Медицинская энциклопедия г. Москвы

Врожденный вывих бедра — симптомы и лечение

Авг 16, 2018

Что такое врожденный вывих бедра? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Николенко Виталия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Николенко Виталий Александрович, травматолог, ортопед - Ставрополь

Определение болезни. Причины заболевания

Врожденный вывих бедра — патология тазобедренных суставов, связанная с их врожденным нетипичным строением. Заболевание начинает развиваться с первых дней жизни и диагностируется обычно в детском возрасте. Для врожденного вывиха бедра характерны скудные проявления в самом начале, неуклонное прогрессирование и полное разрушение тазобедренных суставов при отсутствии своевременного лечения [1] .

Сустав — это подвижное сочленение двух костей, его нормальная работа возможна лишь при полном соответствии всех его компонентов друг другу. В тазобедренном суставе головка бедренной кости должна по форме подходить к суставной поверхности таза (вертлужной впадине). Разобщение »шарнира» соединяющихся сегментов (суставных поверхностей костей) называется вывихом. [4] . При внезапном вывихе в результате травмы возникает растяжение мягких тканей вокруг сустава, под кожей надрываются связки, мышцы и сухожилия.

Врожденный вывих бедра — процесс аналогичный, только протекает он медленно. Врождённый вывих никак не связан с травмой: для его развития достаточно обычной бытовой нагрузки: ходьбы, бега, прыжков и активных игр ребёнка. Сустав в данном случае становится уязвим из-за нарушенной анатомии [1] .

Врожденный вывих бедра

Изменение суставных элементов называют дисплазией тазобедренного сустава. О дисплазии идёт речь, когда:

  • глубина суставной впадины оказывается слишком малой;
  • края сустовной впадины избыточно покатые;
  • соотношение углов сустава нарушается;
  • хрящевые элементы, стабилизирующие сустав, недостаточно выполняют свою стабилизирующую функцию.

Специалисты иногда называют подобные суставы «диспластичными». Такой сустав развивается слишком медленно, он «мягче» здорового сустава, характерного для этого возраста. Не соответствуют норме и характеристики второй части сустава — суставной головки. Она в этом случае недостаточно твердая, нетипичной, овальной формы, плохо переносит нагрузки и принимает их лишь частично, а не равномерно по всей поверхности.

Все перечисленное вызывает нестабильность сустава: подобная анатомия тазобедренного сустава не способна выдерживать предназначенные для него нагрузки [20] . Дисплазия тазобедренных суставов создаёт благоприятный фон и неизбежное (при отсутствии лечения) перетекание в вывих тазобедренного сустава [6] . Сочленяющиеся поверхности не удерживаются в нужном положении и постепенно разобщаются по мере роста ребёнка, вывих прогрессирует. Особенно быстро это происходит в критичные периоды: когда ребёнок начинает садиться, вставать и ходить, создавая нагрузку на суставы.

Основная причина формирования врожденного вывиха бедра — нарушение правильного формирования сустава (дисплазия), в результате которой изменяются анатомия и биомеханика сустава. Точные причины сбоев в формировании тазобедренных суставов неизвестны. Выдвигаются версии о внутриутробных нарушениях развития, связанных с неблагоприятными факторами во время беременности:

  • курение, употребление алкоголя или наркотиков;
  • вирусные заболевания;
  • неполноценное питание;
  • акушерские инфекции;
  • тазовое предлежание плода.

Тазовое предлежание плода

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптоматика при врожденном вывихе бедра сводится к асимметрии сустава и его функций (в сравнении со здоровым суставом). Первые визуальные проявления замечает мать ребёнка во время ухода за ним, например, асимметрия кожных складок косвенно говорит о неравномерном развитии суставов.

Различие амплитуды движений в бёдрах — ещё один признак: нога с больной стороны ограничена в подвижности в суставе, это заметно по тугому сопротивлению при попытке отвести ногу в сторону [4] . Ограничение может быть хорошо заметно во время купания и переодевания ребёнка.

Проверка амплитуды движений бедра

Укорочение ноги хорошо видно в положении ребенка лёжа на спине с выпрямленными ножками.

Врач определяет указанные симптомы осмотром и клиническими тестами, а точное укорочение узнаёт сравнительным измерением длины конечностей.

Особого внимания заслуживает симптом «щелчка». Дома этот симптом может обнаружиться случайно, в виде пощёлкивания сустава в случае сгибания бёдер к животу. При осмотре врач специально провоцирует щелчок сустава, выполняя клинический тест. Щелчки могут свидетельствовать о несостоятельности тазобедренного сустава и подвывихе — частичном разобщении суставных поверхностей [1] .

Симптомы врожденного вывиха бедра

Перечисленная симптоматика не всегда очевидна и наглядна, а достоверность указанных симптомов может оказаться невысокой. Отдельный симптом не обязательно указывает на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Часть симптомов могут встречаться в норме в первые месяцы жизни ребёнка [10] .

Патогенез врожденного вывиха бедра

Врожденному вывиху бедра всегда сопутствует дисплазия сустава — ряд врожденных анатомических нарушений в тазобедренном суставе. Сустав оказывается не адаптирован к обычным нагрузкам, например, к ходьбе. Компоненты сустава теряют правильное расположение: под опорной нагрузкой головка бедренной кости начинает вывихиваться. Вертлужная впадина таза, которая в норме служит вместилищем для головки бедра, запустевает. Свободное место замещается рубцовой тканью [21] . При этом головка бедра начинает опираться на новое, неправильное место на тазовой кости, формируется подобие новой суставной впадины.

Перемены затрагивают весь организм: изменяется тонус ягодичных мышц и мышц спины, наступает перекос таза, искривляется позвоночник в попытках придать телу баланс. Двусторонний вывих тазобедренных суставов ведёт к формированию неправильной походки, патологические изменения нарастают симметрично.

Цепочка подобных перемен ведёт к катастрофическим для ребёнка последствиям — нарушается возможность беспрепятственного передвижения. Ходьба становится затруднительной, зачастую дети отстают в показателях, согласно возрастным нормам [4] .

В дальнейшем заболевание прогрессирует: сустав грубо деформируется, полностью утрачивает формы и соотношения. Возникает тугоподвижность (контрактура) в суставе, вплоть до полной потери движений. Ребёнок не может опереться на больную ногу из-за боли в суставе.

Классификация и стадии развития врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра подразделяют по тяжести течения:

  • Первая степень — предвывих. Сочленение компонентов сустава правильное и относительно стабильное, но присутствующая дисплазия не даёт суставу нормально развиваться дальше.
  • Вторая степень — подвывих. Подвывих тазобедренного сустава — это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины, прогнозируемый этап для диспластичного тазобедренного сустава. На этой стадии частичный контакт суставных поверхностей всё же сохраняется. Продолжающийся рост ребенка и расширение двигательного режима приводит к прогрессированию болезни.
  • Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная потеря контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Степени прогрессирования вывиха тазобедренного сустава

Выделяют также односторонний врожденный вывих бедра и двусторонний.

В зависимости от наиболее видоизмененных компонентов сустава, отличают:

  • дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);
  • дисплазию проксимального отдела бедренной кости;
  • поражение одновременно тазового и бедренного компонентов;
  • многоплоскостную деформацию.

Для удобства визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, которая включает пять степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины [14] .

  • 1 степень: головка соответствует уровню вертлужной впадины, но смещена к наружной части впадины;
  • 2 степень: головка локализована выше горизонтального уровня у-образных хрящей;
  • 3 степень: головка находится над верхним краем вертлужной впадины;
  • 4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;
  • 5 степень: головка находится у края гребня подвздошной кости.

Вне зависимости от типа классификации врожденного вывиха бедра в её задачи входит оценка прогноза заболевания и косвенное указание на рациональную лечебную тактику.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра изначально рассматривается как осложнение дисплазии тазобедренного сустава. Своевременная и адекватная диагностика предполагает, что проблема будет определена на уровне дисплазии, когда есть возможность эффективно лечить заболевание и не допустить вывиха бедра [9] .

Тяжелые осложнения возникают при отсутствии диагностических осмотров ребёнка. Течение заболевания без вмешательства приводит к тяжелому осложнению — деформирующему остеоартриту тазобедренного сустава [3] [23] . В этом случае тазобедренный сустав деформируется и разрушается, утрачивая свою функцию полностью. Подобное состояние сопровождается интенсивной болью не только в пораженном суставе, но и других сегментах скелета из-за перераспределения нагрузок.

Возникшая значительная разница в длине нижних конечностей при врождённом вывихе бедра не дает возможности правильно развиваться другим суставам. Для ребёнка эти осложнения становятся критичными, затрудняя или вовсе прекращая процесс обучения ходьбе.

Прогрессирование вывиха тазобедренного сустава

Осложнения врожденного вывиха бедра характеризуются трудной коррекцией. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение, отличающееся масштабностью, травматичностью, многоэтапностью и неоднозначным прогнозом [2] . Отставание пораженной конечности в росте усугубляет ситуацию даже после успешно выполненного оперативного лечения, требуя длительного реабилитационного периода.

Цепочка осложнений врожденного вывиха бедра может продолжаться уже в другом качестве, например, после выполненного лечения в виде эндопротезирования тазобедренного сустава. Остаются риски нестабильности эндопротеза, шанс его вывиха и различные нарушения походки.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Выявление врожденного вывиха бедра не представляет трудностей, но диагностика уже состоявшегося вывиха считается запоздалой. Если у пациента обнаружены признаки врожденного вывиха бедра (не дисплазии), лечение будет продолжительным, тяжелым и менее эффективным. Современный уровень медицины требует диагностики не врожденного вывиха, а его предвестников [11] .

Дисплазия тазобедренных суставов не отличается изобилием симптомов, к тому же большинство из них несут условную ценность в диагностике. Большую эффективность для выявления показывает скрининг — мероприятия, призванные выявить заболевание обязательным инструментальным обследованием каждого ребенка. В скрининг включен двухкратный осмотр ребенка ортопедом и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Первый раз ребенок осматривается в роддоме. При отсутствии патологии повторный осмотр проводят на третьем месяце жизни вместе с УЗИ тазобедренных суставов [7] [10] .

Необходима комплексность и скрупулезность в диагностике. Обязательно уточняются данные о протекании беременности и всех возможных факторах риска дисплазии — тазовом предлежании, внутриутробных инфекциях, маловодии, задержке внутриутробного развития [18] .

Для врачей важна информация от матери, которая наблюдает ежедневное развитие ребенка и впервые замечает незначительные диагностические признаки. В данном случае достаточно придерживаться тактики активного поиска — при любом подозрении расценить ситуацию как дисплазию бедра и исключить диагноз при обследовани [4] [1] .

Читайте также:  Белок в моче у беременных что это значит и как снизить

Врожденный вывих тазобедренного сустава на рентгене

Особое затруднение в диагностике может представлять двустороннее поражение суставов. В этом случае нет асимметрии суставов, которую родители способны заметить самостоятельно. Остается ориентироваться лишь на совокупность признаков: ограничение отведения бёдер, данные УЗИ сустава, при необходимости – рентгена таза [8] .

Лечение врожденного вывиха бедра

Лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава в случае, если стадия дисплазии уже прошла, может быть только оперативным. Выполняются реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомии тазобедренного сустава [12] [22] . В зависимости от характера поражения, отдается приоритет операциям на вертлужном компоненте, проксимальном отделе бедренной кости либо сочетанной коррекции двух компонентов сустава [2] [9] .

Оперативное лечение требует продолжительного реабилитационного периода, сопровождаемого шинированием (ограничением подвижности в тазобедренном суставе) и последующей дозированной нагрузкой на сустав, соответствующей возрастной норме и состоянию сустава после операции [11] [17] .

Наиболее благоприятные результаты возможны при лечении не вывиха, а дисплазии тазобедренного сустава. В этом случае возможно консервативное (безоперационное) лечение. Основа лечения состоит в фиксации бёдер в состоянии сгибания и отведения, что достигается ортопедическими приспособлениями. Для этого используются отводящие шины: Виленского, Мирзоевой, Турнера. Применяют отведение бёдер не только перечисленными шинами-распорками, но и устройствами похожей конструкции, выполяющими те же функции: стременами Павлика, подушкой Фрейка [5] . При этом сохраняется допустимая и рекомендованная врачом подвижность в суставах.

Ортопедическое лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава

Восстановление конфигурации сустава не означает окончание лечения. В дальнейшем предстоит курс реабилитации: физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, лечебное плавание [3] .

Общее состояние ребенка поддерживается полноценным питанием и лечебным режимом. Режим заключается в этапном прекращении шинирования: постепенное увеличение нагрузки на конечности врач назначает ещё на этапе фиксации шинами. В дальнейшем увеличивают кратность процедур массажа, используют лечебную физкультуру. При необходимости рацион ребёнка меняют с привлечением эндокринолога, корректируется недостаточность витамина D и кальция [8] [13] .

Результаты лечения контролируются регулярными осмотрами и клиническими тестами для тазобедренных суставов. Регулярно делаются рентген-снимки для объективной оценки ортопедической коррекции и определения сроков прекращения фиксации [6] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз врожденного вывиха тазобедренного сустава полностью зависит от ранней диагностики. Если заболевание выявлено на начальном этапе (в форме дисплазии), то лечение останавливает прогрессирование заболевания [6] [3] . Чем позднее поставлен диагноз, тем дольше и тяжелее лечение. Если в начальной стадии оказалось достаточно консервативных методов, то прогноз будет благоприятен: можно рассчитывать на восстановление функции сустава. [15] .

При запоздалом лечении прогноз неоднозначный, а медицинская помощь носит этапный характер, так как устранить проблему в один момент невозможно [3] . Часто в запущенных случаях врачи могут оказать только помощь, направленную на:

  • устранение боли;
  • восстановление опороспособности ноги;
  • улучшение косметического эффекта.

Если перспективы на хирургическое лечение отсутствуют, используется лечебно-профилактическая ортопедическая обувь, чтобы устранить дисбаланс в длине конечностей и улучшить походку, снижая нагрузку на суставы [5] [12] .

К мерам профилактики врожденного вывиха бедра относят:

  • консультация врача-генетика на этапе планирования беременности (при наличии соединительнотканных наследственных заболеваний);
  • снижение риска осложнений беременности: полноценное питание, отказ от вредных привычек, акушерский контроль;
  • осмотр новорожденного с целью поиска признаков дисплазии;
  • регулярное поликлиничное наблюдение педиатром и ортопедом;
  • выполнение ультразвуковой диагностики тазобедренных суставов в рамках скрининга [7] .

По результатам исследований, тугое пеленание, способ переноски ребёнка, использование слингов и занятия физкультурой не показали значительного влияния на развитие и профилактику врожденного вывиха бедра [19] .

Вывих коленного сустава

В области колена (коленного сустава) встречаются троякого рода вывихи или подвывихи: голени, менисков и коленной чашки. Вывихи голени полные (вперёд, назад и боковые) — чрезвычайно редкое явление. Сгибаясь лишь в передне-заднем (сагитальном) направлении, колено удерживается от передне-заднего смещения мощными внутрисуставными крестообразными связками: передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius), которая идёт от наружного мыщелка к межмыщелковой передней ямке большеберцовой кости (fossa intercondyloidea anterior tibiae) и напрягается при сильном сгибании, и задняя крестообразная связка (lig. cruc. posterius), которая идёт от внутреннего мыщелка к задне-верхнему краю большеберцовой кости и препятствует переразгибанию колена.

Усилие, действующее на голень сзади или в смысле усиленного сгибания, разрывает лишь переднюю крестообразную связку. Задняя крестообразная связка при этом расслабляется. Вместе с длинными боковыми связками она удерживает суставные концы от полного вывиха, давая лишь подвывих вперёд. Если, при продолжающемся усилии, вслед за передней разрывается и задняя крестообразная связка, то получается полный вывих вперёд.

Вид сбоку на коленную чашечку (надколенник) и мениск коленного сустава.

При действии усилия на голень спереди или в смысле переразгибания коленного сустава напрягается и разрывается задняя крестообразная связка. При этом смещении голени кзади передняя крестообразная связка расслабляется и, оставаясь целой, вместе с длинными боковыми связками удерживает голень от полного вывиха, образуя лишь подвывих кзади. Разрыв же продолжающимся усилием передней связки даёт полный вывих кзади.

Полный вывих голени вперёд или назад требует очень большого, продолжительного усилия, которое должно разорвать обе крестообразные связки.

Боковой вывих голени требует не только разрыва обеих крестообразных связок, но также и обеих длинных боковых связок, и наблюдается ещё реже.

Вид сзади на крестообразные, боковые связки и мениск коленного сустава.

Клиническая картина вывиха колена (коленного сустава) настолько типична, что не представляет диагностических затруднений. Впрочем, гемартроз при разрыве внутренних связок может в значительной степени затруднять правильный диагноз вывиха. Обильное кровоизлияние выше и ниже колена может служить доказательством разрыва крупных сосудов, чем нередко осложняется полный вывих колена (коленного сустава).

Вправление вывиха колена (коленного сустава) производится довольно легко — путём вытяжения голени по длине с противодавлением на выступающие концы. Фиксация неподвижной повязкой в положении экстензии на 4-6 недель и затем массаж с осторожными пассивными и активными движениями.

Рентгенография коленного сустава при движении позволяет проконтролировать правильно проведённую репозицию при его вывихе.

Подвывихи коленного сустава

Значительно чаще вывиха колена (коленного сустава) наблюдаются передний и задний подвывихи. Подвывихи имеют в своей основе разрыв только одной крестообразной связки, передней или задней, и узнаются по анамнезу и гемартрозу, причём отрыв передней крестообразной связки даёт резкую пальпаторную болезненность под связкой надколенника (lig. patellae) — на месте её прикрепления к верхнему эпифизу большеберцовой кости, а разрыв задней крестообразной связки — в подколенной ямке, на месте прикрепления к задней поверхности большеберцовой кости.

Есть ещё симптом подвывиха голени вперёд и назад, который называют синдромом «выдвижного ящика» — это лёгкое смещение голени по концам бедра. При разрыве передней крестообразной связки колена, при фиксированных бедре и стопе, слегка согнутая голень двумя руками несколько выдвигается с мыщелков бедра вперёд, а при разрыве задней крестовидной связки голень задвигается с мыщелков бедра кзади. Больные сами научаются проделывать это выдвигание или задвигание «ящика» голени: фиксируя стопу на конце кровати или другой стопой, напрягая при слегка согнутом колене мышцы, они производят движение голени с мыщелков вперёд или назад.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) крестообразных и боковых связок и мениска коленного сустава.

Свежие подвывихи лечатся так же, как и вывихи — нормальной установкой концов колена с повязкой, фиксирующей конечность в положении экстензии на 3-4 недели, с последующим массажем и пассивными и активными упражнениями.

В связи с развитием горных лыж, футбола, роликовых коньков и сноуборда подвывихи колена стали встречаться чаще. Застарелые подвывихи, часто повторяющиеся и мешающие ходьбе, иногда таких пациентов приходится оперировать. Для реставрации разорванных крестообразных связок предложен ряд пластических операций, в том числе артроскопических с применением малоинвазивных вмешательств посредством эндоскопический техники.

Из аппаратных методов диагностика вывиха коленного сустава врачом могут быть назначены и проведены:

    (компьютерная томография) (магнитно-резонансная томография) (артрография)

Вывихи менисков

Вывихи менисков, преимущественно медиального, считались прежде очень частым явлением. В настоящее время с распространённым применение МРТ коленного сустава выяснено, что чаще, чем вывих, происходит разрыв (перелом) менисков. Серпообразные мениски, связанные широкой наружной стороной с капсулой, а закруглёнными концами—с крестовидными связками, предупреждают боковое разбалтывание колена (коленного сустава). Вывих менисков, как и разрывы, происходят чаще всего во время вращения (ротации) туловища при фиксированной стопе. Чистый вывих мениска трудно дифференцируется от его разрыва или перелома без применения МРТ коленного сустава.

Конечность в специальном фиксаторе связок коленного сустава.

Вывих коленной чашечки (надколенника)

Вывих коленной чашки (надколенника) преимущественно происходят в наружную сторону нижней конечности. В механизме бокового (латерального) вывиха коленной чашечки (надколенника) основных факторов много: вальгусное положение нижних конечностей, уменьшение межмыщелковой ямки, уменьшение наружного мыщелка бедра и уплощение коленной чашки, изменение эластичности капсулы и разболтанность (нестабильность) капсулы сустава после длительных инфекций. Наличие этих факторов создаёт очень часто после первого вывиха коленной чашки (надколенника) привычный вывих.

Процедура вправления вывиха коленной чащечки проводится под анестезией закисью азота.

Доступность коленной чашечки (надколенника) непосредственному ощупыванию делает возможным лёгкое распознавание её смещения. Даже первичный вывих коленной чашечки (надколенника) слишком редко приходится видеть и вправлять, т. к. зачастую сам больной, стоя на ногах и нагнувшись к колену, расслабляет квадратную мышцу бедра (quadriceps) и, потирая при этом колено, вправляет коленную чашку (надколенник). Тем более не приходится хирургу видеть вторичных вывихов, т.к. больные сами учатся их легко вправлять указанным способом — естественным сгибанием (флексией) бедра в тазу при разогнутом колене, с боковым давлением на коленную чашку.

Процедура вправления вывиха в области коленного сустава проводится под внутривенной анестезией.

Часто повторяющийся привычный вывих коленной чашечки (надколенника) кнаружи приходится оперировать. Насчитывается до 55 различных модификаций фиксации коленной чашечки (надколенника) при привычном вывихе: при помощи — вылущения её, углубления межмыщелковой ямки, костной кондилопластики, иссечения кусков капсулы надколенника или её ушивания, пересадок мышцы бедра с наружной стороны на внутреннюю и т. п.

Читайте также:  Почему синеют ногти на руках и ногах

В зависимости от степени и вида повреждения сустава при анкилозе возможны следующие консервативные лечебные действия:

    (НПВС, анальгетики, гормоны) — введение препаратов в полость сустава (мышечная и суставная техника) (УВЧ , электрофорез, СМТ)

Большинство этих операций оставляет длинные рубцы и не восстанавливают двигательную функции колена. Наблюдались даже трофические изменения со стороны повреждённых чувствительных веток n. cruralis и n. sapheni. Поэтому лучше всего производить след, простую операцию. Разрезом делают пересадку отсепарованной от капсулы латеральной половины связки надколенника вместе с соответствующей частью бугристости большеберцовой кости (tuberositatis tibiae). Последняя переносится на медиальную поверхность большеберцовой кости и при сильном натяжении прикрепляется здесь под отслоёнными мышцами надкостнично, в зарубке кости.

Вывихи суставов

Вывих сустава (лат. — luxatio, англ.— dislocation of a joint) — это полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок (полный вывих). Под неполным вывихом, или подвывихом, понимается частичное смещение суставных поверхностей. Если, при переходе границ нормального движения в суставе, капсула и связочный аппарат надрываются, но ещё удерживают суставные поверхности в их нормальном взаимоотношении — такой неудавшийся, или незаконченный вывих называется смещением.

В понятие вывиха можно включить и смещение мягких тканей, как, например, вывих нерва, вывих сухожилия. Но обычно, говоря о вывихе, подразумевают разъединение в костях сустава.

По механизму происхождения вывиха сустава различают:

Травматические вывихи суставов

Травматические вывихи сустава для своего возникновения требуют условий как предрасполагающих, так и производящих сам вывих. Предрасполагающими к вывиху моментами служат пол и возраст. У мужчин, больше занимающихся физическим трудом, вывихи наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем у женщин, за исключением вывиха нижней челюсти.

Возраст так же играет большую роль: вывих встречаются в возрасте от 20 до 60 лет. Причины, которые в этом возрасте образуют вывихи, в возрасте до 20 лет дают эпифизеолизы, а у старых людей — эпифизарные переломы. Слабость некоторых мест капсулы сустава, не подкреплённых связками и мышцами, также способствует частому образованию вывихов. Вывихи «круглых» суставов, допускающих большие объёмы разнообразных движений,— самые частые.

В общем, вывихи суставов наблюдаются раз в 9-10 реже переломов. Эти цифры говорят о достаточной устойчивости суставного аппарата позвоночника и нижних конечностей. Наоборот, в процессе развития двуногого, после того как передняя конечность сделалась верхней и нагрузочная работа её перешла в двигательную, обнаруживается, что вместе с приспособлением костно-суставного механизма для новых целей резко уменьшилась и крепость верхней конечности для нагрузки её по длинной оси: более из 90% вывихов верхней конечности получается, главным образом, при падении на кисть.

В механизме происхождения травматического вывиха, в зависимости от анатомической особенности сустава, играют роль три производящие вывих силы, последовательно влияющие на образование вывиха:

  • Внешнее насилие, чаще всего непрямое (вывих плеча при падении на кисть). Благодаря движению сустава, переходящему физиологические границы, получается быстрое действие неравноплечного рычага с точкой опоры — на костных выступах, окружающих сустав, или на его мощных связках, с разрывом капсулы и выхождением периферического конца в щель разорванной капсулы. Только в челюстных суставах довольно свободная капсула сильно растягивается, и благодаря её растяжению вывих может происходить без разрыва капсулы;
  • Прямое, или непосредственное насилие, как удар, толчок, может дать вывих лишь при действии силы в направлении, при котором периферический конец возможно выбить из сочленения. Здесь, как и при насилии, действующем вытяжением, вывих может получиться лишь благодаря разрыву связок и иногда — мышц. Вообще прямое насилие чаще даёт перелом, чем вывих;
  • Третьей производящей вывих силой, помогающей действию рычага вывести сочленовные поверхности из их взаимного соприкосновения и зафиксировать их в новом положении, является мышечное сокращение, которое ставит конечность в характерное положение, создавая так называемый типичный вывих.

Что мышечное сокращение играет видную роль в образовании вывиха, видно из того, что при отсутствии его, например, на трупе, не удаётся создать типический вывих с такой лёгкостью, как он происходит на живом. Напряжение строго определённых мышечных групп, следуя за разрывом того или иного слабого места сумки, — способствует образованию типического вывиха. Наоборот, обширные разрывы сумки могут освободить суставные концы для расположения их в любом отношении друг к другу и при фиксации концов тягой различных для каждого случая мышц создадут т. н. атипический вывих. Сильное мышечное сокращение может и самостоятельно создать вывих, как, например, при эпилептических припадках. С точки зрения значения мышечного сокращения при образовании вывихов понятными становятся и отрывы бугров. Например, отрыв большого бугорка плечевой кости задними мышцами лопатки, отмеченный Турнером, нередко сопровождает вывих плеча и является моментом, осложняющим его.

Из других осложнений вывиха наблюдаются: ушибы, ущемление или даже разрыв проходящих по соседству с суставом мышц, сухожилий, сосудов и нервов. Все эти осложнения определяются свойственными каждому из них признаками:

  • болями, невритами, парезом и гиперестезией при сдавлении нервов (травматический неврит)
  • параличами и анестезией при травматическом разрыве нервов (травматический неврит)
  • отёком и обильным кровоизлиянием при разрыве сосудов

Конец вывихнутой кости так же, как и при переломе, может нарушить целость кожи и дать открытый вывих. Перелом кости как редкое осложнение вывиха происходит в том случае, если внешнее насилие продолжает действовать и после вывиха. Иногда образуется сначала перелом шейки кости, потом вывих суставной головки.

Диагностика и признаки вывиха сустава

Самостоятельные боли при вывихе могут быть очень незначительны. Боли мало увеличиваются и при пальпации и при попытках к движению, т. к. неповреждённые части сумки и связок напряжены и вывихнутый рычаг остаётся фиксированным и напряжённым в своём новом положении. Эта фиксация с пружинным сопротивлением очень характерна и резко отличает вывих от перелома кости суставного конца, при котором легко получается подвижность рычага, резкая болезненность при пальпации и обильное кровоизлияние.

Незначительность кровоизлияния при чистом вывихе объясняется тем, что периферический конец ущемляется в разорванной щели капсулы и, т. о., сдавливает разорванные и кровоточащие в ней сосуды.

Вследствие смещения суставных концов при вывихе изменяется форма сустава и может наблюдаться также и изменение длины и направления рычага в зависимости от положения периферического конца, смещённого кверху или книзу, кпереди или кзади, медиальнее или латеральнее от нормального его положения. Рентгенограмма при вывихе сустава подтверждает его, особенно на снимках в разных плоскостях.

Клиническое течение вывиха сустава

Заживление повреждённых тканей после вывиха, как после асептического повреждения вообще, настолько совершенно, что обычно после вправления вывиха кровоизлияние и лёгкий синовит сустава исчезают через 2-3 недели. Но если разрыв суставной сумки был велик, а после вправления не было достаточной фиксации и заживлению капсулы сустава препятствовали ранние движения, или если, вследствие повреждения нервных ветвей, осталось ослабление деятельности мышц и больной рано приступил к тяжёлой работе, — вывих сустава может повториться, образуя привычный вывих.

Если вывих был просмотрен или вправление его не удалось, образуется застарелый вывих. В последних случаях постоянное раздражение вывихнутого конца кости на новом месте вызывает фиброзно-костные разращения с образованием даже костной выемки и новой сумки вокруг суставного конца, в то время как старая сумка запустевает. Образование нового сустава впоследствии в значительной степени улучшает функцию конечности. В других случаях, особенно при осложнениях вывиха отрывами костных бугров и большими отрывами капсулы и связок, суставные концы срастаются неподвижно, совершенно прекращая функцию движения в них. Осложнённые вывихи вообще значительно чаще оставляют после себя следы в виде ограничения движений.

Прогноз, вполне благоприятный при свежем чистом вывихе, ухудшается, в смысле двигательной функции и наличием осложнений. При разрыве крупных сосудов кровоизлияние, а при ушибе нервов паретическое состояние держатся в течение нескольких недель, после чего функция сустава может восстановиться. Отёк от сдавления крупных сосудов и как показатель вазомоторного расстройства исчезает параллельно с восстановлением функции сустава. И лишь более тяжёлые осложнения вывиха, как отрывы бугров и переломы кости, значительно ухудшают функцию сустава. Прогноз особенно ухудшается при наличии перерыва нерва, что может потребовать проведения операции сшивания его концов. При наличии открытого вывиха требуется тщательное соблюдение правил асептики при лечении.

Лечение травматического вывиха сустава

Лечение травматического вывиха заключается в неотложном вправлении, удержании его иммобилизацией и в последующей механотерапии и физиотерапии — для возвращения суставу его нормальной подвижности. Чем раньше произведено вправление при вывихе, тем оно легче выполнимо. Невправленный вывих оставляет человека в значительной мере нетрудоспособным или не способным себя самостоятельно полностью обслуживать. Трудно ответить на вопрос, какой давности застарелый вывих можно ещё с успехом пытаться вправить. Встречаются вывихи с сильным ущемлением суставной головки кости в узкой щели или с ущемлением проходящих через сустав сухожилий, которые трудно вправимы даже в первые 24 часа после вывиха. Но большинство вывихов на верхней конечности можно пытаться вправить даже через месяц и позже, на нижней конечности — через 1,5-2 мес. На круглых суставах в этом отношении получается лучший результат при вправлении вывиха.

Конечность в специальном фиксаторе связок коленного сустава.

  • При вправлении вывиха сустава применение грубой силы с применением кратковременного внутривенного наркоза уже не требуется. Вправление вывиха сустава происходит исходя из его анатомических особенностей. При вправлении вывиха сустава следует смещать периферический конец в обратном направлении по тому пути, по которому шло образование вывиха. Это так называемый физиологический способ вправления вывиха сустава. Вообще же, как принцип для успешного вправления вывиха сустава необходимо расслабить мышцы, капсулу, отверстие в ней и уцелевшие мощные связки. Будучи в напряжённом состоянии, все они представляют препятствие для вправления вывиха сустава. Расслабление мышц достигается внутривенным кратковременным наркозом, а капсула сустава и связки расслабляются приданием конечности того положения, при котором ею можно пользоваться для вправления как рычагом. Наркоз и один помощник для противовытяжения дают возможность успешного вправления вывихов не грубыми приёмами. В частности, особенно действительными при вправлении вывиха сустава оказываются движения, сложенные из вытяжения, отведения и вращения (ротации) в ту и другую сторону.
  • После вправления вывиха сустава — для предупреждения повторения вывихов и более скорого заживления разрыва суставной сумки и связок — сустав необходимо иммобилизовать фиксирующей повязкой. Продолжительность иммобилизации при вывихе находится в зависимости от случая и от сустава, от наличия болей:
    • при типичных вывихах — в среднем 10-15 дней
    • при нетипичных вывихах с обширными разрывами капсулы — от 3 до 6 недель

    При лечении вывиха сустава устранение отёчности, воспаления, болезненности, восстановление объёма движений в самом суставе и его мышцах ускоряется при использовании физиотерапии.

    При лечении вывиха сустава устранение отёчности, воспаления, болезненности, восстановление объёма движений в самом суставе и его мышцах ускоряется при использовании физиотерапии.

    Встречающиеся в настоящее время случаи назначения на работу слишком рано касаются и вывихов. Вывихнутая конечность должна считаться работоспособной и без риска рецидива лишь после полного исчезновения болей при движении в суставе (во всяком случае не раньше, чем через 1-2 месяца после его вправления). При застарелых вывихах (1-2 мес давности) необходимо под внутривенным наркозом ротационными приёмами попытаться раскачать сустав во всех направлениях — энергично, но не грубо, стараясь надорвать спайки, и затем применить обычный приём вправления.

    Невправимый застарелый вывих сустава, если он образовал подвижный неоартроз, лучше не пытаться исправлять операционным путём. Оперативное исправление анкилозированных застарелых вывихов — в большей степени для улучшения положения, чем функции — производится иногда при помощи остеотомии, иногда с прокладкой фасции для образования неоартроза. Вторичного оперативного вмешательства требуют вывихи суставов, осложнённые повреждением крупных нервных стволов, с целью восстановления их непрерывности, если длительное применение механотерапии и физиотерапии не даёт более существенного улучшения функции.

    Обильное кровоизлияние при вывихе, свидетельствующее об осложнении его разрывом крупного сосуда или отрывом бугра, не говорит против принципиальной возможности негрубого вправления. Ротационные приёмы при этом, однако, необходимо производить с большой осторожностью, и требуется применение более длительной иммобилизации. Открытый вывих сустава после вправления требует тщательного асептического лечения, с дренированием в случае формирования нагноения полости раны.

    Привычные вывихи суставов

    Привычные вывихи могут сложиться такие условия, когда после вывиха капсула и связки остаются достаточно растянутыми для того, чтобы легко получился повторный вывих. Этому способствует и повреждение мышц, частично или целиком парализованных вследствие их разрывов или повреждения нервных ветвей, их питающих, как это имеется на плече — в виде повреждения ветвей подмышечного нерва (подкрыльцового нерва, n. Axillaris).

    Различные моменты, ведущие к общему ослаблению организма, как тяжёлая инфекция, плохое питание и т. д., могут быть также предрасполагающими условиями для формирования привычного вывиха. Чаще других привычные вывихи наблюдаются на плече, большом пальце, коленной чашке и нижней челюсти (о чем уже сказано выше).

    Врождённые вывихи суставов

    Врождённые вывихи имеют своё образование ещё в эмбриональной стадии. От них надо отличать вывихи, получающиеся у новорождённого во время родового акта. Врождённые вывихи преимущественно встречаются на тазобедренном суставе, причём односторонний вывих наблюдается раза в два чаще двустороннего. Причины врождённого вывихи лежат в дефекте образования и задержке развития суставной поверхности таза и головки бедра. Относительно более широкий таз и ранняя закладка его у девочки являются предрасполагающим моментом к образованию врождённого вывиха, бедра, который встречается у них в 7-8 раз чаще, чем у мальчиков.

    Признаки врождённого вывиха бедра обнаруживаются после того, как ребёнок начинает становиться на ножки. Клиническая картина врождённого вывиха бедра следующая:

    • укорочение длины конечности с выстоянием вертела кверху по отношению к Розер-Нелатоновской линии;
    • утиная походка, особенно резко выраженная при двустороннем вывихе, как следствие установки головки бедра кзади от сустава, а как компенсаторное явление этому — резко выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника с наклоном таза вперёд и откидыванием верхней части туловища кзади.

    Активные движения сустава нормальны, нередко подвижность его даже больше нормы, за исключением отведения, которое ограничено. Часто имеется подвижность головки по длине бедра при врождённом вывихе.

    При нагрузке больной ноги наблюдается симптом Тренделенбурга: таз склоняется в здоровую сторону, а туловище — в больную. При этом ягодичная складка на здоровой ноге стоит ниже. Симптом Тренделенбурга является следствием подвижности бедра по оси, при отсутствии костной фиксации головки и вследствие недостатка действия ягодичных мышц, точки прикрепления которых сближены. В этих условиях при нагрузке вывиха таз опускается в другую сторону настолько, пока на стороне вывиха он не упрётся в нагружаемое вывихнутое бедро. Под влиянием отягощения суставная сумка, следующая за движением головки кверху, постепенно растягивается. Перегибаясь через верхний край вертлужной впадины, сумка в дальнейшем здесь склеивается, образуя род песочных часов. Поэтому бескровное низведение головки и установка её в вертлужную впадину обычно ограничены определённой высотой стояния головки, достигающей невправимого положения к 7-8 годам.

    До этого времени, в раннем периоде, и чем раньше, тем вернее, необходимо производить попытки безоперационного вправления. Под анестезией в положении больного на спине, помощник удерживает таз двумя руками. При этом прежде всего необходимо устранить препятствие для вправления со стороны укороченных мышц. С этой целью производится сгибание в бедре и колене с вытяжением по длине оси бедра. Обхватывая согнутое колено правой рукой, хирург старается теперь продвинуть головку через сужение суставной сумки. Вытяжением, отведением и ротацией бедра кнаружи вместе с давлением левой рукой на большой вертел головка проводится по заднему краю ямки и втискивается в неё через сужение капсулы.

    Для удержания её на месте в этом «лягушачьем» положении должна быть наложена гипсовая повязка или специальный фиксирующий бёдра ортез с захватом голени и тазового пояса, с давлением тотчас выше большого вертела. Продолжительность пребывания в этой повязке от 2 до 3 мес., затем постепенное приведение конечности, естественное (при хождении на костылях) или же повязками.

    В случаях, где указанный срок для консервативного вправления упущен, в более позднем возрасте, чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, когда укорочение конечности велико и когда боли при нагрузке сильно беспокоят, нередко приходится прибегать к паллиативным операциям, которые уменьшают боли и симптом Тренделенбурга и улучшают походку.

    В числе врождённых суставных дефектов развития, могущих вести к вывиху, следует упомянуть о дефектах коленного сустава. Врождённый вывих наблюдаются в плечевом суставе и на головке лучевой кости — нередко вместе с повреждением во время родов плечевого сплетения (plexus brachialis). Созданный дефект развития сустава с ростом прогрессирует, пока какая-либо травма не заставит обратить внимание пациента на этот дефект, который затем может ошибочно диагностироваться врачом, как травматический вывих. На других суставах врождённые и родовые вывихи наблюдаются чрезвычайно редко.

    Паралитические вывихи суставов

    Паралитические вывихи возникают на почве болтающегося сустава, когда поражены все мышцы его и капсула сильно растягивается, особенно — при нагрузке. Но и при частично оставшихся мышцах работа последних может способствовать вывиху, который при параличах наблюдается, главным образом, на круглых суставах — плечевом и тазобедренном. Лечебные методы при паралитических формах вывихов — создание артродеза (фасцио-суспенсия на плечевом суставе при паралитическом вывихе плеча и применение метода Кенига на тазобедренном суставе).

    Патологические вывихи суставов

    Патологические вывихи являются следствием или длительного растяжения капсулы эксудатом или лизиса костной ткани инфекцией на суставных концах, чаще всего туберкулёзного характера. Смещение зависит от нагрузки на больной сустав и тяги мышц.

    При воспалительном процессе в головке плеча сильные дельтовидные и лопаточные мышцы тянут плечо кверху, а туловищные (широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) и грудная мышца (m. Pectoralis) — внутрь. В результате получается смещение плеча кверху и кнутри (медиально). При коксите, разрушающем вертлужную впадину и головку бедренной кости, последняя при нагрузке и без неё, благодаря контрактуре пояснично-подвздошной (m. iliopsoas) и ягодичной мышц, смещается кверху. В коленном суставе мышечная контрактура флексоров, которые повсюду сильнее экстензоров, берет перевес над четырёхглавой мышцей (m. quadriceps) и, сгибая сначала колено, как вожжами стягивает потом разрушенный конец большеберцовой кости кзади, образуя подвывих колена кзади.

    МРТ коленного сустава (вид сбоку связки, мениск, суставной хрящь) при вывихе показывает степень повреждения соеденительной ткани в области колена.

    МРТ коленного сустава (вид сбоку связки, мениск, суставной хрящь) при вывихе показывает степень повреждения соеденительной ткани в области колена.

    Заметная часто уже на глаз клиническая картина патологического вывиха пополняется измерением конечности, высотой стояния классических точек и рентгеновским снимком, компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ), которые говорит о той или иной степени разрушения костных концов и о полном вывихе или подвывихе их.

    Лечение патологического вывиха сустава редрессацией или постоянным вытяжением различного рода аппаратами является обычно сопутствующим лечению самих суставных заболеваний.

    Читайте также:  Злокачественные опухоли спинного мозга

Вы пропустили