Медицинская энциклопедия г. Москвы

Лимфатические узлы. Когда нужно беспокоиться

Апр 20, 2020

Увеличение лимфатических узлов многие воспринимают с тревогой, считая, что это признак серьезного заболевания. Развеиваем страхи и рассказываем, о каких проблемах со здоровьем нас предупреждает воспаление лимфатических узлов, почему они увеличиваются и в каких случаях надо обратиться к врачу.

Важно! Если лимфатические узлы увеличились и не уменьшаются в течение 2-3 недель, это однозначный повод для визита к доктору. Только специалист может однозначно определить причину, назначить соответствующее правильное лечение и обследование. Если вы онкологический пациент и находитесь в процессе противоопухолевого лечения, или завершили лечение и находитесь на наблюдении, то это повод связаться не с терапевтом, а уже напрямую с вашим лечащим врачом-онкологом.

Что такое лимфатическая система?

Лимфатическая система – это широкая сеть сосудов и органов, которые выполняют очень важную функцию: переносят бесцветную жидкость – лимфу – обратно в кровоток, из которого она произошла. В организме человека каждая клетка нуждается в обеспечении питательными веществами, кислородом, отведении продуктов жизнедеятельности и многих других функциях. Для того, чтобы все это обеспечить, кровь выходит из капилляров в межклеточную жидкость, где она может проникнуть уже непосредственно в клетки и выполнить свою важную функцию. Туда же, в эту межклеточную жидкость, клетки выделяют свои продукты жизнедеятельности, патогены, которые могли попасть в организм, там они уничтожаются и выделяются так называемые антигены – чужеродные нашему организму структуры, которые воспринимаются иммунной системой и на которые формируется иммунный ответ.

Жидкость, которая находится в межклеточном пространстве, в 90% её объёма всасывается обратно в капилляры. Но 10% остаётся и формирует лимфу – прозрачную жидкость, которая переносится лимфатическими капиллярами в лимфатические сосуды, дальше в лимфатические протоки и обратно в кровь.

Лимфа, лимфатическая система и лимфатические узлы выполняют несколько важных функций:

  • поддерживают баланс жидкости в организме за счёт возвращения потерявшейся плазмы обратно в кровь;
  • транспортируют и удаляют продукты метаболизма и повреждённые клетки из межклеточного пространства в лимфатические узлы и дальше элиминируют (устраняют), а также защищают нас от инфекционных агентов и продуктов распада клеток, тем самым принимая очень важное участие в деятельности нашей иммунной системы.

Как устроен лимфатический узел

Лимфатический узел имеет сложное строение и собственную систему кровоснабжения. Состоит в первую очередь из приносящих лимфатических сосудов (их несколько, от 2 до 6) и выносящего лимфатического сосуда. Внутри лимфатического узла находится лимфоидная ткань, представленная большим количеством разнообразных клеток иммунной системы.

Лимфа переносит остатки чужеродных организму веществ (антигенов) в лимфатические узлы, где происходит активация иммунного ответа и клетки иммунной системы приобретают способность избавляться от инфекционных агентов, остатков погибших клеток и даже клеток опухолей.

Лимфатические узлы чаще всего увеличиваются вследствие иммунного ответа, когда в результате инфекционного процесса или какой-то другой иммунной реакции в лимфатических узлах возникает воспаление и они увеличиваются в размерах из-за лимфоидной ткани. Больше всего опасений у людей вызывает другая причина, когда клетки злокачественной опухоли попадают в лимфатические узлы или злокачественная опухоль начинает свой рост из самой лимфоидной ткани.

Насчитывают более 600 лимфатических узлов. Выделяют шейные, надключичные, подмышечные, внутригрудные, окололоктевые, внутрибрюшные, паховые, бедренные и коленные лимфатические узлы. Это крупные группы, куда входят десятки лимфатических узлов, которые могут увеличиваться по тем или иным причинам.

Увеличение лимфатических узлов можно разделить на две большие группы.

  • По количеству. Увеличиваются лимфатические узлы одной группы, например, только подмышечные лимфатические узлы. Или — увеличиваются две и более групп, например, сразу и подмышечные, и шейные лимфатические узлы.
  • По расположению. Увеличиваются лимфатические узлы, которые находятся поверхностно. Пациент может обнаружить их сам у себя, например, окололоктевые, шейные, надключичные, подмышечные. Лимфатические узлы могут находиться также во внутренних органах и полостях, такие узлы невозможно увидеть и почувствовать, симптомы увеличения проявляются, например, кашлем или одышкой.

Как часто увеличение лимфатических узлов связано с онкологическими процессами?

Риск лимфаденопатии, точнее риск связи с опухолью, увеличивается с возрастом. Так, среди пациентов старше 40 лет – это около 4%, а для пациентов моложе 40 лет – менее 1%.

Также к факторам риска относится мужской пол, надключичное расположение увеличенных лимфатических узлов, наличие общих симптомов, таких как лихорадка, ночная потливость, немотивированная потеря веса и т.д.

Причины увеличения лимфатических узлов

Самые частые причины – инфекции или опухоли. Если это поверхностно расположенные лимфатические узлы, можно примерно предположить, какая из этих причин вызвало данное увеличение.

Для инфекций характерны признаки:

  • болезненность, выраженная болезненность лимфатических узлов;
  • гиперемия кожи над лимфатическим узлами;
  • гипертермия кожи, то есть она более тёплая, более горячая;
  • лимфатические узлы редко спаянные и чаще подвижные, их можно руками сдвигать внутри подкожной клетчатки.

Для опухолей характерны признаки:

  • безболезненное увеличение лимфатических узлов;
  • каменистая плотность лимфатических узлов или твёрдая, плотная, эластичная консистенция;
  • спаянность с окружающими тканями;
  • специфическая локализация, например, надключичные лимфатические узлы.

Кроме того, причины увеличения лимфатических узлов могут быть непонятными, смешанными.

Проявления могут быть:

  • чувствительными, но не очень болезненными;
  • плотными, но далеко не каменистыми;
  • более 1 см, но существенно меньше, чем типично для опухолей.

Итак, чаще всего основной причиной увеличения лимфатических узлов являются разнообразные инфекции. Они вызывают воспалительную реакцию и в результате увеличение лимфатических узлов.

Где, как и почему могут увеличиваться лимфатические узлы

Шейные лимфатические узлы

Для шейных лимфатических узлов характерны инфекции в полости рта, полости носа. Также причинами увеличения лимфатических узлов в области шеи могут стать лимфомы, плоскоклеточный рак и другие редкие причины, к которым могут относиться медикаменты, аутоиммунные заболевания и очень редкие инфекционные заболевания, которые очень трудно выявить в процессе диагностики.

Надключичные лимфатические узлы

Надключичные лимфатические узлы являются особенной группой, которая чаще всего увеличивается при злокачественных новообразованиях.

По статистике надключичная лимфаденопатия у взрослых и детей очень часто связана с патологией и может напрямую указывать на неопластический процесс.

Исследования говорят о том, что у 34-50% пациентов с выявленной надключичной лимфаденопатий позже выявляются злокачественные новообразования. У пациентов старше 40 лет этот риск ближе как раз к 50%. Наиболее часто у пациентов выявляются опухоли молочной железы, пищеварительной системы, яичников и лимфомы.

Подмышечные лимфатические узлы

Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются, так как забирают лимфу из верхней конечности, которая активно взаимодействует в организме с инфекционными агентами. Например, к таким инфекциям часто относится болезнь кошачьих царапин. Она имеет характерную клиническую картину, но может напугать пациентов, особенно тех, которые имеют сильную онкологическую настороженность. Поэтому нужно понимать, что инфекции гораздо более частая причина увеличения лимфатических узлов, чем опухоли.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов может быть специфической реакцией на силиконовые частицы из грудных имплантов, которые способны вызывать гиперплазию в подмышечных лимфатических узлах. Это не патология, но знать о таком эффекте стоит – особенно тем, кто перенес операции по поводу опухолей молочных желез или с какими-то косметическими целями.

Паховые лимфатические узлы

Паховые лимфатические узлы могут быть увеличены физиологически. То есть они могут достигать 2 см и это будет нормой. Особенно в южных странах или у пациентов, которые часто ходят босиком по каким-то поверхностям.

Увеличение паховых лимфатических узлов часто следствие опухоли половых органов и мочеполовой системы. Но паховые узлы довольно редко увеличиваются вследствие лимфом, например.

Также паховые лимфатические узлы могут увеличиться при заболеваниях, передающихся половым путем.

Генерализованная лимфаденопатия

При генерализованной лимфаденопатии увеличиваются сразу несколько зон. И здесь самая распространенная причина – наличие какой-либо инфекции.

Это может быть:

  • вирус иммунодефицита человека при первичном контакте с организмом или впоследствии;
  • туберкулезный лимфаденит (похож на опухолевое поражение, поэтому должен являться одной из частей диагностического поиска у пациентов, у которых увеличились лимфатические узлы);
  • инфекционный мононуклеоз;
  • прием широко распространённых медикаментов, таких как аллопуринол, каптоприл, карбамазепин и т.д.
  • саркоидоз – заболевание, которое чаще вовлекает внутригрудные лимфатические узлы или легкие, но периодически может распространяться и на периферические лимфатические узлы;
  • при запущенных стадиях лимфом или других лимфопролиферативных или онкологических процессов.

Диагностика

Диагностика увеличенных лимфатических узлов в первую очередь основана на оценке факторов риска конкретного пациента для того, чтобы исключить самые тяжёлые инвазивные вмешательства и поставить предварительный или заключительный диагноз.

По данным исследований, до 90% всех увеличений лимфатических узлов может быть поставлен верный предварительный диагноз только на основе данных анамнеза и объективного осмотра. Не потребуются даже какие-то простейшие анализы крови или инструментальные обследования.

Когда под подозрением тяжелое заболевание или невозможно поставить диагноз на основе имеющихся данных, необходимо будет выполнить дополнительные диагностические обследования. Это УЗИ, КТ, МРТ, в редких случаях – биопсия.

Лимфатические узлы. Когда нужно беспокоиться?

Авторская публикация:
Якубенко Игорь Евгеньевич , врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

«Безболезненное увеличение лимфоузла — частый симптом»: что нужно знать о лимфомах

Почему возникают лимфомы и у кого они чаще всего встречаются? По каким симптомам их можно заподозрить и какие диагностические обследования необходимо провести? В чем особенности лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом? Как сегодня лечат лимфомы и почему прогноз больше зависит не от стадии, а от диагноза?

На эти и многие другие вопросы отвечает онколог, гематолог и эксперт онлайн-справочной «Просто спросить» Михаил Фоминых в книге «Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении». С разрешения издательства «Альпина Паблишер» публикуем главу о заболеваниях лимфатической системы.

Заболевания лимфатической системы. Кто такой Томас Ходжкин?

Лимфомами называют опухоли из клеток иммунной системы. Это не одна болезнь, а большая группа, включающая более 40 разных заболеваний. Лимфома — наиболее часто встречающееся заболевание кроветворной и лимфоидной тканей.

Читайте также:  Тромбоз флеботромбоз тромбофлебит

Лимфомы отличаются друг от друга клиническими проявлениями, течением, ответом на терапию, тем, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом, молекулярными признаками. Самое главное, что разные лимфомы лечатся совершенно по-разному.

Клетки иммунной системы постоянно циркулируют по организму, поэтому возникающие из этих клеток лимфомы обычно уже на момент установления диагноза распространены — «метастазировали» по телу.

Однако не столь важно, где именно находится опухоль. Важна ее суть: из каких клеток лимфоидной ткани она возникла и какие онкогенные события в ней произошли.

Исторически лимфомы подразделялись на два главных типа — лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) — один из распространенных вариантов лимфом. Она носит имя английского врача Томаса Ходжкина (1798‒1866), о котором чуть подробнее я расскажу дальше, первым в 1832 году описавшего эту болезнь.

Позже, в конце XIX и начале ХХ века, два исследователя — Дороти Рид Менденхолл (1874‒1964) и Карл Штернберг (1872‒1935) — обнаружили специфические клетки, характерные для лимфогранулематоза и являющиеся диагностическим маркером.

Ранее эти клетки были обнаружены ординатором госпитальной хирургической клиники Московского университета Сергеем Елеазаровичем Березовским (1864–?), поэтому в России они называются клетками Березовского–Рид–Штернберга.

Название неходжкинские лимфомы может показаться странным, однако оно возникло исторически и означает только то, что данный тип лимфомы не является болезнью Ходжкина.

Позволю себе на сей счет бородатый анекдот:

— Ну-с, с лимфомой Ходжкина все ясно. Как назовем остальные? Как фамилия его ассистента?
— Оттовордемгентшенфельд.
— Ну что ж, пусть будут неходжкинские.

Лимфома Ходжкина

Этот вид лимфомы возникает при мутации ДНК в В-лимфоцитах. Нарушение в ДНК приводит к неконтролируемому делению и росту этих клеток, за счет чего они теряют способность бороться с инфекцией. Избыток В-лимфоцитов накапливается в лимфатических узлах, которые увеличиваются в размерах. Наиболее частый симптом заболевания — безболезненное увеличение лимфатического узла, чаще всего на шее, в подмышечной области, редко — в паху.

Лимфома Ходжкина встречается реже, чем неходжкинские лимфомы, приблизительно 2‒3 случая на 100 тысяч населения в год. Ею болеют и взрослые, и дети, но чаще всего молодые люди в возрасте между 20 и 30 годами. Заболевание несколько реже встречается у женщин.

Что именно приводит к мутации В-лимфоцитов, достоверно неизвестно. Однако существует несколько факторов риска, среди которых:

    аутоиммунные заболевания (например, болезнь Крона, системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция);

Чаще всего пациенты с подозрением на лимфому замечают у себя увеличенный лимфатический узел (лимфаденопатию), и именно с этого начинается постановка диагноза.

В отличие от инфекции, которая провоцирует резкое и болезненное увеличение лимфоузлов, при лимфоме лимфатические узлы увеличиваются постепенно, обычно в течение нескольких месяцев, прежде чем на них обращают внимание. Чаще увеличенные узлы локализуются на шее или в подмышках. Хотя это увеличение не сопровождается никакими неприятными ощущениями, иногда болезненность возникает после употребления алкоголя.

Также среди общих симптомов весь тот же стандартный «гематологический набор»: слабость, температура, потеря веса, ночная потливость, кожный зуд.

Все эти симптомы не специфичны именно для лимфомы Ходжкина. Но, если они появились и не проходят в течение некоторого времени, это серьезный повод обратиться к врачу. Чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем выше шанс на полное излечение.

Правильно установленный диагноз с уточнением гистологического варианта и стадии заболевания — залог успешного лечения.

При подозрении на лимфому Ходжкина в первую очередь необходимо выполнить общеклинический анализ крови, в результатах которого важно обратить внимание на лейкоцитарную формулу, уровень гемоглобина и тромбоцитов и, что немаловажно для этого заболевания, СОЭ.

Снижение гемоглобина и ускорение СОЭ говорят о косвенном поражении костного мозга и учитываются при определении прогноза.

Другие тесты проводятся по показаниям.

Для подтверждения диагноза лимфомы Ходжкина обязательно обнаружение клеток Березовского‒Рид‒Штернберга. Для этого проводят биопсию увеличенного лимфоузла — такое исследование является обязательным для диагностики этого заболевания. Подробно про такую процедуру написано в главе 9. Полученную при биопсии ткань готовят специальным образом и делают тонкие срезы, которые затем изучают под микроскопом. Очень часто требуется дополнительное исследование — иммуногистохимия.

Клетки-Березовского-Рид-Штенберга-в-лимфатическом-узле.jpg

Клетки Березовского-Рид-Штенберга в лимфатическом узле

Иммуногистохимия — диагностический метод, использующий моноклональные антитела (о них мы поговорим в следующей части). Окрашивание среза ткани моноклональными антителами позволяет определить тип опухоли и подобрать необходимое лечение. После окрашивания срез помещают под микроскоп, и, зная, какие опухоли окрашиваются теми или иными антителами, можно определить происхождение опухоли. Сегодня такой анализ является обязательным для подтверждения первичного диагноза, особенно если лечение требует использования дорогих лекарств.

Другие методы исследований используются для определения распространенности заболевания и стадирования.

На начальных этапах обследования делают рентгенографию грудной клетки и УЗИ всех доступных лимфатических узлов, в том числе внутри живота. Этот простой метод позволяет выявить увеличенные лимфоузлы.

Как правило, УЗИ делается в рамках скрининга — это более дешевое исследование, и аппараты УЗИ есть практически в каждой поликлинике. Если же заболевание выявлено, необходимо определиться с лечением и следить за его прогрессом (отслеживать эффективность терапии), то назначаются более современные методы исследования, такие как КТ и ПЭТ-КТ. Врачи сразу получают необходимую информацию об увеличенных лимфоузлах во всех областях, а также о возможных изменениях формы и размеров всех внутренних органов.

Для исключения поражения костного мозга необходимо проведение трепанобиопсии (подробно мы говорили об этом методе исследования в главе 8).

В некоторых случаях используют эндоскопические методы исследования: бронхоскопию и гастроскопию, а также другие хирургические методы диагностики, например лапароскопию или торакоскопию, при сложном доступе или расположении опухолевых узлов в грудной клетке или брюшной полости.

Я не буду подробно останавливаться на разнообразии гистологических вариантов лимфом, а перейду к более важной теме — стадированию.

Четыре стадии лимфомы

«Стадия» — термин, который используется для того, чтобы описать распространенность болезни в организме. Развитие лимфомы обычно протекает в четыре стадии: на первой и второй отмечается локальное поражение лимфатических узлов, в то время как третья и четвертая считаются распространенными.

Эта система стадирования получила название Ann Arbor, по имени американского университетского города, где и была разработана в 1971 году. С тех пор она немного видоизменилась, но основные принципы остались прежними.

Во многих случаях определение стадии предоставляет важную информацию, позволяющую сделать прогноз и выбирать вариант лечения. В то же время сам по себе морфологический вариант лимфомы может оказаться важнее, чем стадия.

При лимфомах прогноз гораздо больше зависит от диагноза, чем от стадии. Например, при четвертой (самой «плохой») стадии индолентной вялотекущей лимфомы прогноз будет значительно более оптимистичным, чем при первой стадии лимфомы Беркитта.

    I стадия: опухоль обнаруживается только в одной группе лимфоузлов, например в шейной. Если поражен только один нелимфоидный орган, например желудок, то это считается первой стадией и обозначается буквой E. Стадия обозначается как I E.

  • III стадия: вовлечены группы лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы. Если в процесс вовлечена селезенка, то к обозначению стадии добавляется буква S.
  • IVстадия: поражены не только лимфатические узлы, но и нелимфоидные органы — кости, костный мозг, кожа, печень.

Очень часто к обозначению стадии римской цифрой (I, II, III, IV) добавляются буквы А, В или E.

    Символами А или В обозначают отсутствие или наличие симптомов интоксикации, к которым относятся лихорадка, ночной пот и потеря веса. Если у пациента есть эти симптомы, пишут В, если нет — то А. Буквами а и b обозначают лабораторные признаки болезни: повышение ЛДГ* и СОЭ (а — признаков нет, b — признаки есть).

* ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, локализующийся внутри клеток, при повреждениях которых активно высвобождается в кровеносное русло. Уровень ЛДГ в крови, в частности, служит показателем активности опухоли.

Неходжкинские лимфомы диагностируются и стадируются так же, как и лимфома Ходжкина, и прежде, чем перейти к описанию лечения, разберемся, какие бывают типы этой большой группы заболеваний.

Неходжкинские лимфомы

Они подразделяются на две главные категории: В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов. Как вы помните, В- и Т-лимфоциты — два основных типа клеток иммунной системы.

Неходжкинские лимфомы называются или классифицируются в зависимости от клинических проявлений, от того, как клетки лимфомы выглядят под микроскопом, и от того, какие молекулы имеются в опухолевых клетках.

И вот, по последним пересмотренным данным ВОЗ, благодаря новым методам диагностики различных форм лимфом насчитывается уже более 50, не считая подтипов и форм.

Вы только послушайте эти названия!

    Лимфома Беркитта — почти Беккет.

По течению лимфомы можно разделить на две большие группы — агрессивные и вялотекущие. Подобная классификация имеет принципиальное значение.

    Вялотекущие(индолентные) лимфомы пока неизлечимы: они вводятся в ремиссию, но со временем, как правило, рецидивируют. Хорошая же новость в том, что развиваются они очень медленно, иногда десятилетиями. Во многих случаях лечение индолентной лимфомы не начинается сразу после установления диагноза: оно проводится, только когда болезнь начинает прогрессировать и создавать проблемы.

Агрессивные лимфомы. Клетки агрессивных лимфом делятся очень быстро. Лимфоузлы и органы, в которых растут агрессивные лимфомы, быстро увеличиваются в размерах, симптомы болезни появляются относительно рано.

Некоторые агрессивные лимфомы характеризуются особенно быстрым ростом — счет идет на дни и недели. К ним относятся лимфома Беркитта, Т- и В-лимфобластные лимфомы. Они встречаются преимущественно у детей и молодых людей. У пожилых людей агрессивные лимфомы растут медленнее. Пик заболеваемости приходится на 50 лет. Мужчины заболевают чаще женщин.

Термин «агрессивная лимфома» носит пугающий характер. Однако именно благодаря тому, что клетки этих лимфом быстро делятся, они высокочувствительны к химиотерапии. Многие варианты агрессивных лимфом излечиваются, то есть вводятся в ремиссию и больше не рецидивируют.

Вялотекущие лимфомы характеризуются длительным спокойным течением, но существенно менее чувствительны к химиотерапии. Большинство вялотекущих лимфом неизлечимо. Заболевают в основном пожилые люди, чаще мужчины.

Лимфоузлы и органы увеличиваются очень медленно, симптомы болезни появляются не скоро, иногда через несколько лет от начала болезни. Поэтому многие специалисты сравнивают вялотекущие лимфомы с такими болезнями, как диабет или гипертония. Это сравнение уместно, поскольку и тут цель лечения состоит в контроле над болезнью, а не в полном излечении.

Вот пример, как может протекать развитие заболевания у пациента с такой лимфомой. Ко мне как-то пришел джентльмен, достигший мудрого возраста, глубоко за 60. У него в анализах повышенное количество лейкоцитов — и, в принципе, никаких проблем больше. Ни тромбоцитопении, ни анемии, ни радикально увеличенных лимфатических узлов или других проблем, которые может вызывать опухоль. Но диагноз «злокачественная лимфома» поставлен, поэтому я отправляю пациента на контроль: необходимо появляться каждые три месяца, сдавать анализы и проходить осмотр.

Так и встречались мы с ним — раз в три месяца — в течение четырех лет. У него постепенно снижался гемоглобин, так как клетки костного мозга замещались опухолевыми. Но на качество жизни это особо не влияло: организм адаптировался, и пациент чувствовал себя вполне здоровым. Принять решение о лечении его заставил тот факт, что лимфатические узлы стали давить на слюнные железы. А если нет слюны, сложно прожевать пищу, еда становится невкусной. Не сказать, что это большая беда, но налицо постоянный дискомфорт, и пациент решился на химиотерапию, чтобы от него избавиться.

Проблема была устранена, и мы продолжили встречаться в штатном режиме.

Из-за большого количества типов лимфом статистика их выявления гораздо выше, чем у лимфомы Ходжкина, и составляет 19‒20 случаев на 100 тысяч населения в год. Наиболее распространенные из них:

    диффузная В-крупноклеточная лимфома — 5,6случая на 100 тысяч населения в год,

Неходжкинские лимфомы чаще выявляются в пожилом возрасте, и чем человек старше, тем выше риск развития заболевания.

Лечение лимфом

Такое многообразие форм подразумевает множество вариантов терапии каждого типа в отдельности.

В лечении лимфом применяются практически все доступные на сегодняшний день лечебные подходы: от выжидательного наблюдения (тоже, между прочим, методика!) до химиотерапии, трансплантации костного мозга и хирургического удаления опухолей.

Большинство типов лимфом хорошо поддаются лечению и нечасто рецидивируют. Важно провести полноценное обследование и вовремя начать лечение, а после его завершения периодически проходить осмотр.

За последние 30 лет отбор наиболее оптимальных режимов лечения осуществляется с использованием методов доказательной медицины на основании клинических исследований. Существенный прорыв в эффективности был достигнут не через наращивание интенсивности дозовых режимов, а в результате подключения к ХТ биологических агентов — моноклональных антител, прежде всего анти-CD20 — ритуксимаба, и других таргетных препаратов.

Однако лечение каждого отдельного больного с лимфомой — это всегда целая история поиска наиболее эффективной индивидуальной комбинации различных препаратов, а не назначение одной «волшебной» таблетки.

Читая книгу, вы можете подумать, что есть болезнь — есть лечение, а значит, есть точный прогноз развития событий. К сожалению, это далеко не всегда так.

Классический пример развития событий: приходит больной с лимфомой, мы проводим скрининг и назначаем ему химиотерапию. Провели четыре курса, сделали КТ и поняли — не работает! У пациента выявлена резистентность к терапии, а пока ее не проведешь, узнать это, к сожалению, невозможно. Поменяли препараты, провели еще четыре курса — и достигаем полного ответа. Вроде бы отлично! Но в рамках исследования костного мозга выясняется, что там еще остались опухолевые клетки. Продолжаем проводить поддерживающую терапию иммунными препаратами и окончательно вводим болезнь в ремиссию. Можно праздновать!

В качестве примера победы над лимфомой приведу американского актера Майкла Холла, исполнившего главную роль в сериале «Декстер» и вышедшего на вручение премии «Золотой глобус» в 2010 году сразу после завершения лечения и подтверждения ремиссии.

Как и в случае с острыми лейкозами, выбор тактики лечения лимфомы зависит от многих факторов и определяется в каждом случае индивидуально.

Лимфостаз нижних конечностей

Лимфостаз ноги

Лимфостаз нижних конечностей — заболевание, вызванное нарушением оттока лимфы, которое проявляется постоянным отеком одной или обеих ног и является причиной осложнений, плохо поддающихся лечению. Без лечения лимфедема приводит к постепенному развитию инвалидности и тяжелым уродующим утолщениям ног.

Лимфатическая система представляет собой сеть специализированных сосудов (лимфатические сосуды) организма, цель которых собрать излишки тканевой (лимфатической) жидкости с белками, липидами и продуктами жизнедеятельности тканей. Эта жидкость затем собирается в лимфатических узлах, которые фильтруют продукты жизнедеятельности и инфекцию с помощью специальных клеток лимфоцитов. Отфильтрованная лимфа в конечном итоге отводится в общий кровоток.

Блокирование лимфатических сосудов или лимфоузлов приводит к застою лимфы, отекам подкожной клетчатки и развитием рубцового процесса и слоновости. Болезнь чаще всего поражает одну ногу, но в редких случаях страдают обе конечности. Хронический лимфостаз ноги носит название лимфедемы. На представленном фото видно, что при лимфостазе наступает утолщение клетчатки и расширение лимфатических сосудов.

Причины лимфостаза нижних конечностей и факторы риска

Первичная (врожденная) лимфедема — редкое наследственное заболевание. Она является следствием анатомических аномалий лимфатических сосудов или лимфоузлов. Врожденный (первичный) лимфостаз ноги чаще всего связан с недоразвитием системы лимфоотока, иногда встречаются случаи врожденных амниотических перетяжек (рубцов), сдавливающих поверхностные лимфатические сосуды. Бывают случаи наследственной формы заболевания, проявляющейся сразу у нескольких членов одной семьи.

Первичная лимфедема — это патология лимфатической системы человека. В зависимости от возраста, при котором симптомы развиваются были описаны три формы врожденного лимфостаза.

  • Врожденная лимфедема проявляется при рождении чаще встречается у женщин, и составляет примерно 20% всех случаев первичной лимфедемы. Такая лимфедема носит название болезни Милроя.
  • Лимфедема ргаесох является наиболее распространенной формой первичной лимфедемы, чаще всего встречается у женщин. Она определяется как болезнь, которая становится очевидной в период полового созревания и до возраста 35 лет.
  • Лимфедема Тарда становится очевидной после 35 лет. Она встречается реже других форм.

Вторичное нарушение лимфоотока развивается при блокировании или повреждении ранее нормально функционирующей лимфатической системы. Любая хирургическая операция, которая требует удаления регионарных лимфоузлов или лимфатических сосудов может привести к развитию вторичного лимфостаза нижних конечностей. Причиной лимфостаза могут стать осложнения после операции по поводу варикозной болезни. Повреждения лимфоузлов и лимфатических сосудов, которые приводят к лимфедеме, также могут возникнуть из-за травмы, ожога, лучевого повреждения, инфекции, или сдавления лимфо узлов . Однако, самой частой причиной вторичных отеков в мире является глистная инвазия (филяриоз) — заболевание, вызывающее тяжелый лимфостаз. Паразиты обитают в лимфатических сосудах и блокируют отток лимфы, что и вызывает лимфостаз обеих нижних конечностей, а лечение филяриоза проводится противогельминтными препаратами.

  • Опухоли мягких тканей
  • Послеоперационные рубцы в паховой области
  • Воспалительные или опухолевые процессы в лимфатических узлах
  • Хирургическое удаление паховых и тазовых узлов
  • Травматические повреждения путей лимфоотока
  • Лучевая терапия
  • Воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфоузлах.

Течение заболевания

Лимфедема — непрерывно прогрессирующее заболевание, приводящее пациента к инвалидизации. Если на ранних стадиях лимфатический отек приносит только эстетические неудобства, то в последующем болезнь — лимфостаз затрудняет жизнь пациентов.

Увеличение объема и веса пораженной конечности приводит к повышенной нагрузке на на больную ногу. Нередко у таких пациентов развивается артроз тазобедренного и голеностопного сустава, что приводит к ограничению физической активности и способствует набору лишнего веса. Лимфостаз ног вызывает симптомы, лечение которых требует больших усилий от пациента и врачей.

Для больных лимфостазом характерно частое развитие рожистых воспалений кожи, сопровождающихся высокой температурой, болью при прикосновениях. Хотя рожа хорошо купируется современными антибиотиками, каждый эпизод воспаления отягощает течение лимфедемы и приводит к увеличению и уплотнению отека.

При крайней стадии лимфедемы развивается истечение лимфы из трещин на коже и образование обширных трофических язв. Это состояние потенциально опасно развитием общего заражения крови (сепсиса) и требует активного лечения в стационаре.

Лечение лимфостаза в Инновационном сосудистом центре

В Инновационном сосудистом центре применяется лучший на сегодняшний день лечебный сценарий при лимфостазе. Наша клиника объединяет сеть лимфологических кабинетов в амбулаторных сосудистых центрах, клинику лимфологии с консервативным лечением лимфедемы и хирургический стационар, где выполняются микрохирургические операции по улучшению оттока лимфы.

Инновационный сосудистый центр впервые смог перенести опыт ведущих лимфологических клиник Германии в нашу страну. Лимфологи нашего центра прошли обучение в одной из ведущих клиник по лечению лимфостаза в Германии и хорошо знают, как можно лечить лимфостаз пораженных нижних конечностей современными методами.

Реабилитационное отделение лимфедемы имеет комфортабельные палаты со всеми удобствами. Санаторий расположен в лесном массиве, имеет все для отдыха и лечения. Для занятия лечебной физкультурой организованы специальные маршруты по лесу с подъемами и спусками. Методика лечения и диета специально подобрана по рекомендациям доктора медицины F.-J. Schingale — признанного специалиста по лечению лимфостаза.

Специалисты нашего центра могут лечить лимфостаз с помощью современных микрохирургических технологий. Мы внедрили в российскую клиническую практику микрохирургические операции лимфовенозных анастомозов при лимфедеме ног, пересадку лимфоузлов. Наши хирурги имеют большой положительный опыт реконструктивных пластических операций при слоновости. Ежегодно десяткам пациентам с тяжелым хроническим лимфостазом наши хирурги облегчают жизнь и восстанавливают здоровье.

Инновационный сосудистый центр — единственная в России медицинская организация, имеющая стационарное отделение по лечению лимфедемы. Все современные методы консервативного и хирургического лечения позволяют добиваться впечатляющих результатов в лечении. Только стационарный подход, с последующим амбулаторным наблюдением и лечением позволяет добиться наилучших результатов при лимфостазе ног.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Признаки лимфостаза ног

Постоянное накопление жидкости и белков в тканях, приводит к воспалению и последующему рубцеванию тканей, что приводит к твердому, тугому отеку. Кожа в зоне поражения утолщается, становится бугристой с папиллярными разрастаниями. Появляются чушуйки и трещины, через которые может присоединиться вторичная бактериальная или грибковая инфекция. Пораженные участки кожи могут воспаляться и болеть, нередко образуются трофические язвы. Лимфостаз может вызвать деформации мягких тканей ног, что приводит к снижению объема движений в суставах и нарушению мобильности пациента. Лимфостаз имеет следующие стадии:

Первая стадия — характеризуется возникновением отеков в области голеностопного сустава, основании пальцев и на тыле стопы. Симптомы лимфостаза нижних конечностей начальной стадии: мягкий и безболезненный отек, который проходит через некоторое время после отдыха. Кожный покров над отеком может собираться в складку.

Вторая стадия — отек полностью не проходит, однако при длительном нахождении пациента в горизонтальном положении он может уменьшаться. Уплотнения подкожной клетчатки не наблюдается. Однако, если вызывающие лимфостаз условия сохраняются, то начинает развиваться утолщение соединительной ткани и лечение затрудняется . Опухшие ступни и пальцы могут обращать внимание окружающих.

Третья стадия — стадия фибредемы. Развитие этой стадии происходит медленно. Фибредема характеризуется постоянным и плотным отеком и не проходит при длительном отдыхе, кожный покров невозможно собрать в складку. Отекшая нога деформируется, увеличивается в объеме, ухудшаются ее физические возможности. При длительной продолжительности заболевания развиваются гиперпигментация кожи, гиперкератоз, бородавчатые образования на ступнях. На этой стадии большинство пациентов уже задумываются как лечить лимфостаз пораженных конечностей.

Четвертая стадия — Образование язв и трещин на кожных покровах, сопровождаемых обильным истечением лимфы, ухудшает течение заболевания. Разница в объеме пораженной и здоровой конечности может составлять более 50 см. Возможна инвалидизация пациента из-за невозможности ходить и сгибать суставы.

Лимфатические сосуды паховой области при лимфографии

Для установления правильного диагноза необходим осмотр лимфолога с тщательным сбором анамнеза, измерением объемов конечности на разных уровнях, оценку плотности подкожной клетчатки, наличия трофических изменений. Отмечаются цвет, наличие волос, видимые вены, размеры и любые язвы или истечение лимфы. Отсутствие волос может свидетельствовать о проблеме артериального кровообращения. Измеряется окружность обеих конечностей на различных уровнях.

Диагноз обычно основывается на объективном измерении различий между пораженной или подверженной риску конечностью и противоположной незатронутой болезнью конечности, например, по объему или окружности. После выявления отека необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Хроническая венозная недостаточность может имитировать раннюю лимфедему, однако при этой патологии объем увеличен за счет отека глубоких тканей, не остается симптом ямки при нажатии. Лимфедему ноги следует отличать от отеков при сердечной недостаточности. Они обычно двухсторонние и сопровождаются накоплением жидкости в брюшной и грудной полости, одышкой, цианозом. Локальное скопление жировой клетчатки — липедема также может имитировать лимфедему. Липедема распространена у женщин с избыточным весом.

Инструментальные методы диагностики

С целью планирования хирургических вмешательств проводятся дополнительные методы диагностики. Ультразвуковое исследование вен позволяет исключить венозную патологию, как причину отеков. Для определения характера изменений в подкожной клетчатке проводится исследование мягких тканей. При УЗИ выявляется скопление лимфы в подкожной клетчатке, утолщение поверхностной фасции. При лимфедеме может определяться свободные «озерца» жидкости в подкожной клетчатке. С помощью УЗИ можно оценить эффективность консервативного и хирургического лечения.

Лимфография — метод контрастного исследования лимфатических сосудов. Подразумевает прямое введение контраста в периферийный сосуд и рентгеновский контроль за перемещением контрастного вещества. Лимфография позволяет выявить уровень блока лимфооттока. Лимфография является обязательным методом перед планированием хирургического вмешательства.

Лимфосцинтиграфия — метод изотопного исследования с помощью которого определяется уровень блока лимфооттока и состояние лимфатических узлов. Метод не позволяет окончательно определить хирургическую тактику. Мы не используем его при подготовке к хирургическому лечению.

Лимфостаз

Эта акция — для наших друзей в «Одноклассниках», «ВКонтакте», «Яндекс.Дзене», YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Пора к флебологу!

Болезни вен и сосудов могут проявляться такими симптомами, на которые обычный человек и внимания не обращает. Однако тяжесть в ногах, «гудение.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Второе мнение

Не уверены в правильности поставленного вам диагноза? Прочь сомнения! Приходите в «МедикСити» и бесплатно проконсультируйтесь у н.

Кунижев Анатолий Султанович

Главный врач, врач-хирург, пластический хирург, директор по развитию многопрофильной клиники

Кандидат медицинских наук

Поповцев Максим Александрович

Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике и лазерному лечению заболеваний вен

Научный сотрудник кафедры хирургии МПФ Первого Московского государственного медицинского университета

Сычев Андрей Владимирович

Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Центральной государственной медицинской академии УД Президента РФ, член Российского общества хирургов, Российской ассоциации флебологов, Национальной коллегии флебологов

Мы в Telegram и «Одноклассниках»

Лимфостаз (или лимфатический отек) – заболевание, возникающее при дисбалансе между образованием и оттоком лимфы. Чаще лимфатический отек развивается у женщин. Обычно лимфостаз сопровождается тяжестью в ногах. При лимфостазе происходит задержка жидкости в ногах в результате заболеваний сердца, почек, печени. Во время лимфостаза вены не успевают справляться с таким количеством жидкости, и в какой-то момент лимфатические сосуды, не выдержав напряжения, разрываются. Отсюда появляются отеки конечностей, трещины и язвы.

Симптомы лимфостаза

Отеки знакомы каждому, и мы порой просто не обращаем на них внимания. Однако отек – это проблема, которую нужно решать с помощью специалистов – врачей-флебологов. Лимфостаз, например, может сначала проявить себя легкими, самостоятельно проходящими отеками. А в это время неконтролируемая болезнь прогрессирует.

Основные симптомы лимфатического отека:

  • болезненность;
  • тяжесть в ногах;
  • сильное утолщение конечности;
  • значительное уплотнение кожи;
  • появление «слоновости», язв.

Виды лимфостаза

Различают первичный и вторичный лимфостаз. Первичный появляется во время полового созревания вследствие недостаточности лимфатических сосудов, которая приводит к застою лимфы. Вторичный – итог заболеваний лимфатической системы.

Причины вторичного лимфостаза:

  • инфекции (в том числе, паразитарные);
  • травмы, сопровождающиеся повреждением сосудов и узлов;
  • опухоли лимфатической системы;
  • рубцы и другие последствия удаления или облучения лимфоузлов.

Лимфостаз конечностей может быть преходящим (исчезающим самостоятельно) или же развивающимся по следующим стадиям развития:

  • Обратимый лимфостаз ног — мягкий отек, с увеличением объема конечности, без разрастания соединительной ткани. Лечение проводится с помощью массажа, прессотерапии, компрессионного трикотажа и препаратов, которые назначит сосудистый хирург;
  • Необратимый отек – отек с отвердением кожи и разрастанием соединительной ткани. Натяжение кожи вызывает боль. В этом случае требуется немедленное обращение к врачу, который назначит правильную схему лечения, курс массажа, бандажирование;
  • Третья стадия характеризуется образование слоновости, фиброза и кистоза. Конечность деформируется, движение затрудняется из-за развития остеоартрита и тяжести в ногах.

Массаж в МедикСити

Консультация флеболога в МедикСити

Консультация флеболога в МедикСити

Причины тяжести в ногах

Существует несколько причин для появления отеков и тяжести в ногах.

  • заболевания сердца и сосудов;
  • излишний вес, который оказывает большую нагрузку на сердце и давит на ноги;
  • монотонная или сидячая работа, приводящая к венозному застою;
  • гендерная предрасположенность: женщины варикозом ног болеют чаще. Это происходит при беременности, сбое гормонального фона или из-за постоянного хождения в туфлях на высоком каблуке.

Диагностика при отеках

В клинике «МедикСити» Вам окажут высококвалифицированную медицинскую помощь при лимфостазе и других флебологических заболеваниях. В рамках одной клиники Вы сможете получить консультацию сосудистого хирурга и при необходимости врачей других направлений, а также пройти полное обследование.

Исследования, которые необходимо пройти при лимфостазе:

    ; ;
  • биохимический анализ крови, анализ мочи;
  • лимфография и лимфосцинтиграфия для определения проходимости сосудов (при необходимости, по назначению Вашего врача).

Лабораторная диагностика в МедикСити

УЗИ сосудов в МедикСити

УЗИ сосудов в МедикСити

В настоящее время задержкой жидкости в нижних конечностях страдает каждый десятый житель Земли. Если лечение лимфостаза пустить на самотек, то к лимфостазу могут добавиться такие малоприятные заболевания как экзема, рожистое воспаление и трофическая язва. Из-за болезни лимфостазом человек может стать инвалидом и передвигаться на костылях.

Лечение лимфостаза

Если отеки на ногах, появившиеся вечером, не исчезли к утру, то эти проявления вполне могут быть лимфостазом. Но не спешите самостоятельно ставить себе диагноз, постарайтесь как можно быстрее посетить врача.

Пациентам с лимфатическим отеком рекомендуется целый ряд лечебно-профилактических мероприятий, подбирает которые врач на основании проведенной диагностики.

Обычно пациентам назначается медикаментозная терапия, включающая флеботропные средства (напр., детралекс, троксевазин и др.), диуретики, антибиотики, иммуномодуляторы и др. Назначается также лимфотропная терапия (введение препаратов в лимфатические узлы, эффективна при рожистом поражении).

Обязательным является ношение компрессионного белья и свободной обуви, не стесняющей пораженных конечностей.

Кроме того, при лимфостазе необходимо соблюдать особую диету с низким содержанием соли, повышенным уровнем полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов и др.

Следует отказаться от подъема тяжестей, статических нагрузок.

Рекомендуются плавание, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, массаж, прессотерапия.

Лечение при тяжести в ногах

Говоря о тяжести в ногах, можно назвать множество причин, связанных с различными заболеваниями. Поэтому и лечение тяжести в ногах должно быть комплексное.

Это и контроль за своим весом, предупреждение ожирения. И дозированная нагрузка на ноги, своевременный отдых, и полноценное питание, отказ от пищи богатой холестерином. Употребление фруктов, овощей, витаминов. Прогулки на свежем воздухе, лечебная гимнастика.

Читайте также:  Кальцинаты в селезенке

Вы пропустили