Медицинская энциклопедия г. Москвы

Терминальная стадия рака

Дек 27, 2021

Слово «терминальный» происходит от латинского terminalis, что можно дословно перевести как «конечный». Таким образом, терминальная стадия рака — последняя, конечная. Но этот термин может употребляться в разных значениях.

Чаще всего терминальной называют четвертую стадию рака, когда возникают отдаленные метастазы. Как правило, такое заболевание является неизлечимым: из организма пациента невозможно удалить все опухолевые очаги. Но больному все еще можно помочь. Врачи проводят лечение, чтобы затормозить прогрессирование рака, уменьшить размеры опухолевых очагов или, по крайней мере, замедлить их рост. За счет этого удается продлить жизнь пациента. Симптоматическая терапия помогает улучшить самочувствие, справиться с болями и другими мучительными симптомами.

Иногда под словосочетанием «рак терминальной стадии» понимают не просто злокачественные новообразования IV стадии, а те, при которых никакие виды противоопухолевого лечения уже не помогают. Возможна только борьба с симптомами.

Если онколог сказал, что у пациента терминальная стадия рака, стоит спросить, что именно он имеет в виду, какая планируется тактика лечения, и какие цели оно будет преследовать. Врачи «Евроонко» используют все доступные возможности, чтобы помочь пациенту.

Особые симптомы терминального рака

Можно выделить четыре основные группы симптомов онкологических заболеваний на терминальной стадии:

  • Симптомы, связанные с основной опухолью. Они зависят от того, в каком органе изначально развился рак.
  • Общие симптомы: слабость, вялость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса без видимых причин, повышение температуры тела.
  • Симптомы, связанные с метастазами. Чаще всего метастатические очаги локализуются в печени, костях, легких, брюшине, лимфатических узлах, головном мозге.
  • Симптомы осложнений: механической желтухи, асцита, экссудативного плеврита, нарушения проходимости полых органов и др.

При метастатическом поражении костей беспокоят упорные мучительные боли, которые усиливаются во время нагрузок, по ночам. Из-за ослабления костной ткани опухолевым процессом возникают патологические переломы. Особенно опасны переломы позвонков, так как они могут привести к сдавлению спинного мозга и тяжелым неврологическим расстройствам. В результате разрушения костей и повышения уровня кальция в крови развивается опасное для жизни осложнение — гиперкальциемия.

Метастазы в головном мозге могут приводить к таким симптомам, как головные боли, тошнота и рвота, судорожные припадки, нарушения движений и чувство онемения в разных частях тела, расстройство координации движений, головокружение, проблемы с памятью, вниманием, речью, изменение поведения и личности, утрата контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой.

Поражение легких проявляется в виде упорного хронического кашля, мокроты с примесью крови, одышки, болей в грудной клетке.

При метастатическом поражении печени могут беспокоить боли под правым ребром, тошнота и рвота, развивается желтуха, асцит — скопление жидкости в брюшной полости.

Большинство симптомов онкологических заболеваний в терминальной стадии неспецифичны: они могут возникать при многих других патологиях, не имеющих отношения к раку. Правильный диагноз помогает установить обследование. Обычно для поиска метастазов применяют УЗИ, рентгенографию костей, грудной клетки, компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-сканирование. При подозрении на опухолевое поражение органов брюшной полости врач может назначить диагностическую лапароскопию.

Терминальная стадия рака груди

Злокачественные опухоли молочных желез чаще всего метастазируют в легкие, печень, кости, реже — в головной мозг и другие органы. Некоторые опухоли являются гормонально-позитивными: на их рост влияют гормоны эстроген и прогестерон. В таких случаях проводят гормональную терапию, обычно тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

В 20% случаев рак молочной железы является HER2-позитивным. На поверхности раковых клеток имеется повышенное количество белка-рецептора HER2, который активирует их размножение. При таких опухолях эффективен таргетный препарат трастузумаб (Герцептин).

Если на опухолевых клетках отсутствуют рецепторы к гормонам и HER2, такой рак называется тройным негативным. Он ведет себя более агрессивно и отличается более неблагоприятным прогнозом.

Кроме того, при раке молочной железы на терминальной стадии применяются классические противоопухолевые препараты, иногда — лучевая терапия и паллиативные хирургические вмешательства.

Терминальная стадия рака мозга

Опухоли головного мозга очень редко метастазируют за пределы центральной нервной системы, к ним не применяют общепринятую классификацию по стадиям. Для того чтобы определить прогноз для пациента, нужно оценить размер и локализацию новообразования, степень его злокачественности, резектабельность (возможность хирургического удаления) и вовлечение различных отделов центральной нервной системы.

Выделяют четыре степени злокачественности опухолей головного мозга:

  • I степень: опухоль медленно растет и распространяется в окружающие ткани, её можно удалить хирургическим путем;
  • II степень: опухоль медленно растет, но может распространяться в соседние ткани и рецидивировать;
  • III степень: внешний вид опухолевых клеток сильно отличается от нормальных, новообразование быстро растет и распространяется в окружающие ткани.
  • IV степень: опухоли, обладающие наибольшей степенью агрессивности.

В головном мозге намного чаще встречаются метастазы из других органов, чем первичные опухоли.

Терминальная стадия рака желудка

Рак желудка на терминальной стадии чаще всего метастазирует в легкие, печень и брюшину — тонкую оболочку из соединительной ткани, которая выстилает изнутри брюшную полость, покрывает внутренние органы.

Чаще всего лечение IV стадии рака желудка проводят с помощью химиопрепаратов. Если на поверхности опухолевых клетках присутствует белок-рецептор HER2, применяют таргетный препарат трастузумаб. Некоторым больным показана терапия таргетным препаратом рамуцирумабом (Цирамза), иммунотерапия препаратом пембролизумабом (Кейтруда). Выполняют паллиативные операции, например, в случаях, когда опухоль приводит к непроходимости органа. Лучевую терапию применяют редко.

Терминальная стадия рака легких

При немелкоклеточном раке легкого — самом распространенном типе злокачественных опухолей легких — примерно в 40% случаев болезнь диагностируется на терминальной, IV, стадии. Средняя пятилетняя выживаемость среди таких пациентов составляет 10%. Лечение может включать применение химиопрепаратов, таргетных препаратов, иммунопрепаратов, лучевой терапии.

Виды лечения

При терминальной стадии рака излечение невозможно. Но это не повод опускать руки. Основные цели, которые преследует лечение таких пациентов:

  • Максимально, насколько это возможно, продлить жизнь.
  • Улучшить общее самочувствие.
  • Повысить качество жизни.
  • Обеспечить психоэмоциональное благополучие.
  • Избавить от боли и других мучительных симптомов.

В «Евроонко» программу лечения составляет консилиум, в который входят врачи разных специальностей. Учитывают тип, локализацию первичной опухоли и метастазов, общее состояние здоровья пациента, симптомы, которые его беспокоят.

Противоопухолевая терапия

В «Евроонко» доступны все группы современных противоопухолевых средств. Мы применяем оригинальные препараты последнего поколения с доказанной эффективностью:

  • Классические химиопрепараты.
  • Таргетные препараты.
  • Иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек.
  • Препараты для гормональной терапии при гормонально-чувствительных опухолях, например, раке молочной железы.

Любая противоопухолевая терапия при онкологических заболеваниях на поздних стадиях со временем перестает работать, потому что в раковых клетках возникают новые мутации, которые делают их устойчивыми к препаратам. В таких случаях врачи могут подобрать схему лечения препаратами второй линии. В некоторых случаях, для того чтобы подобрать оптимальную, персонализированную терапию, нужно провести молекулярно-генетическое исследование — такие анализы доступны в «Евроонко», мы сотрудничаем с ведущими лабораториями мира.

Даже если все возможности исчерпаны, для некоторых пациентов все еще остается некоторая надежда — они могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.

Симптоматическая терапия

При терминальных стадиях рака многие пациенты испытывают боль и другие мучительные симптомы, которые могут быть вызваны как злокачественной опухолью, так и побочными эффектами препаратов. Существуют методы лечения, которые помогают улучшить состояние и обеспечить для больного комфорт.

В «Евроонко» доступны все зарегистрированные в России группы обезболивающих препаратов. Наши врачи работают в соответствии с трехступенчатой «лестницей обезболивания», рекомендованной экспертами ВОЗ. В зависимости от интенсивности болей, на каждой последующей «ступени» применяются более мощные лекарства, вплоть до сильных опиоидных анальгетиков.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется при запущенных стадиях рака с двумя основными целями:

  • Чтобы уменьшить размеры опухоли и замедлить прогрессирование болезни.
  • Для борьбы с болями, кровотечением и другими симптомами.

Помимо облучения из внешних источников, в ряде случаев применяют брахитерапию. Во время этой процедуры источники излучения в виде мелких частиц помещают непосредственно в опухолевую ткань или рядом с ней. Иногда лучевую терапию применяют вместе с химиотерапией. Такое лечение называется химиолучевым. Оно работает более эффективно, но грозит более серьезными побочными эффектами.

Как могут помочь врачи?

Для врачей «Евроонко» не существует безнадежных больных. Мы считаем, что помочь можно всегда. Онкология развивается бурными темпами, и с каждым годом наши возможности растут. Приведем два примера, которые наглядно показывают потенциал современной медицины.

Пример 1. HIPEC — современный метод лечения канцероматоза брюшины.

Канцероматоз брюшины — тяжелое осложнение онкологических заболеваний в терминальной стадии. При этом состоянии раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — оболочки из соединительной ткани в брюшной полости. Раньше прогноз для таких пациентов всегда был неблагоприятным. Средняя продолжительность жизни при применении классических методов лечения составляла 2–6 месяцев. В настоящее время существует инновационный метод лечения — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Хирурги удаляют из брюшной полости пациента все достаточно крупные опухолевые очаги и затем промывают её подогретым раствором химиопрепарата, который уничтожает оставшиеся раковые клетки. И хотя HIPEC можно провести не у всех пациентов, в случаях, когда она показана, эта процедура может продлить жизнь на годы.

Пример 2. Успешное лечение 4 стадии рака молочной железы с помощью иммунотерапии.

Это пока единственный известный случай, и он напоминает нечто из области научной фантастики. Массово такие методы лечения пока не применяется, так как они очень сложные, дорогие и не до конца изученные. Но кто знает, как в будущем изменится онкология, и какие технологии станут доступны для рядовых врачей?

В 2019 году американским онкологам удалось излечить пациентку Джуди Перкинс, страдавшую раком молочной железы IV стадии. У женщины было множество метастазов, в печени находился очаг размером с теннисный мяч. Из её крови извлекли иммунные клетки, «обучили» их атаковать злокачественную опухоль и вернули в организм. В итоге иммунная система Джуди справилась с болезнью.

Читайте также:  Какао для детей польза и вред

Прогнозы при терминальной стадии рака

Прогноз зависит от типа злокачественной опухоли, количества и локализации очагов в организме, возраста, общего состояния здоровья пациента и некоторых других факторов.

В онкологии прогноз оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, которые остаются в живых в течение 5 лет после того, как у них диагностирован рак. При разных типах злокачественных опухолей в IV стадии этот показатель составляет (по данным Американского онкологического общества — American Cancer Society):

Прогноз выживаемости при раке шейки матки

Рак шейки матки представляет собой опасное онкологическое заболевание, прогноз выживаемости которого зависит от стадии, на которой находится злокачественный процесс и распространённости метастазов.

Рак шейки матки подразумевает возникновение и дальнейшее прогрессирование злокачественной опухоли, которая может локализоваться во влагалищной части или цервикальном канале. Патология характерна для представительниц 30-55 лет. Однако это не значит, что рак не может развиваться в более молодом или пожилом возрасте. С качественным и количественным изменением жизни наблюдается некоторое омоложение злокачественных опухолей, в том числе рака шейки матки.

Зачастую рак шейки матки имеет неблагоприятный прогноз. Тем не менее при своевременной диагностике и правильном лечении прогноз выживаемости может быть благоприятным. В частности, при обнаружении и лечении рака шейки матки на 0-1 стадии прогноз выживаемости достигает 90-100%. На последней стадии прогноз, главным образом неблагоприятный. Согласно прогнозам, пятилетняя выживаемость наблюдается в 5-10% случаев.

Патогенез

Развитие рака шейки матки тесно связано с особенностями строения шейки матки. Примечательно, что шейка не считается самостоятельным органом. Это нижний отдел шейки матки, который отличается своей узостью.

Шейка матки является своеобразным барьером. Внешне шейка напоминает мышечную трубку. Её длина всего несколько сантиметров. Однако этот отдел матки выполняет несколько важных функций, в частности, обеспечивает защиту полости матки от вредоносной микрофлоры, вынашивание беременности, участвует в родах.

Шейку матки можно представить в виде двух отделов:

  • влагалищного;
  • надвлагалищного.

Надвлагалищный отдел примыкает к матке, в связи с чем является невидимым. В свою очередь, влагалищная часть исследуется гинекологами во время гинекологического осмотра. Этот участок примыкает к влагалищу, в связи с чем визуализируется в зеркалах.

Влагалищная часть шейки матки выглядит как бледно-розовая гладкая поверхность. В норме эпителий влагалищной части шейки матки является однородным. Изменения окраса и текстуры могут говорить о развитии патологии. В таком случае необходимо провести дополнительную диагностику, чтобы исключить рак шейки матки. Данное заболевание опасно и существенно влияет на прогноз выживаемости.

Эпителий влагалищной части шейки матки состоит из плоских клеток. Особенностью данного вида эпителия является многослойная структура. Клетки данного эпителия располагаются в несколько слоёв:

  • незрелые округлые клетки с большим ядром в базальном слое;
  • созревающие уплощённые клетки в промежуточном слое;
  • зрелые плоские клетки с маленьким ядром в поверхностном слое.

На поверхности влагалищной части шейки матки находятся старые клетки. Когда эти клеточные элементы слущиваются, эпителий обновляется.

Шейка матки также выстилается другим видом эпителия, в частности, однослойным цилиндрическим. Такой эпителий выстилает поверхность цилиндрического канала, который располагается внутри шейки матки. Цервикальный канал соединяет матку и влагалище, а также обеспечивает защиту стерильной полости от вредоносной флоры благодаря вырабатываемой железами слизи. Цилиндрические однослойные клетки придаёт поверхности канала красноватый оттенок и характерную бархатистость.

Зачастую рак шейки матки возникает в зоне трансформации, которая является местом соединения двух разных эпителиев. Переходная зона находится в области наружного зева, который образует нижний край цервикального канала.

Известно, что рак шейки матки, который влияет на прогноз выживаемости, возникает как результат предраковых диспластических изменений. Данные изменения затрагивают структуру клеток, а также процессы созревания и дифференцировки клеток.

В результате дисплазии происходят патологические изменения в нижнем слое плоского эпителия. Округлые клетки становятся бесформенными, в них могут наблюдаться несколько ядер. Постепенно предраковый процесс распространяется на другие слои. Когда атипичные клетки приобретают признаки агрессивности и способность к интенсивному делению и прорастанию в окружающие ткани, возникает рак.

Тяжесть дисплазии выражена с нескольких степенях.

  1. CIN I – предраковые изменения затрагивают нижний слой эпителия. Зачастую эти изменения ликвидируются иммунной системой организма. Рак может возникнуть через пять лет только при условии сопутствующих нарушений, в частности, иммунных.
  2. CIN II – диспластические изменения охватывают половину эпителиальной толщи. Рак шейки матки развивается через три года.
  3. CIN III – предраковые изменения наблюдаются во всем эпителии. Деление на слои исчезает. Фактически это рак нулевой стадии. При прорастании злокачественных элементов в строму возникает рак первой стадии, что происходит примерно через год.

Дисплазия имеет благоприятный прогноз выживаемости при условии своевременного обнаружения и лечения, которое имеет как медикаментозный, так и хирургический характер.

Механизмы развития и причины

Предраковые изменения, которые приводят к онкологии шейки матки, имеют несколько факторов своего возникновения. Механизм развития рака шейки матки изучен недостаточно, что обуславливает появление и разработку различных теорий. В частности, активно разрабатывается генетическая теория, объясняющая развитие рака шейки матки. Согласно этой теории существует ген, который является причиной появления рака шейки матки.

На данный момент, доказано влияние ВПЧ на развитие рака шейки матки и прогноз выживаемости. При изучении мазков онкобольных женщин в 95% случаев обнаруживается 16 или 18 тип ВПЧ. Именно данные подтипы вирусов являются причиной развития рака шейки матки.

Вирус папилломы имеет более ста разновидностей. Некоторые из них имеют продуцирующее действие и обуславливают развитие папиллом и кондилом. Другие же вирусы могут стать причиной клеточной мутации, так как имеют трансформирующее воздействие. Однако при наличии крепкого иммунитета ВПЧ высокоонкогенных типов не вызывает рак шейки матки. Вирус ликвидируется за счёт внутренних резервов организма в течение нескольких месяцев. Однако длительное нахождение опасного подтипа ВПЧ в организме свидетельствует о наличии нарушений в организме и риске возникновения онкологии.

Среди других факторов, которые рассматриваются в качестве провоцирующих причин, выделяют:

  • курение;
  • воспалительные процессы в малом тазу;
  • половые инфекции;
  • ранняя половая жизнь;
  • беспорядочные интимные отношения;
  • канцерогенное действие смегмы;
  • неблагоприятные условия окружающей среды;
  • фоновые заболевания шейки матки, например, псевдоэрозии, лейкоплакии.

В качестве профилактики рака шейки матки необходимо своевременно посещать гинеколога и лечить заболевания органов репродуктивной системы.

Формы и стадии

Прогноз выживаемости при раке матки зависит в большей степени от разновидности онкопроцесса. Существует классификация рака шейки матки, в которой дифференцируются виды патологии по разным критериям.

Виды рака шейки матки можно условно разделить на две большие группы.

  1. Плоскоклеточный рак шейки матки диагностируется в подавляющем количестве случаев. Опухоль такой разновидности формируется за счёт плоского многослойного эпителия.
  2. Железистый рак шейки матки образуется из желез цервикального канала. Это редкая разновидность онкологии шейки матки, которая называется аденокарциномой.

Железистый рак сложнее диагностировать, так как он локализуется в цервикальном канале. В связи с чем прогноз выживаемости может быть более неблагоприятным.

Плоскоклеточный рак бывает:

  • ороговевающим;
  • неороговевающим.

При неороговевающем варианте плоскоклеточного рака шейки матки прогноз выживаемости более благоприятный.

На прогноз выживаемости при раке шейки матки влияет направление роста новообразования. Если опухоль растёт вглубь тканей, диагностика нередко бывает запоздалой, что отрицательно сказывается на прогнозе выживаемости.

Выделяют следующие варианты роста новообразования:

  • экзофитный;
  • эндофитный;
  • смешанный.

Выраженность инвазии злокачественной опухоли в ткани может быть различной. Это существенно влияет на риск появление метастаз и прогноз выживаемости.

Выделяют следующие виды рака в зависимости от степени инвазии в ткани.

  1. Преинвазивный рак (in situ) соответствует нулевой стадии рака и дисплазии третьей степени. В данном случае, наблюдается злокачественная опухоль, которая не проросла в строму. Прогноз выживаемости при своевременном лечении благоприятный. Излечение наблюдается в 90-100% случаев.
  2. Микроинвазивный рак – это стадия А1, при которой инвазия новообразования в ткань составляет 3 мм.
  3. Инвазивный рак определяется, если глубина инвазии превышает 3 мм. Прогноз выживаемости зависит от степени прогрессирования онкопроцесса. При возникновении метастаз прогноз выживаемости ухудшается.

Прогноз выживаемости при раке шейки матки связан со степенью клеточной дифференцировки.

  1. Умеренно дифференцированный рак диагностируется в значительном количестве случаев. Симптомы и метастазирование обычно наблюдаются на третьей стадии. Прогноз выживаемости обусловлен стадией, на которой обнаружена патология.
  2. Высокодифференцированный рак имеет благоприятный прогноз выживаемости. Новообразование растёт медленно, риск метастаз остаётся на низком уровне даже при запущенных стадиях. Опухоль не отличается агрессивностью.
  3. Низкодифференцированный рак имеет крайне неблагоприятный прогноз выживаемости. Образование рано метастазирует за счёт быстрого роста. К тому же опухоль характеризуется агрессивностью.

Стадии рака шейки матки включает следующие этапы.

  1. Возникновение поражения шейки. А1 – инвазия глубиной до 3 мм. А2 – прорастание клеток до 5 мм. В1 – вовлечение ткани до 4 см. В2 – распространение новообразования на глубину более 4 см.
  2. Распространение опухоли на тело матки. А – вовлечение матки без параметрия. В – охват злокачественным процессом серозной оболочки.
  3. Поражение тазовой стенки. А – распространение раковых клеток на нижнюю часть влагалища. В – вовлечение стенки малого таза.
  4. Формирование метастазов. А – распространение опухоли на мочевой пузырь, область кишечника. В – появление отдалённого метастазирования.

Прогноз выживаемости непосредственно связан со стадией. Если при нулевой и первой стадии прогноз выживаемости благоприятный, на последнем этапе пятилетняя продолжительность жизни наблюдается не более чем в 10%.

Читайте также:  Как избавиться от выступающих на руках вен

Проявления

Рак шейки матки не отличается признаками, которые бы непосредственно указывали на развитие злокачественной опухоли. Это не лучшим образом влияет на прогноз выживаемости.

Клиническая картина включает следующие проявления.

  1. Патологические выделения. Менструации становятся более продолжительными и обильными. Женщины могут наблюдать кровянистые выделения, которые носят ациклический характер. Выделения имеют мажущий характер или цвет мясных помоев в случае распада опухоли. Если отмечается поражение лимфатических капилляров, возникают бели.
  2. Боли и дискомфорт. Болевой синдром появляется при росте новообразования, которое может сдавливать окружающие ткани. Боли сопровождают дефекацию, а также частое мочеиспускание. Во время половых контактов наблюдается болезненность и дискомфорт.
  3. Отёки ног. Возникновение отёчности связано с метастазированием в лимфатические узлы. Отёки могут носить односторонний характер.
  4. Общие проявления. При запущенных стадиях рака возникают симптомы общего недомогания. Онкобольные испытывают слабость, тошноту, рвоту. Зачастую отсутствует аппетит и поднимается температура. Отмечается стремительная потеря веса.

Методы обследования

На запущенных стадиях заподозрить онкопроцесс можно при гинекологическом осмотре и во время УЗИ. На ранних стадиях диагностика может быть затруднена и проводится посредством гистологического исследования и других методов. Выявление рака шейки матки осуществляется при помощи нескольких основных методик.

Визуальный осмотр

В процессе гинекологического осмотра врач внимательно изучает шеечный эпителий на наличии неравномерного окраса, изъявлений или возвышений. При выявлении признаков атипии необходима дополнительная диагностика.

Мазок на онкоцитологию

Цитологическая диагностика проводится каждое полугодие. Это простой и информативный способ обнаружения воспалительного процесса и атипичных клеток, которые свидетельствует о возможном предраковом и злокачественном процессе. Специалист производит забор мазка из разных участков шеечной части. Мазок наносится на стекло. В лаборатории образец окрашивают, чтобы изучить под микроскопом.

Кольпоскопия

Исследование при помощи кольпоскопа позволяет оценить слизистую под многократным увеличением. Если врач выявляет визуальные признаки атипии, выполняется расширенная процедура.

Во время расширенной кольпоскопии эпителий обрабатывают раствором Люголя. Если некоторые участки не прокрашиваются, можно судить об атипии. Поражение ткани ВПЧ проявляется, когда после обработки раствором уксусной кислоты появляются белесые пятна.

Биопсия

При подозрении на онкопатологию, необходимо проведение гистологического исследования. Выполнить данный анализ можно после биопсии, в рамках которой врач осуществляет забор материала. Биопсия проводится только при наличии показаний.

Выскабливание цервикального канала

Если наблюдаются признаки аденокарциномы, нужно выполнить выскабливание цервикального канала. Полученный после выскабливания материал тщательно исследуется гистологически.

Анализ на определение онкомаркера используется в качестве оценки эффективности лечения. При помощи данного исследования нельзя определить рак шейки матки, так как анализ может быть ложноположительным в случае некоторых соматических патологий.

Для выявления метастазов, при которых прогноз выживаемости существенно сокращается, применяется МРТ, КТ, рентген лёгких, сцинтиграфия костей и лимфография.

Способы лечения

Гинекологи используют комбинацию нескольких методов лечения, чтобы устранить патологию. Возможность излечения и прогноз выживаемости зависит от многих факторов:

  • стадия онкологии;
  • наличие метастазов;
  • сопутствующие патологии;
  • возраст и индивидуальные особенности пациенток.

Тактика лечения может отличаться у молодых и пожилых пациенток. Лечение подразумевает следующие тактики:

  • хирургический способ;
  • облучение;
  • химиотерапия.

Как правило, врачи используют три методики в комплексе, чтобы повысить эффективность лечения и улучшить прогноз выживаемости.

Хирургический способ

Операция целесообразна только при нулевой, первой и второй стадии. Это связано с тем, что на последующих этапах обычно наблюдаются единичные и множественные метастазы. Наличие метастазирования требует использования других методик лечения.

Объём хирургического вмешательства обусловлен распространённостью онкопроцесса и этапом прогрессирования онкологии. Возможно применение двух основных хирургических методик.

  1. Конизация. В рамках данного вмешательства осуществляется иссечение поражённой ткани в виде конуса. Методика рекомендуется при нулевой и первой стадии, если пациентка находится в репродуктивном цикле.
  2. Гистерэктомия. Операция подразумевает удаление шейки, матки, а иногда и яичников, труб и региональных лимфоузлов. Радикальное вмешательство предотвращает распространение опухоли, тем самым улучшая прогноз выживаемости.

В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть противопоказано. В данной ситуации проводится интенсивная лучевая терапия.

Облучение

Лучевая терапия применяется как самостоятельный, так и комплексный метод. В процессе радиотерапии устранение опухоли происходит за счёт гибели раковых клеток. Облучение может использоваться:

  • до операции, что необходимо для сокращения величины новообразования;
  • после операции с целью ликвидации злокачественных элементов.

Радиотерапия имеет две методики проведения:

  • дистанционная, с воздействием на весь организм;
  • внутриполостная, с влиянием только на очаг патологии.

Облучение позволяет улучшить прогноз выживаемости. Зачастую радиотерапия используется как самостоятельный метод лечения.

Химиотерапия

Врачи расценивают химиотерапию как вспомогательный метод, который дополняет основное лечение. Химиотерапия губительно воздействует на патологические клетки и злокачественную опухоль в целом. Посредством данной методики можно снизить выраженность симптомов онкологии и повлиять на прогноз выживаемости.

Химиотерапия может быть успешно применена до и после операции. Лечение подразумевает несколько курсов с различным интервалом. Процедуры могут быть как ежедневными, так и выполняться раз в неделю. Интервал между приёмом медикаментозных средств может быть различным.

Врачи подбирают препараты для химиотерапии индивидуально для каждой пациентки. Терапия может осуществляться одним или несколькими препаратами в виде таблеток и инъекций. Курсовое лечение проходит как амбулаторно, так и стационарно. В некоторых случаях химиотерапия плохо переносится онкобольными женщинами. С целью предупреждения побочных эффектов назначаются фитосборы перед курсовым лечением.

Пятилетняя выживаемость при раке что это значит

Злокачественные лимфомы, и в первую очередь лимфома Ходжкина (ЛХ), относятся к числу немно­гих онкологических заболеваний, при которых изле­чения возможно достигнуть у большинства больных даже с распространенным (III—IV стадия) заболева­нием.

«Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для совре­менной диагностики, стадирования и лечения, были впервые использованы в управлении этой болез­нью». Эти слова принадлежат одному из крупней­ших онкологов мира, директору Национального ин­ститута рака США, одному из создателей радикаль­ной лучевой терапии Генри Каплану. Этот тезис ак­туален и по сей день, потому что и сегодня многие проблемы онкологических больных впервые выяв­ляются и решаются у больных ЛХ.Анализ эффективности лечебных программ по­следнего поколения, использующихся у больных ЛХ, показал, что как частота полных ремиссий, так и 5-летняя общая выживаемость превышают 90% во всех прогностических группах. Современные про­граммы лечения даже первого поколения, введен­ные в онкологическую практику в 1960—70-х гг., по­зволили утвердительно ответить на вопрос о воз­можности излечения большой части этих больных — 30 лет без рецидива прожили 40% из них.

Возможность излечения большей части боль­ных ЛХ предъявила и новые требования к оценке эффективности лечения. Основной целью терапии стало не достижение более или менее длительного противоопухолевого эффекта, а именно излечение, которое невозможно без достижения полной ремис­сии. Поэтому единственным адекватным непосред­ственным результатом проведенной терапии при этом заболевании стала считаться только полная ре­миссия или неуверенная полная ремиссия. Понятие «не подтвержденная/сомнительная (неуверенная) полная ремиссия» было введено для больных с не­большими остаточными узлами в 1989 г. на рабочем совещании в Cotswald. Введение понятия «неуверен­ная полная ремиссия» было обусловлено тем, что у абсолютного большинства больных оставшиеся после лечения лимфатические узлы небольшого раз­мера (менее 1,5 см при условии сокращения от ис­ходных размеров более чем на 75%) не являются ис­точником последующего рецидива.

Достижение частичной ремиссии или стабили­зации по окончании терапевтической программы были признаны такими же неудачами лечения, как отсутствие эффекта и прогрессирование.Каждое новое поколение терапии увеличивает число излечившихся больных, но возможность дли­тельного наблюдения выявила и новые проблемы, в частности, необходимость оценки качества жизни (КЖ) излечившихся пациентов. Выяснилось, что именно поздние осложнения лечения ухудшают КЖ больных ЛХ и на 20% снижают общую выживае­мость по сравнению с выживаемостью, обусловлен­ной самим заболеванием. При длительном наблюде­нии и оценке 20-летних результатов терапии круп­ными исследовательскими центрами было установ­лено, что лишь в течение первых 5—8 лет после окончания лечения больные ЛХ погибают преиму­щественно от прогрессирования заболевания. После 15—20 лет наблюдения основной причиной гибели больных становятся поздние осложнения лечения — вторичные опухоли и лейкозы (10—30% от общего числа умерших), инфаркты миокарда (7—16%), ин­фекции (4—10%) и тяжелые повреждения легочной ткани после облучения средостения, особенно если лучевая терапия на средостение сочеталась с лечени­ем блеомицином или производными нитрозомоче-вины (6—7%). Поэтому наряду с критериями «безре­цидивная выживаемость» и «общая выживаемость» во второй половине 1990-х годов EORTC для оценки эффективности лечения ввела новые критерии: «вы­живаемость, свободная от неудач лечения» и «бессо­бытийная выживаемость».

Все эти критерии давно и прочно вошли в лек­сикон исследователей в большинстве стран мира, од­нако в России до настоящего времени нередко трак­туются произвольно, что не позволяет адекватно со­поставлять результаты терапии в различных клини­ках России и сравнивать данные, полученные в отечественных лечебных учреждениях, с мировыми дан­ными. Цель этой статьи — объяснить значения кри­териев непосредственной и отдаленной эффективно­сти лечения у больных ЛХ на примере лечения боль­ных промежуточной прогностической группы.

Определения критериев

Критерии эффективности лечения подразделя­ются на критерии, определяющие непосредствен­ную эффективность лечения, и критерии, определя­ющие отдаленные результаты лечения. Критерии, определяющие непосредственную эффективность лечения, характеризуют эффект лечения непосред­ственно после окончания лечебной программы. От­даленные результаты характеризуют длительность сохранения противоопухолевого эффекта. При оценке отдаленной эффективности лечения злокачественных лимфом, как правило, оценивают 3-, 5-, 10-летнюю и т.д. выживаемость. Корректной считается оценка выживаемости на срок, макси­мально приближенный к медиане прослеженности, например, 3- и 5-летняя выживаемость оценивают­ся, если медиана выживаемости достигла 3 и 5 лет соответственно. Если в группе больных медиана прослеженности достигает 3 лет, но часть больных (5—10%) прослежена до 10 лет, то оценивая показа­тели 10-летней выживаемости, можно говорить лишь о предполагаемой, расчетной (актуриальной) выживаемости на 10-летний срок наблюдения.

Читайте также:  25 причин боли в правом боку у взрослых

Критерии непосредственной эффективности лечения

Непосредственная эффективность лечения оценивается по динамике размеров и числу опухоле­вых очагов. Для оценки эффекта должны использо­ваться те же диагностические методы, которые ис­пользовались изначально. Для сопоставления исход­ных и окончательных размеров опухоли используют произведение двух наибольших перпендикулярных диаметров опухолевых очагов, измеренных до нача­ла лечения и на момент оценки. Такая оценка может использоваться только для опухолевых очагов с чет­ко очерченными границами (лимфатические узлы, метастазы в легкие, печень и т.д.). Очаги без четких границ оцениваются по наибольшему диаметру. Та­кие опухолевые проявления, как специфический плеврит и поражение костного мозга, оцениваются по факту их наличия (например, до лечения имеется, после лечения не выявляется). Безусловно, при оценке эффекта лечения различных опухолей учитываются и дополнительные критерии, характер­ные для каждой нозологической единицы.Полная ремиссия (CR; complete remission) — полное исчезновение всех опухолевых проявлений заболевания, подтвержденное теми же методами ис­следования, которыми эти изменения выявлялись, и, при необходимости, дополнительными методами исследования. Полная ремиссия констатируется по­сле окончания лечения и только в том случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания программы.

Неуверенная полная ремиссия, «не подтвержден­ная/сомнительная полная ремиссия» (CR[u]; uncon­firmed/uncertain complete remission) констатируется у больных с остаточными узлами размерами не более 1,5 см, которые невозможно верифицировать гисто­логически. Так же, как и полная ремиссия, неуве­ренная полная ремиссия подтверждается в том слу­чае, если она сохраняется не менее 4 мес после окон­чания лечения.

При возобновлении опухолевого роста ранее 4 мес ремиссия не констатируется, а результат лече­ния оценивается как прогрессирование.

Частичная ремиссия (PR; partial remission) — уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 50% от исходных размеров.
Стабилизация — уменьшение размеров опухо­левых проявлений более чем на 25 %, но менее чем на 50% от исходных размеров.
Без эффекта — уменьшение или увеличение размеров опухолевых проявлений менее чем на 25% от исходных размеров.
Прогрессирование — увеличение размеров опу­холевых проявлений более чем на 25% от их мини­мальных размеров, достигнутых в процессе лечения, или появление хотя бы одного нового очага пораже­ния, а также возврат болезни после констатации ре­миссии в течение первых 4 мес после окончания программы лечения.

Отдаленная эффективность лечения

В современной практике оценки отдаленных результатов лечения высококурабельных заболева­ний (например, ЛХ, семинома) считается коррект­ным указывать выживаемость больных на медиану прослеженности или на сроки, близкие к медиане прослеженности. Статистическая ошибка в этом случае невелика. В сроки, отстоящие далеко от ме­дианы прослеженности, статистическая ошибка прогрессивно возрастает, и потому возможно гово­рить лишь о предполагаемой (актуриальной) выжи­ваемости.

Безрецидивная выживаемость (DFS; disease free survival) рассчитывается от даты констатации полной ремиссии до даты рецидива или даты последней яв­ки больного, если рецидив не выявляется. Безреци­дивная выживаемость характеризует только боль­ных, достигших полной ремиссии. Безрецидивная выживаемость определяет, какая часть больных, дос­тигших полной ремиссии, имеет возможность про­жить указанный срок без признаков возврата заболе­вания. Безрецидивная выживаемость характеризует только избранную группу больных с наилучшими результатами лечения, но она не может полноценно характеризовать эффективность программы во всей группе больных, начавших лечение.

Эффективность химиолучевой терапии при лечении больных с I и II стадиями ЛХ (10-летняя выживаемость, данные РОНЦ, 98 больных)

Выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF; freedom from treatment failure), рассчиты­вается от начала лечения до лю­бой «неудачи» лечения или до да­ты последней явки больного, если «неудача» не констатирована. Под «неудачей» лечения понима­ются прогрессирование в процес­се лечения, отсутствие полной ре­миссии после окончания про­граммы лечения, рецидив, ослож­нения лечения, вызвавшие его прекращение, смерть от любой причины. Выживаемость, свобод­ная от неудач лечения, характери­зует всю группу больных, начав­ших лечение, и показывает, какая часть из всей группы больных имеет возможность прожить ука­занный срок без признаков заболевания.

Выживаемость, зависящая от заболевания (DSS; disease specific survival), рассчитывается от да­ты начала лечения до даты смерти только от данной болезни или до даты последней явки больного. Смерти от других причин, кроме смерти от самого заболевания, не учитываются, фиксируется лишь последняя явка больного. Выживаемость, зависящая от заболевания, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть боль­ных могла бы прожить указанный срок, если бы не было смертей от осложнений лечения.

Общая выживаемость (OS; overal survival) рас­считывается от даты начала лечения до смерти от лю­бой причины или до даты последней явки больного. Общая выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает фактиче­скую выживаемость на указанный срок наблюдения.

Бессобытийная выживаемость (EFS; event free survival) рассчитывается от даты начала лечения до любого «отрицательного» события или до даты пос­ледней явки больного, если «отрицательного собы­тия» не произошло. Под «отрицательным» событием понимаются прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания программы лечения, ос­ложнения лечения, вызвавшие его прекращение, ре­цидив, смерть от любой причины, а также возникно­вение второй опухоли или любого другого позднего осложнения лечения, угрожающего жизни больного. Бессобытийная выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и отражает дли­тельность и качество жизни всех больных данной группы, которые были достигнуты благодаря изучае­мому методу лечения.

Выживаемость до прогрессирования (PFS; pro­gression free survival) рассчитывается от даты начала до даты констатации рецидива или до даты прогрессирования заболевания. Выживаемость до прогрессирования характеризует течение заболева­ния во всей группе больных, начавших лечение. Этот показатель используется преимущественно при тех заболеваниях, при которых полная ремиссия дости­гается редко. Выживаемость до прогрессирования определяет, какая часть больных, начавших лечение, имеет возможность прожить указанный срок без признаков прогрессирования заболевания или реци­дива, независимо от того, была ли достигнута полная ремиссия.

Различие между данными видами выживаемо­сти представлено в таблице на примере 10-летней выживаемости группы больных с I—II стадиями ЛХ (98 человек), получавших комбинированное химио-лучевое лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.Полная ремиссия была достигнута у 93 (95%) из 98 больных, но у 10 из этих 93 больных были выявле­ны рецидивы, поэтому 10-летняя безрецидивная вы­живаемость в этой группе (93 больных) составила 81%. Или иными словами, в группе больных, достиг­ших полной ремиссии, прожить 10 лет без признаков возврата болезни имеют шанс 81 % больных.

Полная ремиссия не была достигнута у 5 из 98 больных, и еще у 10 больных были констатированы рецидивы, т.е. у 15 больных констатированы «неуда­чи лечения», поэтому выживаемость, свободная от неудач лечения, в группе в целом (98 больных) оказа­лась ниже — 78%. Можно сказать иначе: из всех больных, начавших лечение, прожить 10 лет без при­знаков возврата болезни смогут лишь 78%.

От ЛХ умерли лишь 5 больных, поэтому выжи­ваемость, зависящая от заболевания, в группе в целом (98 больных) достигла 95%.
От ЛХ умерли 5 больных, однако 2 больных умерли от второй опухоли в полной ремиссии ЛХ, поэтому общая выживаемость оказалась ниже — 88%.

Из 98 больных у 19 отмечены «отрицательные события»: у 5 не были достигнуты полные ремиссии, у 10 больных развились рецидивы после достижения полной ремиссии и еще у 4 больных с полной ремис­сией ЛХ впоследствии развились вторые опухоли. Хотя 2 из 4 больных со второй опухолью живы, воз­никновение второй опухоли при расчете бессобы­тийной выживаемости является «отрицательным со­бытием», так как угрожает жизни и снижает ее каче­ство. Поэтому при расчете кривой бессобытийной выживаемости все эти 4 больных учитывались по да­те возникновения второй опухоли, в том числе и двое умерших в полной ремиссии ЛХ. Из 15 боль­ных (5 не достигших полной ремиссии и 10 с реци­дивами) 5 умерли от ЛХ, но при расчете кривой вы­живаемости они включены по дате отсутствия пол­ной ремиссии и дате рецидива, так как эти события случились раньше, чем смерть больных. Поэтому бессобытийная выживаемость, учитывающая все не­благоприятные события, оказалась еще ниже — 68%, т.е. шанс прожить с высоким КЖ в течение 10 лет по­сле окончания лечения имеют лишь 68% больных. Однако именно этот показатель демонстрирует нам, сколько из начавших лечение больных благодаря ему прожили указанный срок без признаков болезни и угрожающих жизни осложнений, т.е. были излече­ны и могут вести нормальный образ жизни.

Заключение. Современные критерии оценки эф­фективности терапии, использующиеся в мировой онкологической практике, учитывают не только не­посредственный эффект лечения, но и частоту воз­никающих осложнений, нередко смертельных, и КЖ больных. Использование стандартизованных крите­риев оценки эффективности лечения позволяет наи­более адекватно сопоставлять результаты различных лечебных программ и выбирать наиболее эффектив­ные, безопасные и воспроизводимые из них.

Автор: Е.А. Демина ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, НИИ клинической онкологии

«Вместе против рака. Врачам всех специальностей» №2, 2006 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hodgkin’s disease. Edс. P.V. Mauch, J.O. Armitage, V. Diehl et al. Philadelphia, 1999.
2. A practical guide to EORTC studies. Brussels; 1996.
3. Horning S.J., Rosenberg S.A., Hoppe R.T. Briet chemotherapy (Stanford V) and adju­vant radiotherapy for bulky or adbanced Hodgkin’s disease: an update. Ann Oncol 1996; 7 (Suppl 4):105-8.
4. Macpherson N., O’Reily S.E., Connors J.M. et al. ODBEP chemothera­py for elderly patients with advanced stage Hodgkin’s lymphoma. Proc ASCO 1996;15:428 (abstr 1323).

Вы пропустили