Медицинская энциклопедия г. Москвы

Миорелаксанты при остеохондрозе полный список и описание препаратов

Окт 18, 2019

Помимо нестероидных противовоспалительных средств, в терапии остеохондроза препаратами первого выбора становятся миорелаксанты. Их применение позволяет быстро устранить спазмы скелетной мускулатуры, провоцирующие выраженные боли в спине и ограничение движений. Миорелаксанты при остеохондрозе назначаются пациентам неврологом в различных лекарственных формах — таблетках, растворах для парентерального введения.

Зачем нужны миорелаксанты при остеохондрозе

Ведущий симптом шейного, грудного, пояснично-крестцового остеохондроза — боль, усиливающаяся при движении. Она появляется в результате сдавления спинномозгового корешка сместившимся межпозвонковым диском, воспалительным отеком, остеофитом (костным наростом). В ответ на боль возникает мышечный спазм. Это своеобразная защитная реакция организма, с помощью которой он ограничивает подвижность позвоночных структур — тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Но часто она приводит к обратному эффекту. Из-за гипертонуса скелетной мускулатуры спинномозговые корешки ущемляются еще сильнее, а интенсивность болевого синдрома повышается. Только использование миорелаксантов способно разорвать этот замкнутый круг. Их применение устраняет мышечные спазмы, а, следовательно, и сдавление нервных окончаний.

Миорелаксанты при остеохондрозе

Принцип действия

Лечебный эффект миорелаксантов обусловлен фармакологическими свойствами активных ингредиентов. Миорелаксанты несколько разнятся механизмами воздействия на скелетную мускулатуру.

Миорелаксант, использующийся в терапии остеохондроза Фармакологическое действие
Толперизон Мышечные спазмы устраняются за счет блокирования полисинаптических спинномозговых рефлексов, уменьшения токсичности стрихнина, подавления вызываемого им повышения рефлекторной возбудимости
Баклофен Скелетные мышцы расслабляются вследствие повышения активности совокупности взаимосвязанных тормозных нейронов. Отмечается угнетение спинальных и висцеральных рефлексов, снижение выраженности болевого синдрома
Тизанидин Гипертонус мышц исчезает в результате подавления полисинаптических спинномозговых рефлексов, уменьшения высвобождения из интернейронов возбуждающих медиаторных аминокислот

Эффективно ли их применение

Миорелаксанты применяют при остеохондрозе любой локализации только при выявлении гипертонуса мышц, провоцирования им выраженной боли. За счет расслабления скелетной мускулатуры улучшаются кровообращение и микроциркуляция, ускоряется обмен веществ. Это положительно сказывается на регенерации пораженных дегенеративно-дистрофической патологией соединительнотканных структур. В результате восполнения запасов питательных веществ и кислорода быстрее восстанавливаются поврежденные нервы, кровеносные сосуды, связки.

Миорелаксанты не применяются, если у пациента не обнаружено спазмированности мышечных волокон. Использование препаратов может стать причиной выраженных побочных проявлений, увеличения фармакологической нагрузки на организм пациента.

Защемление седалищного нерва

Побочные эффекты

Активные ингредиенты миорелаксантов проникают в кровеносное русло, поэтому в некоторых случаях проявляются их местные и системные побочные эффекты. Возможны мышечные боли и слабость, снижения судорожного порога. Также были отмечены следующие побочные реакции применения таблеток и инъекционных растворов:

  • бессонница или повышенная сонливость;
  • снижение артериального давления;
  • расстройство перистальтики — диарея или запор;
  • избыточное газообразование, приступы тошноты, рвоты, вздутие живота, боли в эпигастральной области, ощущение сухости во рту, отсутствие аппетита; , головокружения;
  • нарушения мочеиспускания, в том числе дизурия и энурез;
  • парез аккомодации, непроизвольные колебательные движения глаз.

Со стороны кожных покровов может наблюдаться покраснение, отечность, зуд, формирование высыпаний. Использование некоторых миорелаксантов (Баклосан, Баклофен) приводит к эйфории, галлюцинациям, провоцирует психологическое привыкание.

Мышечный спазм

Противопоказания к приему миорелаксантов

Миорелаксанты не назначаются пациентам с миастенией — аутоиммунным заболеванием, вызывающим слабость мышц из-за нарушения в работе нервно-мышечной передачи. Они не включаются в терапевтические схемы при выявлении у пациентов индивидуальной непереносимости активных или вспомогательных ингредиентов. Противопоказаниями к лечению миорелаксантами становятся следующие патологические состояния:

  • острая или хроническая почечная недостаточность;
  • тяжелые заболевания печени;
  • судорожный синдром (внезапные, непроизвольные мышечные сокращения);
  • болезнь Паркинсона;
  • эпилепсия;
  • детский возраст (индивидуально для каждого миорелаксанта).

В период вынашивания ребенка или грудного вскармливания лекарственные средства не используются. Таблетки или инъекционные растворы во время беременности могут быть применены только по жизненным показаниям.

Особые указания и правила приема

При острых болях лечение начинается с внутримышечных инъекций. Затем используются миорелаксанты в форме драже, таблеток, капсул. При расчете дозировок для детей принимается во внимание возраст и вес ребенка.

Миорелаксанты не предназначены для длительной терапии. Средняя продолжительность лечебного курса — 7-10 дней. Если в течение 2-3 суток не наблюдается улучшения самочувствия, следует поставить об этом в известность врача. Он скорректирует терапевтическую схему, произведет замену препарата.

Миорелаксант Мидокалм

Классификация миорелаксантов

Наиболее часто в терапии остеохондроза используются миорелаксанты центрального действия, блокирующие передачу нервных импульсов в поперечнополосатые мышцы. Реже пациентам назначаются препараты, препятствующие сокращению мышечных волокон. Лекарственные средства классифицируются в зависимости от механизма действия:

  • деполяризующие — при контакте с рецепторами вызывают стойкую деполяризацию мембраны синапса;
  • недеполяризующие — блокируют рецепторы и мембранные каналы без их открытия.

При выборе миорелаксанта определенной клинико-фармакологической группы учитывается их биодоступность, продолжительность терапевтического воздействия.

Список препаратов-миорелаксантов при остеохондрозе

Для купирования острых болей, спровоцированных мышечными спазмами, назначается Мидокалм в инъекциях. Он содержит миорелаксант толперизон и анестетик лидокаин. Также используются следующие препараты:

  • Сирдалуд (Тизанидин);

Сирдалуд и Тизанидин-Тева

  • Миолгин с парацетамолом и хлорзоксазоном;
  • Лексотан (Бромазепам);
  • Баклофен (Баклосан).

Баклофен

В терапии остеохондроза применяются импортные и отечественные структурные аналоги перечисленных средств — Тизанил; Тизалуд, Толперизон.

Мидокалм

Меры предосторожности

Разовые и суточные дозы лекарственных средств, а также длительность терапевтического курса определяет врач. Он учитывает степень тяжести остеохондроза, выраженность клинических проявлений, возникшие осложнения, например, корешковый синдром. Нельзя превышать рекомендованные врачом дозы и длительность терапевтического курса из-за высокой вероятности местных и системных клинических проявлений.

Миорелаксанты что это

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Комбинация миорелаксантов центрального и периферического действия в лечении постинсультной спастичности

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(12‑2): 51‑57

Искра Д.А., Коваленко А.П., Кошкарев М.А., Фрунза Д.Н. Комбинация миорелаксантов центрального и периферического действия в лечении постинсультной спастичности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(12‑2):51‑57.
Iskra DA, Kovalenko AP, Koshkarev MA, Frunza DN. Combination of central and peripheral muscle relaxants in the treatment of post-stroke spasticity. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(12‑2):51‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro201911912251

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Изучение электронейромиографических (ЭНМГ) показателей и оценка терапевтической эффективности комбинации миорелаксантов центрального (баклофен, препарат баклосан) и периферического (инкоботулотоксин, препарат ксеомин) действия для коррекции постинсультной спастичности (ПИС). Материал и методы. Обследованы 96 пациентов с ПИС верхних и нижних конечностей, разделенных на две группы в зависимости от проведенного лечения: 56 пациентов, включенных в 1-ю группу, получали монотерапию препаратом ксеомин; 40 пациентов, вошедших во 2-ю группу, — комбинированную терапию ксеомином и баклосаном. Ксеомин вводился в соответствии с паттерном спастичности, суммарная доза достигала 800 Ед, Баклосан применялся перорально по 10 мг 3 раза в день. Использовались шкалы для оценки выраженности пареза и спастичности (MRCS, MAS и Тардье), активности и участия больных в повседневной жизни (Бартел, Рэнкина, индекс мобильности Ривермид, тест комфортной ходьбы, LASIS). Проводились ЭНМГ и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), определялись: М-ответ, Н-рефлекс, F-волна, время центрального проведения. Исследование было проведено по 4 контрольным точкам, общая продолжительность составила 120 сут. Результаты и заключение. Выявлено потенцирование действия периферического и центрального миорелаксантов и пролонгирование эффекта ксеомина (выражалось в снижении числа инъекционных сессий с 7—8 до 5—6). Использование ксеомина в общей дозировке до 800 Ед показало его эффективность и безопасность для лечения спастичности верхней и нижней конечностей. Данные ЭНМГ и ТМС позволили сделать вывод о механизмах лечебного эффекта комбинированной (ксеомин и баклосан) и монотерапии (ксеомин) спастичности.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

cпастичность — один из наиболее частых симптомов поражения верхнего двигательного нейрона, который выявляется у 20—40% выживших после инсульта. Первые проявления постинсультной спастичности (ПИС) в 75% случаев регистрируются уже в первые 6 нед (чаще — к концу 3-й недели) после инсульта. В последующие 1—3 нед ПИС прогрессирует от первых признаков повышения мышечного тонуса до сформированного паттерна. Период «созревания» этого симптома обычно приходится на первые 3 мес после инсульта и совпадает со сроками восстановления функционирования пораженных эфферентных проводящих путей. Это обстоятельство обусловливает возникновение серьезных препятствий для регресса моторного дефицита [1—3].

Читайте также:  Аневризмы сосудов головного мозга Церебральная аневризма

Примерно у 40% больных в период формирования последствий инсульта (до 1 года) усиление выраженности двигательных расстройств в значительной степени вызвано связанными с ПИС вторичными дистрофическими изменениями в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах. Таким образом, спастичность, являясь сама по себе серьезной проблемой, сопровождается рядом осложнений, что еще больше ограничивает возможности пациентов и резко снижает перспективы восстановления [4—7].

Поиск путей и разработка различных подходов к лечению спастичности происходит перманентно на протяжении последних 150 лет. За это время накоплен богатый арсенал терапевтических методик, состоящих из физических методов воздействия и фармакотерапии.

Медикаментозное лечение включает:

— генерализованное воздействие: миорелаксанты центрального действия (баклофен, тизанидин, толперизон); миорелаксанты периферического действия (дантролен);

— таргетное воздействие: миорелаксанты периферического действия (ботулинический токсин, А — БТА); миорелаксанты центрального действия (баклофеновая помпа); невролиз, хемоденервация (фенол), местные анестетики (лидокаин, наропин, криоабляция) [8].

Но ни один из указанных методов при монотерапии не обладает достаточной эффективностью. В последнее время наибольшее распространение получила фармакологическая коррекция мышечного тонуса с использованием миорелаксантов центрального или периферического действия. В зависимости от типа спастичности оптимальным считается следующий подход: при генерализованной спастичности и болевом синдроме назначаются пероральные миорелаксанты центрального действия; при фокальной и сегментарной спастичности вводится БТА; при выраженном спастическом пара- или тетрапарезе применяют интратекальное введение баклофена [7, 9]. Внедрение в клиническую практику ботулинотерапии явилось прорывом в лечении спастичности. Вместе с тем методологические положения таргетного введения БТА уточняются и сегодня [4, 7, 8]. Дискутабельным остается вопрос о кратности введения БТА при ПИС и временных рамках терапевтического окна для его применения.

Следует отметить, что применяемый в клинической практике алгоритм терапии ПИС нуждается в серьезной доработке. В настоящее время этот симптом является основной причиной инвалидизации у значительной части (12—27%) пациентов, в связи с чем перспективно изучение эффективности применения комбинированных методов лечения, в том числе фармакотерапии с использованием мирелаксантов центрального действия и БТА.

Цель исследования — изучение электронейромиографических (ЭНМГ) показателей и оценка терапевтической эффективности комбинации миорелаксантов центрального (баклофен, препарат баклосан) и периферического (инкоботулотоксин, препарат ксеомин) действия для коррекции ПИС.

Материал и методы

В исследование были включены 96 пациентов в возрасте от 31 до 68 лет, перенесших ишемический инсульт давностью от 1 мес до 3 лет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии, пациенты были проинформированы о целях исследования и подписали информированное согласие.

Все больные были разделены на две группы, репрезентативные по полу, возрасту, тяжести заболевания и степени спастичности. В 1-й группе, в которую вошли 56 пациентов, лечение осуществлялось исключительно препаратом ксеомином. Во 2-й группе, которую составили 40 больных, для лечения спастичности использовали комбинацию препаратов ксеомин и баклосан. Осмотр пациентов проводился при 4 визитах: перед введением ксеомина (1-й визит), через 25±3 сут после введения (2-й), через 90±10 сут (3-й) и через 120±10 сут (4-й). Инъекции осуществляли в спастичные мышцы верхней и нижней конечностей в максимальной для них дозировке [10] после диагностики с применением приемов мануального тестирования [8]. Максимальная общая дозировка достигала 800 Ед, что согласуется с результатами исследования эффективности и безопасности применения ксеомина TOWER [11]. Точность введения контролировалась ультразвуковой навигацией. Баклосан применялся перорально в таблетках по 10 мг 3 раза в день, начиная со 2-го визита, при общей продолжительности курса 95±10 сут.

Для оценки состояния пациентов обеих групп использовались: шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (MRCS) модифицированные шкалы Эшворта (MAS) и Тардье (MTS), индекс Бартел и шкала Рэнкина, индекс мобильности Ривермид (RMI), тест комфортной ходьбы (КХ), Лидская шкала влияния спастичности руки на деятельность (LASIS), а также визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [7]. Расчет и статистическая обработка баллов по MAS достигалась обозначением значения «+1» как 1,5. Рассчитывался индекс Тардье (ИТ) — отношение вида мышечной реакции в баллах к углу (в градусах) сгибания/разгибания в суставе на разных скоростях V1 и V3, при которых достигается реакция. ИТV1 характеризует повышенный мышечный тонус вне реакции на стретч-рефлекс. Результаты, полученные при скорости V3, характеризуют степень реакции мышцы на скорость растяжения сухожилия [12, 13].

Пациентам 2-й группы при 1-м, 2-м, 3-м визитах выполнялась ЭНМГ; оценивались: с m. gastrocnemius — М-ответ и Н-рефлекс, c m. abductor pollicis brevis — М-ответ и F-волна, с m. abductor hallucis brevis — F-волна; определялись Н/М и F/М соотношения. При выполнении транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) пациентам 2-й группы при 1-м, 2-м, 3-м визитах определялось время центрального проведения.

База данных формировалась в программе Excel. Подтверждение нормальности распределения было доказано методами описательной статистики. Статистическая обработка проводилась в программе Statistica 8.0 для Widows с использованием корреляционного и дисперсионного анализа, точного метода Фишера с расчетом t-теста. За достоверные принимали различия при pm).

Результаты и обсуждение

Таблица 1. Оценка состояния и функции мышц у пациентов со спастичностью верхней конечности по шкалам MAS и MTS (баллы) Примечание. * , # — достоверность различий между соответствующими группами в рамках одного визита (p

Таблица 2. Оценка состояния и функции мышц у пациентов со спастичностью нижней конечности по шкале MAS и MTS (баллы) Примечание. * , # — достоверность различий между соответствующими группами в рамках одного визита (p

Отдельного внимания заслуживает динамика показателей ИТ: ИТV1 и ИТV3. В обеих группах достоверные изменения ИТV1 определялись только к 3-му визиту. Выраженность этих изменений сохранялась примерно на том же уровне и при проведении 4-го осмотра. Показатели ИТV3 оказались более волатильными. Их изменения были достоверны уже при 2-м осмотре, улучшение статистически значимо продолжало нарастать к 3-му и также достоверно (p

Динамика изменений показателей шкал активности и участия в целом соответствовала таковой, отмеченной при анализе показателей по шкалам MAS и MTS. Улучшение по показателям реабилитационных шкал достигало своего максимума к 3-му осмотру, что отражало продолжение восстановления двигательных навыков, праксиса, начало выработки реабилитационных стратегий и компенсаций. Использование комбинированной терапии влияло на эту динамику в меньшей степени. К 4-му осмотру достоверность межгрупповых различий по анализируемым показателям реабилитационных шкал была ниже таковой по шкалам MAS и MTS.

Таблица 1. Оценка состояния и функции мышц у пациентов со спастичностью верхней конечности по шкалам MAS и MTS (баллы) Примечание. * , # — достоверность различий между соответствующими группами в рамках одного визита (p

Полученные результаты свидетельствуют об определенном негативном влиянии комбинированной терапии на скорость ходьбы и передвижение, что, видимо, связанно с неконтролируемым нарушением мышечного баланса на фоне общего миорелаксирующего действия. Впрочем, эти влияния не оказывали заметного действия на пациента, что подтверждалось динамикой показателей по ВАШ, одинаково увеличивающихся в обеих группах вплоть до 3-го визита и остающихся достоверно высокими по сравнению с исходным уровнем и результатами 2-го обследования.

Исследование показателей ЭНМГ и ТМС были проведены у пациентов 2-й группы. При 1-м осмотре оценивались исходные данные, при 2-м — влияние ксеомина на нервно-мышечную передачу, а при 3-м — динамика нейрофизиологических показателей под влиянием комплексного применения ксеомина и баклосана (табл. 4). Таблица 4. Динамика нейрофизиологических показателей при терапии миорелаксантами центрального и периферического действия Примечание. * , # — достоверность различий p

Обратные тенденции преобладали в динамике соотношения H-рефлекса и М-ответа. Было выявлено последовательное достоверное снижение значений этого коэффициента. Это объясняется не только непосредственным действием препаратов, но и следовым снижением активности α-малых мотонейронов. Отрицательный коэффициент корреляции (–0,79) между показателями F-волны и Н-рефлекса на протяжении всех 3 осмотров подтверждает это предположение.

Время центрального проведения на стороне пареза последовательно увеличивалось ко 2-му обследованию, достигая достоверных отличий к 3-му осмотру. Этот показатель ТМС отражает активность корковых нейронов и скорости проведения импульса по эфферентным моторным проводникам. Обнаруженные изменения корреспондировали с динамикой F-волны и косвенно свидетельствовали о центральных механизмах действия ксеомина: активизации α-больших мотонейронов на фоне блокирования активности α-малых мотонейронов.

В целом эффект от введения ксеомина сохранялся 96±10 сут. Применение комбинированной терапии с использованием баклосана удлиняло действие ксеомина примерно на 2 нед— до 110±10 сут. Интерпретация полученных результатов предполагает использование в качестве рабочей гипотезы общности отдельных механизмов действия применяемых препаратов.

Механизм действия всех типов БТА заключается в пресинаптической блокаде транспортных белков, обеспечивающих транспорт везикул ацетилхолина через кальциевые каналы нервной терминали периферического холинергического синапса с последующим выбросом ацетилхолина в синаптическую щель. БТА блокирует SNAP-25 — самый активный транспортный белок. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков БТА является необратимым и занимает в среднем 30—60 мин.

Читайте также:  Лучшие позы для сна

В последние годы появились исследования, свидетельствующие о влиянии БТА на пластические модификации нейронов церебральных и спинальных структур [14]. Предполагается прямое действие препарата через ретроградный транспорт по моторным аксонам в спинной мозг с последующей активацией клеток Реншоу и стимуляцией реципрокного торможения. Дистантные (непрямые) эффекты БТА связаны с реорганизацией корковых сенсорных и моторных полей за счет блокирования связи окончаний γ-мотонейронов с интрафузальными мышечными волокнами в спастичной мышце и связанной с этим редуцированием афферентации по гиперактивным Iα-волокнам в центральную нервную систему. Также имеются экспериментальные данные о вкладе в пластическую модификацию корковых структур потенцируемой введением БТА деафферентации по проводникам от экстрафузальных мышечных волокон.

Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты типа В (ГАМК-В). Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, связываясь с ГАМК-В рецепторами в I—IV пластинках спинного мозга, где заканчиваются первичные сенсорные волокна. В результате связывания баклофена с пресинаптическими терминалями ГАМКергических интернейронов возникает гиперполяризация их мембраны, приводящая к ограничению притока кальция, и снижается высвобождение возбуждающих нейромедиаторов. Кроме того, эффекты баклофена связаны с увеличением проницаемости клеточных мембран для калия. Этот процесс опосредует стимуляцию тормозных нейрональных сигналов постсинаптическими нейронами. Действуя преимущественно на спинальном уровне, баклофен угнетает моно- и полисинаптические рефлексы, снижает активность γ-мотонейронов [15—17].

При поражении центрального мотонейрона любой этиологии нарушается на только супраспинальная регуляции мышечного, но и запускается базисный процесс перестройки работы сегментарного аппарата. Развивается гипервозбудимость клеточных мембран α-мотонейронов, синаптические связи с денервированными интернейронами претерпевают морфологические изменения, меняется обработка афферентного сигнала к α-мотонейронам (при нормальном функционировании мышечных веретен, регулируемых γ-клетками). Эти факторы и ингибиторные влияния на мембрану напрямую влияют на выраженность стретч-рефлекса в динамическую фазу растяжения. Избыточность афферентации по Iα-волокнам возникает вследствие нарушения процессов пре- и постсинаптического торможения, что реализуется через ГАМКергические синапсы по механизму аксо-аксонального взаимодействия. Результаты проведенных электрофизиологических исследований свидетельствуют о том, что баклофен потенцирует дистантные (непрямые) механизмы действия БТА, связанные с деафферентацией и последующей реорганизацией корковых сенсорных и моторных полей.

Заключение

Таким образом, при использовании для коррекции ПИС комбинации миорелаксантов центрального и периферического действия они потенцируют действие друг друга, а эффекты БТА пролонгируются. Полученные результаты свидетельствуют не только о более высокой эффективности комбинированного лечения, но и о существенном снижении его стоимости за счет сокращения расходов на ботулинотерапию (число необходимых сессий на полный курс снижается с 7 до 5,5). Использование в рамках исследования инкоботулотоксина в общей дозировке до 800 Ед показало его эффективность и безопасность для лечения спастичности верхней и нижней конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Автор, ответственный за переписку: Коваленко Александр Павлович — e-mail: kvlnko73@gmail.com

Миорелаксанты что это

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Применение миорелаксантов в лечении хронической неспецифической тазовой боли

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6): 45‑50

Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М. Применение миорелаксантов в лечении хронической неспецифической тазовой боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6):45‑50.
Barulin AE, Kurushina OV, Kalinchenko BM. The use of myorelaxants in the treatment of chronic non-specific pelvic pain. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(6):45‑50. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202012006145

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Хроническая неспецифическая тазовая боль (ХНТБ) является одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии ввиду сложных междисциплинарных диагностических и лечебных взаимодействий. Этиология и патофизиология болевых синдромов изучены с точки зрения каждой отдельной медицинской специальности, однако требуют изучения взаимосвязь и взаимодействие патогенетических факторов. Во многих направлениях разработаны клинические рекомендации лечения хронической тазовой боли, но без учета междисциплинарного подхода к данному полиэтиологичному заболеванию.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность применения препарата Толперизон (Калмирекс) у пациентов с ХНТБ на фоне стандартной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находился 61 пациент с ХНТБ. Для выявления динамики реализуемого исследования у всех пациентов оценивали выраженность болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы площадь болевых явлений, мышечно-тонические реакции методом подсчета индекса мышечного напряжения по Хабирову, а также отклонения биомеханических показателей тазового региона и восстановление статики опорно-двигательного аппарата. Согласно протоколу исследования, на фоне стандартной терапии хронической боли изучали эффективность препарата Калмирекс у лиц с ХНТБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выявлено, что миофасциальные и мышечно-тонические реакции играют существенную роль в возникновении и поддержании ХНТБ. При этом применение препарата Калмирекс на фоне стандартной терапии ХНТБ способствует эффективному регрессу болевого синдрома миофасциальной, мышечно-тонической природы и создает благоприятный фон для проведения немедикаментозного лечения.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

  • ORCID: 0000-0003-4364-0123

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дата принятия в печать:

  1. Шаров М.Н., Рачин А.П., Зайцев А.В., Фищенко О.Н., Шестель Е.А., Куприянова В.А., Трутень В.П. Дисфункциональное неврологическое расстройство — хроническая тазовая боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(2):76-80.
  2. Есин Р.Г., Федоренко А.И., Горобец Е.А. Хроническая неспецифическая тазовая боль у женщин: мультидисциплинарная проблема (обзор). Медицинский альманах. 2017;5(50):97-101.
  3. Курушина О.В., Барулин А.Е. Боль в спине и компрессионно-ишемические нейропатии: стратегии диагностики, терапии и реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(10):122-127.
  4. Стеняева Н.Н., Аполихина И.А. Хроническая тазовая боль: психосоматические аспекты. Consilium Medicum. 2012;14(6):19-20.
  5. Баринов А.Н., Сергиенко Д.А. Феномен тазовой боли глазами невролога. Нервные болезни. 2015;2:20-27.
  6. Fall M., Baranowski A., Elneil S. EAU Guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol. 2010;57:35-48.
  7. Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ, Lepinard V, Malone-Lee JG, Messelink EJ, Oberpenning F, Osborne JL, Schumacher S, European Association of Urology. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol. 2004 Dec;46(6):681-9. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2004.07.030
  8. Tirlapur SA, Daniels JP, Khan KS. Chronic pelvic pain: how does noninvasive imaging compare with diagnostic laparoscopy? Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(6):445-448.
  9. Whitaker LH, Reid J, Choa A. An Exploratory Study into Objective and Reported Characteristics of Neuropathic Pain in Women with Chronic Pelvic Pain. PLoS One. 2016;11(4):e0151950.
  10. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М. Применение методики кинезиотейпирования у пациентов неврологического профиля. РМЖ. 2016;24(13):834-837.
  11. Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Physician. 2016;93(5):380-387.
  12. Lamvu G, Carrillo J, Witzeman K, Alappattu M. Musculoskeletal Considerations in Female Patients with Chronic Pelvic Pain. Semin Reprod Med. 2018;36(2):107-115.
  13. Bishop LA. Management of Chronic Pelvic Pain. Gynecol. 2017;60(3):524-530.
  14. Барулин А.Е., Курушина О.В. Применение миорелаксантов в локальной терапии боли. Медицинский алфавит. 2018;2(17):5-8.
  15. Spitznagle TM, Robinson CM. Myofascial pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014;41(3):40.

Тазовая боль — проблема современной медицины, которая требует междисциплинарного подхода для выявления патофизиологических процессов и разработки тактики лечебных мероприятий [1]. В современном определении, данном Европейской ассоциацией урологов и Международной ассоциацией по изучению боли, синдром хронической неспецифической тазовой боли (ХНТБ) предполагает наличие постоянной или эпизодической боли в структурах тазового региона у мужчин и женщин [1—3]. Данные алгические явления зачастую связаны с дисфункцией мочевыводящих путей, половой, кишечной систем, а также с нарушением функционирования мускулатуры тазового дна при отсутствии инфекционной или иной органической патологии [3—6].

На протяжении ряда лет в клинической практике основной акцент в изучении ХНТБ был направлен на периферические и органные механизмы, вызванные воспалительными или инфекционными процессами [1, 7—9]. В последнее десятилетие отмечается прогресс в данной области благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям, которые демонстрируют анатомо-физиологические и социальные особенности возникновения и закрепления хронической боли в тазовом регионе [10—12]. На сегодняшний день доказано, что вне зависимости от причины периферических стимулов, будь то воспалительный или инфекционный фактор, существует риск формирования ХНТБ за счет нарушения процессов антиноцицептивной чувствительности в результате модуляции ЦНС [2, 12, 13]. Также большая роль отводится механизмам возникновения и закрепления нарушений биомеханики и двигательных актов тазового региона, которые сопровождаются миофасциальными и миотоническими расстройствами [1, 3, 5, 12]. Данные явления за счет механизмов перекрестной сенситизации также способствуют хронизации болевой рецепции в области таза [1, 3, 12, 13]. Многогранность факторов, вызывающих ХНТБ, требует выработки различных персонифицированных терапевтических мероприятий [1, 13]. При клинических проявлениях сенситизации рецепторов тазового региона механизмы болевых миофасциальных и мышечно-тонических реакций выходят на первый план [3, 5, 12]. Таким образом, возрастает потребность в высокоэффективных и безопасных методах коррекции мышечно-тонических реакций [2, 3, 5, 12, 13]. Применение препаратов из группы миорелаксантов обеспечивает воздействие на ведущие патогенетические механизмы миофасциальной боли, что позволит снизить интенсивность алгических проявлений и создать предпосылки для восстановления биомеханики пораженного региона [14, 15].

Читайте также:  Как правильно сочетать витамины и минералы

Цель исследования — оценить эффективность применения препарата Толперизон (Калмирекс) у пациентов с ХНТБ на фоне стандартной терапии.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделений ГБУЗ ВОКБ №1 и клиники №1 ВолгГМУ. В ходе клинической работы под наблюдением находился 61 пациент с ХНТБ. Возраст больных варьировал от 25 до 55 лет (средний возраст 39,2±2,6 года), длительность болевых явлений превышала 6 мес . Всем пациентам проведено тщательное комплексное обследование, которое включало методы нейровизуализации, лабораторные методы диагностики и консультации смежных специалистов, для исключения хронических воспалительных и инфекционных заболеваний органов малого таза.

Для выявления динамики реализуемого исследования у всех пациентов оценивали выраженность болевых явлений с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и площадь болевых явлений. Изменения мышечно-тонических реакций определяли методом подсчета индекса мышечного напряжения (ИМН) по Хабирову, отклонения биомеханических показателей тазового региона и восстановление статики опорно-двигательного аппарата в целом — методом визуально-оптической диагностики — ВОД (патент №2012618316, А.Е. Барулин, 2012). Также всем пациентам выполнен вертеброневрологический, кинезиологический и неврологический осмотр на предмет дифференциальной диагностики ХТБ с маскированной миофасциальной болью других патогенетически значимых регионов. Для оценки жизнедеятельности пациентов при боли использовали опросник Освестри. Показатель интенсивности боли и качества жизни определяли с помощью опросника Мак-Гилла.

Основные критерии невключения в исследование: органическое и травматическое поражения нервной системы, позвоночника и костей таза, психиатрические заболевания, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Согласно протоколу клинического исследования, все пациенты распределены на две группы: основную (31 человек) и сравнения (30). В основной группе к стандартной терапии хронической боли были добавлены следующие препараты: Амелотекс гель — по инструкции, раствор Толперизона (Калмирекс) внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем таблетки Толперизон (Калмирекс) 150 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки до 1 мес в сочетании с инъекциями раствора Хондрогард 1,0 внутримышечно в течение 10 дней. В группе сравнения к основной терапии был добавлен нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) — Мелоксикам в таблетированной форме в дозировке 15 мг/сут в течение 15 дней. В качестве немедикаментозного метода в основной и контрольной группах применяли стандартизированный комплекс лечебной физкультуры. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу.

Результаты и обсуждение

По результатам проведенного исследования установлены достоверные изменения показателей проявления болевого синдрома по ВАШ в обеих группах, что продемонстрировано на рис. 1. Изначально выраженность алгических явлений по ВАШ составила 7,1±0,3 балла в основной группе и 6,5±0,3 балла в группе сравнения. На рис. 1 представлена динамика снижения болевого синдрома в основной группе до 2,6±0,3 балла, в группе сравнения — до 3,4±0,3 балла.

Рис. 1. Показатель по ВАШ.

У больных, принимающих препарат Калмирекс, данный показатель незначительно опережал таковой в группе сравнения, однако после завершения приема миорелаксанта на фоне комплексной терапии пациенты отметили регресс частоты и интенсивности боли. В то время как в группе сравнения при схожем снижении болевых явлений после окончания курса лечения отмечены эпизодические приступы боли. Таким образом, можно предположить, что миорелаксант за счет снижения патологического мышечного тонуса уменьшает повышенную ирритацию ноцицепторов, а также облегчает двигательную функцию мышц тазового дна, формируя более стойкий анальгетический эффект.

Динамика ИМН имела статистически достоверное выраженное снижение в основной группе по сравнению с группой сравнения В группе с применением препарата Калмирекс ИМН снизился с 11,2±0,3 до 5,75±0,3 усл. ед. В группе сравнения значения восстановления индекса существенно отставали: до лечения ИМН составлял 10,4±0,4 усл. ед., после лечения — 7,1±0,3 усл. ед. (рис. 2). Применение Калмирекса сопровождалось отчетливой динамикой восстановления тонуса мускулатуры у пациентов с ХНТБ за счет не только снижения общего уровня мышечно-тонических реакций, но и уменьшения локального гипертонуса и триггерных зон мышц тазового дна. В группе сравнения несмотря на благоприятный анальгетический фон, показатель восстановления мышечного тонуса не имел достоверной динамики, что впоследствии отразилось на неполном восстановлении функциональных и двигательных параметров мускулатуры.

Рис. 2. Показатель ИМН.

Выявлено статистически значимое уменьшение площади боли в группе с применением препарата Калмирекс в сравнении с группой сравнения, что представлено на рис. 3. Выраженный регресс болевой площади в основной группе достиг максимального значения к концу исследования, в то время как в группе сравнения показатель оставался на одном уровне на протяжении всего лечения.

Рис. 3. Показатель площади боли.

Оценка жизнедеятельности при болях по опроснику Освестри выявила статистически значимое снижение влияния боли на повседневную активность пациентов как в основной группе, так и в группе сравнения (рис. 4). Изначально показатель по опроснику Освестри в основной группе составлял 34,4±3,4 усл. ед., в группе сравнения — 37,1±3,5 усл. ед. После проведенного лечения в основной группе значения снизились до 10,1±1,8 усл. ед., в группе сравнения — до 15,3±1,7 усл. ед. Установлено, что на фоне применения миорелаксанта восстановление повседневной активности и подвижности имело более отчетливую динамику, также пациенты отмечали облегчение выполнения комплекса упражнений по лечебной физкультуре.

Рис. 4. Показатель влияния боли на повседневную деятельность.

У всех пациентов до и после лечения были изучены биомеханические показатели опорно-двигательного аппарата и тазового региона. При помощи ВОД отмечены следующие нарушения: отклонения центра тяжести и параллельности границ регионов по биаурикулярной, биакромиальной, бикостальной и бикристоилиакальной линиям. Во время проведения исследования изменения статодинамических показателей преимущественно имели достоверные значения в основной группе. В группе сравнения статистически значимого улучшения параллельности границ регионов не выявлено. На рис. 5 продемонстрирована динамика изменений нарушений параллельности границ, при этом отмечены выраженные различия между двумя группами. Калмирекс имеет центральный механизм действия, который оказывает воздействие на снижение уровня общих и локальных мышечно-тонических реакций, что подтверждено полученными данными и отражается перестройкой структур как патогенетического тазового региона, так и отдаленных областей опорно-двигательного аппарата. Это позволяет создать благоприятные условия для восстановления биомеханики пациента и в значительной степени повысить анальгетическую активность в комплексном лечении ХНТБ. Также среди пациентов с ХНТБ отмечено достоверное восстановление отклонения центра тяжести во фронтальной и сагиттальной осях в обеих группах. В группе с применением препарата Калмирекс угол отклонения центра тяжести до лечения составлял 6,1±0,2°, после — 1,8±0,1°, в группе контроля до лечения показатель был равен 5,6±0,2°, после — 1,9±0,3°. Данные изменения, предположительно, связаны с уменьшением боли по ВАШ, что соответствовало эффективному изменению статодинамических показателей и снижению частоты и интенсивности болей.

Рис. 5. Отклонение параллельности границ регионов.

Вывод

Таким образом, проведенное клиническое исследование демонстрирует, что миофасциальные и мышечно-тонические реакции играют существенную роль в возникновении и поддержании ХНТБ. При этом применение препарата Калмирекс на фоне стандартной терапии ХНТБ способствует регрессу болевых ощущений миофасциальной, мышечно-тонической природы и создает благоприятный восстановительный фон для проведения немедикаментозного лечения.

Назначение миорелаксантов при ХНТБ позволяет значительно уменьшить зависимость от обезболивающей терапии, сократить сроки фармакотерапии, а также облегчить применение методик лечебной физкультуры, способствующих восстановлению нормального двигательного стереотипа. Данные факторы позволяют повысить реорганизацию сенсорных и моторных структур головного мозга, что способствует устранению симптомов хронической боли.

В ходе исследования нежелательных явлений и аллергических реакций со стороны препарата Калмирекс зарегистрировано не было, продемонстрирована эффективность и безопасность длительного применения таблетированных и инъекционных форм миорелаксантов в лечении ХНТБ.

Вы пропустили