Медицинская энциклопедия г. Москвы

Плеврит легких симптомы у взрослых без температуры

Янв 15, 2021

Плеврит

Что такое плеврит? Что это за болезнь? Плеврит представляет собой воспаление плевры (плевральных листков), сопровождающееся образованием фибрина на поверхности плевры или скоплением экссудата различного характера в плевральной полости. Код по мкб-10: R09.1. Плеврит у взрослых как самостоятельное заболевание возникает крайне редко. В большинстве случаев воспалительный процесс является вторичным и обусловлен как заболеваниями со стороны легких, так и других органов и систем, значительно реже встречается в качестве самостоятельного заболевания. Плеврит может сопровождаться синдромом плеврального выпота (экссудативный плеврит, выпотной плеврит) или протекать с отложением фибринозных отложений (сухой плеврит). Зачастую эти формы относятся этапами одного патологического процесса. Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости варьирует в пределах 3-5%.

Сухой плеврит

Самостоятельного значения не имеет. В большинстве случаев связан с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или легких. Туберкулезный плеврит чаще возникает при субплевральной локализации очагов с последующим прорывом и обсеменением плевральной полости или в результате заноса возбудителей гематогенным путем. Сухой плеврит может трансформироваться в адгезивный плеврит, для которого характерны выраженные утолщение листков плевры. При этом, адгезивный плеврит часто приводит к нарушению вентиляционной функции легких. Реже он разрешается и без образования плеврального выпота. Но в подавляющем большинстве случаев сухой плеврит переходит в экссудативный.

Плевральный выпот

Представляет собой накопление жидкости в плевральной полости, которая подразделяется на транссудат и экссудат. Экссудат образуется в случаях нарушения проницаемость локальных капилляров и/или повреждения поверхность плевры. Транссудат появляется в случаях, если гидростатический баланс, оказывающий влияние на процессы образования/абсорбции плевральной жидкости, изменяется в сторону накопления в полости плевры жидкости. При этом, для белка проницаемость капилляров остается нормальной.

Плевральная жидкость в физиологических условиях образуется из верхушечной части париетальной плевры, которая дренируется через лимфатические поры на поверхности париетальной плевры, расположенные преимущественно в медиастино-диафрагмальной области и ее нижних отделах. То есть, процессы фильтрации/адсорбция плевральной жидкости — это функция париетальной плевры, а висцеральная плевра в процессах фильтрации не участвует. У здорового человека в плевральном пространстве с каждой стороны грудной клетки в норме содержится 0,1-0,2 мл/кг массы тела человека, которая находится в медленном движении.

Нормальный ток жидкости в плевре обеспечивается взаимодействием ряда физиологических механизмов. (различием онкотического давления крови/осмотического давления плевральной жидкости (35/6 мм рт. ст.)), наличием разницы гидростатического давления в капиллярах париетальной и висцеральной плевры, механическим воздействием во время актов дыхания. Если процесс выработки/накопления выпота в плевральной полости выше скорости/возможности его оттока, это приводит к развитию экссудативного плеврита.

Плевральный выпот – это вторичный синдром/осложнение рада заболеваний. При этом, на некоторых стадиях развития заболевания симптоматика плеврального выпота может преобладать в клинической картине, зачастую маскируя основное заболевание. Встречается у 5-10% больных с заболеваниями терапевтического профиля. На сегодняшний день увеличение количества пациентов с выпотным плевритом обусловлено широким распространением в популяции людей неспецифических заболеваний легких, а также туберкулеза (туберкулезный плеврит). Так, бактериальная пневмония сопровождается плевральным выпотом в 40-42% случаев, при туберкулезе легких — в 18-20%, случаев, у пациентов с левожелудочковой недостаточностью — 56%. Ниже представлена ориентировочная структура плевральных выпотов.

Плеврит

Достаточно часто встречается плеврит легких при онкологии. Встречаемость первичной опухоли плевры (мезотелиомы) незначительная, наиболее при онкологии встречаются метастазы в плевру. Метастатический плеврит — одно из частых осложнений онкологических заболеваний, особенно рака легкого, яичников, молочной железы. Так, при раке легкого он встречается в 18-60% (при запущенном процессе), молочной железы — в 40-46%, раке яичников — у 7-10%, при лимфомах — 20-26%. При других злокачественных новообразованиях (саркомы, рак толстой кишки, желудка, поджелудочной железы и др.) метастатический плеврит выявляется у пациентов в 2-6 % случаев.

В зависимости от характера протекающего в плевральной полости патологического процесса и свойств (специфики) накопившейся жидкости принято выделять:

    — характерно накопление жидкости невоспалительного генеза.
  • Гемоторакс — это скопление крови в полости плевры. Гемоторакс обычно развивается при разрыве легкого или крупных кровеносных сосудов (внутренней грудной артерии/межреберного сосуда) или образуется вследствие тупой/проникающей травмы. Гемоторакс после травмы часто сопровождает пневмоторакс (скопление в полости плевры воздуха) или гемопневмоторакс (скопление крови и воздуха). Гемопневмоторакс (син. пневмогемоторакс) также возникает преимущественно при травмах грудной клетки и часто сопровождается шоком. Объем кровоизлияния в плевральную полость может варьировать в широких пределах от минимального до массивного, которое определяется как быстрое накопление крови в объеме ≥ 1000 мл. Спонтанный пневмогемоторакс в 1,5-6,2% случаев может осложнятся внутриплевральным кровотечением.
  • Эмпиема плевы — накопление гноя в плевральной полости (гнойный воспалительный процесс).
  • Хилоторакс — встречается преимущественно при травме грудной клетки и представляет собой накопление в плевральной полости лимфы.
  • Фиброторакс — формирование фиброзной ткани на базе фибринозных масс, откладывающихся на поверхности плевры.

Чаще фиброторакс является исходом туберкулезных экссудативных плевритов, гемоторакса, эмпиемы плевры, после травм грудной клетки, операций на легких. Со временем происходит обызвествление фиброзной ткани, что резко ограничивает вентиляцию легких.

Еще одним из вариантов развития острого экссудативного парапневмонического плеврита, туберкулеза является осумкование эксудата, который осумковывается по мере своего формирования за счет новых сращений фибринозных отложений и скопления выпота. Осумкованный плеврит легких рассматривается как еще один вариант из возможных осложнений.

Патогенез

В основе патогенеза сухого плеврита лежит воспалительная реакция париетальной/висцеральной плевры, сопровождающаяся гиперемией, утолщением плевральных листков и отеком. При этом, количество экссудата практически не изменяется и в процессе его обратного всасывания плеврой происходит оседание на поверхности плевры нитей фибрина в виде плевральных наложений, что затрудняет скольжение плевральных листков.

Патогенез скопления выпота в плевральной полости может быть различным, в зависимости от причины, среди которых наибольшее значение имеют:

  • повышение проницаемости капилляров;
  • повышение гидростатического давления в капиллярных сосудах висцеральной и париетальной плевры;
  • повышение в плевральном пространстве отрицательного давления;
  • нарушение целостности плевры, а также крупных сосудов, прилегающих непосредственно к ней (лимфатического грудного протока);
  • снижение онкотического давления крови (плазмы);
  • нарушения процесса лимфатического дренажа, способствующее повышению осмотического давления жидкости в плевральной полости.

На практике чаще встречается сочетанное действие нескольких из указанных патофизиологических механизмов.

Классификация

Единая классификация плевритов отсутствует. Наиболее часто клиницисты используют классификацию Н.В. Путова, согласно которой за основу положен ряд факторов.

По этиологии выделяют:

  • Инфекционные.
  • Асептические
  • Идиопатические (неясной этиологии) плевриты.

По инфекционному возбудителю – стафилококковый, стрептококковый, туберкулезный, пневмококковый, и др.

По наличию/характеру экссудата:

  • Фибринозный (сухой).
  • Экссудативный.

По характеру выпота экссудативный плеврит подразделяется на серозный, гнойный, серозно-фибринозный, гнилостный, холестериновый, геморрагический, хилезный, эозинофильный, смешанный.

По течению воспалительного процесса: острый, подострый, хронический.

По локализации выпота выделяют: диффузный и ограниченный (осумкованный), который в свою очередь подразделяется на диафрагмальный, верхушечный, пристеночный, междолевой, костодиафрагмальный, парамедиастинальный.

По объему поражения: левосторонний/правосторонний и двусторонний плеврит.

Причины

Причины плеврита различаются в зависимости от этиологического фактора. Так, причинами развития плевритов инфекционной этиологии являются:

  • Бактериальные/вирусные/грибковые/паразитарные инфекции (пневмококк, стафилококк, клебсиелла, стрептококк, кандидоз, кокцидиоидоз, бластомикоз, микоплазменная инфекция, эхинококкоз, амебиаз);
  • Неспецифическая инфекция (туберкулез, бруцеллез, сифилис, туляремия, брюшной/сыпной тифы).

К причинам плевритов неинфекционной этиологии относятся:

  • Злокачественные первичные опухоли плевры (мезотелиома), метастазы в плевру при онкологических процессах различной локализации (рак легкого, яичников, молочной железы, лимфомы).
  • Травмы/хирургические вмешательства на грудной клетке.
  • Коллагенозы (системная красная волчанка, системный васкулит, ревматоидный артрит, ревматизм, склеродермия).
  • Заболевания органов пищеварения (поддиафрагмальный абсцесс, холецистит, панкреатит).

Симптомы плеврита у взрослых

Традиционно принятое деление плевритов на сухой и экссудативный является достаточно условным. В большинстве случаев сухой плеврит — это только начальная (первая) стадия формирования выпотного плеврита. В случаях, когда воспаление плевры на этой стадии стабилизируется, признаки не прогрессируют далее, то заболевание претерпевает обратное развитие. Такое течение заболевания расценивается как фибринозный (сухой) плеврит.

Сухой плеврит, симптомы

Клинические проявления начинаются чаще всего с выраженных болей в той или иной пораженной половине грудной клетки, которые усиливаются при натуживании, кашле, на высоте вдоха, вынуждая пациента ограничивать подвижность грудной клетки — лежать на пораженной половине. По мере снижения активности воспаления и постепенного покрытия фибринозными наложениями плевральных листков, чувствительность нервных окончаний, расположенных на плевре, снижается, что сопровождается уменьшением интенсивности болевого синдрома.

Читайте также:  Гигантоклеточный артериит

Классические симптомы включают сухой кашель, общее недомогание, ночную потливость, снижение аппетита. Температура тела преимущественно субфебрильная, реже — нормальная или достигает более высоких показателей (38-39°С). Лихорадка, как правило, сопровождается ознобами, незначительной тахикардией. В случае диафрагмальной локализации воспаления плевры проявления боли локализуются в верхней брюшной полости, напоминая симптомы острого холецистита, панкреатита или аппендицита. Симптомы плеврита легких при сухом верхушечном плеврите характеризуются болью в проекции трапециевидной мышцы. В случаях вовлечения в воспалительный процесс перикарда часто развивается плевроперикардит.

Продолжительность течения сухого плеврита варьирует в пределах 7-21 дней. Исходом заболевания может быть как полное выздоровление, так переход в экссудативную форму. Иногда сухой плеврит (чаще у пожилых лиц) приобретает хроническое течение и может длиться несколько месяцев с периодическими обострениями.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит в начальной стадии проявляется симптомами сухого плеврита (боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, чиханье, кашле, одышка различной степени выраженности, непродуктивный кашель). Далее экссудативный плеврит (код по МБК-10: J90) манифестирует симптоматикой основного заболевания, так и определяется объемом выпота. По мере нарастания объема выпота нарастают и симптомы — больные жалуются на выраженную одышку и ощущение тяжести в боку. В случаях большого объёма выпота больные находятся в вынужденном сидячем положении или некоторые из них лежат на больном боку, уменьшая таким образом давление на средостение. При экссудативном плеврите появляется общие симптомы в виде слабости, потливости, потери аппетита, фебрильной температуре тела (ознобы при эмпиеме плевры).

Появляются гемодинамические нарушения, обусловленные гиповентиляцией, развившиеся из-за вазоконстрикции в спавшемся легком, а также смещением средостения к здоровому легкому с его компрессией. У пациентов регистрируется выраженная тахикардия и быстро прогрессирующая артериальная гипотензия с нарастанием симптомов тканевой гипоксии. При выпоте, сочетающемся с ателектазом/пневмоциррозом – смещение происходит в сторону поражения. Аускультативно определяется резко ослабленное везикулярное дыхание над областью экссудата, в ряде случаев может вообще не прослушиваться; при большом объеме выпота на фоне сильного сдавливания легкого может выслушиваться бронхиальное приглушенное дыхание. При осмотре — расширение и незначительное выбухание межреберных промежутков. Нижний легочной край неподвижен. Над выпотом — тупой перкуторный звук.

Гнойный плеврит в развернутой фазе определяется преимущественно симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки. Степень их выраженности и тяжесть состояния больного варьирует от умеренно выраженных до крайне тяжелых. При этом симптоматика не всегда коррелирует строго с размерами полости эмпиемы и объемом гноя. Как правило, на фоне нарастания интоксикации развиваются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, печени/почек, которые при отсутствии адекватного/своевременного лечения могут проявляться органическими изменениями в них, характерными для септического состояния. Гнойно-резорбтивная лихорадка по мере прогрессирования постепенно переходит в истощение, нарастают водно-электролитные расстройства, что приводит к волемическим изменениям, снижению мышечной массы и похуданию. Больные становятся апатичными и вялыми, снижается реактивность организма, возникают риски тромбообразования.

Анализы и диагностика

Диагноз ставится на основании характерных жалоб, данных физикального обследования пациентов и результатов инструментального и лабораторного обследования, включающих:

  • Лучевую диагностику (УЗИ, рентгеноскопию/рентгенографию, компьютерную томографию).
  • Биохимические исследования крови.
  • Бактериологическую диагностику экссудата (ПЦР, микроскопия, посев на питательные среды).
  • Гистологическое исследование биоптата.

Лечение плеврита легких

Лечение у взрослых прежде всего должно быть направлено на лечение основного заболевания, вызвавшего плеврит, эвакуацию плеврального выпота и предупреждение осложнений. Так при лечении плевритов с выпотами невоспалительного генеза (транссудатов) этиологическая терапия, прежде всего, направлена на восстановление функции сердечной системы, печени, щитовидной железы, почек, коррекцию коллоидно-осмотического давления крови. У пациентов с асептическими воспалительными плевритами (т. е неинфекционной природы) проводится лечение аутоиммунных, аллергических и других патологических процессов, находящихся в основе клинической симптоматики этих заболеваний и плеврального выпота в том числе. Этиотропная терапия особое место занимает в лечении наиболее распространенных в практике плевритов инфекционного генеза, в первую очередь бактериального. Лечение плеврита инфекционного генеза комплексное и включает:

  • Антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто назначаются Ампициллин, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим, Цефепим, Цефоперазон, Амикацин, Гентамицин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Меропенем, Кларитромицин и др. Следует помнить, что аминогликозиды больным с экссудативным плевритом, назначать не рекомендуется, поскольку препараты этой группы плохо проникают в плевральную полость. Для профилактики/лечения микозов однократно назначается Флуконазол.
  • Десенсибилизирующую терапию (Димедрол, Аллергин, Гистадин, Бенадрил Зиртек, Цетрин и др.)
  • Противовоспалительную терапию (НПВС – Диклофенак, Вольтарен, Мовалис и др.).
  • Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Метипред) при плевритах ревматической/туберкулезной этиологии с обязательным исключением эмпиема плевры.

Назначение противовоспалительных/гипосенсибилизирующих средств способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в плевральной полости, уменьшению сенсибилизации плевры, а также устранению риска гиперергической реакции плевры на действие возбудителя.

  • Не менее важно уделять внимание повышению специфической/неспецифической резистентности, особенно у пожилых при гнойном плеврите, что достигается путем введения иммуноглобулинов, гипериммунной плазмы, иммуномодуляторов — поливалентный иммуноглобулин человека, у-глобулин (при выраженной недостаточности антителообразования), антистафилококковая/антисинегнойная плазма, стафилококковый анатоксин; для стимуляция Т-системы и повышения неспецифических защитных сил организма назначается Иммунал, Этимизол, Левамизол и др.).
  • Дезинтоксикационную терапию. Направлена на выведение токсических веществ из организма, улучшение микроциркуляции, и реологических свойств крови, коррекцию белкового обмена, устранение гиповолемии. Как правило сочетается с форсированным диурезом. С этой целью показаны внутривенные капельные инфузии низкомолекулярных растворов Неокомпесана, Гемодеза, Реополиглюкина, Декстрозы и др.), изотонических растворов солей, раствора глюкозы. Форсирование диуреза осуществляется внутривенным введением Лазикса или мочегонных средств (Фуросемид).
  • Симптоматическую терапию: горчичники, согревающие компрессы, при выраженном болевом синдроме — тугое бинтование (иммобилизация) больной половины грудной клетки, назначение ненаркотических анальгетиков (Кетопрофен, Кеторолак) противокашлевые средства (Либексин, Кодеин, Фармакод, Коделак Нео, Панатус, Терпинкод и др.), при недостаточности кровообращения — кардиотонические средства.

Важным процессом является своевременная эвакуация из плевральной полости экссудата, при необходимости – периодическое промывание плевральной полости антисептическими растворами. Особого внимания требует лечение и симптомы плеврита у пожилых людей, развившегося на фоне иммунодефицита.

Больному в остром периоде показан постельный режим. Как лечить плеврит в домашних условия? Лечение плеврита на дому должно проводиться после тщательной диагностики, под контролем врача и назначения курса медикаментов. Лечение плеврита народными средствами может рассматриваться исключительно в виде дополнительного метода. Для лечения пациента с плевритом в домашних условиях в качестве противовоспалительного /отхаркивающего средства могут использоваться настои трав: листьев мать-и-мачехи, липового цвета, травы подорожника, корня солодки/алтея, плодов фенхеля, спорыша, коры ивы белой и др. Самый популярный рецепт лечения плеврита народными средствами включает комбинацию этих трав. Рецепт можно найти в интернете, но лучше проконсультироваться с лечащим врачом.

Плеврит

Плевритом называют воспаление листков плевры — тонкой оболочки из соединительной ткани, которая покрывает легкие (висцеральный листок плевры) и внутреннюю поверхность стенок грудной клетки (париетальный листок плевры).

Узкая щель между париетальным и висцеральным листками плевры называется плевральной полостью. В норме в ней содержится немного (10 мл) жидкости — она работает как смазка, уменьшая трение во время движений легких в процессе дыхания.

Существуют две разновидности плеврита:

  • Экссудативный плеврит сопровождается скоплением в плевральной полости жидкости (такое состояние называют гидротораксом).
  • При сухом плеврите на плевре образуются фибринозные наложения, она утолщается.

При онкологических заболеваниях чаще всего встречается первая форма — экссудативный плеврит. [1]

Почему у онкологических больных возникает плеврит?

Существует много причин, из-за которых в плевре возникает воспаление. Например, плеврит может стать осложнением воспаления легких, сердечной недостаточности, цирроза печени и других заболеваний.

Основная причина плеврита при онкологических заболеваниях — метастазы раковых клеток в плевру и лимфатические узлы, которые находятся в грудной клетке. В итоге нарушается отток лимфы, повышается проницаемость стенок капилляров. Жидкость просачивается в плевральную полость.

Чаще всего плеврит возникает при раке легкого, молочной железы, яичников. Реже причиной становятся злокачественные опухоли желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, мезотелиома плевры, меланома.

Читайте также:  Где находится легкие у человека фото и как болит какие симптомы

Фазы развития плеврита

В развитии плеврита можно выделить несколько фаз развития:

  1. На первой происходит расширение кровеносных сосудов плевры и происходит избыточное отделение жидкости, тем не менее состояние компенсированное, лишняя жидкость удаляется.
  2. Во второй фазе развивается воспаление, что приводит к нарушению оттока жидкости. Она скапливается в плевральной полости, может происходить нагноение.
  3. Воспаление разрешается. При длительно протекающем процессе могут образовываться спайки, развивается фиброз, вплоть до заращения плевральной полости, что приводит к нарушению функции дыхания.

Какие симптомы возникают при плеврите?

Жидкость, которая скапливается в плевральной полости, сдавливает легкое, мешает ему расправляться. Чем больше объем жидкости, тем сильнее выражены симптомы плеврита:

  • Слабость, плохое самочувствие.
  • Невозможность глубоко вдохнуть, ощущение, что легкие расправляются не полностью.
  • Сухой (иногда с небольшим количеством мокроты) кашель, который возникает из-за раздражения нервных рецепторов в плевре.

В дальнейшем все сильнее становится заметна одышка, возникает тяжесть в половине грудной клетки. Пациент старается лежать на больном боку (если плеврит носит односторонний характер), это позволяет здоровому легкому лучше расправляться.

Кожа больного становится бледной. Если жидкости в плевральной полости очень много, нарушается отток крови из шейных вен, они набухают, это становится заметно при внешнем осмотре. Больная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания, её движения ограничены. [3]

Указанные симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями. Причины плеврита тоже бывают разными. Для точной диагностики обратитесь к врачу.

Как диагностируют плеврит?

Во время приема у врача вам нужно будет рассказать о ваших симптомах, о том, как и когда они возникли, как изменялись со временем. Доктор попросит перечислить заболевания, которые вы перенесли в течение жизни, особенно в последнее время. Затем будет произведен осмотр. Врач осмотрит и ощупает вашу грудную клетку, прослушает легкие и сердце при помощи фонендоскопа.

Рентгенография поможет выявить плеврит, оценить количество жидкости в грудной клетке, иногда — обнаружить метастазы опухоли в плевре и лимфатических узлах.

Компьютерная томография помогает более точно выявить причину, степень распространённости опухолевого плеврита и вызвавших его специфических изменений. В некоторых случаях врач может назначить УЗИ.

Обязательный метод диагностики — диагностическая плевральная пункция. Её проводят, если жидкости в плевральной полости не очень много, и нет состояния, угрожающего жизни. Врач вводит в грудную клетку иглу, получает некоторое количество жидкости и отправляет на исследование в лабораторию.

Если жидкости в плевральной полости много, и имеется состояние, угрожающее жизни, пациенту нужная срочная помощь. Проводят плевроцентез — процедуру, во время которой из грудной клетки удаляют как можно больше жидкости. Часть её отправляют на анализ.

Если после обследования диагноз остается неясен, врач-онколог и анестезиолог-реаниматолог могут принять решение о проведении видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят специальный инструмент с видеокамерой — торакоскоп, — и осматривают грудную клетку изнутри. Во время видеоторакоскопии можно провести биопсию — получить фрагмент опухоли или подозрительного участка и отправить в лабораторию для изучения под микроскопом. Обычно после этого удается установить точный диагноз. [4]

Лечение плеврита при злокачественных опухолях

В первую очередь при достаточно выраженном экссудативном плеврите нужно провести плевроцентез — эвакуацию жидкости из плевральной полости. Обычно, это помогает уменьшить одышку, боли, улучшить самочувствие и качество жизни пациента.

Плевроцентез проводят при помощи набора, в который входят:

  • специальный шприц с коннектором,
  • стерильный мешок для сбора жидкости,
  • закрытая система, не пропускающая воздух,
  • соединительная трубка.

Во время процедуры врач вводит раствор анестетика в межреберном промежутке на уровне, где находится жидкость, затем вводит иглу в плевральную полость и удаляет жидкость. В конце процедуры в плевральной полости оставляют катетер, соединенный с мешком, в который впоследствии постепенно оттекает жидкость. [5]

Узнать подробнее о процедуре можно из отдельной статьи о плевроцентезе на нашем сайте.

В «Евроонко», в отличие от многих других клиник, плевроцентез выполняют с помощью современного устройства Pleurocan (США) и исключительно под контролем ультразвука, что делает вмешательство максимально быстрым, эффективным и безопасным.

Врачи нашей клиники ежемесячно выполняют плевроцентез десяткам пациентов. Мы выполняем цитологическое исследование экссудата, вводим препараты интраплеврально, проводим комплексное лечение рака практически любых типов, локализаций, стадий.

Химиотерапия при экссудативном плеврите

Плевроцентез при экссудативном плеврите у онкологического больного — это симптоматическое лечение. Процедура помогает устранить сдавление легкого и улучшить состояние пациента, но не устраняет причину заболевания. После того как в лаборатории будут изучены раковые клетки, которые находятся в удаленном экссудате, врач-онколог определится с дальнейшей тактикой.

Если опухолевые клетки чувствительны к химиопрепаратам, назначают системную химиотерапию. По статистике, системная химиотерапия в сочетании с другими методами лечения помогает устранить плеврит примерно у 60% пациентов, чувствительных к химиопрепаратам. [2,5]

Что такое плевродез?

Если после цитологического исследования жидкости из плевральной полости выясняется, что опухолевые клетки нечувствительны к химиопрепаратам, и если исчерпаны все виды системного лечения, прибегают к плевродезу — процедуре, во время которой листки плевры склеиваются, и между ними перестает накапливаться жидкость.

Существуют разные виды плевродеза (механический, химический, физический), при экссудативном плеврите у онкологических больных применяют химический. В плевральную полость вводят препарат, который склеивает листки плевры.

Для химического плевродеза применяют разные группы препаратов: [6]

  • Неспецифические склерозирующие препараты: антибиотики-тетрациклины, тальк. В настоящее время эти средства применяют редко, так как они плохо переносятся, после их введения возникают сильные боли.
  • Цитостатики: блеомицин, доксорубицин, цисплатин, этопозид, 5-фторурацил и др. Эти лекарства относятся к группе химиопрепаратов, они способны уничтожать опухолевые клетки, но при экссудативном плеврите на первый план выступает их способность склеивать листки плевры.
  • Препараты для иммунотерапии. Одновременно обеспечивают плевродез и уничтожают раковые клетки, которые находятся в плевре. Плевродез иммунопрепаратами при экссудативном плеврите у онкологических больных — наиболее прогрессивная методика. По некоторым данным, её эффективность достигает 90–94% (для других методов — редко выше 60%). Иммунотерапия эффективна при опухолях, устойчивых к химиопрепаратам, и после внутриплевральной химиотерапии. Основной и наиболее часто встречающийся побочный эффект данного вида терапии — лихорадка и состояние, напоминающее грипп, с которыми легко справиться при помощи нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Иммунопрепараты для плевродеза

Перед введением иммунопрепаратов нужно, по возможности, удалить всю жидкость из плевральной полости, иначе иммунотерапия может быть неэффективна. Курс лечения в среднем составляет 14 дней (5 дней терапии, затем 2 дня перерыв — цикл повторяют дважды).

Препараты, которые применяют для иммунотерапии экссудативного плеврита:

  • Рекомбинантный интерлейкин-2. Препарат вводят в дозировке 1 млн. МЕ ежедневно в течение 14-ти дней (десять рабочих дней). Метод эффективен примерно у 90% пациентов.
  • LAK-клетки. Вводят по 50–100 млн. клеток ежедневно, обычно в течение пяти дней. Курс терапии продолжается 7 дней.
  • Рекомбинантный интерлейкин-2 и LAK-клетки. Последовательно проводят 5 внутриплевральных введений рекомбинантного интерлейкина-2 в дозировке 1 млн. МЕ ежедневно, затем 5 введений LAK по 50–100 млн. клеток ежедневно. В среднем курс лечения продолжается 14 дней.

Во время курса лечения пациент постоянно находится под контролем медперсонала, получает поддерживающую терапию. После окончания курса пациента обследуют, затем показан перерыв 3–4 недели, затем — контрольное обследование. [7]

Эффективность лечения у онкологических больных с экссудативным плевритом

Обычно врач-онколог отправляет жидкость, полученную из плевральной полости, на цитологическое исследование 3 раза:

  • Перед началом лечения.
  • Во время курса — обычно в середине.
  • После завершения лечения.

В лаборатории экссудат изучают под микроскопом: определяют наличие опухолевых клеток, их количество и особенности строения. Для того чтобы оценить эффективность лечения онкологического заболевания и экссудативного плеврита, врач ориентируется на четыре основных показателя: [1,5]

  • Общее состояние пациента, изменение жалоб.
  • Данные обследования.
  • Скорость увеличения объема жидкости в плевральной полости.
  • Изменение клеточного состава жидкости. Об успешном лечении говорит уменьшение количества опухолевых и преобладание лимфоидных клеток.

Диагностикой и лечением экссудативного плеврита при онкологических заболеваниях должен заниматься врач, который специализируется на данной патологии, в условиях специализированного стационара, где есть необходимое оборудование и препараты. В «Евроонко» есть всё необходимое.

Читайте также:  Варикоз при беременности

Жидкость в легких

Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.

Таблица: Экссудативный и транссудативный плевральный выпот при различных заболеваниях.

Заболевания, при которых обнаруживается экссудативный выпот

  • абсцесс в тканях, окружающих легкое;
  • асцит;
  • синдром Мейгса;
  • панкреатит;
  • болезнь Чарджа-Стросса;
  • системная красная волчанка;
  • ревматоидный артрит;
  • гранулематоз Вегенера;
  • гипотиреоз;
  • синдром гиперстимуляции яичников;
  • ятрогенные причины: некоторые лекарственные препараты, перфорация пищевода и попадание зонда для кормления в легкое;
  • бактериальная пневмония;
  • туберкулез;
  • некоторые грибковые инфекции и паразитозы;
  • острый респираторный дистресс-синдром;
  • асбестоз;
  • саркоидоз;
  • уремия;
  • хилоторакс;
  • злокачественные новообразования лимфоидной ткани;
  • лимфангиэктазия;
  • злокачественные опухоли.

Заболевания, при которых обнаруживается экссудативный выпот

  • ателектаз (спадение легкого) и повышенное внутриплевральное давление;
  • попадание спинномозговой жидкости в плевральную полость;
  • травма грудного отдела позвоночника;
  • дисфункция вентрикулоперитонеального шунта;
  • сердечная недостаточность;
  • печеночный гидроторакс;
  • снижение уровня альбумина в крови (гипоальбуминемия);
  • нефротический синдром;
  • перитонеальный диализ;
  • обструктивные уропатии.

Заболевания, при которых обнаруживается транссудативный выпот

  • амилоидоз;
  • хилоторакс;
  • констриктивный перикардит;
  • гипотиреоз;
  • злокачественные новообразования;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • саркоидоз;
  • обструкция верхней полой вены.

Плевра — что это такое?

Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.

При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.

При каких типах рака возникает гидроторакс?

К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:

  • рак легкого;
  • рак молочной железы;
  • ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
  • рак яичника;
  • лейкемия;
  • меланома; (злокачественная опухоль плевры);
  • рак матки и ее шейки;
  • рак желудка;
  • саркомы.

Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?

Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.

При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.

Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?

Симптомы экссудативного плеврита нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.

Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.

Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.

Диагностика плеврита и гидроторакса

Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.

Скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенография.

Скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенография.

Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:

  • Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
  • Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
  • Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
  • Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
  • Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.

Таблица: Критерии диагностики экссудативного плеврального выпота.

Чувствительность, % Специфичность, %
Критерии Лайта (должен присутствовать хотя бы один из списка) 98 83
Соотношение протеина выпота/сыворотки крови более 0,5 85 84
Соотношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выпота/сыворотки крови более 0,6 90 82
ЛДГ в выпоте более 2/3 верхней границы референсных значений для сыворотки крови 82 89
Прочие критерии
Уровень холестерина в плевральной жидкости более 60 мг/дл 54 92
Уровень холестерина в выпоте более 43 мг/дл 75 80
Соотношение уровней холестерина в плевральном выпоте/сыворотке крови более 0,3 89 81
Соотношение уровней альбумина в сыворотке крови/плевральной жидкости ≤1,2 г/дл 87 92

Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях

Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.

Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.

Химиотерапия

Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.

Плевродез

Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.

Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.

Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.

Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.

Вы пропустили