Медицинская энциклопедия г. Москвы

Медицинская реабилитация больных туберкулезом костей и суставов на этапе противотуберкулезного

Апр 28, 2020

Дата разработки/пересмотра протокола: 2021 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

GPP рекомендованная лучшая практика
АПО амбулаторно поликлиническое отделение
БСФ биосоциальные функции
ВАШ визуально-аналоговая шкала
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ДС дневной стационар
КС круглосуточный стационар
КТ компьютерная томография
МДК мультидисциплинарная команда
МКФ международная классификация функционирования
МРТ магнитно-резонансная томография
ОДА опорно-двигательный аппарат
УД уровень доказательности
УЗДГ ультразвуковая диагностика
ШРМ шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиограмма

Пользователи протокола: врачи – реабилитологи/физической медицины и реабилитации, фтизиатры, травматологи-ортопеды, врачи общей практики, специалисты мультидисциплинарной группы (узкопрофильные специалисты), члены МДК.

Категория пациентов: взрослые.

Уровни доказательства эффективности:
Таблица 1

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I — польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны;
Класс II — противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения;
Класс II а — имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия;
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны;
Класс III — имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным;

Лечение

МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

  • полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
  • коррекция возможных нарушений функций опорно-двигательной системы;
  • устранение контрактуры суставов;
  • улучшение мышечного тонуса;
  • восстановление неврологических нарушений, функции конечности;
  • адаптация пациента к повседневной и рабочей двигательной активности;
  • предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, социальная интеграция пациента в общество;
  • улучшение качества жизни;
  • психологическая реабилитация.
  • острые инфекционные заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
  • фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
  • наличие заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
  • заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
  • гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
  • осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
  • различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
  • острый тромбоз глубоких вен;
  • при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.
№ п/п Нозологическая форма(код по МКБ-Х) Международные критерии
(степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
Форма оказания медицинской помощи
1 А 18.0
(M01.1*); (M01.1*);
(M49.0*). (M01.1*);
(M90.0*); (M90.0*);
(M90.0*);
(M68.0*);
(M68.0*).
ШРМ-2: В280.2 Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли);
D230.2 Незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности;
В710.1 незначительные нарушения; В720.2 умеренные нарушения;
В729.1 незначительные нарушения В730.2 умеренные нарушения.
АПО
2 ШРМ-3: В280.3 Умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-6 баллов по ВАШ), после оперативного лечения туберкулеза костей и суставов;
D230.3 Выраженное ограничение активности и возможностей передвижения;
В710.3 выраженные нарушения;
В720.2 выраженные нарушения;
В729.3 выраженные нарушения;
В730.3 выраженные нарушения;
Средний потенциал.
ДС, КС
3 ШРМ-4: В280.4 Выраженный болевой синдром в покое (7-8 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении;
D230.4 Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет;
В710.4 резко выраженные нарушения;
В720.4 резко выраженные нарушения;
В729.4 выраженные нарушения;
В730.4 выраженные нарушения;
Низкий потенциал.
ДС, КС
  • ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации, совокупный показатель оценки БСФ на основе критериев МКФ [10].
  • стационар с круглосуточным наблюдением/дневной стационар/амбулаторно поликлиническое отделение.
№ п\п Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) Продолжительность/сроки Реабилитации (койко-дней)
1 А 18.0 ШРМ-2
ШРМ-3
ШРМ-4
60
60
60

Диагностические мероприятия:

  • осмотр врача фтизиатра на наличие активного туберкулеза в легких;
  • осмотр врача травматолога-ортопеда (оценка ортопедического статуса, клинико-функциональных нарушений);
  • осмотр врача по медицинской реабилитологии (оценка функционального статуса по критериям МКФ);
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
  • КТ или МРТ пораженного отдела опорно-двигательного аппарата;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимические анализы.
  • определение группы крови по системе АВО;
  • определение резус-фактора крови;
  • микрореакция на сифилис;
  • определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом (УД – GPP);
  • определение HbeAg вируса гепатита В сыворотке крови ИФА-методом;
  • определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА методом;
  • коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
  • ЭКГ, ЭхоКГ (лицам, старше 50 лет);
  • УЗДГ вен конечностей при наличиях варикозного расширения вен нижних конечностей;
  • консультации узких специалистов.

Основные мероприятия:
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 60 рабочих дней.

Мероприятия физической реабилитации:

  • Ежедневное выполнение комплекса ЛФК в процессе лечения больных с повреждением позвоночника и суставов, и после его окончания положительно влияют на предупреждение атрофии мышц, восстановление статического и динамического функции позвоночника, улучшает проведение двигательных и чувствительных импульсов, постепенно переходя от пассивного движения к собственно активному. Снижает повышение мышечного тонуса при спастических параличах [1,2,14]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – Ib).
  • Длительная гиподинамия с туберкулезным поражением ОДА уменьшает экскурсию легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, возникает гипоксия. Особенно часто возникают при поражениях позвоночника и спинного мозга, сопровождающейся нарушением вегетативной регуляции функции дыхания. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения [1,2, 4]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – Ib).
  • Рекомендуется массаж общий или локальный, улучшается течение сепаративных процессов после различных костных повреждений, работоспособность мышцы, улучшится общий обмен веществ и оказывается стимулирующее действие на костеобразование [1,4,5,7]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IIa).
  • Рекомендуется применение с нарушением функции малого таза чрескожная электростимуляция мочевого пузыря по 20 мин в день в течение 2 недели для лечения [2,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IIa).
  • Рекомендуется применение со спастическим парезом нижней конечности, чрескожная электростимуляция мышц нижних конечностей по 20 мин в день в течение 2 недели для лечения [2,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IIa).
  • Рекомендуется применение с нарушением функции спинного мозга электростимуляции спинного мозга 30-45 мин [2,7,16]. Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств – IIa).
  • Применение у пациентов поэтапный вертикализации на «столе вертушка» позволяет адаптировать к ходьбе после длительного постельного режима и в настоящее время включено в стандартную реабилитацию [6,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IIb).
  • Рекомендуется механотерапия на специальных снарядах – роликовые катушки, тележки, работающие на принципе активного движения с помощью инерции метод дополнительного специального воздействия упражнениями на ОДА. Механотерапевтические аппараты применяют как с целью облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, так и для увеличения нагрузки на определенные мышечные группы с целью их укрепления. Их используют также для дозированной общей тренировки организма в целях повышения его физической работоспособности [20]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IIb).
  • Рекомендуется применение комплекс восстановительных упражнений, которые выполняются на специальных аппаратах и тренажерах, в том числе роботизированное оборудование (комплекс «Локомат», «Локостейшн»), которое практически формирует движение пациента при неврологических нарушения ОДА [20]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IIb).
  • Рекомендуется работа с психологом, методики релаксации, гипнотерапия, что улучшают качество жизни пациенток при длительном противотуберкулезной и реабилитационной лечения, особенно с резистентными формами туберкулеза ОДА [19]. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств – IIa).
  • Рекомендуется применение радиочастотной термокоагуляции периферических нервов радиочастотным генератором для улучшение болевого синдрома по ВАШ, улучшение функции ОДА и уменьшение использования обезболивающих [20,21]. Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств – IIb).
  • Рекомендуется в зависимости от степени регресса неврологических нарушений при помощи костылей наложение гипсовой повязки или лонгеток, и внешней фиксации аппаратом для поддержания мышечного тонуса поврежденной конечности, профилактики гипостатических осложнений при постельном режиме, обучения ходьбе [1,7]. Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств – IIb).
Читайте также:  При первичном туберкулезе параспецифические реакции могут проявляться

Таблица 4 — Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий

  • туберкулезе позвоночника (M49.0*)
  • тазобедренного сустава (M01.1*)
  • коленного сустава (M01.1*)
  • артрит (M01.1*)
  • некроз кости (M90.0*)
  • остеит (M90.0*)
  • остеомиелит (M90.0*)
  • синовит (M68.0*)
  • теносиновит (M68.0*)
Балл Характеристика мышечной силы
Полный паралич
1 Пальпируемые или видимые сокращения мышц
2 Активные движения в полном объеме без преодоления силы тяжести
3 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести
4 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и небольшого внешнего противодействия
5 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и максимального внешнего противодействия (нормальные)
Степень повреждения Критерии
A Полное Чувствительная и двигательная функция сегментов S4–S5 отсутствует.
B Неполное с сохранением чувствительности.
Сохранена чувствительность ниже неврологического уровня, включая сегменты S4–S5 (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание); отсутствие двигательной функции более чем на трех уровнях ниже двигательного с обеих сторон
C Неполное с сохранением движений.
Сохранена двигательная (произвольное сокращение ануса) или чувствительная (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание) функция сегментов S4–S5; имеется некоторая двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; менее половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов.
D Неполное с сохранением движений.
Сохранена двигательная или чувствительная функция сегментов; имеется двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; половина или более ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов
E Норма. Чувствительная и двигательная функция всех сегментов спинного мозга соответствует норме.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2021
    1. 1) Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. // Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. — М., 2010. – С.140-170. 2) Луппова И.В.1, Куликов А.Г. и др Принципы этапной реабилитации пациентов c тяжелым повреждением спинного мозга, //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2017; 16(1). 3) Горяная Г.А. Лечебная физкультура при сколиозе. — Москва, 2012. 4) Епифанов В.А., Медицинская реабилитация, 2005. 5) Епифанов В.А., Епифанов А.В.- Восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата, -М.: Авторская академия, 2009 6) Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г.,Крюкова И.А Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала asia/isncsci, пересмотр 2015 года).//Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. том 4. выпуск 2. 2016, с 69-71 7) Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей. СПб. 2003. 9. 8) Костно-суставной туберкулез //Монография под. редакции Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза.- М.: Медицина и жизнь, 2003.- 294 с. 9) Приказ от 29 августа 2019 года № ЌР ДСМ-120 «Правила восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации, изложены в новой редакции». 10) Приказу МЗ РК от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации». 11) . Masiero S., Bonaldo L., Pigatto M., et al. Rehabilitation treatment in patients with ankylosing spondylitis stabilized with tumor necrosis factor inhibitor therapy. A randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology. 2011: 38(7): 1335 – 1342. 12) Лаврухина А.А., Носкова А.С., Маргазин В.А. Программная лечебная физкультура при хронических воспалительных заболеваниях суставов. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2008: (3): 46 – 48. 13) Use of Neuromuscular Electrical Stimulation During Physical Therapy May Reduce the Incidence of Arthrofibrosis After Total Knee Arthroplasty / C.U. Gwam [et al.] // SurgTechnol Int. – 2018. –Vol. 32. – P.: 356-360. 14) Pulmonary hehabiliitation and tuberculjsis: a new approach for an old disease Published online: 09 Dec 2019, https://content/sciendo.com/configur able/contentpage/journalis$002pntum$002f68$00213$002farticlt-p107.xml. 15) A clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations jn the Type and Timing of Rehabilitation https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articilts/PMC5684839. 16) Rehabilitation Therapies in spinal Cord Injury Patients https://www.intechopen.com/online- first/rehailitation-therapies in spinal-cord-injury-patients. 17) Spinal Cord Injury Clinical Guideline https://www.physio-pedia.com/ Spinal_Cord Injury_ clinical _Guidelines. 18) Mehrholz J., Kugler J., Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev., 2012: 11 DOI: 10.1002/14651858. CD006676.pub3. 19) Huang V.S., Krakauer J.W. Robotic neurorehabilitation: a computational motor learning perspective. J. Neuroeng Rehabil., 2009: (6): 5 p. DOI: 10.1186/1743-0003-6-5 20) Назаренко Г.И., Черкашов А.М. и др. Исследование эффективности радиочастотной денервации для купирования боли при дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава//Журнал Травматология и ортопедия россии, №2 (72,) год: 2014, — с19. 21) Malik A., Simopolous T., Elkersh M. et al. Percutaneous radiofrequency lesioning of sensory branches of the obturator and femoral nerves for the treatment of nonoperable hip pain. Pain Physician. 2003;6(4):499-502. 22) Rivera F., Mariconda C., Annaratone G. Percutaneous radiofrequency denervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty. Orthopedics. 2012; 35:302-305.

    Информация

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола

    1. Туткышбаев Серик Оспанович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК врач травматолог-ортопед (взрослая) высшей категории, руководитель отделением хирургического лечения внелегочного туберкулеза.
    2. Аманжолова Лайла Кусайыновна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК врач травматолог-ортопед (взрослая, детская), фтизиатр высшей категории отделение хирургического лечения внелегочного туберкулеза.
    3. Сейданова Амина Багдатовна – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №1» Управление общественного здоровья города Алматы, врач невропатолог высшей категории, врач реабилитолог, заведующая отделением нейрореабилитации, главный внештатный реабилитолог города Алматы.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

    Рецензенты:

    1. Ракишева Анар Садуакасовна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач фтизиатр (взрослая, детская) высшей категории, кафедры фтизиопульмонологии.
    2. Тажимуратов Нурахим Калыйевич – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» врач травматолог-ортопед (взрослая) высшей категории, доцент кафедры травматологии, ортопедии и камбустиологии.

    Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступление в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    Туберкулез легких

    Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

    МКБ-10

    Туберкулез легкихКТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

    Общие сведения

    Туберкулез легких – заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии».

    На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

    Туберкулез легких

    Причины

    Характеристика возбудителя

    Специфическими агентами, обусловливающими инфекционную природу заболевания, служат микобактерии туберкулеза (МБТ). В 1882г. Роберт Кох впервые описал основные свойства возбудителя и доказал его специфичность, поэтому бактерия получила имя своего первооткрывателя – палочка Коха. Микроскопически микобактерии туберкулеза имеют вид прямой или слегка изогнутой неподвижной палочки, шириной 0,2-0,5 нм и длиной 0,8-3 нм.

    Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

    Пути заражения

    Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

    Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

    Факторы риска

    Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

    • неблагоприятные социально-бытовые условия
    • курение и другие химические зависимости
    • недостаточное питание
    • иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
    • онкологические заболевания и др.

    В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

    Патогенез

    При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин — вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

    «Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.

    Классификация

    Первичный туберкулез легких — это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

    • первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
    • туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
    • хронически текущего туберкулеза.

    Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

    Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

    Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

    • 1) инфильтративной
    • 2) распада и обсеменения
    • 3) рассасывания очага
    • 4) уплотнения и обызвествления.

    Симптомы туберкулеза легких

    Первичный туберкулезный комплекс

    Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

    Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

    Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

    При туберкулезе ВГЛУ симптоматика обусловлена сдавлением крупных бронхов и органов средостения увеличенными лимфоузлами. Для данной формы характерны сухой кашель (коклюшеподобный, битональный), увеличение шейных и подмышечных узлов. У детей раннего возраста нередко возникает затрудненный выдох — экспираторный стридор. Температура субфебрильная, могут иметь место фебрильные «свечки».

    Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

    Очаговый туберкулез легких

    Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

    Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

    Инфильтративный туберкулез легких

    Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

    В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

    Диссеминированный туберкулез легких

    Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

    При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

    Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

    Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

    Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

    Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

    Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

    Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

    Цирротический туберкулез легких

    Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

    Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

    Туберкулома легкого

    Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

    Диагностика

    Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

    • Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
    • Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
    • Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

    По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

    КТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

    Лечение туберкулеза легких

    Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости — хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

    • Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
    • Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
    • Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

    Профилактика

    Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

    Лучшие способы восстановить легкие после пневмонии

    Основная цель врачей во время госпитализации — вылечить пневмонию до такой степени, чтобы вы стали достаточно сильными, чтобы продолжить выздоровление дома. Вас выпишут, когда температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений, показания артериального давления и уровни кислорода в крови будут находиться в пределах нормы. Ваш аппетит и уровень концентрации также должны улучшиться.

    Но возвращение домой не означает, что вы полностью исцелены. В ближайшее время вы, к сожалению, не будете участвовать ни в каких марафонах. Ваша функция легких может отличаться от той, что была до пневмонии. Но вы можете полностью восстановиться до того уровня активности, который был до постановки диагноза.

    К сожалению, у многих людей, чьи легкие были повреждены пневмонией (особенно – коронавирусной), уровень активности может никогда не быть прежним.

    Пневмония — серьезная инфекция, которая может повредить легочную ткань. Ваши легкие могут не расширяться полностью, когда вы дышите, или некоторая часть легочной ткани может быть необратимо повреждена. Это может повлиять на количество поступающего кислорода и количество углекислого газа, покидающего тело. Это может вызвать у вас чувство усталости, а иногда и одышку.

    После пневмонии часто возникает мышечная слабость. Это может произойти и из-за отсутствия активности и возможного похудения.

    Кроме того, люди, у которых есть дополнительные проблемы, такие как болезни легких или сердца, часто испытывают усиление симптомов этих состояний. В этих случаях вам также могут назначить домашний кислород.

    Ваш врач даст инструкции, которым нужно следовать, чтобы постепенно приходить в себя уже дома. Это может быть прием лекарств, постепенное увеличение уровня физической активности и выполнение дыхательных упражнений.

    Восстановление после коронавирусной пневмонии

    Для многих пациентов с COVID-19 избавление от вируса — только половина победы. Многие до сих пор страдают от неприятных последствий, при которых вирус SARS-COV-2 поражает жизненно важные органы, особенно легкие.

    Нарушения функции легких, пневмония, снижение насыщения крови кислородом и одышка, фиброз легких и хроническая легочная недостаточность — одно из самых серьезных повреждений, которые COVID-19 наносит легким. Люди с хроническими респираторными заболеваниями и ослабленным иммунитетом особенно страдают.

    После COVID-19 часто возникает респираторный дистресс. Даже молодые и здоровые пациенты сообщают об ухудшении функции легких после восстановления, некоторым также требуются аппараты для кислородной поддержки и искусственной вентиляции, которые также могут нарушить качество жизни. Острые респираторные заболевания и снижение иммунитета могут сделать человека склонным к другим проблемам. Экологические факторы, такие как высокие уровни загрязнения воздуха, также усугубляют ситуацию.

    Мы предлагаем вам список мер, которые необходимо соблюдать для защиты здоровья легких после COVID-19.

    Регулярно выполняйте дыхательные упражнения

    Одышка и затрудненный поток кислорода являются частыми симптомами инфекции, поскольку COVID-19 начинает атаковать легкие. Пациентов с COVID часто просят практиковать простые упражнения на глубокое дыхание и медитативные позы, которые могут помочь им лучше дышать и улучшить приток крови к легким и бронхам.

    Диафрагмальное дыхание, глубокие дыхательные движения способствуют более глубокому вдоху и движению мышц в легких и груди. Глубокие вдохи в положении лежа на животе также могут помочь увеличить приток кислорода.

    Пранаяма считается прекрасным упражнением для улучшения работы легких. Пациенты, страдающие проблемами дыхания и колебаниями уровня кислорода могут тренироваться с использованием респирометра, что также способствует улучшению здоровья легких.

    Ешьте продукты, которые увеличивают объем легких

    Хорошая диета, богатая витаминами и минералами, повышает иммунитет. Есть определенные продукты, которые выводят токсины и помогают легче дышать. Это простой способ улучшить здоровье легких в домашних условиях.

    Следует избегать чрезмерного употребления переработанных и рафинированных продуктов, делать ставку на сезонные продукты, такие как: свекла, зеленый чай, черника, помидоры, орехи и семена, они увеличивают объем легких. Апельсины, лимоны и цитрусовые продукты тоже должны быть в изобилии. Чеснок и куркума — мощные продукты, богатые антиоксидантами, которые, как говорят, обладают противовирусными свойствами.

    Обязательно употребляйте много продуктов, богатых омега-3, которые особенно полезны для контроля воспаления в легких и снижения риска других респираторных заболеваний.

    Эксперты также рекомендуют людям следить за питательными веществами. Необходим отказ от диет, способствующих снижению веса, которые могут лишить вас необходимых питательных веществ на некоторое время после выздоровления.

    Избегайте курения

    Курение не только повышает риск заражения и передачи COVID, но и наносит непоправимый вред легким, которые и без того уязвимы. Курение и табак вызывают дополнительную нагрузку на ваши жизненно важные органы, увеличивают вероятность развития других легочных проблем и инфекций в долгосрочной перспективе.

    Кардиотренировки могут улучшить дыхательную функцию

    Любая деятельность, которая увеличивает ваше дыхание, — это хороший способ восстановить емкость и функцию легких, когда вы находитесь на пути к выздоровлению. Эксперты предлагают пациентам заниматься умеренными или быстрыми физическими упражнениями или спортом. Это может повысить частоту сердечных сокращений и улучшить кровоток.

    Регулярно гуляйте (если это безопасно), выбирайте домашние тренировки и кардио упражнения, которые полезны для вашего респираторного здоровья. Асаны йоги также могут помочь восстановить функциональность и повысить иммунитет. Также могут помочь аэробные упражнения.

    Не забывайте регулярно тренироваться, но сначала делайте это медленно. Спортсменам также рекомендуется начать восстановление с реабилитационных упражнений, которые приносят пользу здоровью легких, прежде чем переходить к другим быстрым и интенсивным движениям.

    Избегайте воздействия загрязнений и дыма

    Людям, которые только что вылечились от COVID-19 или у которых нарушена функция легких, следует избегать ненужного воздействия дыма, загрязненной окружающей среды и любой деятельности, которая может помешать функционированию дыхательной системы. Загрязнение может не только увеличить риск повторного заражения, но и подвергнуть вас воздействию канцерогенов и других потенциально опасных раздражителей, которые могут оседать в полостях легких и затруднять дыхание.

    Если вам необходимо выйти, соблюдайте все необходимые меры предосторожности, примите лекарства и позаботьтесь о себе. Паровые ингаляции и методы детоксикации также могут оказаться полезными.

    1. Breathing techniques. (n.d.)
    2. Lung capacity and aging. (2018)
    3. Mayo Clinic Staff. (2017)
    4. Sivakumar, G., Prabhu, K., Baliga, R., Pai, M. K., & Manjunatha, S. (2011, April-June). Acute effects of deep breathing for a short duration (2-10 minutes) on pulmonary functions in healthy young volunteers [Abstract]. Indian Journal of Physiology and Pharmacology, 55(2), 154-9
    5. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. (2008, May)
    6. Your lungs and exercise. (2016). Breathe, 12(1)

    Читайте также:  Фиброзно-кавернозный туберкулез легких без мультирезистентности МБТ

Вы пропустили