Медицинская энциклопедия г. Москвы

Лечение астмы у детей препараты ступенчатая терапия ребенку с бронхиальной астмой противопоказано

Дек 3, 2020

Лечение астмы у детей: препараты, ступенчатая терапия

Цель лечения — дать ребёнку возможность вести настолько нормальную жизнь, насколько это возможно, купируя симптомы и предотвращая обострения, оптимизируя функции лёгких, в то же время сводя к минимуму лечение и побочные эффекты. Основанное на принципах доказательной медицины и постоянно обновляемое Британское руководство по лечению астмы даёт рекомендации по лечению астмы у детей и взрослых.

Лекарственные препараты, используемые для лечения детей с астмой:
1. Бронходилататоры
— бета2-Агонисты (облегчающие средства): Сальбутамол, Тербуталин®
— Антихолинергические бронходилататоры: Ипратропия, бромид

2. Профилактическое лечение
— Ингаляционные глюкокортикоиды: Будесонид, Беклометазон, Флутиказон, Мометазон
— бета2-Бронходилататоры длительного действия: Салметерол, Формотерол
— Метилксантины: Теофиллин
— Ингибиторы лейкотриенов: Монтелукаст
— Системные глюкокортикоиды: Преднизолон

Все препараты дают в ингаляциях, за исключением преднизолона, модуляторов лейкотриенов и препаратов теофиллина.

Бронхорасширяющая терапия астмы у детей

Ингаляционные b-агонисты — наиболее часто используемые и наиболее эффективные бронходилататоры. У b2-агонистов короткого действия (их часто называют «облегчающие средства»), таких как сальбутамол или тербуталин®, быстрое начало действия, они эффективны в течение 2-4 ч и имеют мало побочных эффектов. Их используют по необходимости при нарастающих симптомах, а в высоких дозах — при остром приступе астмы.

В противоположность им b2-агонисты длительного действия, такие как салметерол или формотерол, эффективны в течение 12 ч, их используют в сочетании с постоянным приёмом ингаляционных глюкокортикоидов. b2-Агонисты длительного действия эффективны при астме физического напряжения.

Ипратропия бромид, антихолинергический бронходилататор, иногда дают детям грудного возраста, когда другие бронходилататоры оказываются неэффективными или для лечения тяжёлой острой астмы.

лечение астмы у детей

Ингаляционные глюкокортикоиды при астме у детей

Профилактические препараты эффективны только при регулярном применении. Ингаляционные глюкокортикоиды (часто называемые предотвращающими средствами) обеспечивают наиболее эффективную ингаляционную профилактическую терапию.

Они уменьшают воспаление в дыхательных путях, что приводит к уменьшению симптомов, обострений астмы и гиперреактивности бронхов. В основном их используют в сочетании с ингаляционными b2-агонистами длительного действия.

Они не обладают клинически значимыми побочными эффектами, когда их применяют в обычных разрешённых дозах. Применение в высоких дозах может вызвать системные побочные эффекты, включая задержку роста, подавление функций надпочечников и нарушение метаболизма кости.

Другие препараты для лечения астмы у детей

Пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов, такие как монтелукаст, эффективны в качестве дополнительной терапии, когда не удаётся контролировать симптомы с помощью ингаляционных глюкокортикоидов и b2-агонистов длительного действия.

Альтернативный препарат — медленно высвобождающийся теофиллин. Однако отмечена высокая частота побочных эффектов (рвота, бессонница, головная боль, плохая концентрация внимания) и необходимо наблюдать за их содержанием в крови, поэтому эти препараты редко назначают детям в настоящее время.

Преднизолон перорально, обычно принимаемый через день, чтобы свести к минимуму неблагоприятное влияние на рост, показан только при тяжёлой персистирующей астме, когда другое лечение неэффективно.

Антибиотикотерапия не имеет смысла при отсутствии бактериальной инфекции, и ни противокашлевые, ни противоотёчные средства неэффективны.

Антигистаминные препараты, например лоратадин, и глюкокортикоиды, используемые интраназально, эффективны в лечении аллергического ринита.

Британское руководство по астме рекомендует ступенчатый подход, начиная лечение со ступени, наиболее соответствующей тяжести астмы. Лечение повышается со ступени 1 (лёгкая интермитти-рующая астма) до ступени 5 (тяжёлая хроническая астма), спускаясь на одну ступень при хорошем контроле.

Исключение контакта с аллергенами при астме у детей

Хотя многие случаи астмы у детей бывают спровоцированы или усугубляются специфическими аллергенами, очень трудно полностью избегать контакта с ними, поэтому ценность определения таких пусковых факторов с помощью сбора анамнеза или аллергологических тестов сомнительна.

В настоящее время не существует убедительного доказательства, что меры по исключению контакта с аллергенами (например, удаление пушистых животных или использование чехлов на матрасы, непроницаемых для пылевых клещей) эффективны, хотя их можно использовать в некоторых случаях.

Существует мало доказательств, что какая-либо дополнительная или альтернативная терапия эффективна. Родители должны быть осведомлены о пагубном влиянии курения в доме. Хотя зарядка улучшает общую физическую форму, нет доказательств, что физкультура улучшает течение астмы как болезни. Психологическая помощь может быть полезна при тяжёлой хронической астме.

Астма физического напряжения. Некоторые приступы астмы у детей бывают вызваны только значительной физической нагрузкой. При соответствующем лечении астма не должна ограничивать физическую активность, и многие известные спортсмены имеют астму.

В большинстве случаев достаточно принять непосредственно перед нагрузкой бронходилататор — b2-агонист короткого действия, но если у больного выраженные симптомы, лучшую защиту обеспечит приём b2-агонистов длительного действия в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами.

Ступенчатый подход к лечению астмы

Это рациональная ступенчатая последовательность лечения. Терапия зависит от частоты, тяжести симптомов и реакции на лечение. Цель предпринимаемых мероприятий — получить контроль над симптомами, а затем спуститься на одну ступень в лечении в течение следующих нескольких месяце.

Ступень 1. Лёгкая интермиттирующая астма:
— Ингаляционные b2-агонисты короткого действия по мере необходимости
— Дети грудного и раннего возраста — рассмотреть применение ипратропия бромида в ингаляциях

Ступень 2. Приходится выполнять 3 и более ингаляций b2-агонистов в неделю — регулярная превентивная терапия:
— Добавить ингаляционный глюкокортикоид
— Начать с дозы, соответствующей тяжести заболевания

Ступень 3. Плохой контроль симптомов с помощью ингаляционных глюкокортикоидов в обычных дозах — дополнительная терапия:
• добавить ингаляционные b2-агонисты длительного действия
• оценить контроль проявлений астмы:
— хорошая реакция на b2-агонисты длительного действия — продолжить терапию
— улучшение, но контроль неполный — увеличить дозу ингаляционных глюкокортикоидов
— нет реакции на b2-агонисты длительного действия — прекратить приём

У детей младше 2 лет следует рассмотреть возможность направления к детскому пульмонологу

Ступень 4. Постоянно недостаточный контроль проявлений болезни:
Рассмотреть следующие варианты:
• увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов до очень высокой или максимальной
• добавление четвёртого препарата, например антагониста лейкотриеновых рецепторов, медленно высвобождающегося теофиллина, b2-агониста в таблетированной форме

Ступень 5. Постоянное частое использование пероральных стероидов (глюкокортикоидов):
— Ежедневный приём пероральных глюкокортикоидов в минимальных дозах для достаточного контроля
— Обращение к специализированной терапии — могут понадобиться иммуносупрессивная терапия и психологическая помощь

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Бронхиальная астма у детей

Каждый год 11 декабря во всем мире отмечают День борьбы с бронхиальной астмой. Еще 20 лет назад такой диагноз для ребенка родители воспринимали как приговор. Как сегодня лечат бронхиальную астму у детей? И какие современные методы терапии доступны в рамках полиса ОМС?

Что такое бронхиальная астма?

Термин «бронхиальная астма» переводится с греческого как «тяжелое дыхание». Это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей неинфекционной природы. В его основе лежит бронхоспазм (сужение просвета бронхов), который служит ответом на аллергическую реакцию. В результате у пациента появляется одышка, чувство стеснения в груди, кашель.

Лечение бронхиальной астмы по полису ОМС

Бронхиальная астма, согласно статистике ВОЗ, встречается у 5% детей. Причины появления заболевания до конца не изучены. В число наиболее предрасполагающих факторов входит наследственность (наличие бронхиальной астмы у родственников), проявление аллергии с рождения, а также неблагоприятные условия окружающей среды в месте проживания ребенка (курение взрослых, плохая экологическая обстановка и др.).

Кто чаще всего становится вашими пациентами?

В первую очередь, в группе риска по бронхиальной астме находятся дети, у которых кто-то из родственников уже страдал от данного заболевания. Чаще всего имеет значение плохая наследственность со стороны мамы. Также мы, аллергологи-иммунологи, обращаем особое внимание на маленьких пациентов, у которых с рождения наблюдались признаки какого-либо аллергического заболевания (например, атопического дерматита или аллергического конъюктивита) или в анамнезе имеют место рецидивирующие обструктивные бронхиты. Именно у таких детей существует высокий риск формирования классической бронхиальной астмы. Обычно этот диагноз ставят после 6-7 лет во избежание гипердиагностики данного заболевания.

врач иммунолог-аллерголог, педиатр, к.м.н.,
заведующая отделением аллергологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского.

Н.В. Зиновьева, врач иммунолог-аллерголог, педиатр, к.м.н., заведующая отделением аллергологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского

Методы диагностики

Для постановки диагноза «бронхиальная астма» у маленьких детей используют аллергологические тесты: кожная проба или взятие крови на определение специфических иммуноглобулинов E. Детям старше 5-6 лет проводят спирометрию — инструментальное обследования для оценки функций внешнего дыхания.

Дыхательные пути — здоровые и при астме

Дыхательные пути здорового человека и астматика

Симптомы заболевания

Типичными симптомами острого течения бронхиальной астмы служит кашель, одышка с затрудненным выдохом и свистящими сухими хрипами, которые слышны даже на расстоянии. Их отличительная черта — регулярность повторения в течение года. Такие симптомы чаще возникают при воздействии значимого аллергена, на фон ОРВИ, при физической, эмоциональной нагрузках.

Как родителям распознать приступ бронхиальной астмы у маленького ребенка?

Родителей должен насторожить кашель, одышка, свистящее дыхание, которые могут возникнуть либо внезапно, либо на фоне ОРВИ, физических упражнений. Для купирования приступа у ребенка всегда должен быть под рукой карманный ингалятор, выписанный по назначению врача.

Однако у маленького ребенка в возрасте от 1 года до 3-х лет не специалисту распознать бронхиальную астму довольно сложно. Такие дети еще не умеют правильно формулировать свои жалобы. Поэтому при малейших изменениях в состоянии здоровья малыша не стоит списывать все на «недолеченное ОРЗ», а сразу обратиться за консультацией к врачу-аллергологу.

врач иммунолог-аллерголог, педиатр, к.м.н.,
заведующая отделением аллергологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского.

Н.В. Зиновьева, врач иммунолог-аллерголог, педиатр, к.м.н., заведующая отделением аллергологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского

Как лечат бронхиальную астму?

К сожалению, на сегодняшний день медицина не в силах вылечить ребенка от бронхиальной астмы: если такой диагноз поставлен, он сохраняется на протяжении всей жизни. Однако современные алгоритмы терапии способны сделать болезнь управляемой и устранить появление симптомов или минимизировать частоту приступов.

Читайте также:  Атопическая бронхиальная астма - причины симптомы диагностика и лечение в межприступном периоде

К эффективным методам лечения бронхиальной астмы относятся.

Медикаментозная терапия.

Лечение сопутствующих патологий.

Лечебная физкультура.

Есть ли ограничения в быту для детей с бронхиальной астмой?

Несмотря на то, что бронхиальная астма относится к разряду хронических заболеваний, это не означает, что ребенок инвалид и не может вести такой же образ жизни, как его ровесники. Он должен заниматься спортом и иметь регулярную физическую нагрузку. Другое дело, что во всем нужен разумный подход. К примеру, бег на длинные дистанции противопоказан, в то время как плавание в бассейне или игра в футбол только приветствуется. Если говорить о радикальных ограничениях, то они касаются лишь исключения контактов с подтвержденными аллергенами. Допустим, при аллергии на шерсть животных, не стоит дома заводить кота. А при аллергии на пыль не надо в присутствии ребенка делать в квартирекапитальный ремонт.

врач иммунолог-аллерголог, педиатр, к.м.н.,
заведующая отделением аллергологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского.

Н.В. Зиновьева, врач иммунолог-аллерголог, педиатр, к.м.н., заведующая отделением аллергологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского

Лечение бронхиальной астмы в Москве бесплатно по полису ОМС

Программа обязательного медицинского страхования (ОМС) предполагает возможность бесплатного лечения бронхиальной астмы всем пациентам, которые имеют гражданство РФ.

Жителям других регионов, чтобы попасть на плановое лечение в одну из городских больниц Москвы, нужно оставить заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонить по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.

Материал подготовлен совместно с экспертом: Зиновьевой Натальей Валентиновной,
врачом-иммунологом-аллергологом, педиатром, к.м.н.,
заведующей отделением аллергологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского.

Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»

Лечение бронхиальной астмы у детей

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение бронхиальной астмы заключается в:

  • Проведение элиминационных мероприятий, направленных на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов.
  • Фармакотерапия.
  • Аллергенспецифическая иммунотерапия.
  • Обучение больных и членов их семей.

Показания к госпитализации при бронхиальной астме

  • Тяжёлое обострение:
    • затруднённое дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);
    • громкие свистящие хрипы или их отсутствие;
    • частота сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);
    • ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начального лечения;
    • истощение ребёнка.

    Фармакотерапия при бронхиальной астме

    Различают две большие группы препаратов, используемых для лечения астмы у детей:

    • средства базисного (поддерживающего, противовоспалительного) лечения;
    • симптоматические.

    К препаратам базисного лечения бронихальной астмы относят:

    • Препараты с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-npenapaты);
    • длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие бета2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

    Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность в настоящее время показана при использовании ИГКС. Все препараты базисного противовоспалительного лечения принимают ежедневно и длительно. Такой принцип использования противовоспалительных препаратов (базисных) позволяет достичь контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне. Необходимо отметить, что на территории РФ для базисного лечения астмы у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (салметерол + флутиказон (серетид) и будесонид + формотерол (симбикорт)) с 12-часовым перерывом. зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы у детей не разрешены.

    Средства, облегчающие симптомы бронихальной астмы:

    • ингаляционные короткодействующие бета2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры);
    • антихолинергические препараты;
    • препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
    • пероральные короткодействующие бета2-адреномиметики.

    Эти препараты также называют средствами «скорой помощи»; использовать их необходимо для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения препаратов (т.е. только в тех случаях, когда есть необходимость устранить появившиеся симптомы астмы) называют «режим по требованию».

    Препараты для лечения бронхиальной астмы вводят различными путями: внутрь, парентерально и ингаляционно. Последний предпочтительнее. При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки препаратов, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы и порошковые ингаляторы.

    Средства доставки при бронхиальной астме (возрастные приоритеты)

    Рекомендуемая возрастная группа

    Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)

    Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика, особенно детям.

    Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции

    ДАИ. активируемый вдохом

    Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Нельзя использовать ни с одним из существующих спейсеров, кроме оптимизатора» для данного типа ингаляторов

    При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения с целью снижения системной абсорбции

    Дозы для детей старше 12 лет

    ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт)]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих бета2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение салметеролом и флутиказоном (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю бронхиальной астмы, чем длительно действующий бета2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии салметеролом и флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля бронхиальной астмы (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над бронхиальной астмой. рекомендован переход на использование комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 нед. где сравнивали эффективность комбинации салметерола и флутиказона в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки у 303 детей 4-11 лет с сохраняющимися симптомами бронхиальной астмы, несмотря на предшествующее лечение низкими дозами ИГКС). Оказалось, что регулярное применение комбинации флутиказона/салметерола (серетида) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение серетидом сопровождается более выраженным улучшением функций лёгких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона пропионата. Использование комбинации формотерол/будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов бронхиальной астмы по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов.

    Влияние ИГКС на рост

    Неконтролируемая или тяжёлая бронхиальная астма замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с бронхиальной астмой, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

    Влияние на костную ткань

    Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

    trusted-source

    [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

    Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему

    Лечение ИГКС в дозе З лет по 12-24 мг/кг в сутки

    Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения сердечного ритма

    В настоящее время использование аминофиллина для купирования симптомов БА у детей не оправдано

    Оценка уровня контроля бронхиальной астмы

    Оценка состояния каждого пациента включает определение объёма текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля бронхиальной астмы.

    Контроль бронхиальной астмы — комплексное понятие, включающее, согласно рекомендациям GINA, совокупность следующих показателей:

    • минимальное количество или отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов бронхиальной астмы;
    • отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
    • отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за бронхиальной астмы;
    • минимальная потребность или отсутствие потребности (менее 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
    • нормальные или практически нормальные показатели функции лёгких;
    • отсутствие обострений бронхиальной астмы.

    В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму.

    В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них — Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) — валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений бронхиальной астмы и потребность в увеличении объёма лечения.

    Существующие данные литературы о лечении бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше не позволяют дать подробные рекомендации. ИГКС — препараты с наиболее хорошо подтверждёнными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на второй ступени как средства начального поддерживающего лечения.

    trusted-source

    [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

    Лечение бронхиальной астмы, направленное на поддержание контроля

    Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего уровня контроля астмы и текущей терапии. Так, если лечение не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объём терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения его в течение 3 мес и более возможно уменьшение объёма поддерживающего лечения с целью достижения минимального объёма и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над бронхиальной астмой следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля.

    Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства GINA, 2006)

    Большинство препаратов, используемых при бронхиальной астме, отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению с средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения бронхиальной астмы, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления бронхиальной астмы при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение начинают со ступени 3.

    Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы

    Клиническая характеристика пациентов

    Кратковременные (до нескольких часов) симптомы бронхиальной астмы в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие 80% от должных значений

    Симптомы бронхиальной астмы отмечают ежедневно.

    Обострения нарушают физическую активность ребёнка и ночной сон.

    Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

    В межприступном периоде отмечают эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания.

    Переносимость физической нагрузки может быть снижена.

    ПСВ 60-80% от должных значений

    Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симптомов бронхиальной астмы, частые ночные приступы удушья.

    Частые обострения заболевания (1 раз в 1-2 мес).

    Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания.

    В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции.

    Системная глюкокортикоидная терапия в лечении бронхиальной астмы

    Fact-checked

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Для лечения больных бронхиальной астмой наиболее приемлемы препараты группы преднизолона и триамцинолона.

    При очень тяжелом течении бронхиальной астмы и при отсутствии эффекта от остальных методов лечения рекомендуется применять препараты короткого действия (преднизон, преднизалон, метилпреднизолон).

    Показания

    Системная глюкокортикоидная терапия проводится только по строгим показаниям:

    • очень тяжелое течение бронхиальной астмы при отсутствии эффекта от всех остальных методов лечения;
    • кортикозависимая бронхиальная астма (т.е. когда больной уже длительно лечится глюкокортикоидами и в данный момент отменить их невозможно);
    • астматический статус (глюкокортикоиды применяются парентерально);
    • кома при бронхиальной астме (глюкокортикоиды применяются парентерально);

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

    Схема лечения

    Системная глюкокортикоидная терапия обладает следующими механизмами действия:

    • стабилизирует тучные клетки, предупреждает ихдегрануляцию и выход медиаторов аллергии и воспаления;
    • блокируют образование IgE (реагинов);
    • подавляют позднюю астматическую реакцию, что обусловлено подавлением клеточной воспалительной реакции вследствие перераспределения лимфоцитов и моноцитов, угнетением способности нейтрофи-лов к миграции из сосудистого русла, перераспределением эозинофилов. Поздняя астматическая рекция начинается через 3-4 ч после воздействия аллергена, максимум ее наблюдается через 12 ч, продолжается более 12 ч; она отражает механизмы прогрессирования бронхиальной астмы. Гиперреактивность бронхов, сохраняющаяся длительно (в течение недель и месяцев), связана с поздней астматической реакцией;
    • стабилизируют лизосомальные мембраны и уменьшают выход лизосомальных ферментов, повреждающих бронхопульмональную систему;
    • подавляют сосудорасширяющее действие гистамина;
    • увеличивают количество и чувствительность бета-адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим воздействиям адреномиметаков;
    • уменьшают отек слизистой оболочки бронхов;
    • повышают активность эндогенных катехоламинов;

    После проникновения в клетку глюкокортикоиды связываются со специфическими цитоплазматическими рецепторами, образуя комплекс гормон-рецептор, взаимодействующий в ядре клетки с хроматином. В результате активируется синтез белков, опосредующих эффекты глюкокортикоидов. Весь процесс занимает около 6 ч, поэтому глюкокортикоиды не купируют приступы удушья при обострении бронхиальной астмы, они действуют не ранее 6 ч после их введения.

    Используются 3 группы глюкокортикоидов:

    • группа преднизолона: преднизолон (таблетки по 0.005 г; ампулы по 1 мл с содержанием 30 мг препарата); метилпреднизолон (метипред, урбазон — таблетки по 0.004 г);
    • группа триамцинолона: триамцинолон, кенакорт, полькортолон, берликорт (таблетки по 0.004 г);
    • группа дексаметазона: дексаметазон, дексон, дексазон (таблетки по 0.0005 г; ампулы для внутривенного и внутримышечного введения по 1 и 2 мл 0.4%-раствора с содержанием препарата 4 и 8 мг соответственно).

    Методика лечения по М. Э. Гершвину (1984):

    • при обострении начинать с высоких доз (например, 40-80 мг преднизолона ежедневно);
    • после уменьшения симптомов — медленно снижать дозу (в течение 5-7 дней) до поддерживающей, например, на 50% каждый день;
    • для хронического (длительного) лечения применять ежедневную дозу преднизолона ниже 10 мг;
    • принимать препарат в первой половине дня;
    • в начале лечения дневную дозу разделить на 2-3 приема;
    • если требуется прием более 7.5 мг преднизолона в день, предпринять попытку прерывистой терапии (например, 15 мг преднизолона через день вместо ежедневного приема 7.5 мг);
    • для снижения суточной пероральной дозы преднизолона можно заменить часть принимаемого внутрь препарата ингаляцией бекотида, исходя из того, что 6 мг преднизолона равны по активности 400 мг бекотида.

    В. И. Трофимов (1996) рекомендует начинать терапию таблетированными глюкокортиковдами с суточной дозы 20-40 мг преднизолона или 16-32 мг метипреда, триамцинолона 2/3 — 3/4 суточной дозы больной должен принимать утром после завтрака, остальную часть — после обеда (до 15.00) в соответствии с циркадными ритмами продукции глюкокортикоидов и чувствительности к ним тканей и клеток организма. После значительного улучшения состояния больного (отсутствие приступов удушья в течение 7-10 дней) можно снижать дозу глюкокортикоидов на 1/2 таблетки в 3 дня, а при достижении дозы 10 мгДуг преднизолона или эквивалентной дозы другого препарата — на 1/4 таблетки за 3 дня до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы (обычно 1,1/2 таблетки). Если больной получал глюкокортикоиды длительно (более 6 месяцев), снижение дозы нужно производить более медленно: на 1/2 — 1/4 таблетки за 7-14 и более дней.

    Рекомендуется сочетать прием глюкокортикоидов внутрь с использованием их ингаляционных форм, что позволяет значительно уменьшить лечебную и поддерживающую дозы пероральных препаратов.

    При необходимости длительного применения глюкокортикоидов для контроля за астмой тяжелого течения целесообразно использование альтернирующей схемы приема (удвоенной суточной дозы через день 1 раз в сутки утром), что позволяет уменьшить риск угнетения надпочечников и развития системных побочных эффектов. Короткий период полураспада пероральных глюкокортикоидов группы преднизолона и триамцинолона позволяет применять альтернирующую схему. Следует подчеркнуть что альтернирующая схема приема глюкокортикоидов обычно приемлема тогда, когда с помощью ежедневного их приема уже удалось добиться улучшения течения астмы и снизить суточную дозу преднизолона до 5-7.5 мг/день; однако, если наступило ухудшение состояния, необходимо вернуться к ежедневному приему препарата. При очень тяжелом течении астмы альтернирующая схема неэффективна, приходится применять глюкокортикоиды ежедневно и даже 2 раза в день.

    Согласно совместному докладу Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» — короткий курс лечения пероральными глюкокортикоидами (5-7 дней) может быть использован как «максимальная терапия» для достижения контроля течения астмы у больного. Этот курс может применяться или в начале лечения больного с неконтролируемой астмой или в течение периода, когда больной отмечает постепенное ухудшение своего состояния. Побочные эффекты при коротких курсах (менее 10 дней), как правило, не наблюдаются, отменять глюкокортикоиды можно сразу после коротких курсов.

    При наличии противопоказаний к приему глюкокортикоидных препаратов внутрь (эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) можно применить кенолог-40 (препарат триамцинолона продленного действия) внутримышечно в дозе 1-2 мл (40-80 мг) 1 раз в 4 недели.

    Количество инъекций на курс лечения и интервалы между инъекциями определяются индивидуально, однако, к сожалению, при продолжительном лечении длительность эффекта уменьшается и возникает необходимость более частых введений. Некоторые больные, страдающие кортикозависимым вариантом бронхиальной астмы, вместо систематического перорального приема глюкокортикоидов применяют внутримышечное введение кеналога 1 раз в 3-4 недели.

    При выраженных обострениях, тяжелых приступах бронхиальной астмы, угрожающих развитием астматического состояния, нередко приходится применять большие дозы глюкокортикоидов внутривенно через короткие интервалы времени. Считается, что оптимальная концентрация глюкокортикоидов в плазме достигается при введении гидрокортизона гемисукцината в дозе 4-8 мг/кг или преднизолона в дозе 1-2 мг/кг с интервалами 4-6 ч. Более эффективно внутривенное капельное введение глюкокортикоидов, которое может производиться 1-4 раза в сутки в зависимости от состояния больного. Обычно курс лечения внутривенными капельными вливаниями глюкокортикоидов до достижения оптимального эффекта составляет 3-7 дней, после чего глюкокортикоиды отменяют, постепенно снижая дозу на 1/4 начальной суточной дозы, добавляя ингаляционные глюкокортикоиды.

    При глюкокортикозависимой бронхиальной астме отменить полностью глюкокортикоиды невозможно, достаточно активной оказывается суточная доза преднизолона 5-10 мг.

    Лечение глюкокортикоидами беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой

    Большинство пульмонологов считает противопоказанной системную пероральную глюкокортакоидную терапию в первом триместре беременности из-за высокого риска развития уродств у плода. Ингаляционные глюкокортикоиды могут применяться для лечения бронхиальной астмы (в дозе не более 1000 мкг в сутки) в течение всего периода беременности, т.к. их системные побочные эффекты незначительны, а риск гибели плода вследствие гипоксии при приступах астмы велик.

    Небольшие дозы глюкокортикоидов при необходимости можно назначать внутрь во II-III триместрах в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами. При тяжелом приступе астмы и астматическом статусе показано внутривенное введение глюкокортикоидов.

    Осложнения

    Побочные эффекты системного лечения глюкокортикоидами:

    • ожирение, преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночника, появление лунообразного гиперемированного лица;
    • психозы, эмоциональная лабильность;
    • истончение, сухость кожи, багрово-фиолетовые стрии;
    • акне, гирсутизм;
    • атрофия мышц;
    • остеопороз, в т.ч. позвоночника (возможны переломы позвоночника);
    • гиперсекреция и повышение кислотности желудочного сока, развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
    • гипергликемия (стероидный сахарный диабет);
    • артериальная гипертензия;
    • задержка натрия, отеки;
    • задняя субкапсулярная катаракта;
    • активизация туберкулезного процесса;
    • угнетение функции надпочечников.

    Внезапная отмена глюкокортикоидов после длительного их применения, особенно в больших дозах, приводит к быстрому появлению синдрома отмены, который проявляется:

    • ухудшением течения бронхиальной астмы, возобновлением приступов удушья, возможным развитием астматического статуса;
    • значительным падением артериального давления;
    • резкой слабостью;
    • тошнотой, рвотой;
    • артралгией, миалгией;
    • болями в животе;
    • головной болью.

    Для уменьшения развития побочных явлений глюкокортиковдной терапии и для уменьшения кортикозависимости рекомендуется:

    • стараться обходиться меньшими дозами препарата;
    • сочетать лечение с ингаляциями интала;
    • назначать короткодействующие препараты (преднизолон, урбазон, полькортолон) и не применять длительно действующие глюкокортикоиды (кеналог, дексазон и др.);
    • назначать глюкокортикоид в первой половине дня, наибольшую часть суточной дозы давать утром, чтобы концентрация препарата в крови совпадала с наибольшим выбросом эндогенного кортизола;
    • поддерживающую дозу препарата (1.5-2 таблетки) целесообразно давать прерывистым способом (т.е. удвоенную поддерживающую дозу принимать однократно утром, но через день). При таком приеме уменьшается возможность угнетения надпочечников и развития побочных явлений;
    • для уменьшения кортикозависимости в момент снижения дозы преднизолона и перехода на поддерживающие дозы принимать этимиол по 0.1 г 3 раза в день (под контролем артериального давления), глициррам по 0.05 г 2-3 раза в день внутрь. Эти средства стимулируют надпочечники. Для уменьшения кортикозависимости можно применять также настойку диоскореи кавказской по 30 капель 3 раза в день;
    • применять РДТ с сочетании с иглорефлексотерапией;
    • для предупреждения или уменьшения побочных явлений пероральной глюкокортикоидной терапии целесообразно часть дозы заменить ингаляциями глюкокортикоидов;
    • применять плазмаферез, гемосорбцию.

    Одним из наиболее тяжелых осложнений системной глюкокортикоидной терапии является остеопороз. Для его профилактики и лечения применяются препараты, содержащие гормон С-клеток щитовидной железы кальцитонин — кальцитрин, миакалъцик. Кальцитрин назначается по 1 ЕД подкожно или внутримышечно ежедневно в течение месяца с перерывами каждый 7-й день (курс 25 инъекций) или по 3 ЕД через день (курс 15 инъекций). Миакальцик (кальцитонин лосося) вводится подкожно или внутримышечно по 50 ЕД (курс 4 недели). Можно применять также миакальцик в виде спрея интраназально по 50 ЕД через день в течение 2 месяцев с последующим двухмесячным перерывом. Лечение препаратами кальцитонина нужно проводить в сочетании с приемом кальция глюконата внутрь по 3-4 г/сут. Препараты кальцитонина способствуют поступлению кальция в костную ткань, уменьшают явления остеопороза, обладают противовоспалительным действием, уменьшают дегрануляцию тучных клеток и кортикозависимость.

    [9], [10], [11], [12], [13], [14]

    Приступ удушья при астме

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

    Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний в нашей стране. По данным статистики, этим недугом в России страдают более 25 % населения, большая часть из которых дети. Количество больных за последние два года увеличилось почти в 2 раза. Чаще всего заболевание возникают в возрасте до 10-ти лет. Самое опасное в этом заболевании — приступ удушья. Астма может быть как приобретенной, так и наследственной. Приступ начинается в любой момент, даже во время сна. Поэтому важно знать, как помочь человеку справиться с этим припадком.

    Приступы удушья при астме: причины

    Заболевание заставляет человека постоянно жить в страхе перед следующим приступом. Удушье при бронхиальной астме ведет к кислородному голоданию. При этом происходят:

    • Спазм мускулатуры бронхов;
    • Отек слизистой оболочки;
    • Закупорка мелких бронхов.

    Иногда больной заранее чувствует приближение очередного приступа удушья при астме. Выдыхать воздух человеку становится все тяжелее. При выпускании воздуха он начинает издавать «свистящий» и хрипящий звук. Кожа человека бледнеет, а губы синеют. Это связано с тем, что кровь не получает необходимого количества кислорода. Завершается припадок сильным кашлем. При этом у больного выделяется вязкая мокрота.

    Основными причинами приступа удушья при бронхиальной астме являются:

    Фото

    • Пыль;
    • Шерсть домашних животных;
    • Нервное напряжение;
    • Пыльца цветущих растений;
    • Стресс;
    • Парфюмерия.

    При бронхиальной астме удушье также может быть спровоцировано большими физическими нагрузками. Возникают приступы при резком снижении температуры воздуха или из-за микроорганизмов, которые попали в бронхи.

    Сопровождение врачом куратором

    Методы диагностики

    Когда у человека возникает первый приступ удушья, он не всегда понимает, в чем его причина. Специалист для определения причины удушья назначает пациенту:

    Основные методы диагностики приступа удушья при бронхиальной астме

    Методика диагностики Время
    Бронхоскопия 20 минут
    Рентген легких 10 минут
    Общий анализ крови 10 минут
    Анализ крови на IgE 10 минут

    Какой врач лечит приступы удушья при бронхиальной астме?

    Назначить эффективное лечение и купировать приступ удушья при бронхиальной астме сможет:

    После осмотра, врач назначит необходимую в вашем случае диагностику. Некоторые заболевания сложно диагностировать как говорится «на глаз». Поэтому нужно довериться врачу при назначении исследований. После всех анализов врач сможет составить правильный курс лечения. Запомните: точная диагностика и правильный диагноз — уже 50% успеха в лечении!

    Приступы удушья при бронхиальной астме: первая помощь

    В начале заболевания люди могут даже не догадываться о предстоящем приступе. Дети же, переживая его, испытывают огромный стресс. Поэтому так важно знать, как правильно оказать первую помощь при приступе удушья. Бронхиальная астма приводит к панике, которая только усугубляет ситуацию.

    Если на ваших глазах у человека начался приступ, то вам необходимо удостовериться, нет ли у него с собой лекарственных препаратов, которые помогают купировать астму. Медицинские средства подбираются каждому пациенту индивидуально лечащим врачом в зависимости от чувствительности пациента, частоты возникновения удушья, формы заболевания. Препараты могут быть как в форме таблеток, так и в виде ингаляторов карманного типа. Чаще всего используются последние средства, которые впрыскиваются непосредственно в бронхи. Они снимают спазм в течение нескольких минут.

    При приступе больному необходимо сидеть, а руки его должны упираться в стол или спинку стула. Ослабьте его галстук или расстегните плотно прилегающий ворот рубашки. По возможности откройте окна, чтобы обеспечить доступ кислорода. Ноги человека рекомендуется погрузить в емкость с горячей водой до голеней.

    При повторном приступе, который длится более пятнадцати минут, необходимо вызвать «Скорую помощь» или привезти больного в стационар самостоятельно.

    Как снять приступ удушья при астме?

    При возникновении удушья врачи рекомендуют не откладывать применение лекарственных препаратов. Однако, как снять приступ удушья при астме, когда у больного нет с собой никаких медицинских средств? До того, как прибудет «Скорая помощь», можно облегчить состояние человека. Постарайтесь успокоить его и нормализовать дыхание. Для этого можно принять любое антигистаминное средство. Эти противоаллергенные препараты особенно действенны в самом начале приступа. Горчичники, поставленные на грудь, также облегчат дыхание при сильном спазме.

    Профилактика приступов удушья при бронхиальной астме

    Отказ от курения и алкоголя, регулярные физические упражнения укрепят иммунитет, уменьшат количество приступов. Профилактика удушья при бронхиальной астме включает:

    • Массаж грудины и межреберной области;
    • Добавление в рацион меда и прополиса;
    • Регулярный прием активированного березового угля;
    • Выполнение ингаляций перед сном.

    Еще одним действенным методом профилактики приступов является баночный массаж. Его проводить можно даже в домашних условиях. Процедура в среднем длится не более 10 минут. Для проведения массажа вам понадобятся:

    • Вазелин;
    • Ватный тампон;
    • Спички;
    • Медицинская банка;
    • Спирт.

    Спину больного необходимо обильно смазать вазелином. Тампон нужно смочить спиртом и поджечь. Опустить его на несколько секунд в банку. Вынуть тампон. Быстро приложить банку к спине и водить вверх-вниз.

    Помните, что поставить точный диагноз, определить причины и характер заболевания, назначить эффективное лечение может только квалифицированный врач. Записаться на прием к нашим специалистам Вы можете на сайте или по телефону 8 (495) 255-37-37.

    Читайте также:  Бронхиальная астма - симптомы лечение причины заболевания как купировать приступ бронхиальной астмы

Вы пропустили