Медицинская энциклопедия г. Москвы

Спайки в малом тазу

Окт 5, 2021

Спайки в малом тазу — соединительнотканные тяжи, покрывающие поверхность тазовых органов и соединяющие их между собой. Спаечный процесс проявляется постоянными или периодическими тазовыми болями, невынашиванием беременности или бесплодием, кишечными расстройствами в виде запора, учащенного стула и метеоризма. При постановке диагноза используют бимануальное исследование, УЗИ и томографию тазовых органов, гистеросальпингографию, диагностическую лапароскопию. Консервативная терапия включает назначение антибактериальных, противовоспалительных, гормональных и фибринолитических средств. Хирургическое лечение основано на лапароскопическом рассечении спаек.

Спайки в малом тазу

Общие сведения

Спаечная болезнь в области малого таза (пластический пельвиоперитонит) – одна из наиболее распространенных причин хронических тазовых болей и нарушений овариально-менструального цикла. Женщины страдают данной разновидностью спаечной болезни в 2,6 раза чаще мужчин. При этом частота возникновения острой кишечной непроходимости из-за спаек у пациенток женского пола выше в 1,6 раза. Обычно заболевание выявляют у женщин, которые перенесли полостные вмешательства или воспалительные процессы. При повторных операциях риск образования соединительнотканных сращений существенно возрастает: если после первого вмешательства их выявляют у 16% прооперированных, то после третьего — почти у 96% больных.

Спайки в малом тазу

Причины спаек в малом тазу

Тазовая спаечная болезнь развивается на фоне процессов, провоцирующих усиленное образование соединительной ткани. Непосредственными причинами формирования спаек являются:

  • Воспаление тазовых органов. Заболевание чаще диагностируется у женщин, перенесших острый воспалительный процесс, страдающих хроническим кольпитом, эндометритом, аднекситом, параметритом и т. п.
  • Хирургические вмешательства. Вероятность возникновения спаечной болезни выше после лапаротомических операций: аппендэктомии, кесарева сечения, удаления придатков, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
  • Кровоизлияния в малый таз. Толчком к началу спаечного процесса может послужить апоплексия яичника, кровотечение вследствие разрыва трубы при внематочной беременности.
  • Эндометриоз. Распространение эндометриодных разрастаний на органы и брюшину малого таза стимулирует образование фибринозных соединительнотканных тяжей.
  • Травмы малого таза. К развитию заболевания могут привести открытые и закрытые повреждения, полученные в аварии, при падении с высоты, на производстве.

По данным исследований, более чем в половине случаев пластический пельвиоперитонит возникает при сочетанном действии двух и более причин. В развитии патологии важную роль играют предрасполагающие факторы: инвазивные гинекологические вмешательства, беспорядочная половая жизнь, позднее обращение за медицинской помощью.

Патогенез

При травматических повреждениях, остром и хроническом воспалении брюшины, покрывающей тазовые органы, выделяются медиаторы, стимулирующие процесс регенерации. Одним из звеньев этого процесса является активация фибробластов, синтезирующих фибрин. В результате фибриновые волокна «склеивают» расположенные рядом органы и ткани. Такая реакция носит защитный характер и направлена на локализацию очага воспаления. При массивных поражениях и хронических воспалительных процессах обратная резорбция соединительной ткани нарушается, что приводит к образованию плотных спаек между серозными оболочками тазовых органов. При этом листки брюшины также уплотняются, подвижность матки и придатков ограничивается. При смещении органов спайки натягиваются, что сопровождается раздражением нервных окончаний и возникновением характерного болевого синдрома.

Классификация

Клиническая классификация пластического пельвиоперитонита основана на особенностях его течения. Выделяют следующие формы патологии:

  • Острая. Заболевание проявляется выраженной клинической симптоматикой с болевым синдромом, температурой, падением давления, тошнотой и другими признаками нарастающей интоксикации. В ряде случаев развивается кишечная непроходимость.
  • Интермиттирующая. Отмечается фазность течения. При обострении возникают характерные боли, могут наблюдаться кишечные расстройства. В период ремиссии симптоматика минимальна или отсутствует.
  • Хроническая. Заболевание протекает бессимптомно или его проявления слабо выражены. Пациентку периодически беспокоят запоры и боли внизу живота. Обычно причиной обращения к врачу становится невозможность забеременеть.

Поскольку спайки играют существенную роль в развитии бесплодия, важно учитывать особенности поражения придатков матки. Специалисты в области гинекологии и репродуктологии различают следующие стадии процесса, определяемые лапароскопически:

  • Iстадия. Единичные тонкие сращения локализованы возле яичника, маточной трубы, матки или других органов, но не препятствуют движению яйцеклетки.
  • IIстадия. Яичник соединен плотными сращениями с маточной трубой или иными органами, при этом более 50% его поверхности остается свободной. Спайки мешают захвату яйцеклетки фимбриями.
  • IIIстадия. Более половины яичника покрыто многочисленными плотными спайками. Маточные трубы непроходимы вследствие деформации и перекрытия просвета.

Симптомы спаечной болезни

При неосложненном течении основным клиническим признаком наличия спаек между органами в малом тазу является болевой синдром. Пациентка практически постоянно ощущает тупую или ноющую боль различной интенсивности внизу живота, над лобком, в области поясницы, крестца, прямой кишки. Болезненные ощущения усиливаются при физических нагрузках (поднятии тяжестей, занятиях спортом), стрессах, переохлаждении, в период овуляции и месячных. Боли могут возникать при дефекации, активном половом акте, переполненном мочевом пузыре либо сразу после его опорожнения.

При сдавливании спайками органов, расположенных в малом тазу, наблюдаются признаки их раздражения или функциональной недостаточности. Больную беспокоят кишечные расстройства: учащенный стул, запоры, умеренный преходящий метеоризм. Периодически возникает тошнота, очень редко – рвота. Симптомы усиливаются после употребления бобовых, чеснока, свеклы, винограда и других продуктов, способствующих повышенному газообразованию. Поражение яичников и маточных труб проявляется нарушением репродуктивной функции и жалобами на невозможность забеременеть.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение заболевания – острая кишечная непроходимость. Из-за сдавливания спайкой просвет кишечника частично или полностью перекрывается, кровообращение в стенке кишки нарушается. При несвоевременном лечении возможен летальный исход. Бесплодие при спайках в малом тазу возникает у 25% пациенток. Из-за наличия соединительнотканных тяжей нарушается иннервация и кровоток в стенке матки, что вызывает ее гиперактивность и провоцирует преждевременное прерывание беременности. Спайки маточных труб и яичников препятствует нормальному движению яйцеклетки и ее оплодотворению, повышает вероятность возникновения внематочной беременности.

Диагностика

В постановке диагноза важную роль играет сбор анамнестических сведений и выявление возможных причин развития патологии. Чтобы подтвердить наличие спаек в малом тазу, в план обследования включают:

  • Осмотр в гинекологическом кресле. При бимануальной пальпации в области придатков определяется тяжистость, болезненность. Подвижность матки ограничена. Своды влагалища укорочены.
  • Диагностическая лапароскопия. Эндоскопическое обследование является наиболее достоверным методом диагностики, обеспечивающим хорошую визуализацию спаек между органами малого таза.
  • Гинекологическое УЗИ. В процессе исследования сращения выявляются в виде неоднородных эхо-сигналов различной интенсивности, соединяющих стенки малого таза и тазовые органы.
  • Гистеросальпингография и ультразвуковая гистеросальпингоскопия. Методики направлены на оценку степени вовлеченности в спаечный процесс маточных труб.
  • МРТ тазовых органов. На полученном трехмерном изображении в полости малого таза определяются анэхогенные белые тяжи.

Для выявления причин заболевания пациентке назначают мазок на флору, бакпосев с антибиотикограммой, ПЦР-диагностику ИППП. Дифференциальную диагностику проводят с острыми и хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями в органах малого таза. При остром течении с признаками кишечной непроходимости необходимо исключить другую хирургическую патологию. Для уточнения диагноза могут быть назначены консультации онкогинеколога, урогинеколога, хирурга.

Лечение спаек в малом тазу

Терапевтическая тактика определяется стадией, характером течения, клинической выраженностью и наличием осложнений. На начальном этапе лечения хронической спаечной болезни рекомендована комплексная консервативная терапия, которая включает в себя:

  • Антибактериальные препараты. Назначаются при подтверждении ведущей роли инфекционных агентов в развитии спаечного процесса с учетом чувствительности микроорганизмов.
  • Нестероидные противовоспалительные средства. Эффективно устраняют выраженный болевой синдром. Снимают отек и ускоряют рассасывание спаек на начальных этапах болезни.
  • Гормональные препараты. Гормонотерапия показана при спаечном процессе, возникшем на фоне наружного генитального или экстрагенитального эндометриоза.
  • Фибринолитические ферменты. Расщепляют гликопептидные связи в соединительнотканных тяжах, что способствует полному или частичному рассасыванию спаек.
  • Витамины, иммунокорректоры. Применяются для улучшения общего самочувствия и коррекции возможных иммунных нарушений.
  • Физиотерапия, бальнеотерапия. Используются в качестве вспомогательных методов лечения.

При неэффективности медикаментозного лечения хронической формы заболевания, остротекущем и интеркуррентном вариантах патологии показано хирургическое вмешательство. Для рассечения спаек обычно применяют эндоскопические операции. Зачастую лапароскопия является лечебно-диагностической процедурой, соединительнотканные сращения рассекают прямо в ходе обследования. В зависимости от применяемых инструментов такие вмешательства могут быть лазерохирургическими, электрохирургическими и аквадиссекционными. В последнем случае спайки разрушают повышенным давлением воды. При распространенном спаечном процессе выполняют альтернативные варианты лапароскопии: двойную с атипичными точками введения троакара, открытую (минилапаротомическую) с прямым введением троакара, с созданием пневмоперитонеума повышенного давления. Операции с рассечением спаек скальпелем в наши дни проводятся редко.

Прогноз и профилактика

При адекватном лечении на ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный. Хирургическое рассечение спаек позволяет устранить или существенно уменьшить болевой синдром и в 50-60% случаев восстановить репродуктивную функцию у женщин с 1-2 стадией спаечной болезни. Использование противоспаечного гелевого барьера сводит к минимуму риск рецидива заболевания. Профилактика возникновения спаек в малом тазу включает плановые осмотры у гинеколога для обнаружения и лечения воспалительных процессов, отказ от необоснованных инвазивных вмешательств, планирование беременности, использование контрацептивов при половых контактах со случайными партнерами. Чтобы уменьшить вероятность возникновения перитонеальных тазовых спаек, при проведении операций у женщин важно выбирать наиболее щадящий вид вмешательства, своевременно лечить воспалительные осложнения, в послеоперационном периоде соблюдать двигательный режим.

Читайте также:  Хронический синусит

Симптомы доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки

Доброкачественные заболевания шейки матки не вызывают тяжелых симптомов. Женщину могут беспокоить обильные выделения и кровомазание после коитуса.

Существует множество заболеваний шейки матки, часть из которых представляют угрозу с точки зрения малигнизации. Другие же не вызывают никакой онкологической настороженности. Важно знать основные типы патологий шейки матки и их симптомы, чтобы вовремя принять меры.

Симптомы доброкачественных болезней шейки матки

К основным доброкачественным и предраковым заболеваниям шейки матки относят:

    — типичным симптомом становится возникновение на поверхности шейки дополнительного слоя эпителия в виде плотных чешуек;
  • дисплазию — нарушение строения клеток шейки матки, атипия, которая почти всегда в результате приводит к раку без лечения;
  • эритроплакию шейки матки — это атрофия поверхностного слоя эпителия шейки матки, вызывает у врачей онкологическую настороженность;
  • аденоматоз шейки матки — разрастание эпителия, который начинает выпячиваться в полость матки, образуя полип эндометрия;
  • другие функциональные патологии, которые не вызывают рак — эрозию, эктопию, эктропион.

Симптомы доброкачественных болезней шейки матки

К доброкачественным состояниям, как мы писали выше, относят эктопию, эктропион, лейкоплакию, эрозию. Для них характерны следующие симптомы:

  • внешние изменения на самой шейке матки, такие как белые чешуйки и пятна на поверхности органа при лейкоплакии, эти очаги слегка возвышаются над поверхностью эпителия;
  • при истинной эрозии и эктопии врач видит красные участки цилиндрического эпителия на поверхности шейки, изъязвления и раневую ткань;
  • возникают обильные выделения белого или прозрачного цвета — результат активности желез эпителия шеечного канала;
  • болезненный половой акт, возникновение кровянистых выделений во время и после коитуса;
  • тянущие боли внизу живота;
  • если присоединяется бактериальная инфекция, возникает характерный неприятный запах, а выделения приобретают желтоватый оттенок.

Доброкачественные заболевания шейки матки никогда не вызывают тяжелых симптомов. Женщина себя чувствует хорошо и не предъявляет никаких особенных жалоб. Как правило, ее могут беспокоить только обильные выделения и кровомазание после полового акта, но и это встречается не часто.

Признаки предраковых патологий шейки матки

Дисплазия шейки матки, аденоматоз, эритроплакия обычно проявляются стерто. Это еще одна причина, по которой необходимы регулярные посещения врача, ведь сама женщина не может увидеть, что у нее внутри и вовремя определить опасную болезнь. Распространенные симптомы предраковых заболеваний шейки матки такие:

  • атипия по результатам анализа на онкоцитологию;
  • изменение характера выделений, они могут стать слишком обильными, приобрести неприятный запах;
  • в выделениях появляются прожилки крови, могут возникать межменструальные кровотечения;
  • возникает боль во время полового акта;
  • может измениться характер менструаций.

Признаки предраковых патологий шейки матки

Лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки не представляет никакого труда, но их важно вовремя выявить, чтобы нивелировать угрозу. Если у вас появились непривычные симптомы, связанные с гинекологией, обратитесь в клинику Dr.AkNer, здесь вам обязательно окажут нужную помощь.

Form

Задать вопрос или записаться на прием

Введите свое имя и номер телефона. Администраторы клиники Dr. AkNer свяжутся с Вами и запишут на прием к врачу в удобное для вас время.

Лицензии

Клиника Dr. AkNer имеет все необходимые разрешения и лицензии на право осуществления медицинской деятельности.

Лицензия клиника Dr.Akner

Лицензия клиника Dr.Akner

Лицензия клиника Dr.Akner

Picture

Существует множество заболеваний шейки матки, часть из которых представляют угрозу с точки зрения малигнизации. Другие же не вызывают никакой онкологической настороженности. Важно знать основные типы патологий шейки матки и их симптомы, чтобы вовремя принять меры.

Симптомы доброкачественных болезней шейки матки

К основным доброкачественным и предраковым заболеваниям шейки матки относят:

    — типичным симптомом становится возникновение на поверхности шейки дополнительного слоя эпителия в виде плотных чешуек;
  • дисплазию — нарушение строения клеток шейки матки, атипия, которая почти всегда в результате приводит к раку без лечения;
  • эритроплакию шейки матки — это атрофия поверхностного слоя эпителия шейки матки, вызывает у врачей онкологическую настороженность;
  • аденоматоз шейки матки — разрастание эпителия, который начинает выпячиваться в полость матки, образуя полип эндометрия;
  • другие функциональные патологии, которые не вызывают рак — эрозию, эктопию, эктропион.

Симптомы доброкачественных болезней шейки матки

К доброкачественным состояниям, как мы писали выше, относят эктопию, эктропион, лейкоплакию, эрозию. Для них характерны следующие симптомы:

  • внешние изменения на самой шейке матки, такие как белые чешуйки и пятна на поверхности органа при лейкоплакии, эти очаги слегка возвышаются над поверхностью эпителия;
  • при истинной эрозии и эктопии врач видит красные участки цилиндрического эпителия на поверхности шейки, изъязвления и раневую ткань;
  • возникают обильные выделения белого или прозрачного цвета — результат активности желез эпителия шеечного канала;
  • болезненный половой акт, возникновение кровянистых выделений во время и после коитуса;
  • тянущие боли внизу живота;
  • если присоединяется бактериальная инфекция, возникает характерный неприятный запах, а выделения приобретают желтоватый оттенок.

Доброкачественные заболевания шейки матки никогда не вызывают тяжелых симптомов. Женщина себя чувствует хорошо и не предъявляет никаких особенных жалоб. Как правило, ее могут беспокоить только обильные выделения и кровомазание после полового акта, но и это встречается не часто.

Признаки предраковых патологий шейки матки

Дисплазия шейки матки, аденоматоз, эритроплакия обычно проявляются стерто. Это еще одна причина, по которой необходимы регулярные посещения врача, ведь сама женщина не может увидеть, что у нее внутри и вовремя определить опасную болезнь. Распространенные симптомы предраковых заболеваний шейки матки такие:

  • атипия по результатам анализа на онкоцитологию;
  • изменение характера выделений, они могут стать слишком обильными, приобрести неприятный запах;
  • в выделениях появляются прожилки крови, могут возникать межменструальные кровотечения;
  • возникает боль во время полового акта;
  • может измениться характер менструаций.

Признаки предраковых патологий шейки матки

Лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки не представляет никакого труда, но их важно вовремя выявить, чтобы нивелировать угрозу. Если у вас появились непривычные симптомы, связанные с гинекологией, обратитесь в клинику Dr.AkNer, здесь вам обязательно окажут нужную помощь.

Симптомы воспаления органов малого таза у женщин

Признаки воспаления органов малого таза у женщин, почему образовываются спайки, лечение воспаления малого таза.

Под воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин обычно подразумевается воспалительный процесс в матке, яичниках и маточных трубах. Часто воспаление малого таза протекает без яркой симптоматики. Многие женщины узнают о нем только при гинекологическом обследовании, особенно если выявляются спайки — тяжи из соединительной ткани, которые могут мешать зачатию.

Признаки воспаления малого таза у женщин

Признаки воспаления малого таза у женщин

Независимо от причины воспаления можно выделить общие симптомы патологии:

  • боль внизу живота, которая иногда иррадирует в поясницу, промежность или крестец;
  • боль и дискомфорт при половом акте;
  • учащенное и болезненное мочеиспускание, которое напоминает симптомы цистита;
  • бесплодие при регулярной половой жизни;
  • общая утомляемость и слабость;
  • снижение либидо;
  • межменструальные кровотечения; , изменение характера менструальных выделений.

Признаком хронического воспаления органов малого таза могут быть тазовые боли, которые периодически появляются, а затем стихают, при этом приступы тяжело купируются спазмолитиками. Из-за появившихся спаек женщина может испытывать боль при резкой смене положения тела или при активных занятиях спортом.

Спайки у женщин

Для диагностики любых гинекологических заболеваний важное значение имеют выделения из половых путей. По их цвету, консистенции и запаху врач может предположить патологию. При воспалении органов малого таза они могут становиться:

  • чрезмерно обильными, водянистыми или слизистыми с прожилками;
  • при воспалении, вызванном бактериальной инфекцией, желтыми, зеленоватыми, с неприятным запахом;
  • коричневыми, с примесями крови;
  • густыми, белыми, раздражающими наружные половые органы.

В редких случаях воспаление органов малого таза может вызывать у женщины температуру и даже тошноту.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин позволяет избежать серьезных последствий, таких как образование рубцов на тканях, закупорка маточных труб, хронические тазовые боли. Спайки в фаллопиевых трубах могут привести не только к проблемам с зачатием, но и к внематочной беременности.

В клинике Dr.AkNer опытные врачи смогут быстро поставить правильный диагноз и уберечь половые органы женщины от необратимых повреждений. Имеющиеся спайки уже не пропадут, убрать их можно будет только хирургически, поэтому важно начать лечение воспаления как можно раньше.

Form

Задать вопрос или записаться на прием

Введите свое имя и номер телефона. Администраторы клиники Dr. AkNer свяжутся с Вами и запишут на прием к врачу в удобное для вас время.

Читайте также:  ВИЧ что делать

Лицензии

Клиника Dr. AkNer имеет все необходимые разрешения и лицензии на право осуществления медицинской деятельности.

Лицензия клиника Dr.Akner

Лицензия клиника Dr.Akner

Лицензия клиника Dr.Akner

Picture

Под воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин обычно подразумевается воспалительный процесс в матке, яичниках и маточных трубах. Часто воспаление малого таза протекает без яркой симптоматики. Многие женщины узнают о нем только при гинекологическом обследовании, особенно если выявляются спайки — тяжи из соединительной ткани, которые могут мешать зачатию.

Признаки воспаления малого таза у женщин

Признаки воспаления малого таза у женщин

Независимо от причины воспаления можно выделить общие симптомы патологии:

  • боль внизу живота, которая иногда иррадирует в поясницу, промежность или крестец;
  • боль и дискомфорт при половом акте;
  • учащенное и болезненное мочеиспускание, которое напоминает симптомы цистита;
  • бесплодие при регулярной половой жизни;
  • общая утомляемость и слабость;
  • снижение либидо;
  • межменструальные кровотечения; , изменение характера менструальных выделений.

Признаком хронического воспаления органов малого таза могут быть тазовые боли, которые периодически появляются, а затем стихают, при этом приступы тяжело купируются спазмолитиками. Из-за появившихся спаек женщина может испытывать боль при резкой смене положения тела или при активных занятиях спортом.

Спайки у женщин

Для диагностики любых гинекологических заболеваний важное значение имеют выделения из половых путей. По их цвету, консистенции и запаху врач может предположить патологию. При воспалении органов малого таза они могут становиться:

  • чрезмерно обильными, водянистыми или слизистыми с прожилками;
  • при воспалении, вызванном бактериальной инфекцией, желтыми, зеленоватыми, с неприятным запахом;
  • коричневыми, с примесями крови;
  • густыми, белыми, раздражающими наружные половые органы.

В редких случаях воспаление органов малого таза может вызывать у женщины температуру и даже тошноту.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин позволяет избежать серьезных последствий, таких как образование рубцов на тканях, закупорка маточных труб, хронические тазовые боли. Спайки в фаллопиевых трубах могут привести не только к проблемам с зачатием, но и к внематочной беременности.

В клинике Dr.AkNer опытные врачи смогут быстро поставить правильный диагноз и уберечь половые органы женщины от необратимых повреждений. Имеющиеся спайки уже не пропадут, убрать их можно будет только хирургически, поэтому важно начать лечение воспаления как можно раньше.

Спайки яичника на узи симптомы и лечение

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Формирование спаек при эндометриозе и пути их профилактики (обзор литературы)

Журнал: Проблемы репродукции. 2015;21(2): 82‑87

Кононов С.Н., Шкляр А.А., Козаченко А.В., Адамян Л.В. Формирование спаек при эндометриозе и пути их профилактики (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2015;21(2):82‑87.
Kononov SN, Shklyar AA, Kozachenko AV, Adamyan LV. Endometriosis adhesions formation and their prevention (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2015;21(2):82‑87. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/repro201521282-87

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Обзорная статья посвящена проблеме формирования спаечного процесса в малом тазу при распространенном наружном генитальном эндометриозе. Освещены современные взгляды на проблему, оперативное лечение и профилактика путем интраоперационного применения противоспаечных барьеров.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Спаечная болезнь до настоящего времени остается сложной и до конца не изученной проблемой хирургии. По данным литературы [1, 2], частота образования послеоперационных спаек варьирует от 55 до 95% и зависит от этиологических факторов, характера оперативного вмешательства, операционного доступа и технических средств профилактики. Одной из причин спаечной болезни является эндометриоз, распространенность которого, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 60% у женщин репродуктивного возраста [3—6].

Согласно данным последних исследований [7, 8], именно наружный генитальный эндометриоз может самостоятельно вызывать спаечный процесс в 60% случаев. Отдельно следует выделить эндометриоз ретроцервикальной локализации [9], а частота развития спаечной болезни после иссечения и коагуляции очагов наружного генитального эндометриоза варьирует от 66,7 до 100% [1, 10].

Первые упоминания о заболевании с характерной симптоматикой эндометриоза были найдены в египетском папирусе Эберса в 1600 г. до нашей эры. В научной медицинской литературе C. Van Rokitansky [11] в 1860 г. первым описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза» и определил их как эндометриальные железы и строма, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» впервые предложил Blair Bell в 1892 г. [12].

Эндометриоз — заболевание, характеризующееся наличием функционально активных структур эктопического эндометрия (желез и стромы) за пределами полости матки с признаками клеточной активности [13]. Эндометриоидные разрастания претерпевают циклические ежемесячные изменения, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и формированию обширного спаечного процесса.

Генитальный эндометриоз наблюдается у 10% женщин репродуктивного возраста и у 20—40% женщин с бесплодием [14]. Увеличение частоты эндометриоза связано с улучшением диагностики, особенно с внедрением лапароскопии в клиническую практику. Это способствует увеличению частоты так называемых малых форм — единичных эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза — диагноз, который ставится только при лапароскопии.

Патогенез эндометриоза

В настоящее время обсуждаются следущие теории происхождения эдометриоза:

1. Дизонтогенетическая (эмбриональная) теория: заключается в том, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала. В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков, а также сочетание данного патологического процесса с пороками развития половых органов [15].

2. Диссеминация тканей из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам: C. Javert (1949) доказал, что именно гематогенный путь «метастазирования» способствует развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы [16].

3. Метапластическая теория: в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагают мезотелий брюшины — ткани, покрывающей органы и стенки таза изнутри, подвергающийся метаплазии.

4. Транслокационная (имплантационная) теория: причиной эндометриоза является имплантация на брюшину и органы малого таза элементов эндометрия. Согласно этой теории, «ретроградная менструация» является одним из важнейших этапов в развитии заболевания.

5 . Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при операциях: случайный перенос части тканей эндометрия на миометрий, брюшину и другие органы во время кесарева сечения, миомэктомии [16].

6. Иммунная теория: результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что прогрессирование эндометриоза происходит на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно активации В-лимфоцитарной системы при одновременном развитии Т-клеточного иммунодефицита.

7. Эндометриоз, обусловленный нарушениями гормональной регуляции: до последнего времени большинством ученых признается, что ведущая роль в возникновении и развитии генитального эндометриоза принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус—гипофиз—яичники, приводящим к изменению соотношения стероидных гормонов в организме женщины [17, 18], которое создает благоприятный фон для возникновения заболевания.

8. Генетическая теория: подтверждение ведущей роли генетических факторов в возникновении эндометриоза получило в исследованиях Л.В. Адамян и Е.Н. Андреевой [19]. Авторы подчеркивают, что наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно мультифакторный характер.

Формы эндометриоза

В соответствии с локализацией процесса выделяют наружный генитальный эндометриоз и аденомиоз (диффузная и узловая формы):

Для диффузной формы внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза) выделены следующие стадии патологического процесса:

I — ограничение патологического процесса подслизистой оболочкой матки;

II — распространение на мышечные слои матки;

III — распространение на всю толщу мышечного слоя до серозного покрова матки;

IV — вовлечение в патологический процесс (помимо матки) париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Стадии распространения патологического процесса при эндометриозе яичников характеризуются следующим образом:

I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

III — эндометриоидные кисты обоих яичников (различная величина — диаметр одного яичника > 5—6 см и небольшая киста другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

Читайте также:  Климаксы у женщин симптомы возраст лечение признаки

IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (>6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Наиболее тяжелой формой генитального эндометриоза является эндометриоз ретроцервикальной локализации. При данной локализации патологического процесса выделяют также четыре стадии распространения:

I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и влагалище с образованием мелких кист;

III — распространение на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;

IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение его на брюшину прямокишечного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Клиническая картина эндометриоза

Клиническая картина генитального эндометриоза зависит от его локализации, длительности течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, психоэмоционального состояния больной (болевой порог, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.). Существуют клинические проявления, общие для всех видов данного заболевания.

1. Характерно длительное, чаще прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс наступает в постменопаузе.

2. Наиболее частым симптомом являются боли, которые проявляются или резко усиливаются в предменструальные дни и во время менструации; при длительном и тяжелом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и после окончания менструации. Боли не типичны только для эндометриоза влагалищной части шейки матки, иногда они не выражены при малых очагах эндометриоза брюшины малого таза. У многих пациенток бывают жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации, отмечается диспареуния.

3. Происходит увеличение размера пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.

4. Характерны нарушения менструального цикла, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. Другие расстройства — меноррагии, особенно при аденомиозе, пред- и постменопаузальные кровяные выделения, нарушение цикла и др.

5. Бесплодие — одно из проявлений эндометриоза. Причины этой патологии различны: основная — спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.). Бесплодие при эндометриозе объясняют также фагоцитозом сперматозоидов макрофагами. Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины. Оно проявляется увеличением объема перитонеальной жидкости, числа макрофагов и продуктов их секреции (простагландинов, цитокинов и факторов роста), а также снижением активности клеток-киллеров и функции лимфоцитов.

Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников.

Молекулярные аспекты изучения пато- и морфогенеза

Роль матриксных металлопротеиназ

Возникновение и прогрессирование различных патологических состояний, а также инвазии опухолевых клеток и метастазирования связаны с нарушением деградации межклеточного матрикса. Важную роль в этом процессе играют матриксные металлопротеиназы (ММР), которые характеризуются протеолитической активностью, разрушая белки межклеточного матрикса и базальные мембраны: коллагены, протеогликаны, эластин, ламинин, фибронектин и др. Помимо всего прочего MMP еще являются мощными индукторами ангиогенеза [20].

Роль факторов роста и цитокинов

Формирование очагов наружного эндометриоза связано с усилением активации цитотоксических реакций в перитонеальной полости [21]. Развитие бесплодия при данной патологии связано с усилением активации В1-лимфоцитов, которые могут индуцировать локальные аутоиммунные реакции и продукцию аутоантител, в том числе антиэндометриальных. Усиление синтеза провоспалительных цитокинов макрофагами при эндометриозе может приводить к формированию воспалительного процесса в брюшине малого таза, что способствует развитию спаечного и болевого синдромов. Макрофаги и другие иммунокомпетентные клетки могут способствовать росту эндометриоидных клеток за счет активации процессов ангиогенеза и выделения факторов роста, таких как эпидермальный и макрофагальный, а также молекул адгезии (интегрины).

Использование современных молекулярно-биологических технологий позволило доказать значимость ангиогенеза как одного из ключевых звеньев формирования различных видов эндометриоза. При этом, особенно в случаях инфильтративных форм эндометриоза, наблюдается увеличение проангиогенной и снижение антиангиогенной активности как в сыворотке крови, так и в перитонеальной жидкости. При этом избыточный ангиогенез способствует имплантации аутопического эндометрия [22, 23]. Повышение ангиогенеза и снижение апоптоза эндометриоидных гетеротопий напрямую зависят от пролиферативной и ангиогенной активности эктопического эндометрия. При низкой пролиферативной и ангиогенной активности эти процессы сочетаются с неактивным ангиогенезом и высоким апоптозом в тазовой брюшине [24, 25].

У больных внутренним эндометриозом обнаружено неадекватное увеличение содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста по отношению к его ингибитору. Выявленный дисбаланс между увеличением активности проангиогенного и ангиантигенного факторов роста способствует усилению пролиферативной активности сосудов и росту эктопического эндометрия. Сдвиг ангиогенеза в сторону проангиогенных компонентов, отек и гипоксия тканей замыкают «порочный круг» заболевания [26].

В последние годы появились работы, в которых отмечается роль эндометриальных стволовых прогениторных клеток в генезе патологической пролиферации при эндометриозе [27].

Лечение эндометриоза и профилактика образования спаек

Существуют два основных метода лечения — оперативный и медикаментозный. При этом оба метода тесно взаимосвязаны и зачастую применяются в комбинации.

Общие терапевтические подходы:

Препараты, воздействующие на эндометриоз:

— комбинированые оральные контрацептивы;

— прогестагены, антиэстрогены, андрогены, антипрогестагены, антигонадотропины, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;

— ингибиторы активности ММР.

Препараты, нарушающие спайкообразующий воспалительный каскад:

— нестероидные противовоспалительные средства;

— глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон и др.);

— антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин);

— фибринолитические ферменты (стрептокиназа, урокиназа и т. д.);

Хирургический метод зачастую является основным при лечении распространенных форм эндометриоза:

Следует отметить, что в последнее время лапаротомический доступ уступил место малоинвазивным методам, которые представляют собой как отдельный метод лечения, так и метод диагностики эндометриоза. Second-look лапароскопия является важным инструментом для оценки состояния репродуктивной системы и устранения спаек, которые формируются до и после хирургического вмешательства. С достижениями в области минимально инвазивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологиях ее клиническая роль не уменьшается [28].

Считается, что процесс восстановления брюшины, выпадения фибрина и формирования спаек имеет большую продолжительность, заканчиваясь к 5—7-му дню после операции, что диктует необходимость применения средств профилактики спайкообразования [29].

Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия, в том числе обусловленного как первичным спаечным процессом, связанным с распространенными формами эндометриоза, так и повторным образованием спаек после реконструктивно-пластических вмешательств [30, 31].

Препараты, разделяющие серозные поверхности на ранней стадии их заживления (см. таблицу):

Препараты, разделяющие серозные поверхности на ранней стадии их заживления

— кристаллоиды и макромолекулярные растворы (раствор Рингер-лактата, полимеры глюкозы, гиалуроновая кислота и ее препараты);

— механические барьеры (аутогенные трансплантаты брюшины, производные целлюлозы, пористый политетрафторэтилен, гидрогели).

Новые барьеры

— Полиэтилен оксид гель (PEO) compositegel (Ethicon Intercoat; Gynecare, Сомервилл, Нью-Джерси)

— Полилактид (SurgiWrap; Mast BioSurgery, San Diego, США)

— Полиэтиленгликоль SprayGel (Confluent Surgical, Waltham, Массачусетс) — комбинация двух растворов полиэтиленгликоля. Распыляется на ткань, образуя рассасывающийся гель. Его эффективность не была доказана [42, 43].

— Подобный продукт CoSeal (Baxter International, Deerfield, IL).

Кондиционирование

Метод основан на использовании газовых смесей, содержащих вместо чистого СО 2 углекислый газ с добавлением 10% N 2 O или 4% кислорода. В результате происходит снижение резорбции СО 2 и уменьшение послеоперационных болей, что приводит к снижению спайкообразования даже при недостаточном гемостазе. Данный метод расширяет концепцию о значимой роли острого воспалительного процесса в брюшной полости в генезе формирования спаек. Тем не менее основным фактором в профилактике формирования спаек является качество проводимого оперативного вмешательства [44, 45].

Заключение

Патофизиология формирования спаечного процесса при эндометриозе мультифакториальна и рассматривается как локальный процесс, развивающийся вследствие нарушения взаимодействия ангиогенных, фибриногенных и фибринолитических факторов, а также хирургической травмы перитонеальных поверхностей, включающих как мезотелиальные клетки, так и базальную мембрану и субэндотелиальную соединительную ткань. Данные процессы приводят к воспалительной реакции, экссудации, отложению фибрина и росту капилляров в очагах повреждения. Степень спайкообразования зависит от баланса естественных механизмов заживления и необходимости регулирования процесса фибринолиза. Расщепление фибрина происходит при фибринолизе параллельно с процессами заживления брюшины [45]. Большинство эффективных противоспаечных мероприятий снижает степень образования спаек, но не препятствует их возникновению.

На сегодняшний день нет лекарства со 100% эффективностью, но есть препараты (противоспаечные барьеры), применение которых оправдано.

Наружный генитальный эндометриоз как заболевание диктует необходимость комплексного подхода к его лечению и профилактике осложнений, что требует прежде всего владение хорошей хирургической техникой.

Конфликт интересов — нет.

Источники финансирования: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Вы пропустили