Медицинская энциклопедия г. Москвы

Обезболивание при 4 стадии Запись на приём к онкологу — Московский центр консультаций по онкологии

Окт 20, 2020

Обезболивание при 4 стадии

Обезболивание при 4 стадии рака – обязательный компонент терапии. На этом этапе боли носят постоянный характер, а лечение в большинстве случаев становится паллиативным. Основная цель предпринимаемых мер – устранить болевой синдром.

Особенности 4 стадии

Стадии развития ракового заболевания отражают тяжесть состояния пациента. Обезболивание при 4 стадии проводится с учетом особенностей ее течения. Для нее характерно развитие метастазирования по всему организму, невозможность контроля над протекающими процессами. Возможность формирования метастазов в любом месте приводит к тому, что и боли возникают на любых участках тела, вторичными очагами могут быть повреждены любые внутренние органы, кости.

Задачи, которые решаются специалистами на последней стадии рака, следующие:

  • купирование состояний, при которых необходимо экстренное вмешательство;
  • уменьшение размера опухоли и замедление процесса деления раковых клеток;
  • устранение имеющихся симптомов рака;
  • психологическая поддержка пациента и его семьи;
  • профессиональный уход.

Как подбираются препараты для обезболивания?

Обезболивание при раке 4 стадии проводится в соответствии со схемой, разработанной Всемирной организацией здравоохранения. Согласно ее рекомендациям используется система обезболивания, состоящая из трех ступеней, при которой переход на следующую ступень происходит при неэффективности препаратов предыдущей, используемых в максимальной дозировке.

Такие образом, лечение болей начинают с наиболее легких препаратов, наращивая их дозировку, затем переходят к опиатам – сначала умеренного, а затем сильного действия.

Схема выглядит следующим образом:

  • ненаркотические анальгезирующие средства;
  • слабые опиоиды;
  • сильные наркотические препараты.

1 ступень обезболивания

На этом этапе применяются нестероидные противовоспалительные средства. К этой категории относятся:

  • парацетамол;
  • аспирин;
  • ибупрофен;
  • но-шпа;
  • пироксикам.

Действие препаратов этой категории направлено на блокировку выработки простагландинов, которые вызывают боль. Эти препараты могут применяться отдельно (при слабом болевом синдроме) либо в сочетании с наркотическими препаратами (при болях высокой интенсивности).

Препараты выпускаются для перорального применения, а также для инъекций. При назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) необходимо учитывать их негативное воздействие на слизистую. Поэтому при лечении пациентов с язвенной болезнью, гастритом лекарства этой категории прописываются в комплексе с омепразолом.

Несмотря на то, что НПВС отпускаются в аптеке без рецепта, самостоятельно нельзя принимать решение об их использовании. Схеме дозировки нужно четко следовать, иначе последующая терапия не будет в полной мере эффективной. Также следует иметь ввиду, что существует ряд побочных действий, характерных для этих препаратов.

При наличии противопоказаний к пероральному применению НПВС могут вводиться инъекционно. Обезболивание при 4 стадии с использованием НПВС может проводиться как монотерапия, так и сочетание с другими препаратами.

2 ступень

Когда эффективность НПВС снижается, назначается лечение слабыми опиоидами. Обезболивание при онкологии 4 стадии осуществляется при помощи таких препаратов как трамадол, кодеин, промедол. Применение этих средств подразумевает прием лекарственного препарат каждые 4-6 часов.

Наибольшее распространение в лечении получил трамадол. Он хорошо переносится пациентами, относительно безопасен даже в случаях, когда необходимо продолжительное применение, выпускается в разных формах: капсулы, раствор для перорального применения, свечи.

Также могут использоваться комбинированные препараты. Примером может быть сочетание аспирина и кодеина.

3 ступень

Обезболивание при 4 стадии подразумевает применение сильнодействующих препаратов. Это наркотические опиоидные средства, к числу которых относятся морфин, фентанил, бупренорфин. Действие препаратов направлено на подавление болевого сигнала из головного мозга.

Используемые на этой стадии лекарства имеют свои побочные действия. Желательно не переходить к ним как можно дольше, однако в некоторых случаях без них не обойтись.

Схема лечения во многом зависит и от локализации опухоли. Например, обезболивание при 4 стадии раке ротоглотки – один пункт из множества необходимых мероприятий. В ряде случаев требуется установка трахеостомы, желудочного зонда.

Трамадол

Обезболивание при 4 стадии

Обезболивание при 4 стадии проводится при помощи Трамадола. Препарат начинает действовать быстро – примерно через 20 минут после приема. Действие его сохраняется на протяжении 6 часов.

Трамадол – мощный препарат, однако слабее морфина по действенности. Негативного воздействия на кровь он не оказывает, однако влияет на работу кишечника, замедляя его перистальтику.

Противопоказания к применению

Препарат принимать запрещается в следующих случаях:

  • индивидуальной непереносимости;
  • беременности и период грудного вскармливания;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • угнетение центральной нервной системы и дыхательного центра.

Побочные действия

  • со стороны сердечно сосудистой системы: тахикардия, гипертензия, потеря сознания;
  • со стороны пищеварительной системы: тошнота, вздутие живота, нарушения стула, сухость во рту, боли в животе;
  • со стороны ЦНС: головокружения, мигрени, слабость, заторможенность, нарушения сна, тревожность, депрессия.

Помимо этого наблюдаются нарушения координации движений, появление судорог, нарушения памяти, кожные реакции.

Синдром отмены проявляет себя следующей симптоматикой:

  • мышечные боли;
  • насморк;
  • тахикардия;
  • рвота и тошнота;
  • повышение артериального давления;
  • слезотечение.

Передозировка может закончиться летальным исходом. К признакам передозировки относятся: судороги, удушье, рвота, резкое падение давления. Схема обезболивания при онкологии 4 стадии составляется индивидуально и четко рассчитывается специалистом.

Трансдермальные пластыри

Обезболивание при 4 стадии рака может проводиться с применением других средств, в том числе и пластырей с седативными наркотическими или ненаркотическими компонентами. При наклеивании пластыря на кожный покров происходит высвобождение активного вещества. Использование пластырей позволяет добиться продолжительного воздействия лекарственного средства.

Анальгезирующий компонент проникает в кровеносную систему и центральную нервную систему. Под воздействием активного вещества происходит блокировка сигнала о боли, идущего в головной мозг.

Одним из широко распространенных продуктов этой категории является пластырь Дюрогезик. Удобство средства в том, что пациент может самостоятельно его использовать. Пластырь тонкий и обеспечивает продолжительное обезболивающее действие. Благоприятно сказывается на состоянии пациентов при нарушениях сна.

Применение пластыря рекомендовано людям с хроническими болями. Для устранения временных болей, возникших после травм, он не подходит.

Продолжительность действия составляет около 3 суток. Это обеспечивает определенное удобство для использования, однако как и другие средства, он имеет побочные эффекты. Обезболивание онкобольных 4 стадии с применением пластыря может привести к угнетению дыхательной функции, спровоцировать замедление сердечного ритма. Без рецепта врача применять средство запрещается. Оно способно вызывать состояние эйфории, провоцировать рвоту.

Еще один вариант – использование пластыря Версатис. Его активным компонентом является лидокаин. На кожном покрове, где располагается пластырь, не должно быть повреждений. Проводить замену следует 1 раз в сутки.

При внутривенном введении лидокаина, несмотря на высокую эффективность для обезболивания, существует высокая вероятность нарушений работы сердечно-сосудистой системы и печени, использование пластыря с этой точки зрения более целесообразно. Средство начинает работать примерно спустя 30 минут и постепенно эффект от него нарастает. Использование пластыря не приводит к развитию наркотической зависимости, не провоцирует кожные реакции.

Такое средство как трансдермальные пластыри имеют ряд преимуществ:

  • безболезненность процедуры;
  • длительный обезболивающий эффект;
  • в некоторых случаях – седативный эффект, нормализация сна;
  • являются выходом для пациентом, для которых инъекционное введение препаратов становится невозможно.

Обезболивание при онкологии 4 степени в стационаре проводится с использованием следующих методов:

  1. Спинальная анестезия. Введение препарата осуществляется в спинномозговой канал. Используются Морфин, Норфин. Для проведения процедуры ключевую роль играет опыт специалиста.
  2. Эпидуральная анестезия. Инъекционное введение в пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа. Метод дает возможность устранить болевые ощущения при метастазировании в костную ткань.
  3. Нейролизис через желудочно-кишечный тракт. Введение активного вещество происходит через ЖКТ с использованием эндоскопа. Применяется при раковых заболеваниях поджелудочной железы.
  4. Нейрохирургическое вмешательство. Поводится операция, при которой корешки нервов, передающих импульс, перерезаются. Болевые ощущения исчезают, при этом утраты двигательной способности не происходит.

Нужно отметить, что серьезной ошибкой, которая совершается в процессе лечения и приводящей к снижению эффективности препаратов, является быстрый переход к более сильным медикаментам или назначение препарата в большей дозировке, чем это необходимо.

Лечение хронической боли у онкологических больных

Лечение хронической боли у онкологических больных

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), к хронической относят боль, которая сохраняется более 3 месяцев. Это достаточно типичная ситуация для онкологического больного. При прогрессировании опухолевого процесса хроническая боль отягощает жизнь пациента и окружающих его людей, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. У онкологических пациентов болевые ощущения не являются временными или преходящими, в них нет биологической целесообразности, они не играют защитной роли. Возникшая у онкологического пациента боль ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функции центральной нервной системы (ЦНС).

Клиническая картина болевого синдрома зависит от локализации очага поражения, патогенетического типа боли, индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта.

Этиология

Выделяют следующие основные причины хронической боли у онкологических больных:

  • боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительной системы, окклюзия сосудов и др.);
  • боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
  • боль при паранеопластических синдромах (артро-, нейро- и миопатии);
  • боль как следствие астенизации (пролежни, трофические язвы, запор);
  • боль, обусловленная противоопухолевым лечением:
  1. при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, отеках);
  2. при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии);
  3. при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек, костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др.).
Читайте также:  Коэнзим Q10 польза для организма формы выпуска когда принимать где купить можно ли принимать

Типы боли и механизм их развития

Выделяют три патогенетических типа боли: ноцицептивный, нейропатический и психогенный. При ноцицептивном типе боли происходит раздражение специфических периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), которые расположены во всех органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, в костях и надкостнице.

Повреждения, сопровождающие опухоли, приводят к деструкции клеточных мембран, в результате этого запускается цепь гистохимических реакций с высвобождением тканевых альгогенов, к числу которых в настоящее время относят более 30 различных субстанций. Важнейшими из них принято считать простагландин Е2 (ПГЕ2), гистамин, серотонин и другие биоактивные вещества. В патологическом очаге также активны альгогены, поступающие из плазмы. К ним относятся брадикинин и каллидин. Как плазменные, так и тканевые альгогены взаимодействуют с соответствующими структурами на поверхности болевых рецепторов,резко повышая их чувствительность.

Особенность формирования ноцицептивной боли при онкологическом процессе — способность болевых рецепторов активироваться не только при взаимодействии с воспалительными альгогенами, но и при воздействии на них специфических опухолевых факторов, что способствует усилению потока болевых импульсов. При этом ноцицепторы взаимодействуют как с продуктами метаболизма опухолевых клеток, так и с факторами повреждения или воспаления тканей. На ноцицепторы при онкологической боли воздействуют внеклеточные ионы водорода Н+, эндотелин 1, интерлейкины разных типов и фактор некроза опухоли.

В результате этих разнообразных и частых воздействий генерируются болевые импульсы. По афферентным нервным волокнам болевой импульс поступает в задние рога спинного мозга, откуда по спиноталамическому тракту — в вышележащие отделы ЦНС, ядра таламуса. В дальнейшем вся сенсорная болевая информация поступает в нейроны серого вещества проекционных зон коры больших полушарий, где происходят ее обобщение, обработка и анализ (перцепция), после чего организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения.

обезболивание1

Нейропатическая боль имеет принципиальное отличие от ноцицептивной в механизмах формирования. Нейропатическая боль у онкологических пациентов может возникать как результат повреждений на разных уровнях нервной системы — от периферических нервов до нейронов коры головного мозга.

При повреждении головного или спинного мозга развивается центральная нейропатическая боль. При повреждениях структур периферической нервной системы (корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений, периферических нервов) развивается периферическая нейропатическая боль.

Нейропатическая боль у онкологических пациентов часто гетерогенна, так как может иметь одновременно несколько причин, например, компрессия нервов (79%), деафферентационное повреждение нервов (16%), симпатически усиленная боль (5%). Симпатически усиленная боль — каузалгия, которая проявляется локальной вазодилатацией, гипертермией, повышенным потоотделением, трофическими расстройствами, извращенными сенсорными реакциями.

Опухоли, неудержимо разрастаясь в объеме, способны сдавливать структуры периферической нервной системы либо прорастать непосредственно в нервные сплетения, корешки и ветви периферических нервов, вызывая боль, нарушая сенсорную и моторную функции. Длительно существующая опухолевая компрессия, как и инфильтрация нервных структур, приводит к повреждению волокон нерва, вызывая дегенеративные изменения и деафферентацию (централизацию) боли.

Нейропатическая боль у онкологического больного может сопровождаться разнообразной неврологической симптоматикой, в которой присутствуют симптомы усиления чувствительности: жгучая или простреливающая боль высокой интенсивности, гиперестезия, гипералгезия, боль в ответ на неболевое раздражение (аллодиния), симптомы выпадения или ослабления сенсорных ощущений.

Психогенная боль возникает в ответ на индивидуальное эмоционально значимое переживание (депрессия, стресс, страх, истерия, бред, боли, галлюцинации и т.п.). Эти эмоциональные проявления могут вызывать изменения в симпато-адреналовой системе, системе выработки гипофизарных гормонов, что ведет к дисбалансу в работе висцеральных систем.

Лекарственная терапия хронической онкологической боли

Основным методом симптоматического лечения хронической боли онкологического генеза является системная фармакотерапия. Принципы медикаментозного лечения хронической боли включают следующие основные положения:

  • подход к назначению лечения должен быть индивидуализированным;
  • выбор препарата осуществляется в зависимости от патофизиологического типа и ее интенсивности;
  • лечение осуществляется «по восходящей» в соответствии с «анальгетической лестницей ВОЗ»;
  • преимущество отдается неинвазивным путям введения препаратов (пероральному и трансдермальному) и соответствующим лекарственным формам анальгетиков;
  • препараты следует назначать в фиксированное время суток, «по часам», а не «по требованию»;
  • препараты следует назначать в адекватных дозах;
  • необходимо предотвращать развитие нежелательных эффектов и бороться с ними при их возникновении.

При лечении ноцицептивной боли ВОЗ рекомендует трехступенчатую схему использования анальгетиков («анальгетическую лестницу ВОЗ»). На первой ступени обезболивания, при наличии слабой боли, назначают препараты неопиоидного ряда, ненаркотические анальгетики (парацетамол,метамизол) или НПВП. При усилении боли и недостаточной эффективности ненаркотических анальгетиков и НПВП к ним добавляют сначала слабые (трамадол, кодеин, дигидрокодеин), а затем сильные опиоиды (бупренорфин, морфин, оксикодон, фентанил). Также при наличии тех или иных симптомов или при развитии нежелательных явлений от применения анальгетиков в терапию включаются адъювантные средства.

Схема обезболивания ВОЗ

«Анальгетическая лестница ВОЗ»

1-я ступень НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК или НПВП (с возможным добавлением адъювантов)

2-я ступень СЛАБЫЙ ОПИАТ + НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК или НПВП (с возможным добавлением адъювантов)

3-я ступень СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЙ ОПИАТ + НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК или НПВП (с возможным добавлением адъювантов)

В целом такая тактика лечения хронической боли позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у 77-90% онкологических больных. В России зарегистрированы основные лекар­ственные препараты как из группы НПВП, так и из группы опиоидов для лечения хронической боли, рекомендуемые ВОЗ.

По мнению экспертов ВОЗ, для длительной терапии хронической боли анальгетики следует использовать в удобных для пациентов неинвазивных формах, предназначенных для введения: внутрь, трансбуккально, подъязычно, трансдермально, ректально.

Для длительной плановой терапии предпочтительны в лекарственные формы продленного действия (депо-формы).

К 1-­й ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ относят препараты из группы ненаркотических анальгетиков (парацетамол, метамизол) и препараты из группы НПВП (кеторолак, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб).

Применение НПВП показано на всех этапах терапии боли у онкологических больных. У больных с опухолями и/или метастазами, поражающими мягкие ткани и кости, всегда развивается выраженное перифокальное воспаление. В начале 70-х годов ХХ века было установлено, что болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие НПВП обусловлено подавлением синтеза простагландинов. НПВП снижают продукцию простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ).

обезболивание4

На сегодня выделяют три изоформы ЦОГ. Считают, что избирательное угнетение ЦОГ-2 приводит к подавлению воспаления и боли. В то же время сохранение активности ЦОГ-1 определяет репаративные процессы в желудке, кровоток в почках. Было отмечено, что парацетамол и метамизол слабо влияют на синтез простагландинов в периферических тканях, но подавляют продукцию простагландинов в ЦНС. В последние годы появились сведения о том, что в ЦНС имеется третий, отличный от первых двух тип ЦОГ, названный ЦОГ-3. Ингибирование ЦОГ-3 головного мозга сопровождается подавлением боли и снижением температуры тела при лихорадке.

Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диспепсию, язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, железодефицитную анемию.

Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС): дестабилизацию артериальной гипертензиии сердечной недостаточности, повышают риск «кардиоваскулярных катастроф» (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) и летальности.

Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних), а в ряде случаев вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции.

Препараты группы противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в стадии обострения, состояниях гипокоагуляции (в том числе при гемофилии, геморрагическом диатезе, тромбоцитопении), при бронхиальной астме, тяжелой хронической сердечной недостаточности, гиповолемии, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, состояниях, сопровождающихся гиперкалиемией, могут вызвать обострение и осложнения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

НПВП могут вызывать кожные реакции и бронхоспазм. Риск развития осложнений со стороны указанных органов и систем существенно отличается при использовании различных НПВП. Для предотвращения осложнений необходим учет факторов риска и выбор наиболее безопасного НПВП.

Для снижения риска развития НПВП гастропатии необходимо дополнительное назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы и применение низких доз аспирина для снижения риска кардиоваскулярных осложнений. В настоящее время НПВП классифицируются по степени селективности ингибирующей активности в отношении разных изоформ ЦОГ.

В международной клинике Медика24 работает круглосуточный хоспис для онкологических больных. Весь коллектив клиники работает на то, чтобы продлить жизнь человека и устранить болезненные симптомы. Наши врачи назначают и проводят паллиативное лечение для облегчения состояния пациента, а также подбирают наиболее подходящую схему обезболивания. Наши медсестры и санитарки готовы обеспечить достойный уход пациенту на терминальной стадии рака.

Литература:

  1. Исакова М.Е. Болевой синдром в онкологии. — М.: Практическая медицина, 2011. — 384 с.
  2. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э. и др. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических пациентов. Медицинская технология. — М.: МНИОИим. П.А. Герцена, 2015. — 48 с.
  3. Машфорт М.Л., Купер М.Г., Кохен М.Л. и др. Боль и аналгезия. Руководство для практикующих врачей / Перевод сангл. А.Н. Редькин; ред. рус. изд. Бунятян А.А., НасоновЕ.Л., Никода В.В. — М.: Литтерра, 2004. — 488 с.
  4. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза: учебное пособие. Москва. — 83 с.
  5. Новиков Г.А. Контроль симптомов в паллиативной медицине. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 248 с.
  6. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических аналгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания. Практическое руководство для врачей. М., 2005. — 79 с.
  7. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Практическое руководство / Пер. с нем.; ред. Осипова Н.А., ДаниловаА.Б., Осипова В.В. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 303 с.
  8. Ahmedzai S.H., Leppert W., Janecki M., Pakosz A., LomaxM., Duerr H., Hopp M.
  9. Long-term safety and efficacy of oxycodone/naloxoneprolonged-release tablets in patients with moderate-to-severechronic cancer pain. Support Care Cancer. 2015 Mar; 23 (3):823-30.
  10. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. et al. Use of opioid analgesicsin the treatment of cancer pain: evidence-basedrecommendations from the EAPC // Lancet Oncol. 2012 Feb;13 (2): e 58-68.
  11. Mystakidou K., Parpa E., Tsilika E. et al. Pain management ofcancer patients with transdermal fentanyl: a study of 1828 stepI, II, & III transfers. // J. Pain. 2004; 5: 119–13212. Skaer T.L. Transdermal opioids for cancer pain. // HealthQual. Life Outcomes. 2006 Mar 31; 4: 2413. World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide toopioid availability. 2. Geneva: WHO; 1996.14. Zech D.F., Grond S., Lynch J., Hertel D., Lehmann K.A.Validation of World Health Organization guidelines forcancer pain relief: A 10-year prospective study. Pain. 1995;63: 65–76.
Читайте также:  Лучевая терапия при раке легких особенности механизм проведения прогнозы и методы реабилитации

Источник: Научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 1. 2018.

Опиоиды в онкологии. Адекватное применение и оценка рисков

Морфин и другие опиоиды являются основой лечения боли у онкологических пациентов. В 1986 году ВОЗ предложила простую трехэтапную модель для облегчения боли при раке (рисунок 2a). ВОЗ подчеркивает, что «облегчение психологических, социальных и духовных проблем имеет первостепенное значение» [1].

Рис. 1 | Принципы ВОЗ по применению анальгетиков для обезболивания при раке: a) согласно уровню боли b) перорально с) по часам d) индивидуальный подход и е) внимание к деталям. (ВОЗ 1986)

Основные виды онкологической боли

Острая онкологическая боль

  • Ассоциированная с опухолью: патологический перелом, обструкция или перфорация полого органа, перфорация верхней полой вены.
  • Ассоциированная с противоопухолевой терапией: мукозит, головная боль, ладонно-подошвенный синдром, миалгия и артралгия.
  • Ассоциированная с радиотерапией: мукозит, боль в костях, нейропатия.
  • Острая послеоперационная боль.

Хроническая онкологическая боль

  • Ассоциированная с опухолью:
    — боль в костях — метастазы, инфильтрация в костный мозг;
    — боль в мягких тканях — головная боль, лицевая боль, плевральная боль;
    — висцеральная боль — увеличение печени, хроническая кишечная непроходимость, боль в промежности.
  • Невралгия черепных нервов: глоссофарингеальная невралгия, невралгия тройничного нерва.
  • Плексопатии: плечевая, пояснично-крестцовая и шейная.
  • Радикулопатии: пояснично-крестцовая, шейная и грудная.
  • Нейропатия: паранеопластическая сенсорная нейропатия.
  • Боль, ассоциированная с химиотерапией: аваскулярный некроз, компрессионные переломы позвонков, периферическая нейропатия.
  • Хирургическая боль: лимфедема, постторакотомическая боль, фантомная боль после ампутации, постмастэктомическая боль.
  • Боль, ассоциированная с радиотерапией: цистит, энтерит или проктит, остеорадионекроз и переломы; болезненные вторичные злокачественные новообразования, плечевая и пояснично-крестцовая плексопатии.
  • Боль, ассоциированная с гормональной терапией: артралгии, миалгии, диспареуния, гинекомастия, остеопоротические компрессионные переломы.

Опиоиды связываются с опиоидными рецепторами ноцицептивного пути, чтобы уменьшить передачу импульсов и восприятие боли в соматосенсорной коре. Препараты опиоидов включают морфин, оксикодон, гидрокодон, трамадол, гидроморфон, оксиморфон, фентанил, бупренорфин и метадон [2].

Морфий. Считается препаратом номер один при боли, связанной с онкопатологией, главным образом потому, что он является относительно более распространенным и доступным, но не более эффективным, чем другие опиоиды [3].

Метадон. Использование и титрование метадона является сложной задачей и должно осуществляться профессионалами с высоким уровнем знаний, например, специалистами в области паллиативной помощи и обезболивания [3].

Бупренорфин. Были высказаны опасения по поводу эффективности бупренорфина из-за его частичной агонистической активности, что может приводить к снижению обезболивающего эффекта и увеличивать вероятность побочных эффектов при более высоких дозах. Некоторые исследования показали, что этот препарат безопасен и эффективен при лечении хронической боли, связанной с раком [4], и предложили его в качестве альтернативы морфину, оксикодону и фентанилу [5]. Препараты бупренорфина для парентерального применения, а также низкодозированные трансдермальные препараты бупренорфина одобрены для лечения хронической боли онкологического генеза средней и тяжелой степени [6].

Способы применения

Пациентам необходимо иметь доступ как к опиоидам замедленного высвобождения, так и к лекарствам немедленного действия для купирования эпизодов острой сильной боли. Препаратами выбора обычно являются таблетированные формы с пролонгированным высвобождением в связи с возможностью назначения пациентам более низких дозировок, более длительным анальгетическим эффектом и меньшим влиянием на сон по сравнению с препаратами немедленного высвобождения, однако их стоимость может ограничивать возможности пациентов по их приобретению [3].

Также опиоиды с разной скоростью высвобождения действующего вещества имеют различные побочные эффекты. Препараты с немедленным высвобождением сильнее действуют на лимбическую систему, быстрее вызывают эйфорию, чем препараты с пролонгированным высвобождением. Опиоидные анальгетики пролонгированного действия могут быть рассмотрены для лечения пациентов с хронической онкологической болью, в том числе с немедицинским использованием опиоидов в анамнезе [2].

Трансдермальный путь введения препаратов (фентанил, бупренорфин) используется у пациентов, которые не способны принимать лекарственные средства внутрь. Подкожный путь применяется у пациентов, которые не могут получать опиоиды пероральным или трансдермальным путем. Внутривенный способ введения следует учитывать при необходимости титрования опиоидов или с целью быстрого обезболивания. Введение опиоидов ректально также может быть эффективно, но ограничивается доступностью соответствующих препаратов и желанием пациента [3].

Ингаляционные опиоиды и опиоиды для внутривенного введения попадают в кровоток и проникают через гематоэнцефалический барьер быстрее. Было доказано, что применение лекарств путем ингаляций и внутривенных инъекций ассоциировано с увеличением риска возникновения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и передозировки [11].

Клиницистам следует выбирать минимальную эффективную дозу опиоида, которая будет вызывать желаемую анальгезию с незначительными или отсутствующими побочными эффектами. Многочисленные исследования показали, что назначения высоких доз опиоидов (обычно > 100 мг в день) связаны с повышенным риском злоупотребления [12] и/или передозировки у пациентов как с хронической онкологической болью, так и с другими видами хронического болевого синдрома [13]. В рекомендациях Центра по контролю и профилактике заболеваний США по части лечения неонкологической боли сказано, что врачи должны избегать применения дозировок > 90 мг в день [9]. Однако дозовые и временные пределы не всегда подходят для пациентов с хронической онкологической болью, которым часто требуются повышенные дозы в течение длительных периодов времени [2].

Побочные эффекты

К побочным эффектам опиоидов относятся запоры, тошнота и рвота, зуд, седация, опиоидная нейротоксичность и угнетение дыхания. Побочные эффекты, связанные с опиоидами, можно контролировать путем уменьшения дозы, применения опиоидов другой группы, изменения пути введения или симптоматического устранения побочных эффектов. Одновременное использование антигистаминных препаратов, анксиолитиков или габапентиноидов для лечения симптомов, сопутствующих боли, может усиливать опиоидную токсичность [2].

Опиоид-сберегающие средства

Адъювантные анальгетики, включая противосудорожные средства, такие как амитриптилин и габапентин, считаются особенно эффективными при нейропатической боли, но их необходимо тщательно подбирать для предотвращения усиления побочных эффектов со стороны центральной нервной системы при одновременном применении с опиоидами. Габапентин при нейропатической боли стоит использовать с осторожностью: необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности и безопасности этого препарата. НПВС и ацетаминофен могут использоваться в качестве опиоид-сберегающих средств при боли в костях при отсутствии противопоказаний [2].

Пациенты подвергаются повышенному риску передозировки опиоидами в ранний период начала опиоидной терапии или позже — вследствие развития толерантности к опиоидам. Пациенты с эпизодами немедицинского использования опиоидов и психическими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ в анамнезе, чрезвычайно уязвимы в плане развития передозировки данными препаратами после периода воздержания: при сохранении постоянного желания употребления опиоидов, они утрачивают чувствительность к ним, которая ранее препятствовала седации и угнетению дыхания. Потеря толерантности к опиоидам обычно происходит в течение нескольких дней после прекращения приема препарата, в то время как тяга, связанная с немедицинским применением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, может сохраняться месяцы и годы [10].

Большинство руководств по назначению опиоидов [9,14,15] поощряют оптимизированное использование неопиоидных и адъювантных анальгетиков [3,14,15].

Назначение налоксона

Налоксон — опиоидный антагонист короткого действия, используемый как антидот при передозировке опиоидами, помогающий снизить риск угнетения дыхания; может быть полезен для пациентов с риском эпизодов немедицинского использования опиоидов [2].

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Механизм

Ноцицептивная информация о повреждении периферических тканей передается через афферентное нервное волокно к дорсальному рогу спинного мозга, где он образует синапс со вторым нейроном и далее позволяет импульсу перемещаться вверх по спинному мозгу. Затем нейрон второго порядка образует синапс с нейроном третьего порядка в таламусе, который, наконец, отправляет информацию в соматосенсорную кору, что приводит к восприятию интенсивности боли [7]. В дополнение к этому основному спиноталамическому пути ноцицептивный импульс также передается по другим путям, что приводит к возбуждению и/или нарушению сна, отрицательным эмоциям, связанными с наличием боли и планированием лечения [8] (Рис. 2).

Читайте также:  Методы лечения рака шейки матки 1 2 3 и 4 стадий лучевая терапия при онкологии после удаления матки

В процессе восприятия боли и связанных с ней эффектов задействовано четыре общих неврологических пути. Опухолевая ткань и воспаление стимулируют ноцицепторы в периферической ткани, генерируя ноцицептивный импульс. Этот импульс затем передается через афферентные нервы к дорсальному рогу спинного мозга. Импульс обычно следует по основному пути вдоль спиноталамического тракта и проецируется в соматосенсорную кору, что приводит к восприятию интенсивности и выраженности боли. Импульс может также передаваться по путям лимбической системы, что приводит к негативным эмоциям, связанным с наличием боли. Передача по пути ретикулярной активирующей системы приводит к возбуждению и нарушению сна, а передача по префронтальному пути к коре приводит к тревожности и озабоченности.

Экспрессия μ-опиоидных рецепторов обнаруживается во всей нервной системе, включая периферию, спинной мозг, таламус, соматосенсорную кору, средний мозг и лимбическую систему, и опиоиды связываются с любым μ-опиоидным рецептором, который они обнаруживают. Стимуляция μ-опиоидного рецептора в вентральной области покрышки среднего мозга и прилежащего ядра ​​в вентральном стриатуме приводит к выделению дофамина, опиоидных пептидов и серотонина (Рис. 3) [8].

Рис. 3 | Концептуальная модель эффектов воздействия опиоидов на ноцицептивные и неноцицептивные пути.

Опиоиды стимулируют μ-опиоидные рецепторы (MOR) в ноцицептивном пути, что приводит к быстрому снижению передачи ноцицептивного импульса при боли. Со временем медленное высвобождение возбуждающих аминокислот приводит к развитию толерантности и гипералгезии. Стимуляция MOR в лимбическом пути приводит к быстрому высвобождению нейротрансмиттеров (включая дофамин, опиоидные пептиды и серотонин), которые вызывают чувство эйфории и/или удовольствия. Со временем и вследствие отсутствия опиоидов становятся активными пути, приводящие к высвобождению нейротрансмиттеров, таких как кортикотропин-рилизинг-фактор, норадреналин и динорфин, вызывающих дисфорию и/или дистресс

Эти нейротрансмиттеры приводят к эйфории и тем самым уменьшают негативные последствия боли и других переживаний, связанных с диагностикой рака, страхом смерти, потерями и/или семейными, личными или финансовыми проблемами. Пациенты с относительно более высокой концентрацией μ-опиоидного рецептора в их лимбической системе испытывают особенно интенсивную реакцию в ответ на введение опиоидов [19]. Это может привести их к немедицинскому употреблению опиоидов. Постепенно высвобождение нейротрансмиттеров, связанных с удовольствием после приема опиоидов, уменьшается, и высвобождение нейротрансмиттеров в миндалине, связанных с дисфорией и стрессом, увеличивается [8]. Эти нейротрансмиттеры включают кортикотропин-рилизинг-фактор, норадреналин, динорфин и орексин. В результате пациенты стремятся увеличить дозы опиоидов ввиду все большего накопления μ-опиоидных рецепторов в лимбической системе. Со временем пациенты, у которых в конечном итоге разовьется психическое расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, будут увеличивать потребление опиоидов не только для восстановления эффекта эйфории, но и для предотвращения этих дисфорических ощущений и просто для восстановления состояния «нормальности» [2].

Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ определяется 11 диагностическими критериями, охватывающими четыре основные области: признаки нарушения контроля, социальные нарушения, рискованное использование и фармакологические критерии. Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ может быть классифицировано как легкое (2–3 критерия), среднее (4–5 критериев) или тяжелое (≥ 6 критериев) [16].

Поведение, ассоциированное с немедицинским использованием опиоидов (НМИО) [2]:

  • частые незапланированные встречи с врачом или телефонные звонки с просьбой предоставить рецепты на опиоиды;
  • требование чрезмерно большой дозы опиоидов, которая не соответствует выраженности болевого синдрома пациента;
  • сообщения о потерянных или украденных рецептах;
  • частые посещения отделения неотложной помощи с целью получить опиоиды;
  • поиск пациентом опиоидов в нескольких источниках;
  • запросы на определенный опиоид;
  • устойчивость к изменениям в режиме приема опиоидов даже при клинических показаниях;
  • использование нерегламентированных препаратов с ограниченным доступом или запрещенных препаратов;
  • требование выписать опиоиды для достижения эйфории или для лечения таких симптомов как беспокойство или бессонница;
  • сообщения о наличии проблем в повседневной жизни из-за употребления опиоидов;
  • члены семьи и/или лица, обеспечивающие уход, выражают беспокойство по поводу использования пациентом опиоидов;
  • найденные у пациента запасы наркотиков;
  • получение опиоидов из немедицинских источников;
  • сообщения о краже, фальсификации или подделке рецептов на опиоиды;
  • несоответствие количества принятых лекарств и выписанных, отсутствие этому объяснения.

Текущий мониторинг

Научно обоснованные рекомендации по безопасному назначению опиоидов у пациентов с онкологической болью ограничены [9,14,15]. Американское общество онкологии разработало рекомендации по лечению боли у людей, переживших рак [14], а Национальная всеобщая онкологическая сеть США выпустила рекомендации по лечению боли, связанной с раком у взрослых [17]. Существующие данные предлагают универсальный подход к мерам предосторожности, состоящий из первоначального скрининга всех пациентов с раковой болью, которым требуются опиоиды, с использованием инструментов для оценки риска [2].

Пациентам, имеющим высокий риск немедицинского использования опиоидов, потребуется усиленный мониторинг. До начала приема опиоидов врачи должны информировать пациентов о потенциальных рисках, преимуществах, альтернативах и возможных побочных эффектах, связанных с опиоидной терапией, а также информировать их о безопасных методах использования, хранения и утилизации опиоидов [14]. Выбор, начальная дозировка и поддерживающие дозы опиоидов должны быть адаптированы к индивидуальным особенностям пациента, таким как уровень интенсивности боли и наличие почечной или печеночной дисфункции [15]. Четкий план прекращения лечения опиоидами следует заранее обсудить с пациентом, если этиология боли предполагает ожидаемое время ее прекращения, например, связанный с лечением оральный мукозит у пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток или лучевую терапию при раке головы и шеи [2].

Программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств

Программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств существуют в Северной Америке, Австралии и некоторых частях Европы. Эти программы собирают информацию о контролируемых веществах, отпускаемых по рецепту аптекой, анализируют ее в защищенной электронной базе данных и предоставляют эти данные уполномоченным пользователям, включая лица, назначающие препараты, регулирующие и правоохранительные органы. Программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств показывают, когда и где пациенты получали рецепты на опиоиды, и кто их прописывал, а также позволяют идентифицировать пациентов, которые ищут опиоиды у некоторых лиц, назначающих лекарства («покупка в магазине») или заполняют несколько рецептов в разных аптеках («покупка в аптеке») [2].

Принятие мер

Меры, которые обычно применяются для решения проблем немедицинского применения опиоидов включают в себя следующее: четкое изложение шагов, которые необходимо предпринять при повторном несоблюдении режима приема лекарств, сокращение временного интервала между последующими получениями добавок для для обеспечения более частого и бдительного мониторинга, ограничения количества опиоидов и дозы пополнения, отмена опиоидов, когда это возможно, обращение к специалисту по боли, паллиативной медицине, психическому здоровью или наркомании для совместного ведения [15]. Информирование в отношении безопасного использования, хранения и утилизации опиоидов должно быть обеспечено как пациентам, так и лицам, осуществляющим уход за ними. Конечной целью опиоидной терапии у пациентов с эпизодами немедицинского употребления опиоидов является достижение приемлемого обезболивания, улучшение физической и психосоциальной функции и минимизация осложнений с целью оптимизации соотношения риск-польза для обеспечения безопасного использования опиоидов [2].

a) Универсальный скрининг включает в себя опросы и использование инструментов оценки риска (CAGE — опросник для оценки риска, SOAPP — скрининг необходимости опиоидов для пациентов с болью, ОRТ — инструмент оценки опиоидного риска).
b) Усиленный мониторинг включает использование программ контроля отпускаемых по рецепту лекарств, выборочные анализы мочи на наркотики и тщательное наблюдение за поведением для выявления патологических признаков, связанных с употреблением опиоидов.
c) Немедицинское использование опиоидов (см. Поведение, ассоциированное с немедицинским использованием опиоидов)
d) Дополнительные стратегии включают в себя уменьшение временного интервала между контрольными исследованиями для повторных назначений, ограничение количества опиоидов и дозы добавок, установление ограничений, отмена опиоидов при первой возможности, обращение к специалисту для дальнейшего ведения.
НМИО — немедицинское использование опиоидов.

Назначение опиоидов в конце жизни

У пациентов с поздней стадией рака развивается ряд физических и психологических симптомов, и боль часто лечится в контексте множества сопутствующих проблем, таких как усталость, тошнота, эмоциональное расстройство и делирий. Более половины людей, замеченных в немедицинском применении опиоидов, получали опиоиды по рецепту от друга или родственника бесплатно, а 11 % покупали опиоиды у тех же лиц [18]. После эпидемии передозировки опиоидами были сделаны призывы к клиницистам пересмотреть практику назначения опиоидов пациентам в конце жизни. Для безопасного назначения опиоидов пока нет регламентированных условий, но, возможно, стоит обеспечить свободный законный доступ к опиоидам определенным лицам с неизлечимыми заболеваниями [2].

Вы пропустили