Медицинская энциклопедия г. Москвы

Место инсулинов 4-го поколения в терапии СД 2 типа

Авг 14, 2020

Ежегодно показания к назначению инсулинов пациентам с сахарным диабетом II типа расширяются, а индивидуальный подход становится приоритетом в выборе терапии. Применение современных инсулинов позволяет избежать гипогликемии, обеспечивая гибкость применения

Сахарный диабет (СД) представляет собой значимую медико-социальную проблему и угрозу, как для здоровья отдельных индивидуумов, так и для общества в целом. Темпы увеличения количества вновь диагностированных случаев показывают, что заболевание приобретает масштаб эпидемии [1, 2]. Медицинские, социальные и экономические аспекты, связанные с повышением заболеваемости, заставляют научное сообщество активно заниматься поиском мер, направленных на снижение ущерба от данной патологии. В первую очередь это касается разработки новых препаратов физиологичного действия, которые обеспечат хорошую переносимость, а, следовательно, и приверженность терапии, и кроме того, будут показывать эффективность в снижении уровня гликированного гемоглобина и снизят вероятность развития осложнений.

На данный момент в структуре медикаментозной терапии СД2 преобладает назначение пероральных сахароснижающих препаратов, преимущественно метформина и препаратов сульфонилмочевины, причем доля последних снижается, а частота назначения метформина, иДПП-4 и иНГЛТ-2 растет, как и частота назначения инсулинов [3].

Инсулинотерапия: современный статус

По данным Британского проспективного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), каждый год 5–10% пациентов с впервые диагностированным СД2 нуждаются в назначении инсулинов. Но уже через 10 лет для достижения и поддержания целевых параметров гликемического контроля инсулинотерапия требуется большинству пациентов [4]. Эксперты сходятся во мнении, что раннее и обоснованное назначение инсулинотерапии может сыграть ведущую роль в стойком поддержании благоприятных показателей гликемического профиля и снижении частоты микро- и макрососудистых осложнений СД [5–7].

В последние годы показания к инсулинотерапии при СД2 существенно расширились, и темпы назначения инсулинов также значимо растут. Так, с 2013 по 2017 гг. количество пациентов, находящихся на инсулинотерапии в России, увеличилось с 13,6% до 18,6%,причем 10,8% из них получали комбинированную терапию, а 7,8% находились на монотерапии. В том числе, 6,2% пациентов начинают получать инсулинотерапию с момента дебюта заболевания, а при длительности СД2 более 20 лет – уже 43,4% пациентов. [3]

Принципы терапии сахарного диабета и показания к инсулинотерапии

Согласно последним руководствам, приоритетом при выборе тактики лечения СД2 является индивидуальный подход к каждому пациенту. Немаловажно, что какова бы ни была назначенная терапия, в ее основе должно лежать изменение образа жизни пациента и обучение его принципам управления заболеванием [8].

  • Выбор моно- или комбинированной терапии на старте зависит от исходного уровня метаболического контроля – от того, насколько первоначальный уровень HbA1c превышает индивидуальный целевой показатель конкретного пациента.
  • В составе любой комбинации двух и более сахароснижающих препаратов рекомендуется использовать метформин, при отсутствии противопоказаний.
  • При наличии высоких кардиоваскулярных и/или ренальных рисков рекомендуются инновационные группы сахароснижающих средств с кардио- и нефропротективными свойствами.
  • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 месяца. Интенсификация терапии при отсутствии достижения индивидуальных целей выполняется не позднее чем через 6 месяцев.

Особенностью, отличающей инсулин от других препаратов для лечения сахарного диабета, включая метформин, арГПП-1, иНГЛТ-2 и др., является его прямое физиологическое, патогенетическое действие и связанное с ним отсутствие противопоказаний и ограничений в дозе. Благодаря этим свойствам инсулины не только не теряют, но и укрепляют свои позиции в списке оптимальных терапевтических средств.

Показания к назначению инсулинотерапии при СД 2, согласно новейшим российским алгоритмам [8]:

  • Впервые выявленный СД 2: при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации.
  • Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций.
  • Наличие противопоказаний или непереносимость других сахароснижающих препаратов.
  • Кетоацидоз.
  • Оперативные вмешательства, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся нецелевыми уровнями гликемического контроля.

Рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) предписывают рассматривать возможность раннего назначения инсулина при наличии признаков продолжающегося катаболизма (потери веса), при наличии симптомов гипергликемии (например, полиурии или полидипсии), при крайне высоких уровнях HbA1c (от 10% [86 ммоль/моль]) или глюкозы крови (от 300 мг/дл [16,7 ммоль/л]) [9].

ADA рекомендует инсулинотерапию в качестве компонента любого комбинированного лечения при тяжелой гипергликемии [9]. Таким образом, с момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания [8]. Перед назначением инсулинотерапии необходимо обучить пациента методам самоконтроля гликемии, предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах, методах устранения и профилактики, а также пересмотреть принципы питания.

Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа [8]:

  • Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 месяцев.
  • Дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии)
  • Режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Место современных инсулинов в терапии СД 2 типа

Современная инсулинотерапия: трудности

С конца прошлого века приоритетом при разработке новых инсулиновых препаратов служило максимальное приближение их действия к физиологическому профилю эндогенного инсулина у здорового человека. Появление препаратов инсулина средней продолжительности действия и использование их как отдельно, так и в комбинации с инсулинами короткого действия дало возможность адаптировать инсулинотерапию к индивидуальным потребностям пациента с СД с учетом особенностей заболевания, питания и образа жизни пациента.

Тем не менее, при назначении базальных аналогов инсулина (гларгин 100 ЕД/мл, детемир) гипогликемия остается значимой проблемой [10]. Недавно проведенные международные опросы пациентов, применяющих эти препараты, показали, что 28% респондентов отмечали гипогликемические состояния в течение последнего месяца. Впоследствии эти пациенты намеренно пропускали (22%), изменяли режим и время введения (24%) или уменьшали дозу базального инсулина (14%) [11].

Основными проблемами доступных в настоящее время базальных аналогов инсулина является их неспособность обеспечить постоянное круглосуточное действие. Их неидеально беспиковый фармакокинетический и фармакодинамический профиль не позволяет поддерживать постоянный уровень целевой гликемии и предупредить развитие гипогликемии, особенно в ночные часы. Однако даже легкие повторяющиеся гипогликемии отражаются на здоровье пациента, его психическом, физическом и социальном функционировании, а также увеличивают стоимость лечения диабета, как для самого пациента, так и для всей системы здравоохранения [12].

Анализ реальной клинической практики лечения СД2 свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, как правило, в результате использования необоснованно низких доз инсулина [13]. Для пациента же проблему составляет сложность используемого режима и необходимость постоянной адаптации образа жизни к лечению [9]. Приверженность назначенному режиму инсулинотерапии, как правило, требует высокой мотивации. По данным международного опроса пациентов с СД, более половины респондентов признаются, что пропускают инъекции инсулина, и лишь около 20% делают их регулярно [14].

Современная инсулинотерапия: решения

Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генно-инженерного инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия [8]. При создании инсулинов последнего поколения были учтены недостатки препаратов, поэтому при сохранении и улучшении показателей сахароснижающей эффективности, новые средства позволяют практически избежать гипогликемических состояний и дают большую гибкость по времени применения, каков бы ни был выбранный врачом режим терапии.

Аналог инсулина сверхдлительного действия: снижение риска гипогликемии и свобода дозирования

С внедрением в практику первых базальных аналогов инсулина, обязательным требованием к новым препаратам, помимо эффективности, стало снижение риска гипогликемий. Современным образцом достижения жесткого устойчивого гликемического контроля, особенно в отношении гликемии натощак, служит инсулин деглудек (инсулин деглудек). Новый базальный аналог инсулина сверхдлительного действия существенно снижает риск всех, особенно ночных и тяжелых гипогликемий. В настоящее время инсулин деглудек является единственным сверхдлительным инсулином с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью [23]. Дополнительным клиническим преимуществом является гибкость введения инсулина деглудек, 1 раз в день в любое время суток, позволяющая изменять время его введения с минимальным интервалом 8 часов [10]. Инсулин деглудек, предоставляя пациентам больше удобства и свободы дозирования, способствует улучшению их самочувствия и повышает удовлетворенность лечением.

При подкожном введении инсулин деглудек образует депо из растворимых мультигексамеров, что обеспечивает его сверхдлительное действие. Клинические исследования показали, что период полувыведения инсулина деглудек в 2 раза больше, чем у инсулина гларгин 100 ЕД/мл (25,4 ч и 12,1 ч соответственно). Кроме того, внутрииндивидуальная вариабельность действия инсулина деглудек примерно в 4 раза ниже, чем у инсулина гларгин 100 ЕД/мл [15].

Инсулин инсулин деглудек включен в Российские клинические рекомендации – Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [8].

Сверхбыстродействующий инсулин: контроль постпрандальной гликемии и удобство использования

В случаях, когда терапия пероральными сахароснижающими препаратами, включая комбинации с базальным инсулином, неэффективна, для достижения и поддержания целевых показателей гликемии необходимо назначение инсулина короткого или ультракороткого действия в качестве прандиального регулятора [16].

Читайте также:  Золофт эффективный антидепрессант

Стремление добиться оптимального контроля постпрандиальной гликемии предполагает введение во время приема пищи инсулина с профилем абсорбции, который имитирует эндогенную секрецию гормона в здоровом состоянии. Аналоги инсулина ультракороткого действия (инсулин аспарт, инсулин лизпро и инсулин глулизин) обеспечивают быстрое всасывание, но все же для оптимального эффекта требуется вводить эти препараты за 5-15 минут до еды [17, 18], в то время как многие пациенты с СД2 делают инъекцию непосредственно перед приемом пищи [19]. Таким образом, существует клиническая потребность в инсулинах со сверхбыстрой абсорбционной способностью, чтобы еще более минимизировать отличия от нормальной постпрандиальной секреции инсулина.

Решением этой проблемы стал сверхбыстродействующий инсулин аспарт (иАсп) СБ аспарт – иАсп с добавлением никотинамида и аргинина. Фармакологические характеристики СБ аспарт обеспечивают лучший контроль постпрандиальной гликемии по сравнению с инсулином аспарт без увеличения риска гипогликемий. Сверхбыстродействующий иАсп в большей степени способен удовлетворить потребности пациентов с диабетом и обеспечить высокую приверженности лечению, благодаря простому режиму применения.

Комбинированные инсулины: гибкость терапии и высокая эффективность

Режим, подразумевающий отдельное введение длинного и короткого инсулинов, не подходит некоторым пациентам из-за сложностей в расчете дозы прандиального инсулина, необходимости множественных инъекций или страха гипогликемических состояний [20]. ИДегАсп (инсулин деглудек/аспарт) — первый и единственный растворимый комбинированный препарат инсулина, содержащий 70% базального аналога инсулина сверхдлительного действия (деглудек) и 30% быстродействующего аналога инсулина (аспарт) в одной инъекции, который позволяет пациенту сократить число инъекций, снизить количество гипогликемических состояний. Как дополнительные преимущества препарата можно выделить и возможность его гибкого дозирования (введение в любое время суток с основным приемом пищи), и улучшение качества жизни пациента, и отсутствие необходимости ресуспендирования.

Препарат может применяться один раз в сутки (режим базал-плюс), два раза в сутки, или один раз в сутки в сочетании с двумя инъекциями ИАсп (упрощенный базис-болюсный режим инсулинотерапии). Таким образом, возможно использование данного препарата в различных схемах сахароснижающей терапии [21]. Фиксированная комбинация инсулин деглудек/аспарт имеет преимущества перед готовыми смесями инсулинов, существующими в настоящее время, благодаря входящему в ее состав аналогу инсулина сверхдлительного действия и четко различающимся эффектам обоих компонентов. Результаты исследований продемонстрировали эффективность, безопасность и простоту применения ИДегАсп, и его преимущества [22].

Инсулинотерапия была и остается одним из основных методов лечения сахарного диабета 2 типа. Эволюция современных инсулинов идет ускоренными темами, и появление новых препаратов сверхбыстродействующих, сверхдлительного действия и комбинированных средств позволяет решить классические проблемы инсулинотерапии: от низкой приверженности лечения до высокого риска гипокликемических состояний.

Несмотря на рекомендации ведущих клинических сообществ, инсулины сегодня нередко назначаются слишком поздно или в необоснованно низкой дозе. Надежность, хорошая переносимость и высокая эффективность новых препаратов потенциально могут изменить создавшуюся ситуацию и благоприятно повлиять не только на здоровье отдельных пациентов, но и на экономику здравоохранения в целом.

Сахарный диабет 2 типа — симптомы и лечение

Что такое сахарный диабет 2 типа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, диабетолога со стажем в 31 год.

Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Хитарьян Александр Георгиевич, флеболог, проктолог, бариатрический хирург, онколог, хирург, малоинвазивный хирург, лазерный хирург, абдоминальный хирург, диабетолог, диетолог, онколог-проктолог, сосудистый хирург, хирург-эндокринолог - Ростов-на-Дону

Определение болезни. Причины заболевания

Эпидемия сахарного диабета (СД) длится уже достаточно долго. [9] По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1980 году на планете было около 150 миллионов человек, страдающих от СД, а в 2014 году — около 421 миллионов. К сожалению, тенденция к регрессу заболеваемости за последние десятилетия не наблюдается, и уже сегодня можно смело заявить, что СД является одним из распространённых и тяжёлых болезней.

Сахарный диабет II типа (Type 2 diabetes) — хроническое неинфекционное, эндокринное заболевание, которое проявляется глубокими нарушениями липидного, белкового и углеводного обменов, связанного с абсолютным или же относительным дефицитом гормона, производимого поджелудочной железой.

У пациентов с СД II типа поджелудочная железа продуцирует достаточное количество инсулина — гормона, регулирующего углеводный обмен в организме. Однако из-за нарушения метаболических реакций в ответ на действие инсулина возникает дефицит этого гормона.

Нарушение липидного, белкового и углеводного обменов при диабете 2 типа

Инсулиннозависимый СД II типа имеет полигенную природу, а также является наследственным заболеванием.

Причиной возникновения данной патологии является совокупность определённых генов, а её развитие и симптоматика определяется сопутствующими факторами риска, такими как ожирение, несбалансированное питание, низкая физическая активность, постоянные стрессовые ситуации, возраст от 40 лет, бессонница. [1] [10]

Нарастающая пандемия ожирения и СД II типа тесно связаны и представляют основные глобальные угрозы здоровью в обществе. [3] Именно эти патологии являются причинами появления хронических заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонии, атеросклероза и гиперлипидемии.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сахарного диабета 2 типа

Чаще всего симптоматика при СД II типа выражена слабо, поэтому данное заболевание можно обнаружить благодаря результатам лабораторных исследований. Поэтому людям, относящимся к группе риска (наличие ожирения, высокого давления, различных метаболических синдромов, возраст от 40 лет), следует проходить плановое обследование для исключения или своевременного выявления болезни.

К основным симптомам СД II типа следует отнести:

  • перманентную и немотивированную слабость, сонливость;
  • постоянную жажду и сухость во рту;
  • полиурию — учащённое мочеиспускание;
  • усиленный аппетит (в период декомпенсации (прогрессирования и ухудшения) болезни аппетит резко снижается);
  • кожный зуд (у женщин часто возникает в области промежности);
  • медленно заживающие раны;
  • затуманенное зрение;
  • онемение конечностей.

Период декомпенсации заболевания проявляется сухостью кожи, снижением упругости и эластичности, грибковыми поражениями. В связи с аномально повышенным уровнем липидов возникает ксантоматоз кожи (доброкачественные новообразования).

Ксантоматоз кожи

У больных СД II типа ногти подвержены ломкости, потере цвета или же появлению желтизны, а 0,1 – 0,3% пациентов страдают липоидным некробиозом кожи (отложения жиров в разрушенных участках коллагенового слоя).

Помимо симптомов самого СД II типа дают о себе знать также симптомы поздних осложнений заболевания: язвы на ногах, снижение зрения, инфаркты, инсульты, поражения сосудов ног и другие патологии.

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Основная причина возникновения СД II типа — это инсулинорезистентность (утрата реакции клеток на инсулин), обусловленная рядом факторов внешней среды и генетическими факторами, протекающая на фоне дисфункции β-клеток. Согласно исследовательским данным, при инсулинорезистентности снижается плотность инсулиновых рецепторов в тканях и происходит транслокация (хромосомная мутация) ГЛЮТ-4 (GLUT4).

Повышенный уровень инсулина в крови (гиперинсулинемия) приводит к уменьшению количества рецепторов на клетках-мишенях. Со временем β -клетки перестают реагировать на повышающийся уровень глюкозы. В итоге образуется относительный дефицит инсулина, при котором нарушается толерантность к углеводам.

Дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы (сахара) в тканях, усилению процессов расщипления гликогена до глюкозы и образования сахара из неуглеводных компонентов в печени, тем самым повышая продукцию глюкозы и усугубляя гимергликемию — симптом, характеризующийся повышенным содержанием сахара в крови.

Нормальный и увеличенный уровень глюкозы в крови

Окончания периферических двигательных нервов выделяют кальцитонин-подобный пептид. Он способствует подавлению секреции инсулина путём активизации АТФ-зависимых калиевых каналов (K+) в мембранах β-клеток, а также подавлению поглощения глюкозы скелетными мышцами.

Избыточный уровень лептина — главного регулятора энергетического обмена — способствует подавлению секреции инсулина, приводя к возникновению инсулинорезистентности скелетных мышц к жировой ткани.

Таким образом инсулинорезистентность включается в себя различные метаболические изменения: нарушение толерантности к углеводам, ожирение, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия и атеросклероз. Главную роль в патогенезе этих нарушений играет гиперинсулинемия, как компенсаторное следствие инсулинорезистентности. [6]

Классификация и стадии развития сахарного диабета 2 типа

В настоящее время российские диабетологи классифицируют СД по степени тяжести, а также по состоянию углеводного обмена. Однако Международная Федерация диабета (МФД) довольно часто вносит изменения в цели лечения диабета и классификации его осложнений. По этой причине российские диабетологи вынуждены, постоянно изменять принятые в России классификации СД II типа по тяжести и степени декомпенсации заболевания.

Существуют три степени тяжести заболевания:

  • I степень — наблюдаются симптомы осложнений, дисфункция некоторых внутренних органов и систем. Улучшение состояния достигается путём соблюдения диеты, назначается применение препаратов и инъекций.
  • II степень — достаточно быстро появляются осложнения органа зрения, происходит активное выделение глюкозы с мочой, появляются проблемы с конечностями. Медикаментозная терапия и диеты не дают эффективных результатов.
  • III степень — происходит выведение глюкозы и белка с мочой, развивается почечная недостаточность. В этой степени патология не поддаётся лечению.

По состоянию углеводного обмена выделяют следующие стадии СД II типа:

  • компенсированная — нормальный уровень сахара в крови, достигнутый с помощью лечения, и отсутствие сахара в моче;
  • субкомпенсированая — уровень глюкозы в крови (до 13,9 ммоль/л) и в моче (до 50 г/л) умеренный, при этом ацетон в урине отсутствует;
  • декомпенсированная — все показатели, характерные для субкомпенсации, значительно повышены, в моче обнаруживается ацетон.
Читайте также:  Психостимуляторы список препаратов разрешенных в России

Осложнения сахарного диабета 2 типа

К острым осложнениям СД II типа относятся:

  • Кетоацидотическая кома — опасное состояние, при котором происходит тотальная интоксикация организма кетоновыми телами, а также развивается метаболический ацидоз (увеличение кислотности), острая печёночная, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность.
  • Гипогликемическая кома — состояние угнетения сознания, развивающееся при резком уменьшении содержания глюкозы в крови ниже критической отметки.
  • Гиперосмолярная кома — данное осложнение развивается в течение нескольких дней, в результате которого нарушается метаболизм, клетки обезвоживаются, резко увеличивается уровень глюкозы в крови.

Поздними осложнениями СД II типа являются:

  • диабетическая нефропатия (патология почек);
  • ретинопатия (поражение сетчатки глаза, способное привести к слепоте);

Диабетическая ретинопатия

  • полинейропатия (поражение периферических нервов, при котором конечности теряют чувствительность);
  • синдром диабетической стопы (образование на нижних конечностях открытых язв, гнойных нарывов, некротических (отмирающих) тканей).

Синдром диабетической стопы

Диагностика сахарного диабета 2 типа

Для того чтобы диагностировать СД II типа необходимо оценить симптомы болезни и провести следующие исследования:

  • Определение уровня глюкозы в плазме крови. Кровь берётся из пальца, натощак. Положительный диагноз СД II типа устанавливается в случае наличия глюкозы свыше 7,0 ммоль/л при проведении анализа два или более раза в разные дни. Показатели могут изменяться в зависимости от физической активности и употребления пищи.
  • Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1). В отличие от показателей уровня сахара в крови, уровень HbAc1 меняется медленно, поэтому данный анализ является надёжным методом диагностики, а также последующего контроля заболевания. Показатель выше 6,5% свидетельствует о наличии СД II типа.
  • Анализ мочи на глюкозу и ацетон. У пациентов с СД II типа в суточной моче содержится глюкоза, её определяют только при условии повышенного уровня глюкозы в крови (от 10 ммоль/л). Присутствие в урине трёх-четырёх «плюсов» ацетона также свидетельствует о наличии СД II типа, тогда как в моче здорового человека данное вещество не обнаруживается.
  • Анализ крови на толерантность к глюкозе. Предполагает определение концентрации глюкозы спустя два часа после приёма натощак стакана воды с растворённой в нём глюкозой (75 г). Диагноз СД II типа подтверждается, если первоначальный уровень глюкозы (7 ммоль/л и более) после выпитого раствора повысился минимум до 11 ммоль/л.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Лечение СД II типа предполагает решение основных задач:

  • компенсировать недостаток инсулина;
  • скорректировать гормонально-метаболические нарушения;
  • осуществление терапии и профилактики осложнений.

Для их решения применяется следующие методы лечения:

  1. диетотерапия;
  2. физические нагрузки;
  3. применение сахароснижающих препаратов;
  4. инсулинотерапия;
  5. хирургическое вмешательство.

Диетотерапия

Диета при СД II типа, как и обычная диета, предполагает оптимальное соотношение основных веществ, содержащихся в продуктах: белки должны составлять 16% суточного рациона, жиры — 24%, а углеводы — 60%. Отличие диеты при диабете II типа заключается в характере потребляемых углеводов: рафинированные сахара заменяются медленно усваиваемыми углеводами. Так как данное заболевание возникает у полных людей, потеря веса является важнейшим условием, нормализующим содержание глюкозы в крови. В связи с этим рекомендована калорийность диеты, при которой пациент еженедельно будет терять 500 г массы тела до момента достижения идеального веса. Однако при этом еженедельное уменьшение веса не должно превышать 2 кг, в противном случае это приведёт к избыточной потере мышечной, а не жировой ткани. Количество калорий, необходимое для суточного рациона пациентов с СД II типа, рассчитывается следующим образом: женщинам нужно умножить идеальный вес на 20 ккал, а мужчинам — на 25 ккал.

При соблюдении диеты необходимо принимать витамины, так как во время диетотерапии происходит избыточное выведение их с мочой. Нехватку витаминов в организме можно компенсировать при помощи рационального употребления полезных продуктов, таких как свежая зелень, овощи, фрукты и ягоды. В зимние и весенние периоды возможен приём витаминов в дрожжевой форме.

Физическая нагрузка

Верно подобранная система физических упражнений, с учётом течения заболевания, возраста и присутствующих осложнений, способствует значительному улучшению состояния больного СД. Эта методика лечения хороша тем, что необходимость применения инсулита практически отпадает, так как во время физических нагрузок глюкоза и липиды сгорают без его участия.

Лечение сахароснижающими препаратами

На сегодняшний день используют производные сахароснижающих препаратов:

  • сульфонилмочевины (толбутамид, глибенкламид);
  • бигуаниды, снижающие глюконеогенез в печени и повышающие чувствительность мышц и печени к инсулину (метформин);
  • тиазолидиндионы (глитазоны), схожие по свойствам с бигуанидами (пиоглитазон, росиглитазон);
  • ингибиторы альфа-глюкозидаз, снижающие темпы всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте (акарбоза);
  • агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, стимулирующие синтез и секрецию инсулина, снижающие продукцию глюкозы печенью, аппетит и массу тела, замедляющие эвакуацию пищевого комка из желудка (эксенатид, лираглутид);
  • ингибиторы депептидил-пептидазы-4, также стимулирующие синтез и секрецию инсулина, снижающие продукцию глюкозы печенью, не влияющие на скорость эвакуации пищи из желудка и оказывающие нейтральное действие на массу тела (ситаглиптин, вилдаглиптин);
  • ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины), снижающие реабсорбцию (поглощение) глюкозы в почках, а также массу тела (дапаглифлозин,эмпаглифлозин).

Инсулинотерапия

В зависимости от тяжести болезни и возникающих осложнений врач назначает приём инсулина. Данный метод лечения показан примерно в 15-20% случаев. Показаниями к применению инсулинотерапии являются:

  • быстрая потеря веса без видимой на то причины;
  • возникновение осложнений;
  • недостаточная эффективность других сахароснижающих препаратов.

Хирургическое лечение

Несмотря на множество гипогликемических препаратов, остаётся не решённым вопрос об их правильной дозировке, а также о приверженности пациентов к выбранному методу терапии. Это, в свою очередь, создаёт трудности при достижении длительной ремиссии СД II типа. Поэтому всё большую популярность в мире получает оперативная терапия данного заболевания — бариатрическая или метаболическая хирургия. МФД считает данный метод лечения пациентов с СД II типа эффективным. В настоящее время в мире проводится более 500 000 бариатрических операций в год. Существует несколько видов метаболической хирургии, самыми распространёнными являются шунтирование желудка и мини гастрошунтирование. [4]

Шунтирование желудка по Ру

Шунтирование желудка по Ру

Во время шунтирования, желудок пересекается ниже пищевода таким образом, чтоб его объём сократился до 30 мл. Оставшаяся большая часть желудка не удаляется, а заглушается, предотвращая попадание в неё пищи. [5] В результате пересечения образуется маленький желудок, к которому затем пришивается тонкая кишка, отступив 1 м от её окончания. Таким образом пища будет прямиком попадать в толстую кишку, при этом обработка её пищеварительными соками снизится. Это, свою очередь, провоцирует раздражение L-клеток подвздошной кишки, способствующее снижению аппетита и увеличению роста клеток, синтезирующих инсулин.

Мини шунтирование желудка

Мини шунтирование желудка

Главное отличие минигастрошунтирования от классического шунтирования желудка — сокращение количества анастомозов (соединений отрезков кишки). [2] При выполнении традиционной операции накладывается два анастомоза: соединение желудка и тонкой кишки и соединение разных отделов тонкой кишки. При минигастрошунтировании анастомоз один — между желудком и тонкой кишкой. Благодаря малому объёму вновь сформированного желудка и быстрому поступлению еды в тонкую кишку у пациента возникает чувство насыщения даже после приёма незначительных порций пищи.

К другим видам бариатрической хирургии относятся:

  • гастропликация — ушивание желудка, предотвращающее его растягивание; [8]

Гастропликация

  • рукавная гастропластика (иначе её называют лапароскопической продольной резекцией желудка) — отсечение большей части желудка и формирование желудочной трубки объёмом 30 мл, которое способствует быстрому насыщению, а также позволяет избежать соблюдения строгой диеты;

Рукавная гастропластика

  • бандажирование желудка — уменьшение объёма желудка с помощью специального кольца (бандажа), накладывающегося на верхнюю часть желудка (данное вмешательство обратимо).

Бандажирование желудка

Противопоказания к проведению хирургического лечения — наличие у пациента эзофагита (воспаления слизистой оболочки пищевода), варикозного расширения вен пищевода, портальной гипертенззи, цирозща печени, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, беременности, алкоголизма, тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы или психических расстройств, а также длительное применение гормональных препаратов.

Прогноз. Профилактика

К сожалению, полностью излечиться от СД II типа невозможно. Однако существуют способы улучшения качества жизни пациентов с данным заболеванием.

На сегодняшний день существует большое количество “баз”, где специалисты-эндокринологи объясняют пациентам, каким должен быть их уклад жизни, как правильно питаться, какие продукты не следует употреблять, какими должны быть ежедневные физические нагрузки.

Также создано огромное количество сахароснижающих препаратов, которые ежегодно совершенствуются. Для того, чтобы они оказывали положительное влияние на организма, медикаменты необходимо принимать регулярно.

Практика показывает, что соблюдение всех рекомендаций эндокринологов улучшает процесс лечения СД II типа.

Читайте также:  ТОП-15 препаратов от коронавируса

Оперативным методом, повышающим качество жизни при СД II типа по мнению МФД, является бариатрическая хирургия.

Значительно улучшить состояние пациентов с данным заболеванием позволяет проведение гастроинтестинальных операций (терапия морбидного ожирения), вследствие которой нормализуется уровень гликогемоглобина и глюкозы в крови, теряется необходимость применения антидиабетических препаратов и инсулина.

Бариатрическая хирургия может привести к значительной и устойчивой ремиссии, а также к улучшению течения СД II типа и других метаболических факторов риска у тучных пациентов. Хирургическое вмешательство в течение 5 лет после установления диагноза чаще всего приводит к долговременной ремиссии.

Для предупреждения возникновения СД II типа необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

Диабет 2 типа: лекарства

Диабет 2 типа: лекарства

Доступны различные лекарства в зависимости от достижения целей терапии, степени метаболического дисбаланса и стадии диабета. Врач подбирает подходящий пациенту препарат, определяет дозировку и соответствующим образом корректирует диету. Это важно, потому что гипогликемия может возникнуть как побочный эффект.

Противодиабетические средства

Первоначально используются препараты, снижающие существующую гипергликемию, особенно бигуанид метформин, а также ингибиторы SGLT2 и ингибиторы DPP4.

Поскольку недостаток инсулина обычно увеличивается по мере прогрессирования заболевания, терапевт может стимулировать высвобождение инсулина из поджелудочной железы в кровь, т.е. аналогами инкретина, а также производными сульфонилмочевины или глинидами.

Если болезнь прогрессирует, нарастающую нехватку инсулина можно компенсировать введением инсулина.

В настоящее время доступны следующие группы веществ, которые можно применять по отдельности, вместе или в сочетании с инсулином – комбинированная терапия:

Бигуаниды

Бигуаниды задерживают всасывание сахара из кишечника и уменьшают образование сахара в печени. Кроме того, метформин снижает содержание жиров – триглицеридов в крови и способствует снижению веса. Таким образом, метформин особенно подходит для лечения пациентов с избыточной массой тела и метаболическим синдромом. Однако, среди прочего, его нельзя принимать при выраженной слабости почек или печени, астме или лихорадочных заболеваниях. Метформин не может вызывать гипогликемию.

Ингибиторы SGLT2

Ингибиторы SGLT2 увеличивают выведение сахара с мочой и, таким образом, снижают уровень сахара в крови, в частности, после еды. При этом с мочой выделяется больше натрия, снижается артериальное давление и снижается нагрузка на почки и сердце. В среднем зафиксирована потеря веса около 2 кг.

В соответствующих долгосрочных исследованиях у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями значительно снизились как смертность, так и сердечная недостаточность, и почечные осложнения. Гипогликемия не может возникнуть, но следует обратить внимание на инфекции в области половых органов или возможные проблемы со стопами.

Ингибиторы ДПП4

Ингибиторы ДПП4 – усилители инкретина, они повышают уровень инкретинов ГПП1 и ГИП, предотвращая их расщепление ферментом ДПП-4. Прежде всего, снижается уровень сахара в крови после еды, не возникает гипогликемия. Ингибиторы ДПП4 не влияют на вес. В длительных исследованиях доказана безопасность ингибиторов ДПП4 у пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями в отношении повышенного риска инфаркта или инсульта, а ингибитора ДПП4 ситаглиптина также в отношении осложнений сердечной недостаточности. Последнее, по-видимому, не относится ко всем ингибиторам ДПП.

Глитазоны

Глитазоны повышают чувствительность клеток тканей к инсулину и тем самым снижают резистентность к инсулину. В частности, снижается уровень сахара в крови натощак. Также они положительно влияют на жировой обмен. Их также можно принимать при легкой и умеренной почечной недостаточности, но не при сердечной недостаточности. Риск гипогликемии низок, но довольно многие пациенты прибавляют в весе.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Они замедляют всасывание сахара в кишечнике. В результате уровень сахара в крови меньше повышается после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы обычно используются в начале лечения сахарного диабета.

Можно использовать другие лекарства, такие как. сульфонилмочевины или в сочетании с инсулином. Ингибиторы альфа-глюкозидазы не вызывают снижения уровня сахара в крови, приводят к незначительной потере веса, снижению уровня сахара в крови и уровня инсулина после еды и поэтому подходят диабетикам с короткой продолжительностью заболевания.

Сульфонилмочевины

Препараты сульфонилмочевины стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. Они в основном используются у диабетиков 2 типа с нормальным весом, обычно когда другие меры оказались нерезультативными.

Они часто приводят к увеличению массы тела и повышают существующую резистентность к инсулину, поэтому менее подходят для пациентов с избыточным весом. Препараты сульфонилмочевины способствуют высвобождению эндогенного инсулина из поджелудочной железы. Чтобы избежать риска гипогликемии, пациенты должны регулярно потреблять углеводы.

Глиниды

Глиниды стимулируют выработку инсулина после еды, поэтому их принимают перед основными приемами пищи. В зависимости от лекарства их не следует использовать при слабости почек или печени, и, как и производные сульфонилмочевины, они могут вызывать гипогликемию.

Аналоги инкретина

Инкретины представляют собой кишечные гормоны, например, GLP-1, регулирующие высвобождение инсулина из поджелудочной железы во время приема пищи по мере необходимости. В то же время снижается уровень в крови гормона, повышающего уровень сахара в крови, глюкагона. Риск гипогликемии низкий.

Аналоги инкретинов напоминают природные инкретины и имитируют их эффекты. Потому что тело диабетиков имеет пониженную чувствительность к действию инкретинов или производит слишком мало инкретинов, аналоги инкретинов могут значительно снизить уровень сахара в крови. Кроме того, снижается вес и артериальное давление.

В соответствующих долгосрочных исследованиях два аналога инкретина – лираглутид и семаглутид смогли значительно уменьшить дальнейшее возникновение сердечно-сосудистых и развитие почечных осложнений у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями.

Однако не все аналоги инкретинов, протестированные в долгосрочных исследованиях, показали одинаково полезные эффекты, но они также подтвердили свою безопасность в отношении сердечно-сосудистой системы.

Инсулин

Инсулинотерапия показана диабетикам 2 типа, если диетотерапия и другие сахароснижающие препараты недостаточно эффективны. Это также может быть временно необходимо в случае экстремального уровня сахара в крови, тяжелых инфекций или беременности. Его часто сочетают с таблетированной терапией. Обычно инсулин длительного действия назначают для снижения уровня сахара в крови натощак.

Наиболее частый побочный эффект лечения инсулином – гипогликемия. Иногда может возникать инсулиновый отек. С другой стороны, аллергия на инсулин или образование антител встречаются редко.

Инсулин обычно вводят в подкожно-жировую клетчатку. Пациенты изучают правильную технику распыления в рамках обучения на начальной стадии адаптации к жизни с диабетом. Сегодня доступны различные вспомогательные средства для инъекций, называемые ручками. Они выглядят как перьевая ручка и содержат запас инсулина в картридже.

Инсулин выпускается в различных формах с разной продолжительностью действия:

  1. Обычный инсулин: соответствует неизмененному эндогенному инсулину – человеческому инсулину. Продолжительность действия около пяти часов, рекомендуемый интервал между инъекцией и началом приема пищи 10-30 минут.
  2. Аналоги инсулина: генетически модифицированные человеческие инсулины. Работают очень быстро, продолжительность действия около трех часов. Рекомендуемый интервал между инъекцией и началом приема пищи составляет 0-15 минут.
  3. Аналоги инсулина длительного действия с продолжительностью действия около 24 часов. Например, инсулин гларгин: около 24 часов, инсулин детемир: 16–24 часа, инсулин деглудек: более 24 часов.
  4. Инсулин замедленного действия, например, протамин увеличивают продолжительность действия инсулина, например, инсулина НПХ до 10–12 часов.
  5. Смешанные инсулины: смеси нормального инсулина и инсулина замедленного действия или аналогов инсулина короткого и длительного действия обладают быстрым и продолжительным эффектом одновременно.

Больные сахарным диабетом могут принимать инсулин на основе различных форм терапии, которые различаются по срокам, количеству и типу инсулина:

  1. Комбинированная терапия. Комбинированная терапия инсулином и метформином или производными сульфонилмочевины, а также ингибиторами SGLT2, ингибиторами DPP4 или аналогами инкретина очень эффективна и удобна для многих пациентов с диабетом 2 типа.
  2. Традиционная инсулинотерапия. Если врач не может достаточно снизить уровень сахара в крови с помощью комбинированной терапии, он может вернуться к традиционной инсулинотерапии с двумя дозами инсулина в день. Это особенно полезно для молодых пациентов. При этой схеме время приема пищи должно быть адаптировано к инсулинотерапии и должно строго соблюдаться. Поэтому он больше подходит для пациентов с регулярным распорядком дня.
  3. Интенсивная инсулинотерапия. Если обычной инсулинотерапии недостаточно для нормализации показателей крови у диабетика 2 типа, терапевт может усилить инсулинотерапию. С помощью этой схемы лечения пациенты могут варьировать время приема и количество углеводов, которые им необходимо потреблять. Кроме того, больные должны определять уровень сахара в крови 4 раза в сутки. Поэтому он особенно подходит для молодых диабетиков 2 типа.

При интенсификации инсулинотерапии основная потребность в инсулине покрывается за счет инсулинов замедленного или длительного действия. Пациент принимает инсулин быстрого действия – обычный или аналог инсулина – перед едой и инсулин замедленного или длительного действия перед сном.

Вы пропустили