Медицинская энциклопедия г. Москвы

Советы по лечению рака молочной железы химия терапия при онкологии молочной железы 1 стадия.

Ноя 11, 2021

Советы по лечению рака молочной железы

1. Какие методы применяют для диагностики рака молочной железы?

Диагностика рака требует морфологического подтверждения. Как правило, диагноз устанавливают с помощью эксцизионной биопсии — удаления всего образования под местной анестезией. В некоторых случаях достаточно таких диагностических вмешательств, как тоикоигольная аспирационная биопсия и тренапобиопсия, по вы всегда должны учитывать недостатки методик.

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет подтвердить злокачественную природу новообразования, однако периодически метод дает ложноположительные результаты. Окончательный диагноз можно поставить только на основании результатов гистологического (а не цитологического) исследования. Если при исследовании материала, полученного с помощью трепанобиопсии, выявляются раковые клетки, диагноз можно считать окончательным, по существует вероятность того, что трепан проведен мимо образования и получены ложноотрицательные результаты.

В отличие от тонкоигольной аспирационной биопсии (когда выполняют цитологическое исследование), трепанобиопсия позволяет проводить дифференциальную диагностику инвазивного рака и рака in situ.

2. Какова роль маммографии после биопсии раковой опухоли?

Маммография, выполняемая после окончательной постановки диагноза, призвана выявить опухоли-сателлиты (полифокальный рак) или опухоли противоположной молочной железы. Маммография позволяет также получить дополнительную информацию, необходимую для решения вопроса о целесообразности сохранения молочной железы (т.е. выполнения сегментарной резекции молочной железы с последующей лучевой терапией) или мастэктомии.

Кисты и высокая плотность ткани молочной железы затрудняют оценку результатов маммографии. В таких случаях лучше выполнить мастэктомию, так как местный рецидив опухоли трудно диагностировать своевременно.

Мамограмма при раке молочной железы

3. Ухудшает ли задержка между выполнением биопсии и началом лечения его результаты?

Вероятно, нет, если этот период составляет от нескольких дней до нескольких недель. Следует избегать задержки более чем па 3-4 недели. Исключение составляют беременные, у которых заболевание может прогрессировать достаточно быстро; в таких случаях немедленное начало лечения особенно важно.

4. В чем различие между неинвазивным (in situ) и инвазивным раком молочной железы?

Неинвазивный рак состоит из злокачественных клеток, рост которых ограничен тем протоком или долькой, откуда они произошли. Вероятность метастазирования рака in situ в лимфатические узлы и другие органы очень мала, так как он не контактирует ни с лимфатическими протоками, ни с кровеносными сосудами (по которым, собственно, и происходит метастазирование).

Рак считают инвазивным, если он пророс базальную мембрану протока или дольки, и поэтому способен метастазировать. Учитывая низкую вероятность распространения опухоли, лимфаденэктомию при неинвазивном раке in situ выполнять не обязательно.

5. Как классифицируют рак молочной железы по стадиям?

Классификация рака молочной железы по стадиям

6. Какое значение имеет деление рака молочной железы на стадии?

Деление рака на стадии имеет большое значение, так как: (1) позволяет использовать общие термины для описания клинической картины заболевания и (2) каждой стадии соответствует определенный риск развития рецидива и уровень смертности. Классификация опухоли по системе TNM производится на основании данных о размере опухоли, наличии метастазов в подмышечные лимфатические узлы и отдаленных метастазов.

В общем, для рака I стадии характерны малые размеры и отсутствие метастазов в лимфатические узлы;
II стадии — средние размеры, отсутствие или наличие метастазов в подмышечные лимфатические узлы.

Рак III стадии представляет собой местнораспространенный опухолевый процесс, как правило, с метастазами в подмышечные лимфатические узлы,
а для IV стадии характерно наличие отдаленных метастазов.

TNM стадии рака молочной железы

7. В какие органы метастазирует рак молочной железы, помимо лимфатических узлов? Как диагностируются отдаленные метастазы?

Рак молочной железы наиболее часто метастазирует в кости, легкие, печень и головной мозг. Диагностику костных метастазов начинают с остеосцинтиграфии. Метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью, однако незначительной специфичностью. При обнаружении патологических очагов на сканограммах выполняют рентгенологическое исследование костей, которое позволяет дифференцировать метастазы от доброкачественных воспалительных изменений. Метастазы в легкие выявляют при рентгенологическом исследовании грудной клетки или компьютерной томографии.

С целью скрининговой диагностики метастазов в печень часто применяют функциональные печеночные пробы. К сожалению, они не характеризуются ни чувствительностью, ни специфичностью. Их показатели повышаются при доброкачественных заболеваниях печени чаще, чем при метастазах, а у 25% больных раком молочной железы с подтвержденными метастазами в печень они имеют нормальное значение. К более эффективным, хотя и более дорогим, методам диагностики печеночных метастазов относятся ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости. Для выявления метастазов в головной мозг применяют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию черепа.

8. Какие исследования метастазирования необходимо провести до мастэктомии или сегментарной резекции молочной железы?

Стандартное предоперационное обследование больных с инвазивным раком молочной железы включает рентгенографию грудной клетки и функциональные печеночные пробы. В действительности, эффективность этих методов диагностики на ранних стадиях рака достаточно низка. Частота случайного выявления метастазов в легкие во время плановой рентгенографии грудной клетки составляет менее 1%. Как правило, рентгенографию выполняют для другой цели — получить исходную картину, основываясь на которой можно будет проводить динамическое наблюдение.

Что касается функциональных печеночных проб, то при раке молочной железы их можно исключить из стандартного предоперационного обследования вследствие низкой чувствительности и специфичности в выявлении метастазов.

Метастазы рака молочной железы

9. Каковы методы первичного лечения инвазивного рака молочной железы?

а) При модифицированной радикальной мастэктомии удаляют молочную железу (в т.ч. сосково-ареолярный комплекс) и подмышечные лимфатические узлы. Выживаемость после операции выше, чем после радикальной мастэктомии, во время которой удаляют большую и малую грудные мышцы. Собственно радикальную мастэктомию в настоящее время выполняют редко. Иногда при модифицированной радикальной мастэктомии удаляют большую грудную мышцу для облегчения диссекции высоко расположенных лимфатических узлов (III уровень).

б) Сегментарная резекция молочной железы и квадрантэктомия. Данные операции позволяют сохранить молочную железу. В ходе операции опухоль удаляют с необходимым количеством окружающей ткани (края резецированной ткани не должны содержать опухолевых клеток), а также удаляют подмышечные лимфатические узлы а в послеоперационном периоде проводят облучение на область молочной железы. Ретроспективные и проспективные рандомизированные исследования показали, что после органосохраняющих операций и модифицированной радикальной мастэктомии уровень выживаемости в соответствующих подгруппах больных не различается.

Несмотря па то, что некоторые хирурги выполняют органосохраняющие операции только если отсутствуют метастазы в подмышечные лимфатические узлы, в настоящее время такой подход считается неправильным. Согласно современным данным, лечение опухоли молочной железы и метастазов в лимфатические узлы — это две различные проблемы, требующие отдельных решений.

в) Первичное облучение молочной железы. В настоящее время в европейских противораковых центрах продолжается изучение эффективности первичного облучения молочной железы без оперативного вмешательства (не следует путать данный метод с послеоперационной адъювантной лучевой терапией). В Соединенных Штатах первичное облучение не относят к стандартным методам лечения, так как его эффективность не доказана (в отличие от эффективности оперативных вмешательств).

10. Какова общая выживаемость после окончания курса лечения?

При I стадии рака молочной железы 10-летияя выживаемость составляет 70-90%; при II — 50-70%; при III — 20-50%.

Согласно результатам многих проспективных рандомизированных испытаний, проведение адъювантной (послеоперационной) химиотерапии и/или гормональной терапии повышает уровень выживаемости на 40-50%.

Прогноз при раке молочной железы

11. Как проводилось национальное исследование хирургического и адъювантного лечения рака молочной железы В-06 (NSABP В-06) и в чем его значение?

Полученные результаты позволили сделать не менее двух важных заключений. В группе больных, где проводилась сегментарная резекция, стойкая ремиссия наступала реже, чем в группе, где выполняли сегментарную резекцию в сочетании с лучевой терапией. Общая выживаемость в обеих группах была одинаковой, однако лучевая терапия повышала эффективность лечения местного процесса (т.е. снижала риск местного рецидива опухоли).

В группах, где больным была выполнена сегментарная резекция (в сочетании с лучевой терапией или без нее), периоды ремиссии и уровни общей выживаемости не отличались от соответствующих значений в группе после тотальной мастэктомии. Это свидетельствует об эффективности органосохраняющих операций, выполненных с учетом показаний.

12. Что такое квадрантэктомия и в чем ее отличие от сегментарной резекции молочной железы (лампэктомии)?

Квадрантэктомия — это резекция квадранта молочной железы с опухолью и покрывающей кожей. Квадрантэктомия и лампэктомия — сходные операции, отличающиеся, в первую очередь, количеством удаляемой ткани молочной железы.

13. В каких случаях выполнение органосохраняющих операций не показано?

В некоторых случаях выполнение органосохраняющих операций с последующей лучевой терапией нецелесообразно. Противопоказания (относительные или абсолютные) к органосохраняющим операциям молочной железы включают:
(1) опухоли, которые невозможно удалить так, чтобы края резецированной ткани не содержали опухолевых клеток;
(2) опухоли больших размеров, не позволяющие выполнить органосохраняющую операцию с приемлемым косметическим эффектом;
(3) полифокальный рак (т.е. наличие нескольких опухолей в одной молочной железе);
(4) отказ больных проводить адъювантную лучевую терапию или наличие противопоказаний к ней (например, беременность).

14. В каких случаях можно одномоментно выполнить радикальную мастэктомию и реконструкцию молочной железы?

Мнения специалистов о критериях подбора больных для одномоментного выполнения радикальной мастэктомии и реконструкции молочной железы расходятся. Большинство врачей считают такой объем вмешательства целесообразным у больных с раком in situ или ранним инвазивным раком молочной железы (I стадии и, в некоторых случаях, II стадии); реконструкция при этом выполняется с помощью кожно-мышечного лоскута или имплантата молочной железы.

Одномоментная реконструкции молочной железы у больных с местнораспространенным раком (III стадии) нецелесообразна, так как (1) может потребоваться облучение ложа железы и (2) в случае рецидива опухоли (что часто отмечается при распространенном раке) лоскут пересаженной ткани или протез будут затруднять диагностику.

Читайте также:  Можно ли диагностировать рак по анализу крови Информация о раке от медицинского центра Anadolu по

15. Какие исследования следует выполнить в послеоперационном периоде, чтобы выявить возможные метастазы и получить исходные данные для дальнейшего динамического наблюдения?

Эффективность скринингового исследования, направленного на выявление метастазов, зависит от местной распространенности опухолевого процесса и вовлечения лимфатических узлов (т.е. стадии TN), которые были определены во время операции. У больных с местнораспространенным раком (III стадии и, в некоторых случаях, II стадии) риск рецидива и метастазирования опухоли достаточно высок. В этих случаях для дальнейшего динамического наблюдения необходимо запастись данными остеосцинтиграфии, а также исследований печени (ультразвукового и компьютерной томографии), которые иногда позволяют диагностировать метастазы, не выявленные ранее.

У больных с бессимптомным раком молочной железы I стадии (опухоль малых размеров, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют) от вышеуказанных исследований можно отказаться, так как в этой стадии высокая вероятность излечения сочетается с низкой вероятностью метастазирования. В I стадии рака молочной железы при сканировании костей с целью выявления метастазов вероятность ложноположителыюго результата превышает вероятность истинно положительного на 250%. В случае, если неврологические симптомы отсутствуют то, скорее всего, вы не выявите новой патологии с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии черепа. Данные методы исследования следует применять у больных с соответствующей клинической симптоматикой.

16. Каково лечение внутрипротокового рака in situ?

Внутрипротоковый рак in situ ранее считался полифокальной опухолью, требующей выполнения мастэктомии. Это убеждение приводило к парадоксальным выводам, что рак in situ, не склонный к метастазированию, требует более агрессивного хирургического подхода, чем инвазивная опухоль таких же размеров. Данное мнение было пересмотрено только после того, как широкое применение маммографии для скринингового обследования позволило более часто диагностировать непальпируемый внутрипротоковый рак малых размеров.

Согласно результатам рандомизированного исследования NSABP В-17 (в котором сравнивали эффективность резекции молочной железы и резекции с последующей лучевой терапией), внутрипротоковый рак in situ эффективно излечивается с помощью органосохраняющих операций (лампэктомии с последующей адъювантной лучевой терапией). Это свидетельствует о том, что опухоль можно удалить таким образом, чтобы края резецированной ткани не содержали раковых клеток. Что касается оставшейся части молочной железы, то динамический контроль ее состояния позволяет своевременно выявлять рецидивы рака.

17. Можно ли при внутрипротоковом раке in situ ограничиться сегментарной резекцией молочной железы без последующей лучевой терапии?

Проведя тщательную ретроспективную оценку имеющихся данных, M.J. Silverstein, M.D. Lagios et al. разработали прогностический индекс (шкалу оценки) для внутрипротокового рака in situ, основанный на степени дифференцировки, размере опухоли и ширине возможного отступа от края опухоли при резекции молочной железы. Авторы считают, что если высокодифференцированную опухоль малых размеров (< 1 см) можно удалить с достаточным отступом от ее краев, целесообразно выполнить лампэктомию без последующей лучевой терапии. Однако мнения по этому вопросу по-прежнему расходятся.

Последние работы свидетельствуют о том, что частота поздних рецидивов (через 15-25 лет) внутрипротокового рака in situ высокой степени дифференцировки может превышать 25%.

18. Как лечить дольковый рак in situ?

Клиническое течение долькового и внутрипротокового рака in situ различается. Дольковый рак in situ не всегда трансформируется в инвазивную форму, однако если у пациентки был достоверно диагностирован дольковый рак in situ, то вероятность развития у нее инвазивного рака молочной железы (который, к сожалению, может быть и дольковым, и протоковым, поражать и ипсилатеральную, и противоположную железу) в течение жизни достигает 20-25%.

Большинство специалистов считают обнаруженный при гистологическом исследовании дольковый рак in situ важным прогностическим признаком, указывающим на высокий риск развития инвазивного рака молочной железы, и подчеркивают необходимость тщательного наблюдения за такими больными, регулярного выполнения им маммографий и проведения объективных осмотров. Двусторонняя мастэктомия — единственная операция, имеющая смысл в данной ситуации, — может применяться только в крайних случаях. Кроме того, двусторонняя мастэктомия не повышает общую выживаемость.

В исследование NSABP Р-01 профилактического использования тамоксифена были включены женщины с повышенным риском развития рака молочной железы (> 1,66% в последующие 5 лет). При этом было показано, что применение тамоксифена более эффективно снижает заболеваемость, чем плацебо. Уровень 5-летней заболеваемости инвазивным раком молочной железы у женщин с дольковым раком in situ составил 6,8% в группе плацебо и 2,5% в группе тамоксифена (таким образом, частота развития инвазивной формы рака снизилась на 56%). Однако эффективность применения тамоксифена нивелируется значительным числом его побочных эффектов, включающих рак эндометрия и тромбоэмболические осложнения.

Тамоксифен не повышает уровень выживаемости. В настоящее время считается, что при наличии долькового рака in situ больным следует предложить терапию тамоксифеном с целью профилактики развития инвазивного рака молочной железы и лечения, однако вполне вероятно, что после получения полной информации о препарате последует отказ от его приема.

19. В каких случаях рак молочной железы считается неоперабельным?

Неоперабельным считают рак молочной железы, который невозможно полностью удалить хирургическим путем. При неоперабельном раке распространение опухолевого процесса может быть регионарным (внутренние грудные лимфатические узлы, стадия IIIВ) или отдаленным (отдаленные метастазы, IV стадия). Если рак метастазировал в надключичные лимфатические узлы (которые не попадают в зону резекции), прогноз такой же неблагоприятный, как и при отдаленных метастазах, и в обоих случаях стадии ракового процесса классифицируют одинаково (IV). Лечение таких запущенных случаев обычно начинают с системной химиотерапии или гормональной терапии, а не хирургического вмешательства. Операцию в сочетании с облучением рассматривают в качестве вспомогательного метода лечения местнораспространенного процесса в тех случаях, когда получена хорошая ответная реакция на системную терапию.

20. В чем заключается неоадъювантная терапия при раке молочной железы?

При местнораспространенном, однако операбельном раке молочной железы (III и отчасти II стадии), риск рецидива опухоли после операции достаточно высок. Неоадъювантная терапия — это химиотерапия, которую проводят до операции, чтобы уменьшить объем первичной опухоли, а также для раннего лечения микрометастазов. До настоящего времени неизвестно, влияют ли сроки начала химиотерапии (по отношению к операции) на продолжительность жизни (с момента постановки диагноза). Продолжается оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии в проспективных и рандомизированных исследованиях.

Если местная распространенность рака такова, что даже мастэктомия не гарантирует удаление опухоли в пределах здоровых тканей, то следует рассмотреть вопрос о проведении неоадъювантной химиотерапии. Кроме того, предварительные данные свидетельствуют о том, что применение неоадъювантной терапии иногда позволяет выполнить органосохраняющую операцию в тех случаях, которые ранее считались показаниями для мастэктомии, однако достоверность этого утверждения требует тщательной проверки.

21. В чем заключается смысл исследования сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы?

Стандартная лимфаденэктомия позволяет получить важную информацию о стадии рака, однако сопровождается высоким риском поздних осложнений, из которых наиболее значительное — лимфатический отек верхней конечности. Чтобы выявить сторожевой лимфатический узел, производят его маркировку радиоактивным препаратом (меченный технецием коллоид серы) и/или синим красителем (lymphazurin). После этого сторожевой лимфатический узел (узлы) удаляют и производят тщательное гистологическое исследование; если в нем (них) раковые клетки отсутствуют, от удаления оставшихся узлов можно отказаться.

В настоящее время исследование сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы еще не относится в США к стандартным методам лечения, однако быстро внедряется в хирургическую практику. Данное исследование целесообразно при опухолях малых размеров и отсутствии клинических признаков поражения подмышечных лимфатических узлов. Эффективность метода ниже, если опухоль больших размеров, если первичная опухоль была удалена для гистологического исследования и/или если больной проводили неоадъювантную химиотерапию. Недостаток метода заключается в том, что существует риск занижения стадии рака, так как метастазирование может произойти помимо сторожевого узла. В таком случае системная химиотерапия может быть проведена в объеме, не соответствующем стадии заболевания, что, в свою очередь, повлияет на продолжительность жизни больного.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рак молочной железы

По распространенности рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний. Он поражает ежегодно 1 млн. 600 тыс. женщин в мире и свыше 66 тыс. в Российской Федерации.

В ближайшие 20 лет во всех странах прогнозируется почти двукратное увеличение заболеваемости женщин раком груди, что объясняется увеличением продолжительности жизни и улучшением методов диагностики.

За последние годы, благодаря более раннему выявлению опухолей, смертность от рака груди у женщин снижается. В развитых странах, где применяется маммографический скрининг населения, этот показатель снизился на 30–50%.

Биологические подтипы РМЖ

Рак молочной железы – это не единообразное заболевание. При лечении клиницисты учитывают принадлежность опухоли к конкретному подтипу. Генетическое тестирование и иммуногистохимический метод, позволяют надежно определить биологические подтипы РМЖ. Эти подтипы сами по себе включают многие факторы риска и предсказывающие признаки, что позволяет выбрать наиболее эффективную терапию для больного.

Доказанное с помощью молекулярно-генетического анализа и иммуногистохимического исследования патогенетическое разнообразие РМЖ позволяет индивидуализировать лечение.

Читайте также:  Поздно обнаруживается растет быстро. Лор-онколог о коварстве рака носоглотки и гортани морфин при

Увеличение выживаемости при раке молочной железы связано не только с широкомасштабным внедрением маммографического скрининга, но и адекватным использованием системных видов лечения.

Диагностика рака молочной железы

Для выявления злокачественных опухолей молочной железы существует определенный алгоритм диагностики, и его первичный элемент — маммографический скрининг. Чувствительность этого метода диагностики для опухолей от 2 мм до 5 мм составляет около 85%. Маммографическое исследование выполняют в двух проекциях.



Молодым женщинам с плотным строением молочной железы необходимо включение в программу наблюдения методов УЗИ и МРТ.

Магнитно-резонансная томография

Поскольку традиционный маммографический скрининг у женщин до 40 лет малоэффективен, для скрининга может понадобиться альтернативная методика — МРТ. Современная контрастная магнитно-резонансная томография — высокочувствительный метод диагностики заболеваний молочной железы.

МРТ-диагностика рака молочной железы

У женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2 при проведении МРТ возможно диагностировать рак молочной железы на самых ранних стадиях.

Пункция под контролем УЗИ

При ряде показаний женщинам назначается биопсия молочной железы под контролем УЗИ. Это исследование позволяет прицельно брать биологический материал для гистологического исследования, определения уровня экспрессии стероидных гормонов и статуса Her-2.

Факторы риска РМЖ

Известно множество факторов, повышающих риск возникновения рака молочной железы. На некоторые из них повлиять невозможно:

  • семейная история по РМЖ,
  • раннее менархе (начало месячных),
  • позднее наступление менопаузы.

В то же время существуют и модифицируемые факторы, такие как:

  • избыточный вес в постменопаузе,
  • использование заместительной гормонотерапии,
  • потребление алкоголя,
  • курение

Стратегические шаги, направленные на снижение риска возникновения РМЖ включают контроль веса и борьбу с ожирением, регулярную физическую активность, уменьшение потребления алкоголя.

Большинство факторов риска рака молочной железы связано с действием гормонов на ткань молочной железы (раннее менархе, позднее наступление менопаузы, ожирение, применение гормональных препаратов). Считается, что именно женские половые гормоны, стимулируют процессы клеточного роста и повышают риски повреждения ДНК, что может привести к развитию злокачественного новообразования.

Наследственные факторы риска рака молочной железы

Только 5–10% случаев рака молочной железы обусловлены унаследованными мутантными генами BRCA. Но при этом, среди носителей мутаций риск возникновения заболевания может достигать 80%.

Чем младше возраст выявления первичного заболевания рака груди, тем выше вероятность заболеть контралатеральным раком, т.е. противоположной молочной железы.

Семейная история с наличием заболеваний раком молочной железы у кровных родственников, даже без ассоциации с мутациями BRCA, также повышает риск возникновения РМЖ.

Образ жизни

Ожирение
Различными исследованиями доказано существование связи между заболеваемостью первичным РМЖ в постменопаузе и ожирением. Есть подтверждение связи между избыточным весом и низкой выживаемостью при всевозможных видах РМЖ.

Алкоголь
Алкоголь — также установленный фактор риска возникновения первичного РМЖ. Достоверность его отрицательного воздействия на пациентов, перенесших рак молочной железы, убедительна, так как он влияет на увеличение количества циркулирующих эстрогенов.

Симптомы рака молочной железы

Только врач может оценить значимость различных симптомов. Однако каждой женщине необходимо знать, при каких симптомах надо обращаться к маммологу:

  1. «Образование», уплотнения, узел, инфильтрат, опухоль, «шарик» — что-то подобные этому вы обнаружили. Это еще не повод решить, что у вас РМЖ, но повод показаться специалисту.
  2. Деформация контура молочной железы, ареолы или соска (втяжение кожи или наоборот выбухание)
  3. Втяжение соска; особенно, если появилось недавно
  4. Выделение крови из соска
  5. Отек кожи всей молочной железы или ее локального участка
  6. Появление раздражения, мокнутые «ранки», язвочки, корочки на соске или ареоле
  7. Изъязвления (длительные, без видимой причины) на коже груди
  8. Дискомфорт в подмышечной области и обнаружение лимфоузлов ( «шариков» ) в подмышечной области
  9. Изменение цвета кожи молочной железы — покраснение, повышение температуры кожи в этой области.

Все эти симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний (их насчитывается несколько десятков), возможно, не злокачественной природы. Однако, это может решить только специалист по заболеваниям молочной железы.

Признаки и симптомы рака молочной железы

Стадии заболевания

0 стадия
Это стадия, когда не выявлена первичная опухоль, или она не может быть оценена, а также в случае неинвазивного рака молочной железы (что означает опухоль не выходит за границы своего появления, так называемый рак in situ).

1 стадия
Раковые клетки в этой стадии инвазируют или прорастают в соседние ткани. Опухолевый узел не более 2 см, лимфоузлы при этой стадии не поражены.

2 стадия
В этой стадии опухолевый узел превышает 2см и может достигать до 5см. При этой стадии могут быть поражены лимфоузлы, но поражение лимфоузлов носит одиночный характер, они не спаяны друг с другом и находятся на той же стороне, что и опухоль. В случае поражения лимфоузлов размер опухоли может быть и менее 2см.

3 стадия
Инвазивный рак, более 5 см или с явным и значительным поражением лимфатических узлов. При этом лимфоузлы могут быть спаяны между собой.

4 стадия
На этой стадии опухоль прорастает в кожу груди, грудную стенку либо во внутренние грудные лимфатические узлы. Она может быть любых размеров.

К 4 стадии рака молочной железы относится воспалительный рак, он встречается до 10 % всех случаев. Симптомы воспалительной формы рака груди это покраснение кожных покровов, железа становится теплой, отмечается увеличение и/или уплотнение части либо всей молочной железы. Кожа приобретает вид апельсиновой корки. Эту форму рака надо дифференцировать с воспалением молочной железы – маститом.

Также при 4 стадии опухоль может распространяться за пределы грудной клетки, в подмышечную область, внутренние грудные лимфатические узлы. Возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы, а также в легкие, печень, кости или головной мозг.

Как выглядит рак груди в разных стадиях:





Методы лечения рака молочной железы

Хирургическое лечение

Хирургическая операция — основной метод лечения при опухолях груди, и от качества его проведения во многом зависит исход заболевания. По данным некоторых штатов Индии, в которых по религиозным мотивам не проводится хирургическое лечение, показатели заболеваемости практически равняются показателям смертности. Обычно смертность от РМЖ в два — четыре раза уступает заболеваемости.

Однако, после хирургического лечения чаще всего следует лучевое. Местное лечение без послеоперационной лучевой терапии часто приводит к локально-регионарным рецидивам заболевания. Дело в том, что после завершения хирургической операции невозможно исключить существования скрытых отдаленных метастазов. Даже у больных с опухолями менее 1 см в диаметре в 10% случаев возможен рецидив заболевания.

Локализация отдаленных метастазов при РМЖ

Органосохраняющие операции

Сейчас во всем мире наблюдается тенденция к сокращению объема хирургического вмешательства без потери эффективности. Хирургическое и лучевое лечение РМЖ развивается и совершенствуется в направлении органосохранения.

Благодаря внедрению маммографического скрининга, резко возросло число больных с ранней стадией заболевания, когда лимфоузлы не поражены метастазами. В этом случае «классическое» удаление всех уровней лимфоузлов было бы избыточной калечащей процедурой. На помощь хирургам пришел метод биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов.

Поскольку, метастазы в подмышечных лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню, то достаточно определить наличие метастазов именно в первом лимфоузле. Его назвали «сигнальным»: если сигнальный лимфатический узел не содержит метастазов, то другие лимфоузлы также не метастатические.

Благодаря этому органосохраняющему методу, тысячи пациенток избежали избыточной полной хирургической диссекции, удаление раковой опухоли не привело к удалению груди.

Последние результаты клинических испытаний, в том числе и при участии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, подтвердили безопасность отказа от полной подмышечной диссекции. Биопсия сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов постепенно вытесняет подмышечную диссекцию как стандартную процедуру стадирования РМЖ.

Концепция биопсии сигнальных лимфатических узлов приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC).

Химиотерапия

Химиотерапия, наряду с хирургическим вмешательством, является одним из основных методов терапии рака. Послеоперационная химиотерапия улучшает результаты хирургического лечения, как и прогноз заболевания.

Ранее решение о назначении химиотерапии основывалось на двух факторах:

  • стадия заболевания
  • состояние регионарных лимфоузлов.

Благодаря многочисленным исследованиям ученых изменяются представления о биологии рака молочной железы, и выбор режимов химиотерапии значительно расширяется. И сегодня химиотерапевтическое лечение назначают даже при отсутствии метастазов в лимфоузлах, если небольшие по размеру опухоли обладают агрессивными биологическими характеристиками.

Люминальный А рак
При люминальном А раке избегают назначать проведение химиотерапии, особенно при негативных лимфоузлах, и применяют одну эндокринотерапию.

Люминальный В рак
Люминальные В опухоли характеризуются высокой агрессивностью. В этом случае чаще всего будет назначена химиотерапия, а выбор лечения основывается на оценке риска развития рецидива.

HER2-позитивный рак молочной железы
Лечение HER2-позитивного рака молочной железы основано на применении стандартных схем химиотерапии – трастузумаб и ХТ, основанная на антрациклинах и таксанах. Однако, только небольшой процент пациентов выигрывает от лечения, но все подвержены связанной с этим токсичностью.

Трижды негативный РМЖ
Трижды негативный рак молочной железы обычно ассоциируется с плохим прогнозом. Из-за редкой встречаемости особых типов РМЖ нет достаточных данных о роли адъювантной химиотерапии.

Химиотерапия при РМЖ у очень молодых женщин
Рак молочной железы в молодом возрасте обычно протекает агрессивно, часто встречаются гормонорезистеные и HER2-позитивные опухоли с иными свойствами, чем у более пожилых женщин. Для таких пациенток, моложе 35 лет, адъювантная полихимиотерапия почти всегда является необходимым методом лечения.

Читайте также:  Какие анализы крови выявляют онкологию таблица показателей соэ при онкологии у мужчин и женщин.

Химиотерапия пожилых пациенток
У пожилых пациенток (старше 65 лет) при решении вопроса о назначении адъювантной химиотерапии обязательно учитываются общее состояние организма и наличие сопутствующих хронических заболеваний.

В идеале пожилые пациенты должны подвергаться гериатрической оценке для определения их «пригодности» к адъювантому лечению. Потенциальный эффект лечения должен быть сбалансирован с теми рисками для организма, которые несет химиотерапия. Врач определяет наиболее эффективный и при этом наиболее безопасный специфический режим, основываясь на подтипе опухоли и индивидуальных характеристиках пациента.

Гормонотерапия
Молодые женщины с гормоноположительным раком молочной железы сохраняют риск рецидива заболевания на протяжении по крайней мере 15 лет после первичного заболевания. Онкологи должны определить, кто из пациентов нуждается в долгосрочной адъювантной терапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

Неоадъюватная (предоперационная) терапия
Неоадъюватная терапия занимает ведущую роль в лечении женщин с неоперабельным раком молочной железы, а также имеет важное значение при операбельных опухолях, когда выполняются органосохраняющие операции.

Эффект неоадъювантного лечения ДО (слева) и ПОСЛЕ (справа)

Лучевая терапия

Лучевое лечение после проведенного хирургического вмешательства играет важную роль в терапии рака молочной железы и прогнозе заболевания. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено исследование роли лучевой терапии после органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимфоаденэктомией) у пациенток с минимальным РМЖ.

Анализ десятилетней безрецидивной выживаемости доказал более высокую эффективность лечения в группе больных, где применялась послеоперационная лучевая терапия.

Стратегии профилактики РМЖ

  • Химиопрофилактика
  • Профилактические хирургические вмешательства
  • Коррекция образа жизни

Использование лекарственных препаратов для снижения риска заболевания называется химиопрофилактикой. На сегодняшний день одобренными препаратами для профилактики рака молочной железы являются тамоксифен и ралоксифен.

Тамоксифен может использоваться как пременопаузальными, так и постменопаузальными женщинами. Прием тамоксифена приводит к снижению риска РМЖ на 38% на более чем 10 летний период. Наиболее распространенными нежелательными явлениями на фоне приема препарата являются приливы.

В настоящее время клинические исследования изучают роль другого класса препаратов – ингибиторов ароматазы для оценки эффектов снижения риска РМЖ, которые сегодня используются только для лечения РМЖ. Предварительные результаты оказываются многообещающими. Ингибиторы ароматазы действуют только у женщин с нефункционирующими яичниками.

Профилактические хирургические операции по удалению молочных желез проводятся только в одном случае – если женщина является носителем мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, известных как «синдром Анджелины Джоли». Мировой практикой доказано, что при удалении ткани обеих молочных желез риски РМЖ снижаются более чем на 90%. Такие операции выполняются в клиниках США и Израиля. В Европе подход к этому вопросу более консервативный.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова при проведении хирургического лечения женщинам с мутациями BRCA1 предлагается профилактическое удаление и реконструкция молочной железы.

Активный образ жизни идет на пользу и должен поддерживаться среди женщин, перенесших рак молочной железы. К этому единому мнению пришли в своих исследованиях эксперты таких мировых сообществ , как American Cancer Society (Американское онкологическое общество) и American College of Sports Medicine (Американская коллегия спортивной медицины). В дополнение к постоянной физической активности, эксперты рекомендуют женщинам удерживать постоянный вес и ограничивать потребление алкоголя, это также позволит снизить риск развития рака молочной железы.

Видео: вопросы и ответы по раку молочной железы

Химиотерапия при раке молочной железы

химиотерапия молочной железы

Химиотерапия – один из основных способов лечения рака молочной железы. Она предполагает введение в организм препаратов, которые разрушают раковые клетки и блокируют их рост. На первых трех стадиях методика применяется в сочетании с радикальной операцией. На четвертой стадии радикальные операции не проводят, и химиотерапия становится одним из основных методов контроля опухоли и её метастазов.

Химиотерапия при раке 1 стадии

Химиотерапия нужна не всегда. Она необходима при новообразованиях без рецепторов к гормонам, при люминальной и нелюминальной HER-2 позитивной, люминальтной HER-2 негативной опухоли. Аргумент в пользу химиотерапии: возраст до 35 лет. Терапия всегда используется после хирургической операции. Обычно используют только антрациклины.

Химиотерапия при раке 2 стадии

Химиотерапия практически всегда назначается после операции. Иногда её начинают ещё до операции, если опухолей несколько, опухолевый узел превышает в диаметре 3,5-5 см (учитывается размер относительно молочной железы). Неоадъювантная терапия предпочтительна при агрессивных гистологических типах рака и у пациенток младше 35 лет. Используются комбинированные схемы: в основном антрациклины и таксаны.

Химиотерапия при раке 3 стадии

Химиотерапия нужна всем пациентам как до, так и после операции. Схему подбирают индивидуально. С учетом ответа на лечение возможна коррекция схемы.

Химиотерапия при раке 4 стадии

Используется паллиативная химиотерапия. Она подавляет рост некоторых опухолевых узлов, увеличивает продолжительность жизни и повышает её качество за счет уменьшения симптомов. Обычно на 4 стадии рака химиотерапия более щадящая: врачи могут назначить только 1-2 препарата. При сильной раковой интоксикации и недостаточности функции внутренних органов, плохой переносимости терапии врачи используют сниженные дозы лекарств. Иногда химиотерапия не применяется вообще, так как на последней стадии рака гормональная и таргетная терапия часто обеспечивает лучшие результаты.

Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет

Отправьте документы на почту cc@clinicnacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.

Как проходит и сколько нужно курсов (длительность химиотерапии)

Большинство химиопрепаратов вводят внутривенно. Лечение продолжается несколько недель. Обычно оно проходит в стационаре. В таком случае на период пребывания пациента в больнице устанавливают центральный венозный катетер или порт для химиотерапии, так как длительное нахождение катетера в периферической (локтевой) вене небезопасно.

Центральный катер проще установить. Его вводят через кожу груди или периферическую вену. Но такой катетер приходится удалять после каждого курса химиотерапии, а их количество достигает шести. Ещё один вариант: порт для химиотерапии. Его устанавливают однократно. Порт может использоваться несколько лет. Это небольшой резервуар под кожей, соединенный с крупной веной. Для его установки требуется небольшая операция.

После операции химиотерапию начинают через 3-4 недели. Всего требуется от 4 до 6 курсов. Часть этих курсов женщина может пройти до хирургического вмешательства. Чем выше стадия рака и чем крупнее опухоль, тем больше вероятность, что онколог назначит предоперационную терапию. Иногда все курсы терапии женщина проходит до операции. Но если по результатам исследования операционного материала будут обнаружены раковые клетки в краях опухоли, потребуется дополнительная химиотерапия, чтобы уменьшить риск рецидива.

Какой эффект будет после химиотерапии

Оценка результатов лечения

Существует два основных способа оценки результатов химиотерапии:

  • лучевые методы – неинвазивные, но не всегда точные;
  • гистологическое исследование удаленного во время операции материала – самый точный способ диагностики.

До операции, а также у пациенток, у которых хирургическое лечение не планируется, ответ оценивают лучевыми методами. Он может быть:

  • полный – исчезновение всех основных опухолевых очагов, в организме нет лимфоузлов диаметром более 1 см по короткой оси;
  • частичный – общий диаметр основных очагов уменьшается на 30% и более;
  • прогрессирование – означает, что химиотерапия неэффективна: диаметр опухолевых очагов увеличивается на 20% и более, появляются новые опухолевые очаги;
  • стабилизация – прогрессирования нет, но улучшение недостаточное, чтобы констатировать полный или частичный ответ на терапию.

Гораздо более точные результаты можно получить, исследовав удаленный во время операции материал в лаборатории. В странах бывшего СССР гистологическую оценку удаленной опухоли после проведенной химиотерапии принято называть лечебным патоморфозом. В разных классификациях используются разные критерии ответа на лечение. Степеней лечебного патоморфоза обычно от 4 до 6. В идеале достигается полный лечебный патоморфоз: отсутствие инвазивного компонента как в первичной опухоли, так и в лимфоузлах. Это ключевая цель неоадъювантной химиотерапии. При её достижении улучшаются показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов.

Результаты химиотерапии

Насколько эффективной будет химиотерапия, зависит от степени агрессивности опухоли. Кроме того, для лечения рака обычно применяются и другие методы: операция, лучевая и гормональная, таргетная терапия. Поэтому выделить, какой вклад внесла непосредственно химиотерапия, у одного отдельно взятого пациента бывает сложно.

Лучше всего оценивать результаты химиотерапии, когда она используется как основной метод лечения, а другие методики не применяются или будут использованы позже. Это возможно, когда проводится неоадъювантная (предоперационная) или паллиативная (на последней стадии рака) цитостатическая терапия.

Результаты зависят как от выбранной врачом схемы лечения, так и от агрессивности опухоли. При новообразованиях третьей (самой высокой) степени злокачественности частота полного ответа самая высокая – до 90%. При новообразованиях менее агрессивных частота полного ответа составляет всего 10%. Ещё один ключевой фактор, влияющий на вероятность полного ответа, это наличие рецепторов к гормонам. Если их нет, опухоль реагирует на химиотерапию сильнее. Полный ответ достигается в 4,5 раза чаще (по данным исследования The European Cooperative Trial in Operable breast cancer с участием 1355 пациентов). Дополнительные факторы, при которых частота полного ответа выше: инфильтративный протоковый рак и небольшие размеры новообразования.

Вы пропустили