Медицинская энциклопедия г. Москвы

Вдавленные переломы черепа

Июл 19, 2018

Неврология

Вдавленный перелом черепа – один из наиболее тяжелых и, в то же время, часто встречающихся вариантов черепно-мозговой травмы (вдавленный перелом находится в статистике ЧМТ на втором месте после интракраниальной гематомы, т.е. внутричерепного мозгового кровоизлияния, обусловленного травмой).

Из названия следует, что речь идет о механическом повреждении, при котором локальный участок черепа вминается или вбивается внутрь, во внутричерепное пространство, – где, разумеется, не должно быть ничего, кроме головного мозга и ассоциированных с ним структур (оболочек, сосудов, ликвора). Если при этом пораженные кости сохраняют механическую связь с основным сводом черепа, образуя нечто вроде целостного конусообразного вмятия вовнутрь, такой перелом называют импрессионным. Если же костные фрагменты полностью обособлены и располагаются параллельно поверхности свода и ниже, глубже этой поверхности, говорят о депрессионном переломе. Иногда выделяют и третий, экспрессионный вариант такого перелома, – когда осколки черепных костей поворачиваются вокруг своего центра и какой-то частью возвышаются над основной поверхностью черепа, словно вставшая вертикально льдина при заторном ледоходе.

Однако при всей важности этой классификации для оценки ситуации врачами неотложной помощи, суть остается инвариантной: любой вид вдавленного перелома черепа является тяжелейшей, жизнеугрожающей травмой, механически повреждающей вещество мозга и потому требующей экстренного специализированного медицинского вмешательства.

2. Причины

Большое значение имеет механизм получения травмы. Это может быть удар по неподвижной голове, при котором площадь соприкосновения с ударной поверхностью значительно меньше общей площади поверхности черепа – что создает, в соответствии с законами физики, мощный ударный импульс, т.е. кратковременное, в доли секунды, и очень интенсивное давление на ограниченном участке костного свода. В других случаях, когда при падении тела голова ударяется о неподвижный предмет с выступающим заостренным или малым по площади элементом, действует несколько иной, т.н. ударно-противоударный сценарий ЧМТ.

  • пропорциональное отношение ударной площади к общей поверхностной площади черепа (чем меньше площадь приложения, тем катастрофичней последствия при одной и той же силе удара);
  • импульс (произведение массы на скорость, т.н. количество движения) и векторное направление приложенной силы (по нормали, под углом, по касательной);
  • область и точка приложения удара;
  • кинетика черепа в момент удара (неподвижность, равномерное движение, движение с ускорением);
  • масса, плотность, прочность, форма предмета (элемента конструкции, природного объекта, орудия нападения и т.п.), с которым происходит травмирующее соударение;
  • состояние костей черепа и покровных мягких тканей к моменту получения травмы, их биохимический состав, толщина, физическая прочность;
  • наличие на голове средств механической защиты (шлем, каска, плотный головной убор) в момент удара.

При очень интенсивных ударных воздействиях вдавленный перелом может сочетаться с линейным расколом, звездчатым или паутинообразным растрескиванием.

3. Симптомы и диагностика

В свою очередь, от ряда факторов зависит клиническая картина, развивающаяся в каждом конкретном случае: интенсивность удара, глубина проникновения костных отломков в мозговое пространство, наличие и состав патогенного микробиома, проникающего в рану через утратившие целостность кожно-волосяные покровы, общее состояние и возраст больного (напр., в зависимости от состояния тканей при одном и том же ударе у лиц разного возраста плотные мозговые оболочки могут оказаться прорванными или остаться интактными за счет «молодой» эластичности, прочности и упругости), а также, разумеется, локализация поражения мозга.

Таким образом, реактивное состояние в непосредственном периоде травмы может быть самым разным: отмечаются контралатеральные параличи в конечностях, утрата сознания, аллопсихическая дезориентация или, напротив, сравнительно адекватное осмысление происходящего, интенсивная боль в пораженном участке, оглушенность, реже эпилептический припадок. При скальпировании кожи в месте удара или повреждении цереброваскулярных артерий может развиться сильное кровотечение с быстрой кровопотерей, что чревато гиповолемическим шокоми либо острой ишемией мозга. В зависимости от локализации, может наблюдаться раздражение или выпадение каких-либо функций (например, слуховых, зрительных и т.д.). Быстро нарастающий отек мозга может привести к дыхательной недостаточности, коматозному состоянию и летальному исходу еще до прибытия помощи. Однако «центральная» (мозговая, общеневрологическая симптоматика) может быть выражена слабо или отсутствовать вовсе.

В диагностическом плане важны максимально точные анамнестические сведения (о том, когда и как получена черепно-мозговая травма, в каком состоянии пребывал больной, что делал и т.д.). На месте производится клинический осмотр с экспресс-диагностикой рефлексов, основных психических функций, общего психического и соматического статуса. Из инструментальных методов важно как можно быстрее произвести КТ или МРТ, при отсутствии такой возможности – рентгенографию в нескольких проекциях, общеклинические лабораторные анализы для своевременного выявления признаков инфицирования, латентного кровотечения и т.д.

4. Лечение

Любой вдавленный перелом костей черепа является однозначным и абсолютным показанием к нейрохирургическому вмешательству. Как правило, такая операция весьма сложна технически и может длиться несколько часов. В первую очередь необходимо устранить механическую компрессию вещества мозга; производится антисептическая и гемостатическая обработка поврежденных участков, репозиция костных фрагментов или реконструктивная пластика. Купируется отечность, развитие церебральных инфекций блокируется ударными дозами антибиотиков широкого спектра действия. Дальнейшие реабилитационные мероприятия, поддерживающая и профилактическая терапия зависят от характера и выраженности посттравматического синдрома.

Доврачебная помощь со стороны очевидцев сводится к остановке кровотечения (очень осторожная чистая повязка), принятию мер по иммобилизации больного и немедленному вызову специализированной «Скорой». Если по каким-то причинам это невозможно, ждать придется слишком долго, состояние больного быстро ухудшается, но в наличии есть транспорт, – больного с предельной осторожностью доставляют в ближайшее медучреждение, где заведомо имеется нейрохирургический сектор, или просто в ближайшую больницу (это в любом случае лучше длительного отсутствия медицинской помощи как таковой).

Случай вдавленного многооскольчатого перелома свода черепа при падении с четвёртого этажа

Тихомиров Сергей Евгеньевич, нейрохирург - Кинешма

Пациент Ш. 30 лет с тяжёлой черепно-челюстно-лицевой травмой доставлен бригадой скорой помощи в Областную больницу № 3 г. Тобольска.

Жалобы

В бессознательном положении мужчину немедленно госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии, интубировали и подключили к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Анамнез

Обследование

Пациент осмотрен нейрохирургом: зрачки одинаковы, реакция на свет вялая. Из-за проводимой медикаментозной седации для синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции лёгких достоверно оценить движения в конечностях, а также рефлексы и мышечный тонус не представлялось возможным.

КТ головного мозга: оскольчатый вдавленный перелом лобной кости, линейный перелом ската затылочной кости, а также перелом лицевого отдела черепа III степени по Le Fort с остаточной деформацией стенок; множественные ушибы и отёк вещества головного мозга лобных долей; скопление крови в пазухах носа. КТ шейного и поясничного отделов позвоночника: травм и патологий нет. КТ грудной клетки и грудного отдела позвоночника: ушиб правого лёгкого. Офтальмологический осмотр: контузия правого глазного яблока тяжёлой степени, скопление крови между сетчаткой и пигментным эпителием левого глаза.

Диагноз

Сочетанная черепно-челюстно-лицевая травма. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени с преимущественным поражением лобных долей и формированием очагов размозжения в полюсно-базальных отделах. Многооскольчатый вдавленный перелом лобной кости, переходящий на основание черепа. Перелом лицевого отдела черепа III степени по Le Fort с деформацией стенок правой глазницы. Ушиб правого глаза тяжёлой степени, субретинальное кровоизлияние левого глаза.

Аксиальные КТ-сканы головного мозга пациента, выполненные при поступлении

Предоперационная 3D-реконструкция черепа, передняя проекция

Предоперационная 3D-реконструкция черепа, верхняя проекция

Предоперационная 3D-реконструкция черепа, правая проекция

Предоперационная 3D-реконструкция черепа, левая проекция

Интраоперационная фотография: видны вдавленные фрагменты лобной кости

Интраоперационная фотография: костные фрагменты репонированы и фиксированы

Послеоперационные аксиальные КТ-сканы

Послеоперационная 3D-реконструкция, передняя проекция

Послеоперационная 3D-реконструкция, верхняя проекция

Послеоперационная 3D-реконструкция, правая проекция

Лечение

Необходимо выполнить трепанацию черепа в лобной области; удалить, сопоставить и зафиксировать вдавленные костные фрагменты при помощи минипластин; удалить внутримозговую гематому; восстановить форму свода черепа с использованием металлической пластины. Ход операции: ⠀•⠀выполнен разрез мягких тканей в лобной области по Зуттеру, гемостаз моно- и биполярной коагуляцией по ходу скелетирования кости до уровня надбровных дуг, кожно-апоневротический лоскут откинут базально; ⠀•⠀открыт доступ к вдавленным костным фрагментам, в правой надглазничной области имеется повреждение костных фрагментов твёрдой мозговой оболочки и головного мозга, виден мозговой детрит (размозжённая мозговая ткань); ⠀•⠀с помощью краниотома костные фрагменты мобилизованы и удалены из раны, визуализировано повреждение твёрдой мозговой оболочки в области правой лобной доли; ⠀•⠀плотные сгустки крови и мозговой детрит аспирированы, отмыты физраствором и удалены, объём мозгового детрита — примерно 30 мл; ⠀•⠀произведён гемостаз с использованием биполярной электрокоагуляции, перекиси водорода и воска, твёрдая мозговая оболочка ушита и подшита по периметру костного дефекта нитью Викрил; ⠀•⠀самый крупный фрагмент кости уложен на место, костный дефект закрыт металлической пластиной; ⠀•⠀все костные фрагменты и сетчатая пластина фиксированы 10 винтами 1,5*5,0 мм и 2 минипластинами, операционная рана ушита послойно, кожа ушита непрерывным швом по Мультановскому, наложена асептическая повязка.

Читайте также:  Ноотропные препараты для головного мозга

Сознание пациента восстановилось до 15 баллов по шкале комы Глазго (т. е. до ясного), но имелись остаточные когнитивно-мнестические нарушения. Менингеальные симптомы регрессировали. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты. По результатам контрольной КТ головного мозга отмечена положительная динамика. С целью исключения возможного менингита в послеоперационном периоде пациенту выполнена диагностическая люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости: ликвор светло-красного цвета, мутный, цитоз — 10 в 1 мкл, общий белок — 0,7 г/л, глюкоза — 2,64 мМоль/л, эритроциты — 20-30 в п/зр, свежие. Заключение: данных за менингит нет.

На момент выписки у пациента наблюдались: снижение когнитивно-мнестических функций; нарушение цикла сна-бодрствования, обусловленные черепно-мозговой травмой; содружественное движение глаз не нарушено, конвергенция сохранена, диплопии (двоения в глазах) нет. Пациенту необходимо пройти амбулаторное лечение у невролога и офтальмолога. Рекомендовано обратиться за консультацией к челюстно-лицевому хирургу по месту жительства, а также пройти реабилитацию в учреждениях психо-неврологического профиля.

Заключение

Выполненное оперативное вмешательство с хирургической обработкой очагов ушиба-размозжения головного мозга, а также репозицией и фиксацией костных фрагментов черепа может считаться эффективным методом лечения подобных травм, так как оно позволяет создать оптимальные условия для восстановления пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой.

Перелом лобной кости

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями лобной кости

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 39‑43

Левченко О.В., Давыдов Д.В., Каландари А.А. Методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями лобной кости. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4):39‑43.
Levchenko OV, Davydov DV, Kalandari AA. Endovideoassistance methods in surgical treatment of patients with post-traumatic frontal bone defects and deformations. Endoscopic Surgery. 2015;21(4):39‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521439-43

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В данной статье описана хирургическая техника эндоскопического лечения переломов передней стенки лобной пазухи. Выделены преимущества методики эндовидеоассистирования по сравнению с традиционными методами хирургического лечения. Представлен алгоритм выбора хирургического доступа для лечения пациентов с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Последние 10 лет в мире ознаменовались значительным ростом дорожно-транспортных происшествий (ДТП), природных катаклизмов и насильственных травм. Это привело к увеличению числа пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Частота ЧМТ в России на 1000 населения в год колеблется от 1,8 до 4,7, в среднем составляет 4,0—4,5. В США в год ЧМТ регистрируются у 2 из 1000 человек, в Великобритании — у 4,3, в Австралии — у 3,2 [1]. В настоящее время ЧМТ является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения. Отдельно стоит отметить, что в общей структуре ЧМТ 11,4% приходится на краниоорбитальные повреждения [2], неправильное и несвоевременное устранение которых приводит к тяжелым функциональным, косметическим и гнойно-септическим осложнениям. От 5 до 15% всех переломов лицевого скелета приходятся на переломы стенок лобной пазухи, из которых 33% занимают изолированные переломы передней пластинки лобной пазухи [3]. Основным кожным доступом для открытой репозиции и внутренней фиксации данных повреждений является коронарный, который сопряжен с развитием обширных послеоперационных рубцов, алопеции, а также сопровождается риском повреждения лицевого и надглазничного нервов [4].

Вышеперечисленные недостатки традиционных способов хирургического лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи определяют необходимость поиска новых малоинвазивных методов лечения, которые позволят значительно улучшить функциональные и косметические результаты. Решение данных задач стало возможным посредством внедрения в хирургию краниоорбитальных повреждений методики эндовидеоассистирования, которая заслужила признание и уже заняла прочные позиции в других областях нейрохирургии [5, 6].

Впервые эндоскопическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи описано в 1996 г. H. Graham и P. Spring [7].

Подтверждение на секционном материале возможности эффективного эндоскопического хирургического лечения переломов передней пластинки лобной пазухи было получено в исследовании E. Strong в 2003 г. [8]. При изучении современной литературы, посвященной эндоскопическому способу лечения переломов лобной кости, обращают на себя внимание в основном описательный характер этих работ, неопределенность окончательных критериев отбора пациентов, показаний и противопоказаний к таким операциям, отсутствие детального описания хирургической техники выполнения данных вмешательств. В связи с указанными недостатками исследовательских работ проблема реконструкции дефектов и деформаций лобной кости на основе возможностей эндовидеоассистирования требует дальнейших исследований.

Цель исследования — разработать методику хирургических вмешательств с использованием эндовидеоассистирования у пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи.

Материал и методы

В основу настоящего исследования легли результаты обследования и хирургического лечения 34 больных, отобранных из 4650 пациентов с ЧМТ различной степени тяжести, госпитализированных в период с 01.05.06 по 30.06.14 в отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В 1-ю группу были включены 17 пациентов (13 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 18 до 45 лет с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных с использованием эндоскопии (табл. 1). Дооперационное обследование включало клинико-неврологический осмотр, рентгеновскую компьютерную томографию с последующей 3D-реконструкцией в стандартных проекциях [9]. У 10 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 6 — зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги (рис. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи

Рис. 1. Дооперационные компьютерные томограммы пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи. а — аксиальная проекция; б — 3D-реконструкция; в — вовлечение в зону вдавления глабеллы.

Характер ЧМТ у 11 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 6 — ушиб головного мозга легкой степени.

2-ю группу, которая служила контролем, составили 17 больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных через коронарный разрез. У 9 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 8 — зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги. Характер ЧМТ у 10 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 5 — ушиб головного мозга легкой степени и у 2 — ушиб головного мозга средней степени тяжести (см. табл. 1).

Целью хирургического лечения у пациентов обеих групп служили профилактика заболеваний лобной пазухи (фронтиты, мукоцеле), устранение косметического дефекта. Противопоказаниями к использованию эндоскопической техники являлись многооскольчатый характер перелома, повреждение задней стенки лобной пазухи или лобно-носового канала, а также вовлечение в зону вдавления верхнего края орбиты. В данных случаях оперативное лечение проводилось с использованием коронарного доступа. Все больные были оперированы под общей анестезией в положении на спине. Для эндовидеоассистирования применяли ригидные эндоскопы диаметром 4 мм и углами обзора 0 и 30°, коннектор для интраоперационной смены эндоскопов.

Методика хирургического вмешательства

В первой группе пациентов хирургическое лечение начинали с выполнения кожного разреза длиной до 5 см, расположенного на 1 см кзади от линии роста волос. Затем под контролем эндоскопа с углом обзора 30° осуществляли поднадкостничную диссекцию кожно-апоневротическо-надкостничного лоскута по направлению к месту повреждения. После чего выполняли мобилизацию отломков с последующим их удалением вместе с измененной слизистой лобной пазухи. Для восстановления контура передней стенки лобной пазухи использовали смоделированную по форме лобной кости титановую пластину. Фиксацию ее обеспечивали чрескожно проведенными микровинтами диаметром 1,2 мм. Операцию завершали послойным ушиванием мягких тканей головы и наложением внутрикожного шва (рис. 2).

Читайте также:  Огрубевшая кожа на пятках

Рис. 2. Этапы хирургического лечения пациента с изолированным вдавленным переломом передней стенки лобной пазухи с применением эндовидеоассистирования. а — проекция кожного разреза; б, в — эндоскопический поднадкостничный доступ к месту перелома и удаление отломков; г — моделирование титановой пластины по форме лобной кости; д, е — чрескожная фиксация титановой пластины микровинтами.

Основным направлением совершенствования методик и техник хирургических вмешательств у пациентов с краниоорбитальными повреждениями является уменьшение травматичности операции. Применение эндовидеоассистирования во многом позволило решить проблемы традиционных открытых вмешательств. Предоставляя необходимое оптическое увеличение и хорошее освещение, обеспечивая миниинвазивность хирургического вмешательства, эндоскопическая техника позволяет достичь хороших косметических и функциональных результатов.

В группе пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, хирургическое лечение которых выполняли с использованием эндовидеоассистирования, пластику лобной кости удалось выполнить 16 пациентам. У всех больных, по данным клинического осмотра и КТ, были достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 3). Лишь у одного больного из данной группы потребовалась инверсия с эндоскопического доступа в открытый коронарный. Это было связано с тем, что зона вдавления передней стенки лобной пазухи включала в себя область глабеллы и кости носа, что, ввиду низкого расположения, стало препятствием для адекватной репозиции отломков и пластики лобной кости с использованием эндовидеоассистирования.

Рис. 3. Послеоперационные компьютерные томограммы. а — аксиальная проекция; б — 3D-реконструкция; в — внешний вид пациента с вдавленным переломом передней стенки лобной пазухи, оперированного с использованием методики эндовидеоассистирования.

Основные характеристики оперативного вмешательства при применении эндоскопических и традиционных способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные характеристики оперативного вмешательства при применении методики эндовидеоассистирования и традиционных способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи

При сравнении с контрольной группой пациентов, где хирургическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи выполняли открытым способом, совершенно очевидно, что в первой группе больных эндовидеоассистирование позволило избежать выполнения кожного коронарного разреза и соответственно развития обширного послеоперационного рубца, порой представляющего для пациента более значимый косметический дефект, нежели сам перелом. Безусловно, с использованием эндоскопической техники устраняется необходимость формирования кожно-апоневротического лоскута на значительном расстоянии от места перелома. Это, в свою очередь, полностью снижает риск повреждения лицевого и надглазничного нервов. Длительность операции с использованием эндовидеоассистирования была в 1,5 раза меньше, чем при применении традиционного способа лечения вдавленных переломов передней пластинки лобной пазухи. Вышеуказанные преимущества применения эндовидеоассистирования привели к уменьшению длительности восстановительного периода и сроков госпитализации (с 9—10 сут после традиционных методов до 4—6 сут после эндоскопических). Осложнений хирургического лечения во всех группах больных зафиксировано не было.

На основании полученных данных хирургического лечения пациентов с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи нами разработан алгоритм выбора хирургического доступа для лечения данной категории больных (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм выбора хирургического доступа для лечения пациентов с переломами передней стенки лобной пазухи.

Заключение

На основании полученных данных можно заключить, что методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями лобной кости, предоставляя необходимое оптическое увеличение, хорошее освещение, улучшенный обзор операционного поля и малотравматичность операции, позволяет избежать нежелательных обширных послеоперационных рубцов и достичь хороших косметических и функциональных результатов. Применение данной методики обеспечивает сокращение продолжительности оперативного вмешательства, а также уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. В итоге сокращается длительность восстановительного послеоперационного периода.

Удаление вдавленного перелома костей свода черепа

Вдавленные переломы характеризуются наличием локального повреждения костей свода черепа со смещением костных отломков в его полость (симптом уплотнения костной структуры). Для формирования вдавленного перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз меньше поверхности свода черепа.

T06.0 Травмы головного мозга и черепных нервов в сочетании с травмами спинного мозга и других нервов на уровне шеи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Оскольчатые вдавленные переломы подразделяют на импрессионные и депрессионные.

При импрессионном переломе отломки (один или несколько) смещаются в полость черепа под острым углом, приобретая вид конуса, что, как правило, сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, формированием гематомы и очагов размозжения мозга.

Депрессионные переломы образуются при воздействии травмирующей силы на большой площади (тупыми предметами). Костный фрагмент целиком или частично смещается в полость черепа обычно неглубоко, примерно на толщину прилежащих отделов костей свода. Твердая мозговая оболочка при этом, как правило, не повреждается. Если несколько вдавленных осколков фрагментарно накладываются друг на друга, то образуется так называемый черепицеобразный перелом.

Встречаются раздробленные оскольчатые переломы костей свода, когда видна зона повреждения кости без смещения костных фрагментов. Все типы оскольчатых переломов часто сопровождаются многочисленными трещинами и линейными переломами.

Факторы и группы риска

Драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами, автодорожные травмы, падения с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственные травмы.

Диагностика

Диагностические критерии: местные изменения покровов головы в области приложения ударного воздействия. Церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации (нарушения сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражение черепных нервов, дыхательные расстройства, параличи). Общесоматические изменения.

8. Рентгенография легких — правильно судить о глубине внедрения отломков при вдавленных переломах можно только по данным рентгенографии в тангенциальной проекции.

Лечение

Цели лечения: удаление вдавленного перелома костей черепа, регресс основных клинических симптомов, заживление операционной раны.

Лечение: основное лечение – хирургическое. Оно заключается в удалении вдавленных костных фрагментов черепа, инородных тел, загрязненных участков мягких тканей, мозгового детрита, пластике твердой мозговой оболочки, проведении тщательного гемостаза.

Показания к операции: наличие вдавленного перелома костей черепа на толщину кости и более с признаками сдавления головного мозга.

Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотере, терминальном состоянии пострадавшего.

При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев. При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ. При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости.

В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома. При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки.

Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требует проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.

В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста). В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой мозговой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.

При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височная, широкая фасция бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплататами твердой оболочки в настоящее время запрещена.

Читайте также:  Трещина ребра симптомы и лечение

Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны «Гортекс», выполненной из растянутого политетрафторэтилена. Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки. Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца. Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликвореи.

При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус, как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус. Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.

Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходимо и в современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса.

Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока. После указанных приемов выполняют основной этап — окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями. Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса. Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшой пластинки «ТахоКомба», представляющего собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента «Сургицеля» (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластины «ТахоКомба», обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.

При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения. При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или пластины «ТахоКомба» либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры.

При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или указанными выше биосинтетическими материалами.

Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы «срезающих» вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса. В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка и перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки «ТахоКомба». Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего.

В то же время при разрушении стенки сигмовидного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомотическую вену, впадающую в дистальные отделы поперечного синуса.

Перевязка верхнего стреловидного синуса является наихудшим вариантом гемостаза. Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса или доминантного поперечного синуса) в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаз, так как между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны. Указанные выше технологии окончательного гемостаза позволяют в настоящее время полностью исключить этот малоэффективный и опасный хирургический прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию.

Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление формы и поверхности черепа. Оптимальное решение — первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями.

Укрепление костного массива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. Такой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых разрушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загрязнения. При интерпозиции волос между крупными отломками с сохраненной надкостницей первичная остеопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедренных волос и инородных тел с тщательным отмыванием костных фрагментов в растворе антисептика с последующим введением в рану порошка левомицетина сукцината.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением сгустков крови из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи. В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с помощью титановых микропластин. При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.

В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или волос, а также при выраженном отеке мозга проведение первичной краниореконструкции невозможно или опасно. Тогда особенно важно применение протеза твердой мозговой оболочки «Гортекс», что обеспечит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканых слоев операционной раны. Отсроченная остеопластика проводится с помощью ряда инертных материалов, таких как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатитовый цемент, никель-титановая сетка с пространственной памятью, современные пластические материалы (палакос, паламед).

Послеоперационное лечение: профилактика инфекционных, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, противоотечная, антианальгическая, сосудистая терапия.

1. Анальгезирующая, седативная и гипосенсибилизурующая терапия: метамизол 50% -2,0 2-3 раза/сут., 5-7 дней; дифенгидрамин — 1 мл 2-3 раза/сут., 5-7 дней; лорноксикам 8 мг или кетопрофен 100 мг 2-3 раза/сут., 5-7 дней; диазепам 2,0 — по показаниям.

2. Инфузионная терапия и восполнение ОЦК: раствор Рингера 400 мл 1-2 раза/сут., 3-5 дней; натрия хлорид 0,9% — 400 мл 1-2 раза/сут., 3-5 дней; реополиглюкин 400 мл 1 раза/сут., 3-5 дней; плазма свежезамороженная 300 мл — по показаниям.

3. Противоотечная терапия: фуросемид 2 мл 2-3 раза/сут., 3-5 дней; маннитол 15% -400 мл 1-2 раза/сут. — по показаниям; альбумин 10% — 100 мл 1-2 раза/сут. — по показаниям.

4. Нормализация мозгового кровотока: эуфиллин 2,4% -10 мл 2 раза/сут., 5-7 дней; кавинтон 2 мл 2 раза/сут., 7-10 дней; циннаризин 1 т. 3 раза/сут. до 1 мес.

5. Улучшение метаболизма головного мозга: церебролизин 10-20 мл/сут., 7-10 дней; пирацетам 20% 5 мл 2-3 раза/сут., 7-10 дней.

4. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса

13. *Цефуроксим таблетка 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг

15. *Тикарциллин+клавулановая кислота, лиофилизированный порошок 3000 мг/200 мг для приготовления раствора для внутривенных инфузий

Индикаторы эффективности лечения: заживление операционной раны, отсутствие клинических симптомов сдавления мозга.

Вы пропустили