Медицинская энциклопедия г. Москвы

Способы пластики костного дефекта черепа

Дек 6, 2021

Костный дефект черепа – это отверстие в нем, которое образуется после нейрохирургического вмешательства на органах центральной нервной системы или вследствие травмы. Поговорим подробнее о дефектах черепа в медицинской практике.

После удаления участка кости и образования отверстия в черепе пациенты переживают не только психологический дискомфорт, но и так называемый «синдром трепанированного черепа». И в том и в другом случае, отверстие нужно закрывать имплантатом. А теперь обо всем подробнее.

Какие бывают дефекты

Они делятся по размеру, а также по месту расположения.

  • Лобные,
  • Височные,
  • Теменные,
  • Затылочного отверстия.
  • Передней,
  • Средней,
  • Задней черепной ямки.

Последствия дефектов черепа

Кости черепа не только защищают головной мозг от механического повреждения. Отсутствие одного участка может вызывать у пациента массу неприятных симптомов или осложнений. Именно их наличие служит прямым показанием к хирургической пластике.

  • Головная боль. Она возникает не только в месте дефекта, но захватывать другие участки. Чаще всего симптом усиливается или возникает при смене показателей атмосферного давления и температуры воздуха. Появляется, так называемая, метеочувствительность.
  • «Астено-невротический синдром». Сюда входят жалобы на рассеянность, снижение концентрации внимания, трудности в решении интеллектуальных задач, частая смена настроения, снижение способности противостоять стрессам и толерантности к алкоголю.
  • Выпячивание содержимого черепа наружу. При кашле или чиханьи, физическом напряжении или нагрузках, часть вещества мозга может выпячиваться через отверстие в черепе, под кожу. Это приводит к травматизации внутренних тканей о края костного дефекта.
  • Симптоматическая эпилепсия.
  • Расстройства психики.

Показания к операции

Достоверно дать оценку ситуации и определить оказания к операции может только опытный врач на очном приеме. Ключевые критерии, по которым проводится оценка показаний – это:

  • наличие самого дефекта черепа;
  • размер отверстия;
  • его локализация;
  • косметический аспект;
  • реакция самого пациента на костный дефект;
  • наличие и тяжесть нарушения со стороны нервной системы.

Краниопластика

Именно так называется операция по восстановлению герметичности черепа. Она призвана восстановить защиту головного мозга от внешних воздействий, нормализовать кровоток и лимфоток, устранить вышеперечисленные симптомы, косметический дефект и снять психологический дискомфорт.

Суть процедуры – закрыть отверстие в черепе имплантатом. Разобраться в великом множестве предлагаемых сегодня медициной имплантатов и выбрать лучший поможет грамотный нейрохирург. Заполните заявку на сайте или позвоните нам для получения консультации ведущего специалиста для правильного выбора имплантата и обсуждения особенностей предстоящей операции.

Мы же расскажем, какие бывают имплантаты для краниопластики и как проводится операция по их установке.

Обследования

Перед оперативным вмешательством хирургу нужно четкое понимание где, какого размера и глубины присутствует дефект черепа. В этом помогут рентгенографическое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография. Проводится съемка в разных проекциях с построением 3D-реформации и воссоздается четкая пространственная характеристика отверстия.

Имплантаты

Есть перечень обязательных качеств, которыми они должны обладать:

  • достаточная прочность;
  • биосовместимость;
  • легкость;
  • пластичность;
  • не давать инфекционных осложнений;
  • не обладать канцерогенным эффектом.

Имплантаты могут быть изготовлены из собственной кости пациента (аутотрансплантаты) и быть искусственными (ксенотранстплантаты).

Аутотрансплантаты

Это кость, которая была временно удалена для доступа к мозговым тканям пациента. Если кость нужно сохранить для закрытия дефекта черепа позже, ее помещают под кожу живота либо передненаружной поверхности бедра пациента. Если такое сохранение невозможно, используют другие техники использования собственной костной ткани человека. А при невозможности замещения дефекта аутотрансплантатами, прибегают к замещающим их материалам.

Ксенотрансплантанты

Так называемые «искусственные кости» изготавливают из металла (алюминия или титана), используют метилметакрилат или гидроксиапатит.

Каждый из упомянутых имплантатов имеет свои выгодные стороны и недостатки. Например, гидроксиапатит можно использовать при дефектах до 30 квадратных сантиметров. Этот материал обладает полной биосовместимостью. И способен превратиться в собственную костную ткань уже через 18 месяцев при небольших дефектах. А риск инфекционных осложнений у этого вида имплантатов самый низкий среди подобных.

Титан реже всех вызывает местные воспалительные реакции. И из него можно воссоздать утраченные фрагменты лицевого скелета, основания черепа, свод и стенки глазницы. Это делается при помощи моделирования и нейронавигации в предоперационном периоде.

Разобраться во всем многообразии имплантатов, а также узнать какие есть самые современные разработки медицины в области имплантологии, поможет доктор на очном приеме. Заполните заявку на нашем сайте, и мы запишем Вас на прием к ведущему специалисту в области нейрохирургии.

В каждом конкретном случае важно учитывать не только прямую пользу для человека, но и эстетическую и психологическую стороны. А также ограничения, накладываемые на пациента в связи с выбором (например, металлический имплантат не позволяет пациенту в дальнейшем прибегать к МРТ обследованию).

Операция

Техника выполнения операции в каждом индивидуальном случае сильно отличается.

Современная медицина обладает возможностями объемного моделирования и нейронавигации, а также техническими возможностями одномоментного восполнения недостающего фрагмента кости. Имплантат изготавливается заранее или прямо в ходе операции.
Операция проводится, как правило, под общим наркозом. Главная задача при установке имплантата – обеспечить его идеально плотное и герметичное прилегание к краям костного дефекта.

Возможности современной нейрохирургии, арсенал материалов и методов краниопластики позволяют сегодня закрывать дефекты любых размеров, форм и уровней сложности. Отличные косметические и функциональные результаты стали доступны сегодня каждому пациенту благодаря усилиям компании «Русский доктор». Мы объединили ведущих докторов со всего света, чтобы наши пациенты могли получить лучшее, что может предложить сегодня медицина. Позвоните нам или оставьте заявку на сайте для подробной консультации.

Краниопластика: исправление дефекта костей черепа

Краниопластика применяется после перелома черепа, огнестрельных ранений, нейрохирургических вмешательств. Во время хирургического вмешательства используют титановые импланты. Целью краниопластики головы является закрытие дефекта черепа. Операция предупреждает повреждение головного мозга, а также восстанавливает эстетичность внешнего вида пациента.

Краниопластика черепа

Показания и противопоказания

Показанием для проведения краниопластики черепа титановой пластиной или сеткой является нарушение герметичности внутри черепной полости. При этом страдает гемодинамика мозга. Пластику дефекта черепа проводят в течение первого года после удаления тканей или получения травмы.

Основные показания для пластики дефектов костей черепа:

  • повреждения головного мозга, возникающие на фоне роста новообразования, получения черепно-мозговых травм и проведения краниотомии;
  • наличие участков мозга без костной ткани;
  • инфицирование и удаление пораженной кости с дальнейшим замещением дефекта черепа.

Краниопластика титановой пластиной или сеткой защищает мозговые оболочки от внешнего воздействия и предупреждает неврологические нарушения. Операция требует высокой квалификации нейрохирурга.

По своей локализации различают дефект лобной кости, височные, затылочные и теменные дефекты, не редко дефекты могут возникать в нескольких зонах. Дефект костей черепа в виде вмятины встречается довольно часто. Краниопластику проводят в области лба и затылка. От места локализации дефекта черепа зависит выбор врачебной тактики. Краниопластика черепа титановой пластиной может использоваться не только для замены поврежденных участков кости, но и в качестве временной конструкции, обеспечивающей сращение костных отломков.

Противопоказания

Операция противопоказана при наличии повышенного внутричерепного давления, обострения инфекционно-воспалительных процессов и общем тяжелом состоянии больного. Также методику не используют при абсцессах мозга. Хирургическое вмешательство по показаниям проводят после соответствующего лечения.

Краниопластика титановой пластиной

Краниопластика пластиной

Титан, применяемый при краниопластикие затылка и лба, отличается инертностью. Материал не вызывает аллергические и воспалительные реакции. Преимуществом эстетической краниопластики затылка и других частей черепа является относительная дешевизна материала. В состав сплава могут входить ванадий, алюминий и другие вещества, улучшающие свойства материала.

Краниопластика титановой сеткой

Сложнее всего устранять дефекты черепа при их больших размерах и наличии сложной формы. Титановая пластина позволяет замещать практически любой объем костных тканей. Медицинский титан отличается высокой механической прочностью и небольшим удельным весом. Огромным преимуществом является отсутствие противопоказаний для дальнейшего проведения инструментальных методов исследования, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Операция по краниопластике в Москве

Краниопластика: исправление дефекта костей черепа

Краниопластику после ЧМТ, оперативного лечения можно провести в Москве в НИИ Бурденко. С пациентами работают опытные нейрохирурги, которые применяют передовые техники проведения пластики дефектов черепа.

Краниопластика проводят под общим наркозом. Одномоментно с пластикой дефектов черепа рекомендуется проводить кожаную пластику с истечением и перемещением тканей. Титановую пластину фиксируют, а затем ушивают апоневроз и кожные покровы. Продолжительность хирургического вмешательства может составлять несколько часов. Сказать заранее, сколько длится операция краниопластика, затруднительно. Во время хирургического вмешательства возможно появление непредвиденных ситуаций, требующих определенных действий нейрохирурга.

Читайте также:  При какой температуре погибают вши и гниды

Краниопластика в большинстве случаев предупреждает появление негативных последствий дефектов черепа. Операция устраняет косметические несовершенства, а также сокращает риск возникновения тяжелых неврологических осложнений.

Последствия операции

Краниопластика черепа является серьезным хирургическим вмешательством, требующим специальной подготовки, проведения комплексного обследования пациента. Операцию проводят подготовленные нейрохирурги.

Высокая квалификация позволяет минимизировать риск появления осложнений:

  • присоединение вторичной инфекции;
  • отторжение импланта;
  • кровотечение.

При нарушении правил инфекционной безопасности в течение первых дней после хирургического вмешательства возможно появление осложнений. Неблагоприятные последствия для пациента можно исключить, уделяя повышенное внимание антисептической обработке тканей и применяемых материалов.

В раннем послеоперационном периоде возможно скопление реактивного выпада в области кожно-апоневротического лоскута. В таком случае специалисты проводят регулярную пункцию экссудата. При нарушениях фиксации импланта возможно его смещение.

На фоне инфекционного поражения возможно отторжение титановой пластины с появлением гнойно-воспалительного процесса. В таком случае потребуется изъять вживленную конструкцию и провести соответствующую антибактериальную терапию.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

Консультация нейрохируга

Гаврилов Антон Григорьевич - Нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор

Гаврилов Антон Григорьевич

Нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор

— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)

Я не занимаюсь радиохирургией, эндоваскулярной нейрохирургией и лечением аневризмы вены Галена.

Задать вопрос нейрохирургу

По предварительной записи, я могу принять вас на очную консультацию.

Закрытие костных дефектов в отдаленном периоде

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Московский государственный медико-стоматологический университет;
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет;
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(1): 12‑19

Левченко О.В., Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю., Крылов В.В. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(1):12‑19.
Levchenko OV, Shalumov AZ, Kutrovskaia NIu, Krylov VV. Surgical treatment of cranioorbital injuries combined with brain trauma. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2011;75(1):12‑19. (In Russ.).

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Краниоорбитальные повреждения (КОП) в 45-53% случаев сопровождаются черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и в 21-24% случаев требуют проведения хирургических операций. Цель работы — определение результатов хирургического лечения пострадавших с краниоорбитальными повреждениями в остром периоде ЧМТ. Среди 4078 пациентов с ЧМТ, госпитализированных в отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, на долю КОП пришлось 428 (10,5%) наблюдений. В остром периоде ЧМТ реконструктивные операции выполнены у 158 (36,9%) пострадавших. У 78 (49,4%) пострадавших реконструктивные операции были выполнены в первые 2 сут после травмы, из них у 35 (22,2%) одномоментно с нейрохирургической операцией. У 53 (33,5%) пострадавших хирургическое лечение произведено спустя неделю и более после травмы. По характеру выполненных операций преобладали реконструктивные вмешательства, сопровождавшиеся репозицией и жесткой фиксацией костных отломков различными имплантами. Общая летальность у пострадавших с краниофациальными повреждениями составила 5,3%, послеоперационная летальность — 4,6%. После хирургического лечения положение глаза восстановлено полностью или частично у 127 (97,7%), глазодвигательные нарушения регрессировали у 132 (98,5%) больных. Полученные результаты хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде ЧМТ показывают высокую эффективность и безопасность активной хирургической тактики. Использование современных методов диагностики, а также мультидисциплинарного подхода к лечению КОП в ранние сроки после травмы позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Московский государственный медико-стоматологический университет;
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет;
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

В структуре тяжелой сочетанной травмы на долю краниофациальных повреждений приходится 5—33% [13, 15, 16]. Наиболее частым видом краниофациальной травмы являются переломы стенок глазницы — краниоорбитальные повреждения (КОП). Вследствие тесной анатомической взаимосвязи глазницы, глазного яблока, основания черепа, головного мозга КОП сопровождаются в той или иной степени выраженными интракраниальными повреждениями, травмой глаза, черепно-мозговых нервов [36]. КОП в 57—85% сочетаются с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени выраженности, а в 38% — с тяжелой ЧМТ, в 9,9% требующей экстренной нейрохирургической операции [26, 38]. При тяжелой сочетанной травме КОП сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями в 21,3—43,7% наблюдений [7, 17].

В литературе отсутствует описание однозначного подхода к срокам выполнения операций при КОП, сочетанных с ЧМТ. J. Piek [32] предлагает выполнять реконструктивные операции при краниоорбитальных повреждениях спустя 2—3 нед после травмы, а для снижения риска развития менингита автор рекомендует использовать антибактериальную терапию. Многими авторами [24, 26, 28, 31, 33, 35] отмечается необходимость раннего мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении КОП. Подобная тактика позволяет получить оптимальные функциональные и косметические исходы.

Неправильное и несвоевременное устранение краниофациальных деформаций может приводить к тяжелым функциональным, косметическим, гнойно-септическим осложнениям [26]. Современные методы хирургического лечения переломов позволяют обеспечить доступ ко всем отделам лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением титановых мини- и микропластин, биодеградируемых имплантов [20, 22, 23]. Широко применяются алло-, аутотрансплантаты, разработаны методики их забора и применения [23, 27, 29, 39]. При КОП возможно выполнение одномоментного комбинированного вмешательства с участием как нейрохирурга, так и челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога [10, 24, 29, 30]. При наличии показаний первым этапом устраняют очаг повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом; ушиб головного мозга, внутричерепная гематома), после чего производят реконструктивную операцию на лицевом скелете [19, 37].

Цель работы — определение результатов хирургического лечения пострадавших с КОП в остром периоде ЧМТ.

Материал и методы

С 01.10.06 по 31.12.09 в клинику нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского госпитализированы 4078 пациентов с ЧМТ, из них у 778 диагностированы переломы костей черепа. На долю КОП пришлось 428 (10,5%) наблюдений. В остром периоде ЧМТ реконструктивные операции выполнены у 158 (36,9%) пострадавших.

Среди пациентов с КОП соотношение мужчин и женщин было 82:18. Возраст пациентов колебался от 15 до 83 лет (средний возраст 35,2±14,0 года). Основными причинами травмы являлись: насильственная травма — 37,1%, дорожно-транспортные происшествия — 34,8%, падение с высоты роста — 11,0%, падение с большой высоты — 9,5%, падение предметов на голову — 1,4%, спортивная травма — 0,8%, обстоятельства травмы неизвестны — 5,3%.

План обследования пациентов с подозрением на КОП включал клинико-неврологический осмотр, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию, регистрацию вызванных зрительных потенциалов, УЗИ глазниц.

Клинический осмотр, как и хирургическое вмешательство, проводился мультидисциплинарной врачебной бригадой, состоявшей из нейрохирурга, нейроофтальмолога, челюстно-лицевого хирурга. В задачи совместного осмотра входило определение объема ЧМТ, характера анатомических и неврологических нарушений, степени повреждения глазного яблока, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата, глазниц, придаточных пазух носа.

Кроме выполнения КТ в двух режимах (костном и мягкотканном) в аксиальной плоскости у пострадавших с подозрением на КОП выполняли КТ лицевого скелета в аксиальной и фронтальной плоскостях. При проведении КТ во фронтальной плоскости использовали специальные укладки на спине с запрокинутой головой либо на животе с разогнутой шеей. Если проведение изолированных фронтальных срезов не было возможным, построение фронтальных срезов производили за счет реформации аксиальных. При выявлении краниофациальных повреждений выполняли построение 3D-реконструкции в разработанных нами стандартных проекциях [5].

Основным показателем для оценки тяжести ЧМТ являлось угнетение уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) (табл. 1).

Характер ЧМТ определялся на основании анализа данных КТ, клинических показателей. Очаги ушибов выявлены у 72 (16,8%) пациентов, преимущественно были поражены лобные доли — у 54 (75,0%). Эпидуральные гематомы диагностированы у 47 (11,0%) пациентов, из них у 27 (57,4%) они были локализованы в лобной области. Субдуральные гематомы обнаружены у 41 (9,6%) пациента, из них у 20 (48,8%) над полюсом лобной доли. Внутримозговые гематомы выявлены у 5 пациентов. Изменения в веществе головного мозга на КТ отсутствовали у 263 (61,4%) пациентов, но при поясничной пункции в этой группе пациентов диагностировано субарахноидальное кровоизлияние у 168 (39,3%). С сотрясением головного мозга были 96 (22,2%) пациентов.

Читайте также:  Биотин для чего нам витамин В7 где он содержится

В зависимое от локализации повреждений анатомических структур, составляющих стенки глазницы, выделены следующие группы (табл. 2).

Преобладали пострадавшие с переломами двух и более секторов краниоорбитальной области, а также КОП в структуре панфациальных переломов — 262 (61,2%) пациента.

Для определения объема краниофациальной травмы использовали сумму баллов по шкале степени тяжести лицевых повреждений — FISS (Facial Injury severity scale) (табл. 3, 4) [8].

Результаты

Основной задачей хирургического лечения являлось восстановление анатомического взаимоотношения костных структур лобно-глазничной области. При наличии показаний первым этапом выполняли операцию, направленную на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленные переломы, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома). После этого проводили реконструктивную операцию на костях глазницы согласно следующим принципам:

— выбор доступа, адекватного предполагаемому объему манипуляций с последующим широким обнажением зоны перелома, позволяющего точно оценить размеры и характер смещения костных фрагментов;

— репозиция костных фрагментов в анатомическое положение и их жесткая фиксация различными видами мини- и микропластин. В случае оскольчатых переломов костные фрагменты по возможности сохраняли и фиксировали в правильном положении;

— выполнение первичной костной пластики при дефекте костной ткани с использованием ауто- и ксенотрансплантатов.

Операции в остром периоде были выполнены у 158 (36,9%) пациентов.

Сроки выполнения реконструктивных вмешательств были обусловлены тяжестью состояния пациента. Хирургическое лечение пострадавших с КОП в сочетании с ЧМТ легкой и средней степени тяжести выполняли в 1-е сутки после травмы. Проведение операций у пострадавших с тяжелой ЧМТ откладывали до стабилизации состояния. У 78 (49,4%) пострадавших реконструктивные операции были выполнены в первые 2 сут после травмы, из них у 35 (22,2%) одномоментно с нейрохирургической операцией, у 53 (33,5%) хирургическое лечение произведено спустя 1 нед и более после травмы (табл. 5).

По характеру выполненных операций преобладали реконструктивные вмешательства, сопровождавшиеся репозицией и жесткой фиксацией костных отломков различными имплантами (табл. 6). В работе мы отдавали предпочтение титановым мини- и микропластинам, позволяющим быстро и надежно закрепить репонированные отломки с минимальным риском их последующей дислокации (см. рисунок). Рисунок 1. Вдавленный перелом лобной, левого большого крыла основной, левой височной костей. На 3D-реформации КТ черепа и лицевого скелета (а) и КТ в аксиальной плоскости (б) визуализируется вдавленный перелом с интраорбитальным и интракраниальным смещением отломков. При послеоперационной 3D-КТ (в) определяется восстановление формы глазницы. Кроме того, использование титановых имплантов было возможным при вовлечении в область перелома воздухоносных пазух, слизистой оболочки, когда применение других материалов связано с высоким риском гнойно-септических осложнений. При невозможности выполнить репозицию костных отломков вследствие мелкооскольчатого характера переломов у 5 пациентов произведена первичная пластика дефекта аутокостью, взятой при расщеплении костного лоскута свода черепа. Расщепленные аутокостные лоскуты преимущественно использованы для пластики дефектов стенок глазниц. При локализации дефекта в области чешуи лобной и височной костей, большого крыла основной кости выполняли первичную пластику с использованием титановых сеток, полимерных имплантов на основе полиметилметакрилата.

Операция декомпрессии зрительного нерва выполнена у 2 пострадавших с положительным эффектом: частичным восстановлением зрения.

Учитывая, что основной задачей в хирургическом лечении КОП является восстановление анатомических структур лобно-глазничной области с целью сохранения и восстановления функции, профилактики гнойно-септических осложнений, устранения косметического дефекта, для определения результатов лечения мы оценивали косметические и функциональные исходы, частоту развития гнойно-септических осложнений, а также исход на момент выписки по шкале исходов Глазго.

Во всех наблюдениях результаты хирургического лечения оценены как хорошие: восстановлены анатомическая структура и функция краниоорбитальной области, что являлось основой устранения и профилактики развития глазодвигательных нарушений, косметического дефекта.

При КОП глазодвигательные нарушения диагностированы у 177 (41,4%) пострадавших. Различные варианты дистопии глазного яблока верифицированы у 164 (38,3%) пострадавших с КОП (табл. 7). Основные нейроофтальмологические симптомы у 158 оперированных больных распределялись следующим образом: дистопия — у 130 (82,3%), нарушение окуломоторики — у 134 (84,8%), диплопия — у 88 (55,7%). Из них после хирургического лечения к моменту выписки положение глаза восстановлено полностью или частично у 127 (97,7%), глазодвигательные нарушения регрессировали у 132 (98,5%) больных (табл. 8).

Осложнения при хирургическом лечении КОП были связаны преимущественно с особенностями течения тяжелой проникающей ЧМТ. Развитие менингита было зафиксировано у 9 (2,1%) пострадавших с КОП. Послеоперационная назальная ликворея выявлена у 4 (2,7%) пациентов, в одном наблюдении потребовалось хирургическое закрытие дефекта основания передней черепной ямки.

Несмотря на преобладание открытого характера повреждений с первичным инфицированием области перелома в сочетании с широким использованием различных имплантов и ранними сроками хирургического лечения, местные гнойно-септические осложнения зарегистрированы только у 1 (0,7%) оперированного.

Общая летальность у пострадавших с КФП составила 5,3%, послеоперационная летальность — 4,6%. Основной причиной смерти являлись отек и дислокация головного мозга вследствие тяжелой ЧМТ.

Обсуждение

Последние 10—15 лет отмечается тенденция к увеличению доли краниофациальных повреждений в структуре ЧМТ в 1,5—2 раза, что связано как с изменением характера травмирующих факторов (увеличение частоты и тяжести дорожно-транспортного травматизма, насильственной травмы), так и с улучшением качества диагностики, разработкой и внедрением современных протоколов рентгенологической КТ черепа и лицевого скелета [5, 6]. По нашим данным, частота КОП составляет 10,5% в структуре ЧМТ.

Тем не менее краниоорбитальной травме часто уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой ЧМТ. По данным E. Holmgren [18], в 16—30% случаев повреждения лобно-глазничной области у пострадавших с ЧМТ остаются недиагностированными даже после проведения КТ.

Многочисленные исследования [2, 10, 11, 24, 33—35] показывают, что выполнение реконструктивных операций в остром периоде травмы позволяет получить лучшие функциональные и косметические исходы. Реконструктивные операции в остром периоде травмы являются основной предпосылкой к восстановлению функции глазодвигательного аппарата, что подтверждается хорошими результатами в послеоперационном периоде, в том числе и в нашем исследовании. Эти пациенты уже не нуждаются в повторной госпитализации для пластики дефектов и реконструкции деформации, что позволяет сократить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности.

В 1-е сутки после травмы оперированы 55 (34,8%) пострадавших, причем у большей части пациентов реконструктивные операции сочетались с удалением внутричерепных гематом, очагов ушибов. Большинство из них были с тяжелой ЧМТ, отеком, дислокацией головного мозга. Часто таким пациентам с целью декомпрессии головного мозга необходимо выполнение резекционной трепанации. Эффект декомпрессии головного мозга должен достигаться обширной и «низкой» резекцией чешуи височной, лобной, большого крыла основной костей и свободной пластикой твердой мозговой оболочки, а не удалением костных отломков стенок глазницы [3]. В связи с этим выполнение декомпрессивной трепанации не исключает репозиции костных отломков при переломах стенок глазницы и тем более не подразумевает резекцию ее стенок и костных структур, образующих основание передней черепной ямки.

Краниоорбитальные деформации, не устраненные в остром периоде травмы, исключительно сложно поддаются коррекции при повторных операциях в отдаленном периоде из-за наступления лизиса краев перелома, его неправильного сращения и развивающихся рубцово-атрофических изменений мягких тканей. Хирургическое лечение деформаций в отдаленном периоде требует выполнения многоэтапных операций, эффективность которых меньше, чем в остром периоде [1].

В связи с особенностями анатомии лобно-глазничной области повреждения данной локализации связаны с высокой частотой прохождения линии перелома через основание черепа и развитием посттравматической ликвореи. При КОП риск развития ликвореи составляет 37% [21]. Основным осложнением продолжающейся ликвореи является развитие вторичного гнойного менингита. Риск развития менингита появляется уже после 24 ч продолжающейся назальной ликвореи [14]. По данным A. Daudia [11], частота развития менингита при наличии ликвореи составляет 19%. По данным W. Lewin [25], при консервативном лечении переломов лобно-глазничной локализации ликворея развивается у 84 (27,3%) из 308 пациентов, что сопровождалось развитием менингита в 25% случаев.

В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению хирургической активности при краниоорбитальной травме. Подобная тактика позволяет снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. При анализе 10-летнего опыта хирургического лечения КОП R. Bell [9] показал, что частота развития ликвореи составила 4,6%. В исследовании частота развития ликвореи составила 2,7%, что позволяет говорить о высокой эффективности операций при КОП в остром периоде ЧМТ с точки зрения профилактики развития назальной ликвореи, а следовательно, и развития вторичного гнойного менингита.

Читайте также:  Паросмия как коронавирус влияет на обоняние и что с этим делать

Таким образом, полученные результаты хирургического лечения краниофациальных повреждений в остром периоде ЧМТ показывают высокую эффективность и безопасность активной хирургической тактики. Активное использование современных методов диагностики, а также мультидисциплинарного подхода к лечению краниофациальных повреждений в ранние сроки после травмы позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты.

Выводы

1. КОП являются частым видом сочетанной ЧМТ. В структуре ЧМТ на долю КОП приходится 10,5%.

2. Выполнение операций, направленных на устранение деформаций и дефектов лобно-глазничной области при КОП в остром периоде ЧМТ, приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, позволяет добиться регресса глазодвигательных нарушений в 98,5% случаев, дистопии глазного яблока в 96,9%.

3. Восстановление анатомических взаимоотношений структур лобно-глазничной области позволяет снизить риск ликвореи и вероятность развития менингита. Хирургическое лечение краниофациальных повреждений с использованием различных имплантов не приводит к увеличению риска гнойно-септических осложнений.

4. Проведение реконструктивных операций в остром периоде краниофациальной травмы позволяет избежать повторных операций, направленных на пластику костей свода черепа, лицевого скелета, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Комментарий

Проблеме краниоорбитальных повреждений (КОП) до недавнего времени не уделялось достаточного внимания в отечественной литературе. Этой патологии были посвящены единичные публикации, большинство из которых случаи из практики с описанием хирургического лечения проникающих краниоорбитальных или орбитокраниальных ранений. За последние годы наметился возрастающий интерес к диагностике и хирургическому лечению КОП со стороны нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов.

Однако в российской нейротравматологии еще живы старые представления о лечении таких повреждений, в частности, существуют рекомендации о проведении первичной хирургической обработки раны с удалением костных отломков и соответственно формированием костного дефекта, требующего пластического закрытия в отдаленном периоде.

Отрадно, что в одной из ведущих нейрохирургических клиник страны, оказывающей как ургентную, так и плановую нейрохирургическую помощь в условиях мегаполиса с большим потоком пострадавших, внедрен современный мультидисциплинарный подход к лечению пострадавших с КОП. Этот подход состоит в первичной реконструкции зоны повреждения с сохранением и репозицией костных отломков, осуществляемой нейрохирургами, челюстно-лицевыми хирургами и офтальмологами.

В представленной работе описывается опыт хирургического лечения пострадавших с КОП в остром периоде травмы на большой серии наблюдений начиная с ноября 2006 г. Проанализировано 428 наблюдений с различными видами КОП, из которых в 158 выполнены реконструктивные вмешательства в остром периоде травмы. Большое внимание авторами уделяется раннему проведению компьютерной томографии лицевого скелета для своевременного выявления КОП.

Хорошие результаты авторов демонстрируют высокий уровень диагностики и хирургической техники и позволяют сделать вывод, что проведение первичной реконструкции при КОП может стать стандартом оказания помощи пострадавшим с данной патологией.

Пластика костей свода черепа

Пластика дефектов костей свода черепа – хирургическое вмешательство, в ходе которого отсутствующий участок кости замещают имплантатом. Операция осуществляется после переломов черепа, декомпрессивных трепанаций, огнестрельных ранений и нейрохирургических вмешательств, исходом которых становится формирование костного дефекта. Пластика дефекта костей свода черепа производится с использованием ауто- и аллотрансплантатов либо искусственных имплантатов. Целью оперативного лечения является закрытие полости черепа, предупреждение травмирования головного мозга через дефект в черепной коробке и устранение косметического недостатка.

Пластика дефектов костей свода черепа – хирургическое вмешательство, в ходе которого отсутствующий участок кости замещают имплантатом. Операция осуществляется после переломов черепа, декомпрессивных трепанаций, огнестрельных ранений и нейрохирургических вмешательств, исходом которых становится формирование костного дефекта. Пластика дефекта костей свода черепа производится с использованием ауто- и аллотрансплантатов либо искусственных имплантатов. Целью оперативного лечения является закрытие полости черепа, предупреждение травмирования головного мозга через дефект в черепной коробке и устранение косметического недостатка.

Показания и противопоказания

Первоочередным показанием к краниопластике является необходимость восстановления герметичности внутричерепной полости для нормализации ликворо- и гемодинамики головного мозга, его защиты от воздействия внешних факторов. Кроме того, в качестве показания рассматривают нарушение формы черепа (наличие вдавленного участка), являющееся косметическим дефектом. Список общих противопоказаний включает тяжелую соматическую патологию, нарушения свертывающей системы крови, грубые психические расстройства, острые общие инфекции и возраст младше 3 лет. Локальными противопоказаниями являются инфекционные процессы в зоне дефекта (свищ, нагноение, остеомиелит), выбухание мозговой ткани, выраженное повышение внутричерепного давления.

При отсутствии противопоказаний пластику дефекта свода костей черепа рекомендуют проводить не позднее 6-12 месяцев с момента его появления. Краниопластика может выполняться непосредственно в ходе операции на черепе или головном мозге и являться ее заключительным этапом. Вмешательство, осуществляемое в течение 2-14 дней с момента первой операции называют первично-отсроченным, в течение 2-х месяцев — ранним, в более поздние сроки — поздним.

Виды имплантатов

С учетом происхождения различают три основных типа имплантатов, применяемых для пластики дефектов в области костей черепа. Подбор оптимального варианта замещения отсутствующего участка кости производится индивидуально с учетом размера и локализации дефекта, возраста больного, характера повреждения и других факторов. Выделяют:

  • Аутоимплантаты – трансплантаты из собственных тканей пациента. Обычно используются при вдавленных переломах, закрытии небольших и средних дефектов, особенно у детей. Могут применяться костные отломки, расщепленные и ранее удаленные костные лоскуты. Для обеспечения сохранности аутоимплантантов осуществляется автоклавирование, глубокое замораживание и содержание в стерильных условиях.
  • Аллоимплантаты — костные трансплантаты из консервированных биологических материалов. Основой для их изготовления могут быть лиофилизированные, формалинизированные или деминерализированные фрагменты костей свода черепа. Применяются ограниченно в связи с высокой вероятностью возникновения осложнений в виде выпота, развития иммунной реакции и рассасывания.
  • Эксплантаты – имплантаты из органических и неорганических материалов небиологической природы (биополимеры, метилметакрилаты, гидроксиапатит и др.). Обязательными требованиями к используемым синтетическим и полусинтетическим материалам являются прочность, пластичность, легкость, низкая электропроводность и биохимическое сродство к тканям человеческого организма.

Существует четыре вида эксплантатов. Пористые, например, гидроксиапатитное покрытие металлических пластин, имеют структуру, обеспечивающую прорастание биологическими тканями. Инертные (неактивные) материалы, например, алюминиевые или титановые пластины неспособны взаимодействовать с близлежащими тканями. Биоактивные имплантаты, например, биостекло или биокерамика, вступают в химические связи с окружающими тканями. Резорбируемые конструкции постепенно рассасываются по мере их замещения костной тканью. Доступность и универсальность эксплантатов позволяет использовать их при любых формах, размерах и местоположениях дефектов костей черепа.

С применением лазерной стереолитографии стало возможным быстрое изготовление эксплантатов необходимого размера и формы на основании трехмерных компьютерных моделей черепа, полученных при проведении компьютерной томографии. Подготовка конструкции обычно осуществляется до операции. При сложных переломах черепа имплантаты изготавливают во время вмешательства, после точного определения параметров недостающих фрагментов. После создания пресс-форм и формования эксплантатов их стерилизуют и транспортируют в операционную.

Методика пластики

Вмешательство проводится под общим наркозом. Из-за наличия выраженных послеоперационных или посттравматических рубцов многим пациентам также требуется кожная пластика, которая может выполняться одномоментно с пластикой дефектов костей свода или как отдельная операция, предшествующая костной пластике. Предварительную реконструкцию кожи осуществляют при рубцовых процессах площадью более 80 см², для наращивания кожи в подкожную клетчатку имплантируют эспандеры. При меньшей площади рубцовой поверхности применяют иссечение рубцов, ротацию и перемещение кожных лоскутов.

Пластика костных дефектов свода начинается с иссечения оболочечно-мозговых спаек и рубцов, сращений краев костного дефекта с подлежащими тканями. Края освежают при помощи щипцов, стараясь придать дефекту округлую форму и сделать скос по его краю. По краю имплантата также должен быть соответствующий скос. По краям дефекта просверливают 3-4 отверстия, соответствующие отверстия делают и в подготовленном заранее трансплантате. Имплантат устанавливают так, чтобы его края плотно прилегали к краям отверстия в черепе, закрепляют проволочными швами из нержавеющей стали или титана либо толстыми шелковыми швами. Затем ушивают апоневроз и кожу.

Осложнения

При использовании аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде под кожно-апоневротическим лоскутом нередко скапливается реактивный выпот. Наиболее часто это наблюдается при применении формалинизированных аллоимплантатов и связано с реакцией тканей на остатки формалина. В подобных случаях после операции периодически (раз в 2-3 дня) производят пункцию экссудата. При недостаточно надежной фиксации любой разновидности имплантата возможно его смещение. В отдаленном периоде (от полугода до нескольких лет) иногда отмечается рассасывание ауто- и аллоимплантатов, что приводит к повторному образованию дефекта и необходимости еще одной реконструктивной операции.

Вы пропустили