Медицинская энциклопедия г. Москвы

Нарушения мочеиспускания или симптомы нижних мочевых путей

Май 29, 2020

Нарушения мочеиспускания или симптомы нижних мочевых путей

Нарушения мочеиспускания или симптомы нижних мочевых путей

Симптомы нижних мочевых путей могут быть как самостоятельными нарушениями, так и частью какого-нибудь заболевания

Причины нарушений

СНМП могут быть как самостоятельными нарушениями, так и частью какого-нибудь заболевания. Причиной могут стать неврологические или психогенные нарушения, медикаментозное лечение, эндокринологические болезни и т.д. У мужчин они бывают вызваны хроническим простатитом или гиперплазией предстательной железы. У женщин СНМП часто обусловлены взаимосвязью мочевой и репродуктивной систем или наблюдаются при опущении половых органов различной степени и формы.

Виды нарушений и симптомы

Чтобы понять, какие нарушения могут быть в работе нижних мочевых путей, нужно знать, как происходит процесс выведения мочи (уродинамика) из организма. Вначале идет фаза наполнения и удержания мочи в мочевом пузыре. Ее длительность составляет в среднем от 2 до 5 часов. Затем следует фаза опорожнения, или изгнания мочи. При нормальной работе всех органов мочевых путей частота опорожнения составляет до 8 раз в сутки.
Нарушения в фазу наполнения (ирритативные симптомы) происходят при гиперактивной работе мышечной оболочки мочевого пузыря, или детрузора, которая отвечает за изгнание мочи. При детрузорной гиперактивности у человека наблюдается:

  • Учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки);
  • Ургентные позывы – внезапные позывы к мочеиспусканию с эпизодами недержания мочи или без них;
  • Никтурия – когда ночные позывы к мочеиспусканию преобладают над дневными.

Нарушения в фазу опорожнения (обструктивные симптомы) наблюдаются при снижении сократительной активности детрузора. В результате мочеиспускание затрудняется, понять это можно по следующим признакам:

  • Отсроченное начало;
  • Иногда для опорожнения требуется надавливание на переднюю брюшную стенку (прием Креда);
  • Струя мочи вялая или прерывистая.

При изменении барьерных свойств уротелия могут проявляться симптомы после мочеиспускания:

  • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • дриблинг, или подкапывание сразу после опорожнения.

Диагностика

Все указанные симптомы могут усиливаться с возрастом и сочетаться между собой в зависимости от степени тяжести заболевания и общего состояния здоровья пациента.
Диагностика причин СНМП довольно сложна, ведь большинство пациентов необъективно оценивают ситуацию и часто ошибаются насчет тяжести симптомов. Иногда проявления нарушений ассоциируются с признаками старения. Бывает сложно понять, полностью ли опорожнен мочевой пузырь, или нет, и действительно ли часто вы чувствуете позывы в туалет, или они обусловлены обстоятельствами: поеданием арбуза, дождливой погодой или холодом в квартире.
А если СНМП являются сопутствующими какой-либо болезни, для их выявления недостаточно собственных наблюдений, требуется слаженная работа сразу нескольких специалистов: уролога, гинеколога, невролога или терапевта. Поэтому для диагностики СНМП используют клинические, лабораторные, лучевые и уродинамические способы. Проводятся они в порядке от более простых к более сложным.
Чтобы врачу было проще понять динамику клинических проявлений, пациенты ведут специальный дневник мочеиспускания: фиксируют общее число посещений туалета, объем каждого опорожнения и моменты недержания. Также пациент может заполнить анкету с вопросами о симптомах накопления и опорожнения, чтобы была яснее форма нарушения мочеиспускания.
Важную роль в обследовании играет УЗИ мочевого пузыря и простаты и остаточного количества мочи после опорожнения. А оценить функциональное состояние почек и наличие воспалительного процесса мочевых путей позволяют лабораторные исследования. Специалисты активно используют функциональные уродинамические исследования, например, урофлоуметрию – метод суммарной оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Выбор способа диагностики всегда индивидуален и зависит от конкретного случая. Например, при объеме выведенной за сутки мочи более 3 литров пациенту необходимо пройти эндокринологическое обследование.

Лечение

Для лечения СНМП применяются как лекарственную терапию, так и оперативные способы. Все они направлены на лечение заболеваний, вызывающих симптомы нижних мочевых путей.
На первом этапе назначается медикаментозное лечение, индивидуальное для каждого пациента. Его цель – улучшить функции нижних мочевых путей и предотвратить возможные осложнения. Для этого в период накопления специальные препараты помогают снизить активность детрузора и простимулировать замыкательный аппарат. А в период опорожнения они усиливают сократительную способность детрузора и понижают уретральное сопротивление.
В основе базисной терапии лежит применение альфа-адреноблокаторов или ингибиторов 5-альфа-редуктазов. В результате мочевой пузырь более полно опорожняется в процессе мочеиспускания, а самих походов в туалет становится меньше. Эти препараты могут быть назначены в комплексной терапии с ферментами – финастеридом или дутастеридом – или растительными экстрактами. Растительные препараты издавна используются при лечении проблем мочеиспускания у пациентов с аденомой предстательной железы. Исследования доказали, что такое комбинированное лечение имеет больший эффект.

В результате фармакологического лечения симптомы СНМП значительно уменьшаются, а в некоторых случаях могут даже полностью исчезнуть.

Если медикаментозное лечение не приносит должного результата, может быть назначено оперативное лечение: от малоинвазивного, до полномасштабных хирургических вмешательств.
Если СНМП являются частью клинической картины, назначается комплексное лечение пациента, но в первую очередь – от основного заболевания. Например, если эпизоды недержания мочи связаны с неврологическими проблемами, то основным лечением занимается невролог, а уролог прописывает сопутствующую терапию.

Первая встреча с урологом

Вне зависимости от того, подозреваете ли вы нарушения работы нижний мочевых путей или уже убедились в наличии проблемы, не затягивайте посещение специалиста. Эти проблемы самые частые в урологической практике и множество людей разных возрастов уже прошли через их лечение. Получите квалифицированную помощь и продолжайте радоваться жизни!

Станкевич Елена Юрьевна, уролог ведет прием в отделение Университет клиники «Семейная»

Запись на прием к врачу урологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области урологических заболеваний в клинике «Семейная».

Урогенитальные нарушения у женщин в климактерии: оптимизация методов лечения

Исследование показало, что назначение локальных форм заместительной гормонотерапии женщинам в пери- и постменопаузе с гиперактивным мочевым пузырем значительно повышает эффективность лечения.

Актуальность проблемы урогенитальных нарушений и недержания мочи у женщин закономерно увеличивается в связи с ростом продолжительности жизни. Такая тенденция характерна не только для России, но и для развитых стран Евросоюза и Америки. G. Samsioe показал, что к 2030 году возможно четырехкратное увеличение популяции 80-летних женщин [1]. Согласно литературным данным, недержание мочи отмечают примерно 24% женщин в возрасте от 30 до 60 лет и более 50% женщин в возрасте после 60 лет [2]. Но за помощью к врачу обращается лишь незначительная часть женщин, страдающих этим заболеванием [3]. Зачастую это связано не только с интимностью данной проблемы и нежеланием обсуждать ее в семье или в кабинете врача, но и с некомпетентностью гинекологов и урологов в данном вопросе, а также с общеизвестным ложным суждением о том, что недержание мочи является «естественным» процессом старения. В последнее время проблеме нарушений мочеиспускания уделяется пристальное внимание, это связано с выраженным отрицательным влиянием данной патологии на качество жизни женщин, приводя к снижению социальной активности, депрессиям, неврозам, сексуальным расстройствам [4–6].

Международным комитетом по недержанию мочи данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания». На сегодняшний день выделяют три основные формы недержания мочи: стрессовое, ургентное и смешанное (комбинированная форма) [7].

Наиболее распространенной и сложной в плане лечения является императивная (ургентная) форма недержания мочи, которая закономерно является частью синдрома, называемого «гипер­активный мочевой пузырь» (ГМП). В основе патогенеза ГМП лежат нарушения нервно-мышечной передачи в мочевом пузыре, приводящие к гипер­активности детрузора. В уротелии и в мышце мочевого пузыря (детрузоре) содержится большое количество холинорецепторов (в основном подтипы М2 и М3). М2-рецепторы подавляют симпатическую стимуляцию и способствуют релаксации детрузора, М3-рецепторы стимулируют сократительную деятельность детрузора. α1-адренорецепторы (в основном подтипы α1A и α1D) преимущественно находятся в проксимальной части уретры, шейке и основании мочевого пузыря. Блокада этих рецепторов способствует расслаблению шейки мочевого пузыря и увеличению его накопительной функции [8, 9]. В работах последних лет [10] большое внимание уделяется β3-адренорецепторам, которые обнаружены в дне и в теле мочевого пузыря. Показано, что стимуляция данных рецепторов способствует торможению активности детрузора и его функциональной адаптации к поступающему объему мочи. Сложные процессы накопления мочи и мочеиспускания регулируются центром мочеиспускания, расположенным в поясничном отделе спинного мозга, а также центральными структурами, в частности, стволовой частью мозга, правым дорсолатеральным прифронтальным участком коры и передней опоясывающей извилиной [11, 12]. Различные патологические изменения (травмы, воспаление, ишемия и т. д.), возникающие как в мочевом пузыре, так в периферической и центральной нервной системе, могут приводить к развитию симптомов гиперактивного мочевого пузыря, которые включают [13, 14]:

Читайте также:  Имурон-вак Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря лиофилизат для приготовления

1) императивные (ургентные) позывы на мочеиспускание (ощущение неотвратимости мочеиспускания);
2) поллакиурию (частые позывы на моче­испускание, более 8 раз в сутки);
3) ноктурию (частые мочеиспускания в ночное время, более одного эпизода мочеиспускания в ночное время);
4) императивное недержание мочи (неудержание мочи при ургентном позыве).

Говоря о причинах ГМП или синдроме императивных нарушений мочеиспускания, надо отметить, что данное заболевание является многофакторным.

Одной из наиболее частых причин развития данной патологии у женщин являются воспалительные заболевания мочевых путей. По данным разных авторов от 50% до 70% пациенток, страдающих императивными формами расстройств мочеиспускания, отмечают в анамнезе хронические циститы или уретриты [9, 15].

Причиной развития гиперактивного мочевого пузыря может стать различная неврологическая патология: ишемия головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга [9, 11]. Нередко ГМП возникает у женщин, перенесших различные гинекологические операции: экстирпация матки, гистерэктомия, а также эндоуретральные операции. Развитие нарушений мочеиспускания и недержания мочи у женщин после радикальных операций на матке связаны с парасимпатической и соматической денервацией мочевого пузыря, уретры и мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений органов малого таза; если при операции удаляются яичники, то дополнительно развивается эстрогенный дефицит [16].

Факторами риска развития ГМП являются: травматичные роды, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни [9, 11].

Одной из значимых и частых причин развития ГМП является эстрогенная недостаточность. Большинство женщин старше 45 лет указывают на то, что начало заболевания совпадает с наступлением менопаузы [12, 17, 18]. Причем распространенность этого симптомокомплекса зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15,5% при постменопаузе до 5 лет, до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет [19]. Мочевой и генитальный тракты имеют общее эмбриональное происхождение, что объясняет наличие α- и β-эстрогеновых рецепторов во всех структурах урогенитального тракта: нижней трети мочеточников, мочевом пузыре, сосудистых сплетениях, уротелии, мышцах тазового дна, связочном аппарате малого таза. При развитии эстрогенного дефицита в урогенитальном тракте возникают атрофические процессы, снижается эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, уменьшается васкуляризация стенки мочеиспускательного канала. Ишемия мочевого пузыря приводит к избыточному апоптозу гладкомышечных клеток детрузора, дегенеративным процессам в нейронах, что нарушает проводимость и нейропластичность мочевых путей [19, 20]. С другой стороны, прекращение пролиферации уротелия повышает синтез нейроактивных субстанций в субуротелиальном пространстве: фактора роста нервов (англ. nerve growth factor, NGF), цитокинов, нейрокининов А, простагландинов Е2, что приводит к нарушению синаптической передачи и повышению сократительной активности мышечных волокон детрузора и уретры [20, 21].

Лечение ГМП, как правило, консервативное, подразумевает немедикаментозные и медикаментозные методы, которые применяются в качестве монотерапии и в комбинации друг с другом:

Немедикаментозные методы лечения:

1) тренировка мышц тазового дна методом биологической обратной связи;
2) физиотерапия;
3) электростимуляция (индукция сокращений мышц тазового дна);
4) нейромодуляция (тибиальная, сакральная).

1) М-холинолитики;
2) α-адреноблокаторы;
3) заместительная гормонотерапия;
4) ингибиторы обратного захвата серотонина.

Медикаментозная терапия является основополагающей в лечении императивных нарушений мочеиспускания [13, 22]. От правильности выбора препарата зависит эффективность лечения, которая выражается не только в клиническом улучшении на фоне терапии, но и в длительности последующей ремиссии [23]. Препаратами первой линии для лечения ГМП являются М-холиноблокаторы. Блокада М-холинорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря [23], вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания (рис.) [22, 23].

Механизм действия антимускариновых препаратов

Учитывая, что дефицит эстрогена является одним из основополагающих этиологических факторов в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе, целесообразно применение локальных форм заместительной гормональной терапии (ЗГТ) — эстриола [19, 24, 25]. При локальном использовании эстрогенов в низких дозах системные побочные эффекты не развиваются [20]. Эстрогены улучшают кровообращение, трофику мочевых путей, пролиферацию клеток уротелия, а также, по данным ряда авторов [19, 20, 25], увеличивают содержание α-адренорецепторов в уретре и мочевом пузыре и снижают чувствительность холинорецепторов. Однако данные об эффективности гормонотерапии, дозах и длительности ее применения при лечении ГМП у женщин в климактерии весьма противоречивы.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность комбинированной терапии (толтеродин + эстриол) по сравнению с монотерапией холинолитиками (толтеродин) у женщин с ГМП в пери- и постменопаузе.

Материалы и методы исследования

За период с апреля 2010 г. по июнь 2011 г. в отделении гинекологической эндокринологии ФГУ НЦ АГиП им. академика В. И. Кулакова МЗ РФ в рандомизированное продольное исследование включено 60 пациенток с ГМП в пери- и постменопаузе. Возраст пациенток колебался от 45 до 70 лет (средний возраст — 57,5 ± 12,5 лет). Все женщины были разделены на 2 группы: 1-я группа — 30 пациенток с ГМП получала терапию препаратом толтеродин в дозе 2 мг 2 раза в день; 2-я группа — 30 женщин получала комбинированную терапию: толтеродин 2 мг 2 раза в день и эстриол в виде крема интравагинально по 1/2 дозы (0,5 мг эстриола) 2 раза в неделю. Курс лечения составил 3 месяца, пациентки 2-й группы продолжали применять эстриол в указанной дозировке в течение года. Диагноз ГМП у всех пациенток был подтвержден комплексным уродинамическим исследованием.

Перед началом терапии всем пациенткам проводилось анкетирование, заполнение дневников мочеиспусканий, а также оценивалась степень атрофии урогенитального тракта с помощью индекса вагинального здоровья (ИВЗ). По результатам анкетирования и дневников мочеиспусканий до начала терапии суточный ритм моче­испусканий у пациенток 1-й группы составил от 9 до 21 раза (в среднем — 15 раз); у пациенток 2-й группы — от 10 до 17 раз (в среднем — 13,5 раз). 21 пациентка из 1-й группы и 18 — из 2-й отмечали эпизоды неудержания мочи при ургентном позыве. По результатам уродинамического исследования у женщин обеих групп определялось снижение функционального и максимального цистометрического объемов, а у 57,4% женщин отмечались признаки нестабильности детрузора, у 30% определялись подпороговые колебания детрузорного давления, у 12,6% — нестабильность уретры.

Результаты исследования

Период наблюдения за пациентками составил 1 год. Контрольные обследования, включающие заполнение дневников мочеиспусканий, анкетирование, определение функциональных проб, комплексное уродинамическое исследование, оценка ИВЗ проводились через 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии. При анализе эффективности медикаментозного лечения в течение трех месяцев мы учитывали субъективную оценку симптомов пациенток. Всем женщинам после окончания терапии было предложено оценить свое состояние в баллах: 0 — отсутствие эффекта или ухудшение состояния; 1 — минимальные изменения без чувства удовлетворения; 2 — значительное улучшение состояние, при этом остаются редкие эпизоды недержания мочи, возникающие при сильном позыве; 3 — полное исчезновение поллакиурии и непроизвольных потерь мочи. Результат, оцененный больными от 0 до 1, нами рассматривался как отрицательный, от 2 до 3 — как положительный. Анкетирование показало, что 69,6% пациенток 1-й группы оценили результат лечения как положительный (2 или 3 балла). Во 2-й группе процент положительных результатов был несколько выше — 87,2%. Суточный ритм мочеиспусканий по дневникам у пациенток 1-й группы после лечения составил от 6 до 15 раз (в среднем — 10,5 раз); у пациенток 2-й группы — от 5 до 9 раз (в среднем — 7 раз). По данным комплексных уродинамических исследований через 3 месяца терапии: у 69% пациенток 1-й группы и 82% из 2-й отмечалось увеличение функционального и максимального объемов мочевого пузыря; нестабильности детрузора и уретры не было выявлено ни у одной пациентки; у 36,4% женщин из 1-й группы и у 24,4% из 2-й отмечались подпороговые колебания (от 1 до 8 см водн. ст.) детрузорного давления. Важным моментом при оценке эффективности терапии является длительность ремиссии после отмены М-холиноблокаторов. Через 6 месяцев от начала терапии в 1-й группе возобновление симптомов заболевания (частые позывы на мочеиспускание, неудержание мочи при позыве) отмечали 11 пациенток (36,6%), через 12 месяцев наблюдения — 19 (63,3%). Во 2-й группе рецидив ГМП через 6 месяцев отмечался у 5 пациенток (16,6%), через 12 месяцев наблюдения — у 10 (33,3%).

Читайте также:  Лечение проблемы с мочеиспусканием

Заключение

Несмотря на то, что М-холинолитики обоснованно являются первой линией терапии императивных нарушений мочеиспускания (степень доказательности А), проведенное исследование показало, что назначение локальных форм ЗГТ женщинам в пери- и постменопаузе с ГМП значительно повышает эффективность лечения (1-я группа — 75,6%; 2-я группа — 87,2%, при n = 60), а также увеличивает период последующей ремиссии (средний период ремиссии в 1-й группе составил 5 месяцев, во 2-й — 9 месяцев, р < 0,001). Одним из положительных моментов данного вида терапии является его патогенетическая направленность. ЗГТ улучшает кровообращение в мочевом пузыре и уретре, повышает пролиферацию гладкомышечных клеток мочевого пузыря и уротелия, уменьшает секрецию активных субстанций клетками уротелия (NGF, цитокинов, простагландинов Е2 и т. д.), снижает чувствительность холинорецепторов [3, 11, 15]. Начальная доза локальных эстрогенов подбирается индивидуально в зависимости от степени выраженности урогенитальной атрофии. Однако поддерживающие дозы ЗГТ (1/2 дозы — 0,5 мг эстриола 2 раза в неделю) следует назначать на длительный промежуток времени для достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

  1. Monz D., Pons M., Hampel C., Hunskaer S., Quail D., Samsioe G., Sykes D., Wagg A., Papanicolaou S. Patien — repoted impact of urinary incontinence. Results from treatment seeking women in 14 European countries // Maturitas. 2005. V. 52. № 2. Р. 25–28.
  2. Lingman K. Genuine stress incontinence // Current Obstet Gynecol. 2001. Vol. 2. P. 353–358.
  3. Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996. 34 с.
  4. Балан В. Е., Гаджиева З. К. Нарушения моче­испускания в климактерии и принципы их лечения // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8. № 7.
  5. Великая С. В. Совершенствование диагностики и терапии императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2003.
  6. Маdersbacher S., Haidinger G., Waldmuller J. Urinary incontinence in both sexes-prevalence rates, impact on quality of life and sexual life // Eur. Urol. 2000. V. 37. P. 2.
  7. Сardozo L., Staskin D. Textbook of female urology and urogynaecology — 2005. P. 183–227.
  8. Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. Урофлоуметрия. М., 2004. С. 263, 176–183, 183–208.
  9. Moller L. A., Lose G., Jorgensen T. Risk factors lower urinary tract symptoms in women 40 to 60 years of age // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 96. P. 446–451.
  10. Cruz F. Vanilloid receptor and detrusor instability // Neurology and Urodynamics. 2009. P. 29–34.
  11. Петрова В. Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение). Дис. … докт. мед. наук. М., 2005.
  12. Stenberg F., Heimer G., Ulmsten U. The prevalence of urogenital symptoms in postmenopausal women // Maturitas. 1995. № 22. Suppl. P. 17–20.
  13. Кулаков В. И., Аполихина И. А. Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении // Гинекология. 2004. Т. 4. № 3. С. 103–105.
  14. Aggazzotti G., Pesce F., Grassi D., Fantuzzi G., Righi E., De Vita D., Santacroce S., Artibani W. Prevalence of urinary incontinence among institutionalized patients: a cross-sectional epidemiologic study in a midsized city in northern Italy // Urology. 2000. V. 156. № 2. P. 245–249.
  15. Сardozo L., Lose., Vc Clish D., Versi E., de Koning Gans H. A systematic review of estrogens for recurrent urinary tract infections: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT) committee // Int. Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. 12. P. P. 15–20.
  16. Van de Vaart C. H. et al. The contribution of hysterectomy to the occurrence of urge and stress urinary incontinence symptoms // Br. J. Obstet Gynecol. 2002. Vol. 109. P. 149–151.
  17. Cornu J. N., Merlet B., Cussenot O., Cancel-Tassin G., Ciofu. C, Amarenco G., Haab F. Genetic susceptibility to urinary incontinence: implication of polymorphisms of androgen and oestrogen pathways // World J Urol. 2011, Apr; 29 (2): 239–242.
  18. Liu H. T., Kuo H. C. Urinary nerve growth factor levels are elevated in patients with overactive bladder and do not significantly increase with bladder distention // Neurourol Urodyn. 2009. 28 (1): 78–81.
  19. Cody J. D., Richardson K., Moehrer B., Hextall A., Glazener C. M. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women // Cochrane Database Syst Rev. 2009, Oct 7; (4): CD001405.
  20. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. … докт. мед. наук. М., 1988.
  21. Yokoyama T., Kumon H., Nagai A. Correlation of urinary nerve growth factor level with pathogenesis of overactive bladder // Neurourol. Urodin. 2008. V. 27. P. 417–420.
  22. Сивков А. В., Ромих В. В. Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря // Consilium medicum. 2002. № 7. С. 348–354.
  23. Moore K. H. Conservative management for urinary incontinence // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 14. № 2. Р. 251–289.
  24. Fitzgerald M. P., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses // Neurourol. Urodin. 2002. 21. P. 30–35.
  25. Jackson S., James M., Abrams P. The effect of oestradiol jn vaginal collagen metabolism in postmenopausal women with genuine stress incontinence // BJOG. 2002. Vol. 109. P. 339–344.

Е. И. Ермакова, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

Abstract. This study showed that the appointment of local forms of hormone replacement therapy for women in peri — and postmenopausal women with OAB symptoms significantly increases the efficiency of treatment.

Нейрогенный мочевой пузырь

Новиков Михаил Владимирович

Нейрогенный мочевой пузырь — это дисфункция мочевого пузыря, появляющаяся по причине приобретенных или врожденных пороков нервной системы. Различают два типа этого заболевания: гипорефлекторный и гиперрефлекторный, каждый из них определяется по состоянию детрузора. Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого доставляют больным много неудобств, диагностируется путем целого перечня медицинских исследований. Прежде всего, назначается полный спектр неврологических и урологических обследований. Лечение нейрогенного мочевого пузыря проходит путем медикаментозной и немедикаментозной терапии, иногда прибегают к катетеризации мочевого пузыря, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Гипорефлекторный и гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь

Такая дисфункция встречается довольно часто, она проявляется в отсутствии возможности осуществления произвольно-рефлекторного накопления, а также выделения мочи, спровоцированных функциональными, а также органическими поражениями нервных путей, центров, отвечающих за контроль этих процессов.

Нейрогенный мочевой пузырь, причины возникновения заболевания которого не всегда ясны, характеризуется расстройствами, заставляющими человека отказываться от многих проявлений социальной активности и радостей жизни, нарушающими его взаимоотношения с социумом.

Часто на фоне этого синдрома наблюдаются также синдром венозного застоя в тазовой части, миофасциальный синдром. Нередко вместе с ним появляются различные изменения мочевыделительной системы дистрофического или воспалительного характера. К примеру, пиелонефрит, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провоцирующие тяжелые заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, нефросклероз.

Причины возникновения синдрома нейрогенного мочевого пузыря

Причиной нейрогенного мочевого пузыря нередко является сбой, случившийся на одном из множества уровней регуляции мочеиспускательного процесса. Среди взрослого населения оба варианта этого синдрома нередко возникают в результате травм спинного, головного мозга, вызванных инсультом, оперативным вмешательством, сдавливанием, переломом позвоночника. Также его причиной могут стать заболевания нервной системы, в основном, воспалительно-дегенеративного характера, опухоли, к примеру, туберкулома, полинейропатия поствакцинального, диабетического или токсического происхождения, холестеатома, рассеянный энцефаломиелит и энцефалит, полирадикулоневрит.

Читайте также:  Инстилляция уретры

Нейрогенный мочевой пузырь распространен среди детей. Синдром может быть последствием родовой травмы или врожденных нарушений в мочевыделительных органах, врожденных проблемах с ЦНС. После перенесенных заболеваний неврологического характера, а также цистита может снизиться эластичность мочевого пузыря, уменьшиться его вместительность, что провоцирует недержание мочи при синдроме нейрогенного мочевого пузыря.

Симптоматика нейрогенного мочевого пузыря

Распространенным симптомом гиперрефлексии детрузора, появляющейся при повреждениях, локализующихся выше центра мочеиспускания, считается более частое мочеиспускание, чем обычно. Также возникает странгурия (учащенное, затрудненное мочеиспускание, при котором возникают болевые ощущения), императивное недержание мочи. В проявлении признаков нейрогенного мочевого пузыря нет налаженной системы. Этот факт особенно сказывается на социальной активности пациентов, которые испытывают неловкость при их возникновении и страх, что симптомы проявятся в самый неподходящий момент.

Такие симптомы являются проявлением потери или уменьшения произвольного контроля над мочеиспусканием, а также угасания адаптационной функции детрузора. В результате в мочевом пузыре не может накопиться необходимый объем мочи, при этом самостоятельный мочеиспускательный акт сохраняется.

Если поражение приходится на область над крестцом, возникает гиперрефлексия детрузора, а иногда и императивное недержание мочи (например, при церебральных нарушениях). Особенность спинальных повреждений заключается еще и в том, что страдают ретикулоспинальные пути, которые играют роль в синергетической интеграции активности детрузора, а также уретрального сфинктера. Поэтому появляется непроизвольное сокращение детрузора и сокращение сфинктера уретры. При этом мочеиспускание задерживается, повышается давление внутри пузыря.

При таких поражениях спинного мозга возникает частое мочеиспускание, также бывает императивное мочеиспускание, а иногда и императивное недержание мочи, при этом зачастую наблюдается странгурия. Также популярным симптомом становится прерывистое мочеиспускание, проходящее с промежутками. При прерывании струи возникает боль в промежности и нижней части живота. В такой ситуации мочевой пузырь опорожняется не полностью, а остаточная моча может привести к различным воспалениям в мочевом пузыре и мочевых путях. В случае с такими поражениями поперечнополосатый сфинктер расслабляется не на 100%, может возникнуть его паралич, что приведет к сфинктерному недержанию мочи.

Если поражение возникает непосредственно в районе крестца, развивается угасание рефлекторного сокращения, детрузора, также способность к сокращению теряет поперечнополосатый уретральный сфинктер. В таких ситуациях у человека могут исчезнуть позывы к мочеиспусканию. Если при отсутствии позыва пациент не проводит регулярное принудительное опорожнение пузыря, он переполняется, возникает недержание мочи. Также как вариант может наблюдаться затруднение процесса мочеиспускания, оно может проходить в виде тонкой струи, при этом пузырь полностью не опустошается. В случаях крестцовых поражений нейрогенный мочевой пузырь, лечение которого не провели вовремя, может стать причиной различных заболеваний и нарушений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит и др.

Серьезные нарушения возникают при любой денервации мочевого пузыря. Заболевание часто сочетается с циститом, который становится причиной склерозирования мочевого пузыря и его микроциста (сморщивания). В случае возникновения такого осложнения зачастую приходится прибегать к увеличению размера мочевого пузыря оперативным путем.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого очень разнообразные и сложные, плохо поддается диагностике. В этом случае для проведения правильного лечения нужно не только поставить диагноз, но и уточнить патогенез заболевания, уточнить, какие именно изменения в каких органах и системах произошли.

Нейрогенный мочевой пузырь

В первую очередь, специалист внимательно анализирует анамнез пациента. Это помогает узнать о характере расстройств мочеиспускания, определить, есть ли еще какие-либо симптомы: общее недомогание, чувство жажды, нарушения зрения, а также расстройство кишечника. Также необходимо прояснить информацию о том, какова динамика мочеиспускательных расстройств. Постановку диагноза упростят данные о заболеваниях нервной системы, в частности тех, которые сопровождаются параличом нижней части туловища, наличии травм головы, позвоночника, спинномозговых грыж.

На приеме врач осматривает пациента, оценивая его внешний вид. К примеру, иногда проявляется неуверенность в походке, человек переваливается с боку на бок (ее называют «утиной»). Также специалист проводит исследование рефлексов и чувствительности. Визуальный осмотр и пальпирование дают возможность выявить наличие свищей крестцового канала, спинномозговых грыж, недоразвитие копчика или крестца и прочие дефекты. Проблемы с процессами мочеиспускания и дефекации могут выдать запах, пятно на белье, гипертрофия крайней плоти. Также важно оценить состояние мочевого пузыря (растянутость), проверить болезненность почек, определить наличие или отсутствие атонии сфинктера.

Среди лабораторных исследований обязательным считается общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, проба по Зимницкому. Также назначают общий анализ крови (он помогает выявить анемию), различные биохимические исследования крови, дающие возможность выявить сбои в электролитном обмене, встречающиеся при хронической почечной недостаточности, проводят клиренсовые пробы.

Важным аспектом в диагностике синдрома являются рентгенологические исследования:

  • Обзорная рентгенография (позволяет оценить величину контуров почек и мочевого пузыря, выявить расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцовом отделе, недоразвитие копчика, крестца, подтвердить наличие или отсутствие спинномозговых грыж и различных деформаций).
  • Микционная и обычная уретроцистография (позволяет определить смещение мочевого пузыря, сужение или расширение уретры, ложные дивертикулы, пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы и др. нарушения).
  • Экскреторная урография (дает возможность заметить изменение размера чашечно-лоханочной системы, оценить деятельность почек).
  • Восходящая пиелография (к ней прибегают редко).
  • Радиоизотопная ренография (оценка состояния и функционирования почек).

Также проводят ультразвуковое сканирование, различные уродинамические исследования (цистометрия, урофлоуметрия, сфинктерометрия, профилометрия).

Нейрогенный мочевой пузырь, причины которого, несмотря на проведенные исследования, остались неизвестными, называют идиопатическим.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

После постановки диагноза «нейрогенный мочевой пузырь» невролог и уролог проводят лечение одновременно. Терапия зависит от уровня нарушений, наличия осложнений, фоновых заболеваний, а также продолжительности дисфункции и результатов предыдущего лечения.

Заболевание предусматривает медикаментозную, немедикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Начинается лечение с самых щадящих методов.

Если говорить о типах дисфункции, то гиперактивный вариант лечится лучше. Обычно помогают лекарственные препараты, снимающие напряжение мышц мочевого пузыря, улучшающие местное кровообращение. Чаще всего назначают трициклические антидепрессанты (например, мелипрамин), различные альфа-адреноблокаторы, нифедипин в качестве антагониста кальция и антихолинергические препараты («Пропантелин», «Бускопан», «Оксибутинин»).

К немедикаментозным способам лечения относят ЛФК для тренировки тазовых мышц, стабилизацию питьевого режима и распорядка дня, физиотерапию, психотерапевтические методы.

Гипоактивный тип дисфункции сопряжен с риском возникновения различных инфекций. При его лечении требуется регулярно принудительно опорожнять мочевой пузырь, иногда прибегают к катетеризации. Среди лекарственных препаратов эффективны различные холиномиметики, улучшающие моторику мочевого пузыря, уменьшая объем остаточной мочи. Бывают необходимы альфа-симпатомиметики, альфа-адреноблокаторы. Обязательным является прием антибактериальных препаратов.

При гипотонии нейрогенного мочевого пузыря нередко приходится применять хирургическое вмешательство. К примеру, проводят трансуретральную воронкообразную резекцию шейки мочевого пузыря, которая даст возможность избавляться от содержимого мочевого пузыря, нажимая на него. В случае гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря осуществляют надрез наружного сфинктера, благодаря этому уменьшается напор, а со временем корректируется функция детрузора.

При этом синдроме также хирургическим методом увеличивают мочевой пузырь, применяя пластику тканей, устраняют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, устанавливают цистостомический дренаж, обеспечивающий опорожнение мочевого пузыря.

Для профилактики возникновения синдрома специалисты рекомендуют следить за частотой мочеиспусканий, частотой позывов, интенсивностью струи при мочеиспускании. При малейших нарушениях, а также появлении ощущения, что мочевой пузырь опустошается не полностью, необходимо записаться на прием к урологу и невропатологу. Такие мероприятия помогут выявить развитие синдрома на ранней стадии, избежать оперативного вмешательства.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Вы пропустили