% щелочеобразующих и 25-35% кислотообразующих продуктов. Такой подход поможет избежать обострения, вызванного тем, что кислотные реакции преобладают над щелочными.

Кислотно-щелочной баланс — основной принцип составления меню по диете Пегано при псориазе, разработанной врачом Джоном Пегано, который посвятил изучению болезни более 50 лет. По его методике питание — важная составляющая достижения ремиссии. Причем для этого необходимо соблюдать диету длительное время — минимум 3-6 месяцев. Щелочная реакция, преобладающая над кислотной, делает организм более стойким ко многим болезням. Это помогает избавиться от артрита, уменьшить частоту простуд, справиться с высыпаниями на коже, а также ослабить симптомы псориаза.

Какие продукты можно при псориазе

К щелочеобразующим продуктам, разрешенным при псориазе, относятся:

  • Фрукты: яблоки, бананы, дыни — можно употреблять только в отдельном виде, цитрусовые и их соки — нельзя вместе с цельнозерновыми и молоком, например, не стоит есть утром кашу на молоке и апельсиновый сок.
  • Фруктовые свежевыжатые соки: из ананаса, винограда, лимона, груши, грейпфрута, папайи, манго, абрикоса.
  • Овощи — любые, за исключением бобовых (фасоли, гороха, чечевицы, нута), брюссельской капусты, крупноплодной тыквы, ревеня. Полностью отказаться нужно от пасленовых: картофеля, помидоров, перца, баклажанов.
  • Овощные свежевыжатые соки: из моркови, сельдерея, свеклы, петрушки, шпината.
  • Все ягоды, кроме запрещенных (смородины, черники, клюквы, земляники, клубники).
  • Минеральные щелочные воды с кислотностью от 7 pH. Подойдут воды «Славянская», «Смирновская», «Есентуки-4» и «Есентуки-17».

Кислотные продукты, которые нужно ограничить

К кислотообразующим продуктам относятся те, что содержат белки, крахмал, жиры, масла и сахара. Сюда относятся:

  • зерновые;
  • мясо (диетическая баранина, цыпленок, индейка);
  • сыр;
  • рыба;
  • яйца;
  • растительные масла;
  • сливочное масло;
  • травяные чаи;
  • обезжиренные молочные и кисломолочные продукты;
  • семена кунжута, льна, подсолнуха, тыквы.

Какие продукты строго запрещены при псориазе

В случае с псориазом есть продукты, которые нужно не просто ограничить, а полностью исключить из рациона. Это касается пищи, очень сильно влияющей на состояние ремиссии при данном заболевании. Предлагаем полный список того, что нельзя есть на диете при псориазе:

  • сахар и все сахаросодержащие продукты;
  • любые копчености;
  • алкоголь любой крепости (допустимо только иногда 55-110 г белого или красного вина);
  • уксус любого происхождения;
  • жареное и жирное;
  • красители, консерванты, ароматизаторы и все продукты с их содержанием;
  • пасленовые овощи;
  • белая мука и изделия из нее;
  • смородина, клубника, черника, клюква, земляника;
  • сливы и чернослив.

Какие продукты строго запрещены при псориазе

При псориазе важно не только исключить конкретные продукты, но и ограничить сочетание нескольких кислотообразующих видов пищи. Так, не стоит одновременно употреблять:

  • сладости и крахмал;
  • мясо и белковые продукты;
  • жирные и мясные продукты с крахмалом и сахарами;
  • цельнозерновые (хлеб и каши) с плодами и соками цитрусовых;
  • макароны, хлеб, каши и другие изделия из белой муки с фруктами.

Для удобства все продукты для диеты при псориазе объединены в таблицу, где выделены 3 столбца: щелочеобразующие, кислотообразующие и полностью запрещенные. По рекомендациям Пегано щелочеобразующих продуктов в рационе должно быть в 2-4 раза больше, чем кислотообразующих. В реальной жизни бывает наоборот, чем и объясняются частые обострения заболевания.

Продукты для диеты при псориазе

Пример меню при псориазе

Имея список разрешенных, нерекомендованных и полностью запрещенных продуктов, можно составить полноценный рацион питания при псориазе. Пример меню на один день с учетом основных правил диеты:

  • Завтрак: ячневая каша на воде с добавлением сухофруктов, травяной чай.
  • Второй завтрак: зеленый чай без сахара или кофе без молока.
  • Обед: нежирный вегетарианский борщ, отварная курица, ромашковый чай.
  • Полдник: компот из сухофруктов, йогурт, яблоко или стакан нежирного молока.
  • Ужин: запеченная рыба с овощами, овощной салат, чай.

Меню при псориазе

Дополнительно ежедневно необходимо выпивать 6-8 стаканов чистой воды, желательно после еды. Полезно употреблять натуральные слабительные средства. Лучшими в этом плане считаются свежие фрукты и овощи. Также при псориазе важен витамин B, содержащийся в проростках пшеницы, пивных дрожжах, цельнозерновом ячмене, соевом молоке, ржаном хлебе, зеленолистных овощах.

Таким должно быть питание и при обострении псориаза. Соблюдение принципов диеты в сочетании с правильными наружными средствами лечения поможет быстрее достичь ремиссии и поддерживать ее длительное время. Если вы придерживаетесь диеты, но не видите результата, обратитесь к опытному дерматологу, который сможет оценить составленный вами рацион и предложить более правильное питание для выхода из стадии обострения заболевания.