Медицинская энциклопедия г. Москвы

Продуктивный экссудативный и альтеративный типы воспалительных тканевых реакций при туберкулезе

Янв 25, 2021

ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

ГКУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы

ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Российская Федерация

ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН;
ГКУЗ «Инфекционная клиническая больница №2» Департамента здравоохранения Москвы

ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Российская Федерация

Морфологическая характеристика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в зависимости от количества СD4+-лимфоцитов в крови

Журнал: Архив патологии. 2014;76(5): 33‑37

Зюзя Ю.Р., Зимина В.Н., Альварес Фигероа М.В., Пархоменко Ю.Г., Долгова Е.А. Морфологическая характеристика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в зависимости от количества СD4+-лимфоцитов в крови. Архив патологии. 2014;76(5):33‑37.
Zyuzya YuR, Zimina VN, Al’vares Figeroa MV, Parkhomenko IuG, Dolgova EA. The morphological characteristics of HIV-associated tuberculosis in relation to blood CD4+ lymphocyte counts. Arkhiv Patologii. 2014;76(5):33‑37. (In Russ.).

ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Цель исследования — изучение морфологических особенностей ВИЧ-ассоциированного туберкулеза при различном количестве СD4+-лимфоцитов в периферической крови. Материал и методы. Изучен операционный и биопсийный материал от 148 больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. 1-я группа — 16 (10,8%) человек с количеством СD4+-лимфоцитов более 350 клеток/мкл; 2-я группа — 38 (25,7%) пациентов СD4+-лимфоцитов от 200 до 349 клеток/мкл; 3-я группа — 94 (63,5%) пациента, CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл. Использовали гистологический метод, иммуногистохимическое исследование, метод полимеразной цепной реакции. Результаты. В зависимости от преобладания фазы воспаления все анализируемые случаи по характеру тканевых реакций были разделены на IV типа. I тип — типичное продуктивное гранулематозное туберкулезное воспаление. II тип — стертое продуктивное гранулематозное воспаление. III тип — преобладание альтеративной фазы с формированием гнойно-некротических очагов. IV тип — преобладание экссудативной тканевой реакции с развитием морфологической картины, характерной для неспецифического воспаления. Установлена зависимость между количеством СD4+-лимфоцитов и преобладающим типом тканевой воспалительной реакции. В 1-й группе преобладал продуктивный компонент воспаления; во 2-й группе превалировала слабовыраженная продуктивная реакция со значительной стертостью черт гранулематозного процесса; в 3-й группе отмечены альтеративные явления. У большинства пациентов (89,2%, 132 человека) констатированы стертая гранулематозная реакция (41,2%, 61), преобладание альтеративного (32,4%, 48) и сосудистого компонента воспаления (15,6%, 23). Заключение. Выраженность альтеративного и экссудативного компонента в очагах туберкулезного воспаления свидетельствовала о смене реакции гиперчувствительности замедленного типа, типичной для туберкулеза, на реакцию гиперчувствительности немедленного типа и отражала тяжелую дисфункцию иммунной системы.

ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

ГКУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы

ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Российская Федерация

ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН;
ГКУЗ «Инфекционная клиническая больница №2» Департамента здравоохранения Москвы

ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Российская Федерация

Морфология туберкулезного воспаления тесно связана с состоянием иммунной системы больного. Еще в 1988 г. А. Nambuya [1] обратил внимание, что при гистологическом исследовании тканей у больных ВИЧ-инфекцией, умерших от туберкулеза, как правило, не обнаруживаются классические специфические гранулемы [2-7]. По данным российских ученых, при аутопсийном исследовании морфологическая картина ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (ВИЧ/ТБ) имеет ряд особенностей: отсутствие признаков волнообразного течения процесса, мономорфность очагов специфического воспаления, гнойно-некротический характер воспаления с отсутствием продуктивного компонента, деструктивный васкулит.

Цель исследования — изучение морфологических особенностей ВИЧ/ТБ при различном количестве СД4 + -лимфоцитов в периферической крови.

Материал и методы

Изучен операционный и биопсийный материал (178 исследований), полученный от 160 больных ВИЧ-инфекцией, проходивших обследование и лечение в клинике №2 «МНПЦ борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы. В 104 случаях применяли малоинвазивные хирургические диагностические и эндоскопические методики, а в 56 материал получен во время проведения лечебных хирургических вмешательств. Исследован следующий материал: органы брюшной полости (70) — мезентериальные лимфатические узлы, печень, брюшина, слизистая оболочка желудка, толстой кишки, селезенка; периферические лимфатические узлы (31); плевра (36); внутригрудные лимфатические узлы (11); легочная ткань (5); бронх (16); кожа (4); яичко (2); паравертебральный абсцесс (2); глаза (1). На основании данных комплексного морфологического исследования маркеры туберкулеза были обнаружены у 148 (92,5%) из 160 больных. У остальных пациентов (12, 7,5%) при гистологическом исследовании туберкулез не был выявлен.

Медиана количества СD4 + -лимфоцитов в периферической крови у больных ВИЧ/ТБ составила 122 клетки/мкл (среднее значение 156,0±98,9 клеток/мкл), при этом у 112 (70%) человек их количество не превышало 200 клеток/мкл.

Больные с верифицированным туберкулезом (148 человек) были разделены на 3 группы в зависимости от степени иммуносупрессии. В 1-ю группу включили 16 (10,8%) человек с количеством СD4 + -лимфоцитов более 350 клеток/мкл, во 2-ю группу вошли 38 (25,7%) пациентов с количеством СD4 + -лимфоцитов в диапазоне от 200 до 349 клеток/мкл и 3-ю группу составили 94 (63,5%) пациента с количеством СD4 + -лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.

При изучении материала использовали гистологический метод, иммуногистохимическое (ИГХ) исследование, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Полученные кусочки внутренних органов фиксировали в 10% забуференном формалине, обрабатывали по стандартной методике, гистологические срезы толщиной 3-5 мк окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, Броун-Хоппс, Цилю-Нильсену, проводили ШИК-реакцию. ИГХ-исследование выполняли в соответствии с протоколом, использовали Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector. Для проведения ПЦР-исследования материала из парафиновых блоков использовали наборы реагентов РИБО-преп и АмплиСенс MTC-FL производства ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Реакцию проводили в соответствии с инструкцией производителя. Статистическую обработку материалов исследования осуществляли с помощью прикладных программ Biostat и Statistica, разработанных для медико-биологических исследований, за величину уровня статистической значимости принимали значение р

Результаты и обсуждение

На основании проведенного комплексного морфологического исследования биопсийного материала от больных ВИЧ/ТБ нами установлен ряд закономерностей. В зависимости от преобладания фазы воспаления все анализируемые случаи по характеру тканевых реакций были разделены на IV типа. I тип — типичное продуктивное гранулематозное туберкулезное воспаление, при котором отмечено наличие типичных гранулем пролиферативного типа, а также некротических изменений в центре части гранулем (рис. 1). Рисунок 1. Туберкулезный плеврит, типичное гранулематозное воспаление в плевре. Окраска гематоксилином и эозином. ×100 (на врезке — признаки организации с фиброзированием гранулем, окраска по ван Гизону. ×200). II тип — стертое продуктивное гранулематозное воспаление с формированием нечетко выраженных макрофагальных и макрофагально-эпителиоидных гранулем (как без некроза, так и с наличием альтеративных изменений), а также с наличием тяжей эпителиоидных клеток без тенденции к образованию гранулематозных структур (рис. 2, а, б). Рисунок 2. Туберкулезный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов. а — стертый характер гранулематозного воспаления с формированием нечетко выраженных макрофагально-эпителиоидных гранулем без некроза; б — тяжи эпителиоидных клеток без тенденции к образованию гранулем. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. III тип — преобладание альтеративной фазы с формированием гнойно-некротических очагов (рис. 3, а, б). Рисунок 3. Туберкулезный мезаденит. а — обширные участки гнойно-некротического воспаления без признаков гранулематозной реакции. Окраска гематоксилином и эозином. ×200; б — отсутствие признаков организации в очаге туберкулезного воспаления. Окраска по ван Гизону. ×200. IV тип — преобладание экссудативной тканевой реакции с развитием морфологической картины, характерной для неспецифического воспаления (рис. 4). Рисунок 4. Туберкулез бронха, сходный с неспецифическим воспалением. Окраска гематоксилином и эозином. ×200 (на врезке — выявленные в этом препарате при гистобактериоскопии по Цилю-Нильсену кислотоустойчивые бактерии. ×1000).

Результаты сравнения исследованного материала по типам преобладающей воспалительной тканевой реакции у всех больных ВИЧ/ТБ представлены на рис. 5. Рисунок 5. Распределение больных ВИЧ/ТБ в зависимости от типа преобладающей фазы воспаления. Наиболее часто у больных ВИЧ/ТБ отмечены слабовыраженная продуктивная реакция со стертостью признаков гранулематозного воспаления (41,2%) и воспалительная реакция с преобладание альтеративного компонента (32,4%).

Материал со слабовыраженным продуктивным компонентом и развитием картины стертого гранулематозного воспаления (II тип) обнаружен во всех группах. Общее количество пациентов из всех трех групп с описанной тканевой реакцией составило 61 (41,2%) человек. В 1-й группе это были случаи (6 человек, 37,5%), которые характеризовались формированием гранулемоподобных структур без наличия некротических участков. У пациентов с количеством СD4 + -лимфоцитов от 200 до 349 клеток/мкл (2-я группа) такая тканевая реакция превалировала (21 человек, 55,2%), причем наибольшее количество биоптатов было представлено стертой неярко выраженной картиной гранулематозного воспаления с участками некротизации (13 человек, 34,2%). В 3-й группе с тяжелым иммунодефицитом нечеткие гранулематозные изменения установлены почти в 1/3 случаев (34 человека, 36,2%) с преобладанием материала и формированием некрозов на фоне ослабленной продуктивной реакции (23 человека, 24,5%).

Альтеративная тканевая реакция (III тип) отмечена у 48 (32,4%) больных ВИЧ/ТБ, при этом подобный тип клеточных реакций наблюдали только у пациентов 3-й группы (43 человека, 45,7%) и 2-й (5, 13,2%) (р

Читайте также:  Изониазид таблетки инструкция по применению

Преобладание экссудативных изменений (IV тип) с формированием воспалительной реакции неспецифического (по морфологическим проявлениям) характера зафиксировано в 23 (15,6%) случаях, примерно в равных количествах во 2-й и 3-й группах (15,8%, 6 человек и 18,1%, 17 человек соответственно) и не выявлено ни в одном наблюдении у пациентов с количеством СD4 + -лимфоцитов более 350 клеток/мкл (1-я группа). Однако ввиду небольшого количества наблюдений достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05 между группами).

Таким образом, комплексный морфологический анализ биопсийного материала от 148 больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом позволил выявить зависимость между исходным количеством СD4 + -лимфоцитов и преобладающим типом тканевой воспалительной реакции в исследуемом материале. Так, в 1-й группе с содержанием СD4 + -лимфоцитов более 350 клеток/мкл констатировано преобладание продуктивного компонента воспаления. При количестве СD4 + -лимфоцитов 200-350 клеток/мкл (2-я группа) превалировала слабовыраженная продуктивная реакция со значительной стертостью черт гранулематозного процесса. Выраженный иммунодефицит с содержанием СD4 + -лимфоцитов менее 200 клеток/мкл (3-я группа) сопровождался развитием альтеративных явлений у большинства пациентов. 2-я группа занимала промежуточное положение: при преобладании биоптатов со стертым гранулематозным воспалением встречались как случаи с хорошо выраженным продуктивным компонентом (1-я группа), так и наблюдения с преимущественно альтеративной или экссудативной реакцией (2-я группа).

Количественные показатели выявленных типов тканевых воспалительных реакций по данным биопсийных исследований у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом представлены в таблице и на рис. 6. Рисунок 6. Распределение больных ВИЧ/ТБ в зависимости от типа преобладающей фазы воспалительной тканевой реакции и степени иммуносупрессии.

Комплексное поэтапное изучение биопсийного материала у больных ВИЧ/ТБ с использованием методик идентификации микобактерий в тканях (гистобактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену, ИГХ-, ПЦР-исследование) повышало результативность достоверной этиологической диагностики, особенно при утрате признаков специфического воспаления. Скрининговая гистобактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену определяла возбудителей семейства кислото- и спиртоустойчивых бактерий (семейство Mycobacteriacae), выявление которых позволяло с большой долей вероятности предположить туберкулезную этиологию процесса (рис. 7, а, б). Рисунок 7. Кислотоустойчивые бактерии (а) при гистобактериоскопии по Цилю-Нильсену. ×1000; микобактерии (б) при ИГХ-исследовании с Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector. ×1000. ИГХ-исследование с антителами к Myc. Tuberculosis, являющееся более точным, позволило подтвердить принадлежность данного микроорганизма к роду Mycobacterium, включающему возбудителей как туберкулеза, так и микобактериозов (см. рис. 7, б). Необходимо отметить, что чувствительность этих методов у больных ВИЧ/ТБ высока. Кислотоустойчивые бактерии при гистобактериоскопии обнаружены у 51 (71,8%) из 71 обследованных, при ИГХ-исследовании — в 18 (90,0%) случаях из 20. Несомненным достоинством микроскопических методик являлась возможность изучения характера распределения микобактерий в исследуемых образцах.

С целью увеличения эффективности этиологической диагностики туберкулеза нами применялся метод ПЦР, позволяющий обнаруживать в материале из парафинового блока ДНК возбудителей туберкулеза. Высокая специфичность метода позволила точно дифференцировать микроорганизмы рода Mycobacterium до вида Myc.Tuberculosis. Из образцов парафиновых блоков 17 пациентов нам удалось получить положительный результат у 11 (65%).

Заключение

Таким образом, на основании комплексного поэтапного морфологического изучения материала с применением гистобактериоскопического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического методов для верификации инфекта в операционном и биопсийном материале установлена зависимость между количеством СD4 + -лимфоцитов в периферической крови у больных ВИЧ/ТБ и преобладающим типом тканевой реакции. У большинства пациентов (89,2%, 132 человек) в операционно-биопсийном материале констатированы стертая гранулематозная реакция (41,2%, 61), преобладание альтеративного (32,4%, 48) и сосудистого компонента воспаления (15,6%, 23), что обусловлено нарушением иммунного баланса. Полученные нами данные об угнетении гранулематозной реакции соответствуют данным литературы о неполноценной дифференцировке клеток, снижении количества и функциональной активности макрофагов при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе [8, 9]. Преобладание альтеративного и экссудативного компонента в очагах туберкулезного воспаления свидетельствовало о смене реакции гиперчувствительности замедленного типа, типичной для туберкулеза, на реакцию гиперчувствительности немедленного типа и отражало тяжелую дисфункцию иммунной системы.

Продуктивный экссудативный и альтеративный типы воспалительных тканевых реакций при туберкулезе

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Морфологическая характеристика воспаления при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе легких с учетом экспрессии миелопероксидазы

Журнал: Архив патологии. 2015;77(6): 15‑20

Быхалов Л.С., Смирнов А.В. Морфологическая характеристика воспаления при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе легких с учетом экспрессии миелопероксидазы. Архив патологии. 2015;77(6):15‑20.
Bykhalov LS, Smirnov AV. Morphological characteristics of inflammation in HIV-associated pulmonary tuberculosis with regard to the expression of myeloperoxidase. Arkhiv Patologii. 2015;77(6):15‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/patol201577615-20

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель исследования — охарактеризовать морфологические особенности воспаления и степень экспрессии миелопероксидазы в легких больных, умерших от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (ТБ). Материал и методы. Изучен аутопсийный материал от 229 больных ВИЧ-ассоциированным ТБ. Группу сравнения составили умершие с моноинфекцией ТБ (n=30). Умершие с коинфекцией ВИЧ/ТБ были разделены на группы: 1-я группа (n=50) — стадия 4А—4Б, количество CD4+-лимфоцитов более 200 клеток/мкл; 2-я группа (n=54) — стадия 4Б—4В, количество CD4+-лимфоцитов в диапазоне от 100 до 200 клеток/мкл; 3-я группа (n=125) — стадия 4В—5, количество CD4+-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл. Проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование срезов легких с использованием антител к миелопероксидазе (МПО). Результаты. В зависимости от уровня CD4+-лимфоцитов выявлены преобладающие типы воспалительной реакции. В 1-й группе в легких преобладала типичная гранулематозная реакция (82%). Во 2-й группе чаще обнаружили экссудативно-продуктивный тип воспалительной реакции (57,4%), а в 3-й группе преобладал альтеративно-некротический тип (92,8%). Максимально выраженное снижение количества лимфоцитов в зонах воспаления обнаружено в 3-й группе, что сопровождалось значимым увеличением относительной плотности и других морфометрических параметров МПО+-макрофагов и гранулоцитов в зонах воспалительного инфильтрата и стенках альвеол. Заключение. Выявленные изменения в легких свидетельствуют о снижении выраженности реакции гиперчувствительности замедленного типа и нарастании альтеративно-некротических процессов по мере снижения количества CD4+-лимфоцитов в системном кровотоке, а также возрастании доли функционально незрелых макрофагов в зонах воспаления, что отражает значительное нарушение местного иммунного ответа на персистенцию M. tuberculosis при ВИЧ-инфекции.

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), с проявлениями микобактериальной инфекции, является серьезной проблемой глобального здравоохранения [1]. Заболеваемость туберкулезом (ТБ) среди больных ВИЧ-инфекцией существенно увеличилась в последние несколько лет, что позволяет предположить общие социальные и патогенетические закономерности развития коинфекции ВИЧ/ТБ и взаимном влиянии рассматриваемых возбудителей [2]. По оценкам ВОЗ, в 2010—2011 гг. зарегистрировано 8,8—8,7 млн случаев заболевания и 1,45—1,4 млн смертей от туберкулеза ежегодно, 0,35 млн в год из этих умерших пациентов были ВИЧ-позитивны [3, 4]. Особенностью клинико-морфологической картины сочетанной коинфекции ВИЧ/ТБ является частая генерализация туберкулезного процесса с множественной гематогенной диссеминацией микобактерий туберкулеза (МБТ) с образованием гранулем туберкулоидного типа, а также инфильтратов в различных органах, что обусловлено как иммунодефицитным состоянием, так и взаимным влиянием двух инфекций [5, 6]. Важнейшим фактором защиты развивающегося специфического воспаления при ТБ являются макрофаги, осуществляющие различные функции (фагоцитарная, антигенпрезентирующая, секреторная, бактерицидная, репаративная и др.) и поддерживающие с другими иммунными клетками необходимый баланс между контролем инфекции, разрушением собственных тканей, а также МБТ [7]. Фагоцитарной активности фагоцитов при ВИЧ и ТБ в последнее время посвящен ряд исследований, особое значение в которых имеет изучение роли миелопероксидазы (МПО), являющейся основой бактерицидной системы гистиоцитов, гранулоцитов и осуществляющей начальное разрушение микобактерий, без чего невозможно их дальнейшее переваривание [8, 9]. Выявлено, что при снижении активности МПО наблюдалась более длительная персистенция МБТ в макрофагах зараженных животных [8, 9] и, напротив, отмечена нормализация высокого уровня МПО при проведении противотуберкулезного лечения [9].

Таким образом, при морфологическом исследовании, которое может дать ценную динамическую характеристику состояния сочетающихся патологических процессов при ВИЧ-ассоциированном ТБ, для характеристики бактерицидной системы макрофагов необходимо исследование выраженности экспрессии МПО [3, 7].

Цель исследования — охарактеризовать морфологические особенности воспаления и степень экспрессии МПО в легких больных, умерших от ВИЧ-ассоциированного ТБ.

Материалы и методы

Исследовано 229 аутопсийных случаев с ВИЧ-инфекцией и с развившимся ТБ легких в качестве вторичного заболевания. У пациентов, проходивших обследование и лечение на базе ГУЗ «Волгоградский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», не было выявлено других инфекционных заболеваний.

Умершие от ВИЧ-ассоциированного верифицированного ТБ были разделены на 3 группы в зависимости от стадии болезни, вызванной ВИЧ (согласно данным медицинской документации): 1-я группа (50 случаев) — стадия 4А—4Б, количество CD4 + -лимфоцитов более 200 клеток/мкл; 2-я группа (54 случая) — стадия 4Б—4 В, количество CD4 + -лимфоцитов в диапазоне от 100 до 200 клеток/мкл; 3-я группа (125 случаев) — стадия 4В—5, количество CD4 + -лимфоцитов менее 100 клеток/мкл.

Читайте также:  Микобактериоз Туберкулез у рыб

Образцы легких извлекали из трупов по общепринятым в патологической анатомии методикам в ранние сроки после смерти больного, фиксировали в 10% растворе забуференного формалина в течение 24—48 ч при комнатной температуре, обрабатывали по стандартной методике. Из парафиновых блоков изготавливали гистологические срезы толщиной 3—5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выполняли в соответствии с протоколом на аутопсийном материале лиц из 3-й группы (30 случаев) и группы сравнения (30 случаев) с моноинфекцией ТБ и прогрессирующими формами. Использовали кроличьи моноклональные антитела к МПО, клон PA5−16672, Thermo Fisher с последующим морфометрическим анализом и применением программы Image Analysis. Статистическую обработку материалов осуществляли с помощью прикладной программы Statistica 6.0, разработанной для медико-биологических исследований, за величину уровня статистической значимости принимали р

Результаты и обсуждение

При комплексном исследовании аутопсийного материала, полученного от больных, умерших от коинфекции ВИЧ/ТБ, в 1-й группе (50 случаев; стадия 4А—4Б, количество CD4 + -лимфоцитов более 200 клеток/мкл, медиана 356,2 клеток/мкл) обнаружено, что патологический процесс чаще всего локализовался в верхних сегментах (S I—II ) правого легкого и был представлен следующими клинико-морфологическими формами: инфильтративным с распадом (n=24), фиброзно-кавернозным (n=22) и диссеминированным (n=4) ТБ. В легких обнаруживали очаги и инфильтраты от 0,5 до 2 см с участками серовато-желтоватого цвета. При хронических формах ТБ отмечали деструктивные изменения в легких с наличием многослойных полостей распада. Микроскопически выявляли зрелые эпителиоидно-клеточные гранулемы туберкулоидного типа с казеозным некрозом в центре части гранулем, окруженным валом эпителиоидных клеток, макрофагов, гигантских многоядерных клеток Пирогова—Лангханса и малых лимфоцитов. В просвете альвеол выявляли небольшое количество серозного экссудата, в котором обнаруживали лейкоциты, альвеолярные макрофаги и нити фибрина. В межальвеолярных перегородках и периваскулярных отделах наблюдали лимфоцитарную инфильтрацию. В части прилежащих к гранулемам бронхах и бронхиолах обнаруживали продуктивный неспецифический эндобронхит и панбронхит.

Таким образом, в 1-й группе в легких преобладали гранулемы, которые сохраняли черты классического строения, что свидетельствует о типичной гранулематозной реакции (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика морфологического типа воспалительной реакции в легких умерших при коинфекции ВИЧ/ТБ в зависимости от иммунологических показателей и стадии ВИЧ-инфекции

В материале легких умерших, включенных во 2-ю группу (54 случая; стадия 4Б—4 В, количество CD4 + -лимфоцитов в диапазоне от 100 до 200 клеток/мкл, медиана 148,4 клеток/мкл), обнаружены клинико-морфологические формы ТБ: инфильтративный с распадом (n=22), диссеминированный (n=16), фиброзно-кавернозный (n=6) и казеозная пневмония (n=10). Патологически измененные участки чаще выявляли в верхней доле правого легкого и в S VI -сегменте с распространением на соседние отделы легких. Плевра чаще была изменена, обнаруживали ее отек и белесоватый налет с наслоениями фибрина, нередко выявляли сращения париетального и висцерального листков. В паренхиме отмечали обширные инфильтраты, нередко сливающиеся между собой, затрагивающие сегмент, долю или доли легкого, с образованием фокусов казеозного некроза, нередко с формированием субплевральных полостей распада размером от 0,5 до 1 см. Микроскопическая картина характеризовалась полиморфизмом изменений: чаще встречали участки казеозного некроза с образованием гранулем туберкулоидного типа, а также тяжи эпителиоидных клеток и лимфоцитов без альтеративных реакций и без тенденции к формированию гранулематозного воспаления. Клеточный состав гранулем отличался различной выраженностью лимфоидного компонента, уменьшением количества эпителиоидных клеток и клеток Пирогова—Лангханса, а также появлением нейтрофильных лейкоцитов в инфильтрате. Кроме того, на границе с участками деструкции обнаруживали выраженный экссудативный компонент. В бронхах и бронхиолах выявляли параспецифические изменения в виде эндо- и панбронхита. Периваскулярно отмечали явления васкулита с микротромбозами.

Подобные изменения в легких во 2-й группе свидетельствуют о сочетании различных типов клеточно-тканевых реакций (см. табл. 1) при формировании воспалительного ответа и волнообразном течении туберкулезной инфекции с преобладанием реакций экссудативно-продуктивного типа в результате нарушенного иммунного ответа.

В материале легких умерших, включенных в 3-ю группу (125 случаев; стадия 4В—5, количество CD4 + -лимфоцитов менее 100 клеток/мкл, медиана 49,4 клеток/мкл), клинико-морфологические формы представлены диссеминированным ТБ легких (n=27) и генерализованными формами ТБ с множественными локализациями (n=98). Макроскопическая картина легких характеризовалась как субмилиарной диссеминацией, так и очагами до 1 см с формированием пневмониогенных субплевральных каверн, которые располагались как в апикальных, так в средних и нижних отделах легких. Такая локализация туберкулезного процесса в верхних и средних долях легких сопровождалась поражением паратрахеальных, субаортальных, бифуркационных лимфатических узлов, а при нижнедолевом процессе, который выявлялся наиболее часто в этой группе исследования, характеризовалась поражением параэзофагеальных и лимфатических узлов из легочной связки, что, по-видимому, связано с лимфогематогенным распространением микобактерий [10]. Важно отметить, что во всех случаях поражения легких были двусторонними. Легкие на разрезе имели пестрый вид с явлениями выраженного отека. Микроскопически отмечали многочисленные фокусы казеозного некроза, располагающиеся по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Окружающие казеозный некроз клеточные элементы представлены единичными незрелыми мононуклеарными макрофагами со светлой цитоплазмой, немногочисленными лимфоцитами, а также единичными нейтрофильными лейкоцитами. Альвеолы часто заполнены серозной жидкостью с резко выраженным отеком межальвеолярных перегородок, обнаруживали участки ателектазов, сменяющиеся очаговой эмфиземой. В бронхах среднего и мелкого калибра наблюдали явления неспецифического бронхита и бронхиолита. В микроциркуляторном русле сохранялись явления васкулита с микротромбами.

Таким образом, в 3-й группе преобладал альтеративно-некротический тип воспалительной реакции (см. табл. 1), который рассматривается как смена реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на реакцию гиперчувствительности немедленного типа с потерей биологического смысла ГЗТ [6, 11, 12], что, возможно, связано с резко выраженной иммуносупрессией и лимфогематогенной диссеминацией МБТ по типу туберкулезного сепсиса Ландузи и морфологией первичного прогрессирующего ТБ [13].

Наиболее выраженные структурные признаки снижения иммунных реакций при ТБ обнаружены в группе больных ВИЧ-инфекцией (3-я группа; стадия 4В—5, количество CD4 + -лимфоцитов менее 100 клеток/мкл, медиана 49,4 клеток/мкл). Продуктивное воспаление характеризовалось резким снижением количества эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток Пирогова—Лангханса в составе гранулем и лимфогистиоцитарных инфильтратов легочной ткани. Поскольку гранулематозный воспалительный процесс рассматривается рядом исследователей не только как повреждение, но и как защитная реакция, направленная на элиминацию возбудителя [12, 14], а в условиях снижения Т-клеточных реакций у больных ВИЧ-инфекцией [12] возрастает роль фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов [11, 15], мы провели исследование экспрессии МПО в легких при коинфекции ВИЧ/ТБ в 3-й подгруппе.

Учитывая полученные результаты о снижении выраженности гранулематозного воспаления, а также данные о неполноценной дифференцировке и снижении функциональной активности макрофагов при коинфекции ВИЧ/ТБ [11, 15], проведено ИГХ-исследование МПО как фермента, определяемого в незрелых макрофагах [11].

При изучении материала легких с использованием антител к МПО в группе больных с ВИЧ-инфекцией, умерших от ТБ (3-я группа), в большинстве случаев обнаружена выраженная степень экспрессии иммунореактивного материала (ИРМ) в макрофагах и гранулоцитах в фокусах продуктивного воспаления (рис. 1). В группе умерших от моноинфекции ТБ в гранулемах в меньшем количестве встречаются макрофаги небольших размеров с умеренной и выраженной степенью цитоплазматической экспрессии ИРМ (рис. 2). В стенках и просветах альвеол также обнаружено увеличение содержания альвеолярных макрофагов и гранулоцитов с экспрессией ИРМ в группе больных с коинфекцией ВИЧ/ТБ по сравнению с больными с моноинфекцией ТБ (рис. 3, 4).

Рис. 1. Цитоплазматическая экспрессия МПО в очаге воспаления. Средняя доля правого легкого умершего К., 28 лет, диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 В, микобактериальная инфекция (генерализованный туберкулез множественных локализаций: диссеминированный туберкулез легких, МБТ+), резко выраженный лабораторный иммунодефицит (СD4+ — 36 клеток/мкл). Здесь и на рис. 2—4: ×400.

Рис. 2. Цитоплазматическая экспрессия МПО в фокусе гранулематозного воспаления. Верхняя доля правого легкого умершей О., 49 лет, диагноз: левосторонняя казеозная пневмония, МБТ+.

Рис. 3. Цитоплазматическая экспрессия МПО в макрофагах и гранулоцитах межальвеолярных перегородок вне зон воспаления. Верхняя доля правого легкого, умерший С., 36 лет, диагноз: ВИЧ-инфекция стадия 4 В, микобактериальная инфекция (генерализованный туберкулез: милиарная диссеминация в легких, МБТ+), резко выраженный лабораторный иммунодефицит (СD4+ — 19 клеток/мкл).

Рис. 4. Цитоплазматическая экспрессия МПО в макрофагах и гранулоцитах межальвеолярных перегородок вне зон воспаления. Верхняя доля правого легкого умершего Г., 39 лет, диагноз: диссеминированный туберкулез легких, МБТ+.

Экспрессию ИРМ наблюдали не только в сохранных, но и в разрушенных клетках в фокусах некроза, что, на наш взгляд, подтверждает гипотезу о массовой гибели незрелых макрофагов с недостатком факторов дифференцировки, а также гранулоцитов на поздних стадиях болезни, вызванной ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции. Поскольку при выраженном иммунодефиците в исследуемой нами группе количество CD4 + -лимфоцитов резко снижено (медиана 49,4 клеток/мкл), то реализация механизмов клеточной гибели, по-видимому, отличалась от CD4 + -индуцированного апоптоза, доминирующего при моноинфекции ТБ [9, 10].

Читайте также:  Туберкулез костей позвоночника

Для объективизации оценки морфологических изменений в различных областях легких проведен программный морфометрический анализ.

Таблица 2. Морфометрические параметры при исследовании экспрессии миелопероксидазы в легких умерших с моноинфекцией ТБ и с коинфекцией ВИЧ/ТБ Примечание. Пл. — средняя площадь иммунопозитивных областей; Пер. — средний периметр иммунопозитивных областей; Отн. пл. — относительная площадь иммунопозитивных областей; ИО, усл. ед. — интенсивность окрашивания, условные единицы.

Таким образом, результаты качественного и программного морфометрического анализа иммунофенотипа демонстрируют достоверное увеличение уровня экспрессии антител к МПО в макрофагах и гранулоцитах, более выраженное в фокусах воспаления в легких, что свидетельствует, с одной стороны, о возрастании доли функционально незрелых клеток моноцитарного ряда у лиц с генерализованными формами ТБ при ВИЧ-инфекции, учитывая биологическое значение исследуемого фермента [11], а с другой — о большем вовлечении гранулоцитов в реализацию воспалительных и иммунологических реакций в условиях коинфекции. Кроме того, отмеченное увеличение размеров МПО + -макрофаги и наличие фрагментов иммунопозитивных клеток в зонах казеозного некроза свидетельствует, на наш взгляд, о массовой гибели незрелых в функциональном отношении клеток, в которых в условиях сосуществования с ВИЧ-инфекцией увеличивается репликация M. tuberculosis в цитоплазме [15—17].

Заключение

Таким образом, при комплексном анализе воспалительных изменений при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе легких на патолого-анатомическом материале продемонстрирована взаимосвязь иммунологических показателей (количество CD4 + -лимфоцитов) с характерными клеточно-тканевыми реакциями. Установлено, что у лиц с содержанием CD4 + -лимфоцитов более 200 клеток/мкл периферической крови преобладала типичная гранулематозная реакция в 82% случаев. У лиц с уровнем CD4 + -клеток в диапазоне 200—100 клеток/мкл обнаружен экссудативно-продуктивный тип клеточно-тканевых реакций в 57,4% случаев, а при снижении CD4 + -лимфоцитов менее 100 клеток/мкл доминировал альтеративно-некротический тип в 92,8%, что, по-видимому, связано с глубоким нарушением взаимодействий клеток лимфоидного ряда и моноцитарного происхождения. Рассматриваемый механизм ВИЧ-индуцированного патоморфоза туберкулеза подтверждается данными литературы о нарушении созревания различных субпопуляций Т-лимфоцитов при коинфекции ВИЧ/ТБ [18, 19], уменьшении числа макрофагов, экспрессирующих Fc-, TLR-, CLR-, NLR-, SR-рецепторы, необходимые для захвата микобактерий туберкулеза и вирусов [17, 20], а также собственными результатами, демонстрирующими снижение количества лимфоцитов в зонах воспаления и значимое увеличение доли функционально незрелых макрофагов, экспрессирующих миелопероксидазу.

Дифференциальная диагностика заболевания

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

  • повышение температуры тела до 38-40°С;
  • кашель с мокротой желтого цвета.
  • першение в горле;
  • субфебрильная температура тела.
  • выраженный интоксикационный синдром;
  • боль в грудной клетке;
  • повышение температуры тела до 38-40°С;
  • частый кашель с хрипами;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • колебание температуры тела в течение суток.
  • колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония — заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

  • плохо собранный фтизиатрический анамнез;
  • неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
  • некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
  • отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
  • отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
  • выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
  • тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Вы пропустили