Медицинская энциклопедия г. Москвы

Кавернозный туберкулез симптомы

Ноя 25, 2019

Кавернозный туберкулез — отдельная клиническая форма туберкулеза, которая отличается формированием в области туберкулезного поражения полости, отделенной от рядом находящейся ткани легкого трехслойной стенкой. Эта полость называется туберкулезной каверной.

Если течение туберкулеза легких относительно благоприятное, свежие очаги и инфильтрация рассасываются со временем. Но в легочной ткани может оставаться полость распада, которая отграничивается и становится каверной. Последнее время такое течение заболевания стало более частым по причине специфической химиотерапии.

После формирования каверны туберкулез уже не проявляется характерными для него симптомами. Туберкулезный процесс сохраняется с новыми проявлениями. Особенность его заключается в ограниченном и обратимом характере морфологических изменений (тонкостенной полости без выраженных очаговых, инфильтративных, фиброзных изменений в лежащей рядом легочной ткани).

Каверна — постоянный источник инфекции для организма, который может обернуться усугублением патологического процесса. Вероятная трансформация клинической формы в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Предотвратить его можно, своевременно назначив и проведя комплекс терапевтических действий. При фиброзно-кавернозной форме туберкулеза существует одна или даже несколько каверн, у которых хорошо сформирован фиброзный слой в стенках, выражены полиморфные и фиброзные очаговые изменения в легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез имеет волнообразное течение и прогрессирует. Терапевтическое действие на процесс болезни ограничено по причине тяжелого специфического поражения ткани легкого и грубого фиброза. Эта клиническая форма болезни может протекать в одном из трех вариантов:

  • ограниченный и относительно стабильный;
  • прогрессирующий:
  • осложненный.

Эпидемиология

Среди больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких — большинство взрослых. У детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и первичным туберкулезным комплексом (оба варианта являются первичными формами туберкулеза) каверны образуются в редких случаях.

Фиброзно-кавернозную и кавернозную форму заболевания находят у трех процентов впервые диагностированных больных, причем процент кавернозного составляет 0,4% и менее. Среди больных, которых наблюдают в диспансерах по поводу активного туберкулёза, кавернозную форму выявляют, по статистике, у 1%, а фиброзно-кавернозная форма обнаруживается у 8-10% наблюдаемых лиц.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз и его осложнения — основная причина летальных исходов среди пациентов с диагнозом «туберкулез легких». Среди пациентов, которые умерли от туберкулеза, рассматриваемая форма была обнаружена у 80%.

Патогенез

Прогрессирование любой из форм туберкулеза легких может привести к распаду ткани легкого с дальнейшим образованием каверн. Среди факторов, которые влияют на этот процесс, имеют значение снижение общей и иммунологической резистентности на фоне дополнительной сенсибилизации, присоединения разных болезней, массивной суперинфекции, устойчивости микобактерий к лекарственным препаратам.

Усиление экссудации сопровождает такие процессы как нарушение иммунитета и обязательное увеличение численности бактериальной популяции. Развиваются расстройства микроциркуляции, повреждается система сурфактанта. Из разрушенных клеточных элементов формируются заполняющие альвеолы казеозные массы. Лейкоциты выделяют протеолитические ферменты, под действием которых расплавляются казеозные массы и подвергаются частичной резорбции (повторному всасыванию) макрофагами. Казеозные массы отторгаются через дренирующий бронх, при этом формируется пневмониегенная полость распада. В других случаях деструктивный процесс может начаться с поражения бронха и развития панбронхита с последующим разрушением прилежащей лёгочной ткани и образованием бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости — проникновение возбудителя в сформировавшийся ранее бронхоэктаз.

рентгенография при туберкулезе

Полость распада окружена широким слоем казеозно-некротических масс. К ним снаружи прилегают туберкулезные грануляции, которые в основном сформированы из гигантских и эпителиоидных клеток. В наружной части грануляционного слоя постепенно формируются коллагеновые волокна, создающие тонкий фиброзный слой с неравномерной структурой. В результате вокруг полости появляется 3-слойная стенка, которая типична для каверны.

Внутренний слой сформированной стенки состоит из казеозно-некротических масс. Средний слой — грануляционная ткань. Наружный слой — фиброзные волокна, концентрически расположенные. Стенка каверны формируется 2-4 месяца. Исключения случаются при отторжении казеозно-некротических масс из инкапсулированного фокуса (туберкулемы). В таких случаях появляется полость с 3-слойной стенкой, в которой уже есть сформированная ранее фиброзная прослойка.

Ранняя (свежая) каверна всегда округлой или овальной формы. Вокруг нее легочная ткань с небольшими изменениями, нет значительных фиброзных и воспалительных изменений. Такие каверны формируются при кавернозном туберкулезе.

По характеру и типу механизма каверны делят на:

  • секвестрирующие
  • протеолитические
  • атероматозные
  • альтеративные

При расплавлении казеозных масс в центре пневмонического фокуса с постепенным распространением к периферии говорят о протеолитической каверны. Секвестрирующая каверна формируется, когда казеозные массы расплавляются по краям, продвигаясь в сторону центра. При расплавлении казеозных масс в инкапсулированных очагах появляются атероматозные каверны. В части случаев распад имеет причиной нарушения микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного поражения с последующим некрозом отдельных зон. Тогда говорят про формирование альтеративного вида каверны.

Когда формируются каверны, туберкулезный процесс чаще всего распространяется на слизистую оболочку дренирующего бронха. Его просвет сужается за счет туберкулезных грануляций, что усложняет движение воздуха из каверны. Потому объем каверны может в разы возрасти, тогда говорят про то, что она «раздута». Ухудшение бронхиального дренажа затрудняет эвакуацию («отход») содержимого каверны, усиливает воспалительную реакцию и общую интоксикацию.

На фоне лечения могут быть такие варианты инволюции свежей каверны:

  • заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые частично рассасываются, а затем прорастают соединительной тканью (итог: формирование фокуса или очага)
  • отторжение казеозно-некротических масс, трансформация грануляционного слоя в фиброзный и заживление каверны, на месте которой остается рубец
  • сохраняется нормальная функция и структура дренирующего бронха, постепенно затягивается эпителием внутренняя стенка каверны. Но вырастающий из бронха эпителий не во всех случаях полностью устилает каверну. Такой вариант заживления нельзя считать надежным.
  • при ликвидации туберкулезного воспаления в дренирующем бронхе и его рубцовой облитерации воздух из каверны всасывается и она спадается. Происходят процессы репарации, на месте каверны формируется фокус или очаг
  • несколько путей развития каверны сочетается

Когда кавернозный туберекулез прогрессирует, за пределы стенки каверны распространяется казеозно-некротическое воспаление. Развиваются эндобронхит и казеозный лимфангит. Формируются свежие очаги специфического воспаления в перикавитарном участке. Бронхогенная диссеминации микобактерий приводит к тому, что образуются туберкулезные очаги и фокусы в отделах легкого, которые до этого не были втянуты в патологический процесс. Фиброзный слой стенки каверны со временем уплотняется и утолщается, в находящейся рядом легочной ткани происходят фиброзные изменения. Стенка каверны деформируется, форма полости становится неправильной.

Постепенно наружный фиброзный слой стенки каверны становится толстым и непрерывным. Внутренняя поверхность стенки каверны зачастую неровная. В полости может быть слизисто-гнойное содержимое в небольшом количестве с крошками казеозных масс. Это говорит о фиброзной или старой каверне. Если она сформировалась, диагностируют фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Изначально фиброзно-кавернозный туберкулёз может быть ограниченным по протяженности, видимо не прогрессирует. Но дальше фиброзная каверна растет. Между рядом локализирующимися кавернами перегородки рушатся, происходит формирование многокамерных, часто гигантских каверн.

В перегородках, которые разделяют каверну, расположены кровеносные сосуды. При их разрушении возникает легочное кровотечение. Очаги бронхогенного обсеменения в легком сливаются в фокусы, постепенно формируются еще одна или несколько каверн. Постепенно в стенках каверн, легочной ткани и в плевре происходят фиброзные, деструктивные, дегенеративные изменения, которые необратимы.

В результате деструкции и деформации бронхов образуются мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы, нередко заполненные гноем. Ветви легочной артерии сужаются и облитерируются, расширяются бронхиальные артерии, особенно поблизости со стенками каверн. Такая клиническая форма называется распространенным прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В таких случаях часто обнаруживают туберкулезные поражения других органов и эмпиему плевры, в том числе спутогенный туберкулез кишечника или гортани. При фиброзно-кавернозной форме заболевания может быть также амилоидоз печени, почек, селезенки. Осложненное течение этой формы болезни часто заканчивается смертью больного.

Симптомы

Кавернозный туберкулез легких чаще всего развивается по причине неуспешной терапии других форм туберкулеза. Больные могут жаловаться на кашель с отделением слизистой мокроты в небольшом количестве. Иногда может быть снижение аппетита, повышенная утомляемость, изменчивость настроения. Данные жалобы могут быть вызваны большими дозами или длительным приемом лекарств. При впервые выявленном кавернозом туберкулезе жалоб нет в большинстве случаев.

При перкуссии груди над областью каверны выявляют укороченный перкурторный звук, который объясняется уплотнением плевры и ткани легкого вокруг каверны. Пациента просят покашлять и глубоко вдохнуть, после чего над пораженным участков выслушивают единичные влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», это значит, что их нельзя обнаружить физикальными методами исследования.

При фибронзо-кавернозом туберкулезе появляются такие симптомы:

  • кашель с мокротой
  • проявления интоксикации
  • кашель продуктивный
  • примеси крови в мокроте (иногда)
  • смещение органов средостения в сторону поражения
  • деформированная грудная клетка
  • выраженная и разнообразная стетоакустическая симптоматика

От фазы туберкулезного процесса меняется выраженность симптомов. Как уже было отмечено выше, течение болезни волнообразное. Во время обострения жалоб пациента много. Состояние становится удовлетворительным при кратковременных ремиссиях. Если адекватно лечить эту форму туберкулеза легких, в большинстве случаев поражения отграничивается, состояние стабилизируется. В результате долгих курсов терапии уменьшается перикавитарное воспаление, частично санируется грануляционный слой, рассасываются туберкулезные очаги. Такая динамика типична для ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Рентгенологическая картина при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких

Рентгенологическое исследование обнаруживает в верхних отделах легких туберкулезные каверны, там находятся полости распада при многих клинических формах болезни, после которых развивается кавернозный туберкулез. Для диагностики каверны и ее динамики используют чаще всего компьютерную томографию, которая в данных случаях считается самым информативным методом.

Читайте также:  Основные признаки туберкулеза

При кавернозном туберкулезе обнаруживается в большинстве случаев одна округлая каверна, диаметр которой 4 см и менее. Стенка каверны имеет толщину от 2 до 3 мм. Внутренний контур стенки четкий, наружный зачастую размытый и неровный, особенно при сохранении перифокального воспаления. Когда каверна формируется из очагового туберкулеза или туберкулемы, изменения в окружающей ткани легкого характеризуются как незначительные. Вокруг каверн, развившихся из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких, часто обнаруживают тени фиброзных рубцов и очагов. Рубцующаяся каверна не имеет правильной формы.

При фиброзно-кавернозной форме данные рентгенографии могут быть разными, что зависит от изначальной формы заболевания, давно туберкулеза, распространенности патологического процесса и пр. Выявляют одну или 2-4 кольцевидных теней, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого. Диаметр кольцевидных теней может быть минимально 2-4 см, максимально — как доля легкого. Форма чаще всего полициклическая или неправильна, и очень редко может быть округлой. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие.

Если каверна имеет верхнедолевое расположение, выявляют в нижних отделах легких фокусы бронхогенного обсеменения и полиморфные очаги. В зоне поражения находят диффузную или локальную тяжистость с зонами повышенной прозрачности. Из-за уменьшения объема пораженного легкого органы средостения смещаются в пораженную сторону. Сужаются межреберные промежутки, поднимается купол диафрагмы. В средних и нижних отделах обоих лёгких обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения, превращающиеся при прогрессировании в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе, который сформировался из гематогенной диссеминированной формы, каверны и фиброзные изменения находятся в верхних отделах легких довольно симметрично. В нижних отделах прозрачность легочных полей бывает повышена.

В процессе терапии фиброзно-кавернозного туберкулеза положительные изменения заключаются в рассасывании инфильтративных и очаговых изменений в легких, уменьшении толщины стенки каверны. Но обычно каверны остаются и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и компьютерной томографии.

КТ легких при туберкулезе

Туберкулез — это инфекционное заболевание, поражающее легкие (преимущественно) и другие внутренние органы: средостение, желудок, мышцы. Основной причиной развития туберкулеза является низкий иммунный статус, при котором микобактериальная инфекция (палочка Коха) способна вызвать обширный инфильтративно-воспалительный процесс.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем и считается потенциально летальным заболеванием. До XX века болезнь была неизлечима, а диагностировать ее (до изобретения рентгена) могли только на поздней стадии по внешним признакам — кашлю с кровью, пожелтению кожных покровов, визуальной деформации костей и лимфоузлов (формированию бугорков). Сегодня диагностика туберкулеза на ранних стадиях с выявлением любых изменений легочной ткани и осложнений (в том числе фиброзно-кавернозного процесса) возможна на КТ.

Интересный факт: итальянка Симонетта Веспуччи, изображенная на картинах Сандро Боттичелли «Портрет молодой женщины», «Весна» и «Рождение Венеры» умерла в возрасте 23 лет от туберкулеза. На картине «Рождение Венеры» видно, что у натурщицы опущено левое плечо — так бывает при туберкулезном поражении плечевого пояса.

Сегодня туберкулез поддается успешному лечению. В медицине сложилась отдельная специалность фтизиатрия (в пер. с греч. «лечение чахотки»). Фтизиатр — это врач, который лечит туберкулез. В некоторых странах существует специальность «фтизиохирургия» (хирургическое лечение туберкулеза). В России и на постсоветском пространстве хирургическим лечением туберкулеза занимаются специалисты разных специальностей: торакальные хирурги (туберкулез легких), ортопеды (костно-суставной туберкулез), гинекологи и урологи (туберкулез органов мочеполовой системы). Важным условием является наличие смежной специализации в области фтизиатрии. Туберкулез — серьезное заболевание, которое требует прецизионной диагностики и особого лечения.

В этой статье мы расскажем о причинах, видах и симптомах туберкулеза, рассмотрим характерную КТ-картину заболевания.

Туберкулез: причины и этиология заболевания

Туберкулез — инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex (палочки Коха). Инфицированность этими бактериями довольно широко распространена, особенно среди жителей мегаполисов: палочки Коха могут жить в уличной и домашней пыли до 1 года, а в тепле, при высокой влажности и без света — более 5 лет. Носителем микобактерий теоретически может быть практически каждый человек, однако в норме иммунитет человека в состоянии подавить инфекцию. Болезнь развивается при низком иммунном статусе. Люди являются основным носителем туберкулезных бактерий, а внутренние органы, и особенно легкие, — благоприятной средой.

Сегодня лишь 5-10% инфицированных заболевают туберкулезом в течение жизни. Риск возрастает в том случае, если у больного в анамнезе есть:

  • Сахарный диабет;
  • Язвенная болезнь желудка;
  • ВИЧ-инфекция.

Туберкулезом чаще всего заболевают курящие и пьющие люди, дети и подростки. Также болезнь развивается в тяжелых социальных условиях, при переработках, стрессе, безработице.

Микроскопические капли жидкости с палочками Коха могут находиться и циркулировать с воздухом в помещении. В этой связи заболевание легко переносится воздушно-капельным путем. Особенно заразны больные с туберкулезными кавернами в легких, поскольку вирусная нагрузка на организм таких пациентов особенно велика. Но заразность туберкулеза также варьируется в зависимости от конкретного вида возбудителя (наиболее опасными считаются некоторые штаммы M. tuberculosis) и стадии инфекции.

Врачи выделяют три стадии туберкулеза:

  • Первичная;
  • Латентная;
  • Активная.

Туберкулез не передается на первичной стадии. Палочки вида M. tuberculosis провоцируют развитие туберкулеза, протекающего преимущественно в латентной стадии — без острых и ярко выраженных симптомов. Иногда на второй стадии у больного возникают кашель, субфебрильная температура, лихорадка. Однако заразность туберкулеза быстро снижается в течение 14 дней с момента начала эффективного лечения.

Иммунная система организма человека только спустя 3 недели после инфицирования и активного размножения микобактерий начинает подавлять их рост. Происходит это прежде, чем проявляются клинические симптомы заболевания. Однако в это время в легких формируются гранулемы с казеозными и некротическими очагами. В такой форме туберкулез может жить в организме человека годами.

Согласно мнению экспертов ВОЗ, в среднем каждый невылеченный пациент может заразить от 10 до 15 человек в течение

Симптомы туберкулеза

К наиболее распространенным симптомам туберкулеза, если болезнь протекает не бессимптомно, относятся:

  • Кашель;
  • Температура (>37 градусов);
  • Потеря веса;
  • Лихорадка, ночной пот.

Диагностировать туберкулез самостоятельно невозможно, как и догадаться о заражении микобактериями. Обычно пациенты жалуются на «в целом плохое самочувствие».

Кашель при туберкулезе – регулярный, наиболее интенсивный утром после пробуждения, непродуктивный, с желтой или зеленой мокротой. На более поздней стадии кашель усиливается, становится продуктивным, в нем появляются примеси крови (но только при кавернозном туберкулезе из-за гранулематозного повреждения сосудов или присоединившейся грибковой инфекции).

Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования, цианобактериальных мазков, кожной пробы. Прецизионная диагностика туберкулезных поражений легочной ткани (локализация, плотность инфильтратов) возможна только на компьютерной томографии.

Виды туберкулеза легких: КТ-картина

КТ легких не показывает конкретного возбудителя туберкулезной инфекции из класса микобактерий, однако показывает изменения в легких которые не видны на обычном рентгене или флюорографии из-за сравнительно низкой разрешающей способности последних, неполного обзора, эффекта наложения теней, который искажает результаты диагностики.

По специфической КТ-картине рентгенологи определяют следующие виды туберкулеза:

  • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (синдром инфильтрации корня легкого и синдром полициклически измененного корня легкого) — бактериальное поражение лимфатических узлов грудной клетки и средостения, поражение легких при этом отсутствует.
  • Милиарный туберкулез (синдром милиарной диссеминации) — характеризуется наличием множественных просовидных бугорков в легких, расположенных сравнительно равномерно.
  • Диссеминированный туберкулез легких —множественные очаги туберкулеза в обоих легких имеют разную величину и расположены диффузно.
  • Очаговый туберкулез —характеризуется наличием одиночных или множественных очагов до 1 см в диаметре. Если очагов несколько, то расположены они в одном месте.
  • Инфильтративный туберкулез легких —характеризуется наличием бронхо-пневмонического воспаления, формирования участка инфильтрации легочной ткани, более 1 см в диаметре.
  • Кавернозный туберкулез легких —характеризуется формированием полости деструкции, распада легочной ткани в следствии запущенного инфекционного процесса, так называемой каверны круглой или овальной формы.
  • Фиброзно-кавернозный туберкулез —наряду с кавернами в легких присутствуют признаки фиброза, который является агрессивной ответной реакцией организма на воспаление и деформирует матрикс легкого в легких формируются туберкулезные рубцы).

Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Первичный туберкулезный комплекс (ранняя стадия заболевания) характеризуется наличием очага или их группы в легких, увеличением лимфоузлов. На КТ с одной или, чаще всего с обеих сторон в долях легких визуализируются уплотнения – сравнительно более светлого цвета, чем вся легочная паренхима, имеют специфическую, отличную от легочного матрикса, сосудов и бронхов форму.

Ежегодная профилактическая флюорография — быстрое, доступное и, безусловно, полезное обследование. Но данный рентгенографический метод, изобретенный в первой половине XX века с наибольшей вероятностью покажет туберкулез «в общем» и на более поздних стадиях. Поэтому более предпочтительным методом диагностики туберкулеза сегодня считается скрининговая низкодозная КТ легких (МСКТ легких).

Читайте также:  Презентация на тему Туберкулезная интоксикация детей и подростков

Преимущества КТ перед другими рентгенологическими методами обследования:

  • Показывает изображение аксиальной плоскости, позволяет воссоздать детализированную аутентичную 3D-модель легких больного, что недоступно при флюорографии и рентгене;
  • Позволяет достоверно оценить плотность, размер, форму инфильтратов; определить объем туберкулезного поражения легких;
  • Расширяет возможности внутривенного контрастирования для оценки мягких тканей, грудных артерий, лимфоузлов;
  • Есть возможность денситометрической обработки изображения.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет

  1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
  2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
  3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
  4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
  5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson’s disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
  6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Диссеминация в легких

Под диссеминированными процессами в легких понимается довольно обширная группа заболеваний и патологических состояний (более 100, известных современной медицине), при которых в дыхательном органе диагностируют множественные воспалительные очаги и(или) фиброзные изменения, расположенные, как правило хаотично и с обеих сторон. Патологические изменения могут затрагивать практически все легочные сегменты, а могут быть сконцентрированы только в определенных местах, например, вокруг бронхов, в периферических отделах легких и т.д.

Первично диссеминированные заболевания легких выявляются по результатам аппаратных медицинских обследований (КТ, рентген). На посрезовой компьютерной томографии легких (МСКТ) в высоком разрешении очаги диссеминации и фиброза визуализируются лучше всего. Врач-рентгенолог может оценить объем поврежденной легочной ткани, выявить фиброзные тяжи (соединительнотканные спайки и рубцы), скопление жидкости и(или) гноя в альвеолярных пузырьках, сопутствующие патологии дыхательных путей, артерий, лимфатической системы.

В этой статье мы подробнее расскажем о легочной диссеминации и заболеваниях, при которых этот симптом наблюдается.

Что такое диссеминация в легких?

Диссеминация представляет собой множественные патологические очаги (уплотнения) диаметром 1-10 мм. На КТ-сканах они выглядят как светлые пятна, в то время как в норме легочная ткань визуализируется практически однородным темным цветом. Очаги могут быть абсолютно разными по размеру, форме (эллипсообразные, с неровными краями) и морфологии. Нередко вокруг очагов обнаруживается перифокальное воспаление. Они могут сливаться и в таком случае напоминают инфильтративные процессы при пневмонии. Диссеминация также проявляется в виде очаговых микро повреждений с кровью и отеками.

При диссеминирующих процессах в легких дыхательный орган частично (в зависимости от объема поражения) перестает выполнять свою главную функцию — дыхание и транспортировка кислорода к другим органом, в частности к сердцу и головному мозгу. При тотальном диссеминированном поражении легких пациент может погибнуть.

Симптомы легочной диссеминации

Как и большинство легочных заболеваний, диссеминированное поражение легких не обладает специфическими симптомами, по которым было бы точно поставить диагноз. При диссеминации пациентов могут беспокоить стандартные респираторные симптомы:

  • Одышка;
  • Кашель;
  • Затрудненное дыхание (учащается, становится сложно его задерживать);
  • Неприятные ощущения в грудной клетке;
  • Кашель;
  • Потеря аппетита;
  • Повышение температуры;
  • Слабость (из-за нарушения дыхательной функции и нехватки кислорода);
  • Снижение показателя сатурации крови кислородом;
  • Изменение артериального давления.

Причины легочной диссеминации

При обнаружении диссеминации в легких, важно точно установить причину и выявить специфику патологического процесса. Причинами патологических процессов, в зависимости от формы, плотности и характера распространения очагов могут быть:

  • Туберкулез;
  • Пневмонии;
  • Отравление токсичными газами и препаратами;
  • Длительное вдыхание производственной пыли (пневмокониоз);
  • Болезнь Хаммена-Рича;
  • Другие виды альвеолита (в т.ч. аллергический);
  • Синдром Гудпасчера;
  • Идиопатический фиброз легких;
  • Онкологические заболевания легких или других органов (саркоидоз, метастазы, карциноматоз, бронхоальвеолярный рак);
  • Острый респираторный дистресс-синдром;
  • Васкулиты (в т.ч. ревматоидные);
  • Некоторые заболевания других внутренних органов (сердца, печени).

Отметим, что к одним только возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний легких, которые могут вызвать диссеминированное поражение легких, относится обширная группа вирусов, бактерий и грибков (mycobacterium tuberculosis, SARS-CoV-2, сoccidioides immitis) и др. Иногда выявить точную причину диффузных воспалительных очагов и фиброза не представляется возможным. Если заболевание обладает признаками, сходными с туберкулезом или пневмонией, или имеется выраженный фиброз, но даже после медицинских обследований причина остается не ясна, то такие патологические изменения называют «идиопатическими», а тактика лечения подбирается индивидуально на основании полученных данных и анамнеза пациента.

Поэтому диссеминированные заболевания легких считаются довольно сложными в диагностике. КТ легких значительно информативнее обычной рентгенографии, однако даже этот метод изолированно от лабораторных анализов, не позволяет получить достаточно сведений для назначения терапии. Если у пульмонолога или врача-рентгенолога есть подозрения на злокачественный процесс, пациенту может быть рекомендована биопсия.

Для каких заболеваний характерен симптом легочной диссеминации?

Рассмотрим наиболее распространенные заболевания, которые могут проявляться диссеминированным патологическим процессом в легких.

Туберкулез

Туберкулез легкий представляет собой довольно распространенное, опасное и тяжелое заболевание. Его возбудителем являются бактерии — палочки Коха, которые легко передаются контактным и воздушно-капельным путем, могут годами жить в уличной пыли и даже в легких человека, не вызывая никаких симптомов.

Болезнь проявляется тогда, когда иммунная система человека не может самостоятельно сдержать активную фазу и рост микобактерий mycobacterium tuberculosis. Бактериальное поражение легких при туберкулезе обычно визуализируется как множественные воспалительные очаги — гранулемы.

В центре туберкулезных гранулем расположены очаги некроза. Вокруг них формируются уплотнения — легочные альвеолы заполняются жидким субстратом, в котором содержатся сами бактерии клетки эпителия и плазмы, мертвые лимфоциты, крупные клетки Лангханса, макрофаги.

На начальных стадиях туберкулез прогрессирует практически бессимптомно, со временем пациент начинает отмечать слабость, ухудшение общего самочувствия, кашель и изменение дыхания.

При этом на аускультации редко отмечается что-то подозрительное. Анализ мокроты не показывает микобактерии. Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования и кожной туберкулиновой пробы.

Гранулематозы и диффузно расположенные «матовые стекла» на КТ не являются специфическим признаком туберкулеза. Первые обнаруживаются и при саркоидозе, а вторые — при пневмониях и других заболеваниях.

Для лечения туберкулеза пациенту назначается курс антибактериальной терапии. Важно предотвратить фиброз (рубцевание легких), поскольку такие изменения могут носить необратимый характер.

Пневмокониоз

Пневмокониозы – это диссеминированное поражение легких, причиной которого является вдыхание строительной или промышленной пыли. Чаще всего патологические процессы протекают с выраженным развитием первичного диффузного фиброза, при котором легочные альвеолы «склеиваются», поскольку в них разрастается соединительная ткань.

Пневмокониоз тоже носит гранулематозный характер. На КТ-сканах отчетливо видны множественные узелковые уплотнения разной плотности. Такие уплотнения следует проверять на предмет того, является ли процесс доброкачественным, нет ли онкологической угрозы.

Пневмокониоз относится к так называемым «профессиональным» заболеванием. Чаще всего от него страдают:

  • Электросварщики;
  • Строители и рабочие (болезнь вызывает вдыхание пыли двуокиси кремния, силикатов, металлов, углеродов);
  • Промышленные рабочие (болезнь вызывает также вдыхание пыли хлопка, льна, зерна, некоторых химикатов).

Силикоз — распространенное и тяжелое заболевание легких, при котором диагностируют множественный диффузный фиброз и узелковые уплотнения. В результате у больного существенно сокращается функциональный объем легких. Возникает из-за продолжительного вдыхания пыли со свободным диоксидом кремния (содержится в кварцевом песке и окружающем воздухе). Поэтому в группе риска находятся пескоструйщики, работники соответствующих (абразивоструйных) предприятий, жители «песчаных» регионов.

Асбестоз — хроническое заболевание легких, при котором также манифестируется множественный легочный фиброз. Возникает из-за вдыхания асбестовой пыли или волокон асбеста. В группе риска находятся работники асбестодобывающих и асбестоперерабатывающих предприятий.

Пневмонии и осложнения пневмоний

Пневмонии – группа воспалительных заболеваний легких. На фоне этого заболевания у пациента могут возникнуть более опасные осложнения, для которых также характерна диссеминация: острый респираторный синдром (ОРДС), интерстициальное поражение легких, симптом «булыжной мостовой», «сотовое легкое», отек легких, фиброз и др.

При пневмонии со множественными диффузно расположенными локусами поражения существенно снижается жизненная емкость легких, поскольку воспалительные очаги и инфильтраты крупные, альвеолы заполнены жидким экссудатом, а не воздухом.

Пневмония с диссеминацией может быть следствием кандидоза легких, пневмокониоза и других заболеваний. Необходимо точно установить причину патологических изменений. Иногда необходимо также исключить злокачественный процесс (по результатам лабораторной диагностики).

Саркоидоз

Саркоидоз легких – это онкологическое заболевание. Его основными признаками на КТ являются диссеминация и медиастинальная лимфаденопатия. Диссеминация на сканах выражена не так ярко как при прогрессирующем туберкулезе, однако определенное сходство есть. Диагностику затрудняет легочный фиброз. Вместе с дессиминированнным поражением дыхательного органа присутствуют васкулиты, периваскулиты, перибронхит.

Читайте также:  Доклад на тему туберкулез 8 класс по биологии

Множественные очаги (от 2 мм до 1 см) часто расположены вдоль бронхососудистых пучков, междольковых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках (перилимфатический тип диссеминации). При саркоидозе гранулематоз часто (около 35% случаев) обнаруживают не только в легких, но и в бронхах. При этом их слизистая оболочка может быть не изменена – на поражение бронхов при саркоидозе указывают отек, гиперемия, участки утолщения эпителия.

На ранних сроках саркоидоз развивается бессимптомно, на более поздних пациента начинают беспокоить непродуктивный кашель, проблемы с дыханием (без явных причин), дискомфорт и жжение в области спины, в тяжесть в груди.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет

  1. Campbell B., De Silva D., Macleod M., Coutts S., Schwamm L., Davis S., Donnan G. Ischaemic stroke, 2019.
  2. Bouchez L., Sztajzel R., Vargas M. CT imaging selection in acute stroke, 2016.
  3. Kamalian S., Lev M., Stroke Imaging, 2019.
  4. Котов М.А. Возможности компьютерной томографии в прогнозировании летального исхода инсульта / Дневник казанской медицинской школы. — 2017. — №. 2. — С. 76-80.
  5. Котов М.А. Показатели и значение интракраниального анатомического резерва, у пациентов с ‎острым нарушением мозгового кровообращения / Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке.Т. 18, № 2., 2016. — С. 229-233.
  6. Котов М.А. Лучевые предикторы исходов ишемического инсульта / Дневник казанской медицинской школы. — 2018. — №. 2. – С. 86-89.
  7. Котов М.А. Предикторы раннего летального исхода острого нарушения мозгового кровообращения, выявляемые при компьютерной томографии / Материалы VIII Научно-практической конференции Поленовские чтения, Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова, специальный выпуск. — 2018, — Т.Х, С. 129.
  8. Котов М.А. Возможности компьютерной томографии в оценке риска развития острого нарушения мозгового кровообращения / Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2017. Т. 9. № 4. — С. 35-38.
  9. Kotov M.A. Brain dislocation morphometry at neurology and neurosurgery from the standpoint of evidence-based medicine / Global Science and Innovation // Materials of the V international scientific conference. — Chicago, 2015. — Р. 207-212.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Дифференциальная диагностика заболевания

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

  • повышение температуры тела до 38-40°С;
  • кашель с мокротой желтого цвета.
  • першение в горле;
  • субфебрильная температура тела.
  • выраженный интоксикационный синдром;
  • боль в грудной клетке;
  • повышение температуры тела до 38-40°С;
  • частый кашель с хрипами;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • колебание температуры тела в течение суток.
  • колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония — заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

  • плохо собранный фтизиатрический анамнез;
  • неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
  • некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
  • отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
  • отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
  • выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
  • тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Вы пропустили