ГБУЗ г. Москвы - медицинская энциклопедия

Как лечить узелки на щитовидной железе

Апр 8, 2020

Советы при узлах и раке щитовидной железы

1. Насколько распространены узлы щитовидной железы и рак?

Распространенность узлов щитовидной железы повышается с возрастом. У женщин узлы встречаются почти в 4 раза чаще, чем у мужчин; при этом пальпируемые узлы есть у 10% 50-летиих женщин. После воздействия радиации риск узлообразования возрастает ежегодно примерно на 2%, достигая пика к 25 году наблюдения.

Менее 50% узлов щитовидной железы, казавшиеся одиночными при объективном осмотре, были на самом деле одиночными. Узлы щитовидной железы выявляют в 10 раз эффективнее при ультразвуковом обследовании, на операции или аутопсии.

Каждый год в Соединенных Штатах выявляют около 12 000 новых случаев рака щитовидной железы и 1000 пациентов вследствие рака щитовидной железы погибают. Более 35% щитовидных желез, обследованных на аутопсии, содержали скрытый папиллярный рак (< 1,0 см).

2. Какое значение имеет дифференциальная диагностика между одиночными и множественными узлами щитовидной железы?

Традиционно множественные узлы в щитовидной железе расценивались как доброкачественные, а одиночные — как злокачественные. Однако многочисленные серии исследований показали, что доминантный узел в железе с множественными узлами обладает тем же риском малигнизации, что и одиночный узел (5%).

3. С чем проводить дифференциальную диагностику узлов щитовидной железы?

а) Аденома:
— Макрофолликулярная (коллоид) — Микрофолликулярная
— Эмбриональная
— Клетки Гюртле (Hurthle)

б) Карцинома:
— Папиллярная
— Фолликулярная
— Медуллярная
— Анапластическая
— Лимфома
— Метастатическая

г) Узловой зоб с доминантным узлом

д) Другое:
— Воспалительные заболевания (например, тиреоидит Хасимото (Hashimoto))
— Аномалии развития

Частота рака щитовидной железы

4. Какие особенности анамнеза и результаты объективного осмотра позволяют заподозрить в узлах рак?

Узлы, появившиеся у пациента крайней возрастной группы, чаще бывают злокачественными, особенно среди мужчин. Быстрый рост и местная инвазия характерны для рака, но вызванные ими сопутствующие симптомы (хрипота, дисфагия) встречаются редко. Воздействие радиации предрасполагает к развитию как доброкачественных, так и злокачественных узлов. Семейный анамнез медуллярного или папиллярного рака щитовидной железы или синдром Гарднера (Gardner) (семейный полиноз) повышают риск рака.

Рак чаще обнаруживают у пациентов с твердым солитарным узлом. Фиксация к соседним структурам, паралич голосовой связки и увеличение лимфатических узлов также связаны с повышенным риском озлокачествления.

5. Как правильно выполнить лабораторное обследование пациента с узлом в щитовидной железе?

Во время рутинного обследования пациентов, если у них нет клиники гипертиреоза, вполне достаточно определять концентрацию в сыворотке тиреоид-стимулирующего гормона. У пациентов с подозрением на медулярную карциному щитовидной железы необходимо измерить базальный уровень кальцитонина и кальций/пентагастрин-стимулированного кальцитонина в сыворотке.

При обнаружении медуллярной карциномы перед тиреоидэктомией необходимо исследовать уровни кальция в сыворотке и катехоламинов и продуктов их метаболизма в суточной моче, чтобы исключить множественную эндокринную неоплазию (МЭН). Дополнительной возможностью для диагностики МЭН является анализ выделенной из лимфоцитов ДНК на мутации протоонкогена ret.

6. Если бы вам предложили обосновать необходимость хирургического вмешательства по результатам единственного метода диагностики, то каким бы методом диагностики вы бы воспользовались?

В таком случае наилучшим методом диагностики была бы тонкоигольная биопсия. Если получено достаточное количество материала, возможны три результата: доброкачетвенный (70%), сомнительный (10%) и злокачественный (5%). Тонкоигольная биопсия — надежный метод диагностики папиллярной карциномы, медуллярного и анапластического раков.

Метод менее надежен в дифференциации доброкачественного новообразования от злокачественных фолликулярной карциномы и онкоцитов Гюртле. В целом в опытных руках точность метода превышает 95%. Если рак выявлен с помощью тонкоигольной биопсии, то это в 97% случаев соответствует истине (3% ложноположительных результатов); если результат метода указывает па то, что узел доброкачественный, рак имеет место в 4% случаев (4% ложноотрицательных результатов). С другой стороны, если результаты тонкоиголыюй биопсии сомнительны, 20-30% узлов оказываются злокачественными.

7. Какие другие методы исследования могут оказаться полезными для оценки состояния узлов щитовидной железы?

Широко назначают и выполняют радионуклидные исследования щитовидной железы с изотопами либо йода (чаще), либо технеция; но эти методы не позволяют достоверно отдифференцировать злокачественные узлы от доброкачественных. Сканирование может оказаться полезным в группе пациентов, где топкоигольная биопсия дала неопределимые результаты, поскольку гиперфункционирующие узлы почти всегда доброкачественны.

Ультразвук позволяет разделить узлы по категориям па кистозные, солидные или смешанные и представляет собой лучший метод измерения размеров узла. У пациента с выявленным при объективном осмотре одиночным узлом можно использовать ультразвук для поиска дополнительных узлов. Метод особенно полезен для динамического наблюдения за размером узла. Так же как и радионуклидное сканирование, ультразвук не позволяет дифференцировать злокачественные узлы от доброкачественных и не может использоваться для качественной оценки узлов.

8. Нужно ли подавлять одиночный узел щитовидной железы тироксином в течение 3-6 месяцев для определения его доброкачественности или злокачественности?

Большинство узлов за короткий промежуток времени меняются очень незначительно. В одном исследовании группы из 74 пациентов с коллоидными узлами 13% узлов уменьшились в размерах, 22% исчезли, 46% не изменились и 19% увеличились. При изучении эффективности терапии тироксином пациентов с солитарными узлами было выявлено, что результаты не превосходят плацебо.

Большинство узлов не изменились в размерах, 30% уменьшились и некоторые увеличились. С другой стороны, есть публикации об уменьшении размеров злокачественных узлов. Тонкоигольная биопсия остается неоспоримо лучшим методом для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Рак щитовидной железы

9. Каковы типы и распространенность рака щитовидной железы?

• Папиллярный — 70%
• Фолликулярный — 20%
• Медуллярный — 5%
• Анапластический и лимфома — 5%

10. Какие аксиомы хирургии щитовидной железы ввел Кларк?

а) Операционное поле должно быть абсолютно сухим.
б) Ткани в области возвратного гортанного нерва нельзя разрезать или зажимать, пока нерв окончательно не определен.
в) С каждой паращитовидной железой необходимо обращаться таким образом, как если бы она была последней функционирующей железой.
г) Если вы подозреваете злокачественный процесс, то операцию в целом необходимо проводить так, как если бы раковое поражение уже было доказано.

11. Вы решили лечить одиночный узел щитовидной железы оперативно. Каков минимальный объем необходимого оперативного вмешательства?

Цель операции — удалить все участки новообразованной ткани и любые пальпируемые увеличенные шейные лимфоузлы. В случае подозрения на злокачественную опухоль (за исключением мелких поражений перешейка щитовидной железы) необходимо как минимум удалить долю с перешейком. От энуклеации следует воздерживаться. Исследование замороженных срезов — точный метод диагностики папиллярной, медуллярной и анапластической карцином.

Для фолликулярной карциномы и онкоцитов Гюртле результаты исследования замороженных срезов не точнее результатов тонкоигольной биопсии. Функционирующие «токсические» узлы можно резецировать с помощью частичной лобэктомии, поскольку они обычно доброкачественные. Если узел крупный — предпочтительна лобэктомия.

12. Какие узловые формы тиреоидита встречаются наиболее часто?

Наиболее частыми узловыми формами воспалительных заболеваний щитовидной железы являются тиреоидит Хасимото, подострый тиреоидит и струма Риделя (редко). Эти состояния обычно не требуют хирургического вмешательства. Тиреоидэктомия показана, если имеются симптомы сдавления или если нельзя исключить рак.

Тактика при раке щитовидной железы у беременной

13. Как лечить рак щитовидной железы хирургическим путем?

Практически тотальная тиреоидэктомия позволяет удалить многоочаговый рак щитовидной железы и применять радиоактивный йод в послеоперационном периоде для выявления и лечения метастазов; снижает риск местно-регионального рецидива и повышает точность маркера упорного течения заболевания или рецидива (тироглобулина сыворотки). Увеличенные шейные лимфатические узлы необходимо удалить и исследовать замороженные срезы. Если определен метастатический рак, препарирование шеи осуществляется путем продления воротникового разреза Кохера латерально к переднему краю трапециевидной мышцы (расширение по МакФи (McFee)).

Избегайте «собирания ягод» — это ведет к увеличению числа местных рецидивов; выполняйте анатомическое препарирование.

Поскольку медуллярный рак щитовидной железы не отвечает на терапию радиоактивным йодом или левотироксином, необходимо выполнять тотальную тиреоидэктомию. Для выявления метастатической болезни показана центральная диссекция шеи. Если в замороженных срезах центральных узлов выявлен рак, выполняют модифицированное препарирование шеи.

Оперативное лечение анапластической карциномы — паллиативное и обычно его задачи — уменьшить размер образования и наложить трахеостому для облегчения симптомов сдавления.

14. Опишите артериальное кровоснабжение и венозный отток от щитовидной железы.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется верхними и нижними щитовидными артериями. Часто от дуги аорты отходит низшая щитовидная артерия. Верхняя щитовидная артерия является первой ветвью наружной сонной артерии. Нижняя щитовидная артерия отходит от щитовидно-шейного ствола.

Выделяют три крупные вены: верхнюю, среднюю и нижнюю щитовидные вены. Верхняя и средняя щитовидные вены впадают в яремную вену, а нижняя вена впадает в безымянную вену.

Щитовидная железа

15. Опишите анатомию возвратных гортанных нервов.

Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва и делает петлю вокруг правой подключичной артерии. Левый блуждающий нерв дает левый возвратный гортанный нерв, делающий петлю вокруг аорты. Возвратные гортанные нервы идут в косом направлении в области шеи, обычно в трахеопищеводной борозде.

В нижней части шеи нервы лежат более латерально и перемещаются медиальнее при восхождении. Правый нерв располагается более косо, чем левый. Редко возвратный гортанный нерв может отдавать ветви до вступления в гортань, обычно с левой стороны. Моторные волокна обычно расположены в более медиальной ветви. В 1% случаев правый гортанный нерв не является возвратным и вступает в область шеи латерально и сверху.

Читайте также:  Достинекс Эффективная терапия полного спектра симптомов гиперпролактинемии

16. Какие нарушения развиваются при повреждении возвратного гортанного нерва?

Повреждение одного возвратного гортанного нерва приводит к параличу голосовой складки, что является причиной слабого охрипшего голоса. У пациентов также нарушается глотание и возможна аспирация. Повреждение обоих нервов вызывает паралич двух голосовых складок и обструкцию току воздуха. Эта ситуация требует немедленной трахеостомии. Повреждение возвратного гортанного нерва происходит во время 1% тиреоидэктомий.

17. Опишите анатомию верхнего гортанного нерва и нарушения, развивающееся при его повреждении.

Верхний гортанный нерв отходит от наружного гортанного нерва, который располагается медиально от верхнего полюса сосудов, впадая в перстнещитовидную мышцу. Этот двигательный нерв увеличивает напряжение голосовых связок, позволяя брать верхние ноты (нерв Амелиты Галли-Курчи (Amelita Galli-Curci)). Внутренний гортанный нерв осуществляет чувствительную иннервацию задней стенки глотки. Он лежит выше щитовидного хряща. Повреждение нерва ведет к слабому, низкому голосу, потерявшему способность к резонансу. У пациента также могут быть проблемы с дыханием.

18. Назовите еще одно основное осложнение тиреоидэктомии.

Непреходящий гипопаратиреоидизм развивается после 1% тиреоидэктомий.

19. Каково послеоперационное лечение высокодифференцированной карциномы щитовидной железы?

Пациентов с факторами риска необходимо после операции лечить радиоактивным йодом (I-131). К факторам риска относятся старшая возрастная группа (> 45 лет), мужской пол, прямая местная инвазия, распространение в лимфатические узлы и отдаленные метастазы. Всем пациентам с высокодифференцированным раком щитовидной железы необходимо проводить лечение левотироксииом для подавления уровня тиреоид-стимулирующего гормона сыворотки (0,2-0,5 мкЕд/мл). В результате подобной трехкомпонентной терапии (операция, I-131, левотироксин) риск рецидива минимален.

20. Как необходимо проводить наблюдение за пациентами с высокодифференцированной карциномой щитовидной железы после лечения?

У молодых пациентов группы низкого риска объективный осмотр шеи проводится каждые 6 месяцев в течение двух лет, а затем ежегодно. У пациентов группы высокого риска тщательное послеоперационное наблюдение включает повторные обследования шеи, а также измерение уровней тироглобулина в сыворотке и сцинтиграфия с радиоактивным йодом.

В случае, если при пальпации или ультразвуковом исследовании выявлен рецидив болезни, то необходимо провести повторную операцию, по только если выполнение операции не будет сопряжено с высоким риском смертности. После удаления объемного образования пациента следует лечить радиоактивным йодом. Если отдаленные метастазы захватывают йод, то их так же необходимо лечить радиоактивным йодом.

Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез

Видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Узлы щитовидной железы

Количество узлов в щитовидной железе может быть разным. От одного, двух или трёх, до состояния, когда почти всё внутреннее содержимое железы представлено множеством узлов. Любое количество узлов от двух и более принято называть многоузловым процессом или зобом (в случае увеличения).

Клинические признаки узлов

Следует различать узловой процесс и узловой зоб. Узлом или узловым процессом называется очаговое образование, сформированное из части железы и развивающееся без признаков значимого увеличения объёма. Если же объём узла прогрессивно увеличивается, то это состояние принято называть узловым зобом.

Помимо количества, узлы щитовидной железы различаются по величине, отношению к границам железы, стадийности, состоянию, дифференцированности (доброкачественности или злокачественности) и степени функционального напряжения. От этих признаков зависит выбор тактики лечения. Вот почему важно точно оценить признаки каждого узла.

Появление и развитие узлов

Образование узлов в щитовидной железе большинство специалистов объясняют следующей гипотезой. Предполагается, что из специальных клеток путем размножения развивается участок ткани, в который прорастают сосуды и нервы. Источник такого явления достоверно неизвестен. Причиной формирования узлов чаще называют дефицит йода, реже ― множество прочих обстоятельств. Это знание не подтверждено экспериментально, а некоторые факты противоречат такому одностороннему представлению, и указывают на совершенно иную природу узлов.

В Клинике доктора А.В. Ушакова выявлен другой принцип развития узлов. В соответствии с нашими выводами, основанными на теоретическом анализе и практическом наблюдении, доброкачественный узел щитовидной железы, как компенсаторное явление, образуется из уже имеющегося в железе структурно и функционально обособленного участка ткани. Иначе говоря, относительно крупная функционально-структурная единица железы (обычно, долька или совокупность долек), почти автономно контролируемая и регулируемая периферической нервной системой, обеспечиваемая собственной сосудистой сетью, служит исходной основой узлообразования. Стимулом к активизации такого участка железы служат разные причины и факторы, действие которых достаточно для компенсаторного напряжения.

В результате возбуждения нервных клеток, относящихся к определённому сегментарному участку железы, усиливается нервное влияние на этот участок. Вокруг него расширяется сосудистая сеть, что делает заметной часть доли при УЗИ. Это и есть узел.

Таким образом, узел представляет собой не что-либо совершенно новое, а уже существующую часть железы, которая из-за перенапряжения (под влиянием нервных импульсов) проявляет себя, постепенно преобразуется в соответствии с индивидуальными особенностями органа и биологическими законами.

Стадии узлов и течение узлового процесса

Доктором А.В. Ушаковым впервые в мире выделены стадии преобразования узлов. Также впервые они включены в классификацию, а именно, в созданную А.В. Ушаковым «Клиническую классификацию доброкачественных состояний щитовидной железы, 2010-2017».

Зачем необходимо это знание? Стадийность позволяет: 1) прогнозировать изменение узлов, и 2) выбирать более рациональную тактику лечения. Отражение в диагнозе стадии узла позволяет точнее понять клиническую ситуацию, выбрать лучший лечебный путь и избежать «ошибок». Отсутствие в диагнозе этого знания усложняет оценку клинического случая.

Следует различать следующие стадии: развития, истощения (начального умеренного и значительного) и рубцевания. Все стадии развиваются последовательно, переходя одна в другую в одном направлении.

Почти все доброкачественные узлы (малые и средние) во время первой стадии (развития) оказывают полезное действие, интенсивно насыщая организм недостающими ему гормонами. Такие узлы полезны, поэтому их следует сохранять, а не стремиться избавляться от них. Тем не менее, при определённых вариантах узлового процесса (некоторых видах аденом) ткань внутри узлов производит очень мало гормонов. Определить такой вариант узла можно с помощью сцинтиграфии.

На стадии развития узел имеет почти однородную изоэхогенную ткань (рис 1). На этой стадии скорость развития новых (доброкачественных) клеток в узле превышает скорость их истощения и разрушения.

Стадия начального истощения проявляется появлением среди изоэхогенной ткани гипоэхогенных участков (рис 2). Это места истощения и разрушения ткани.


Рисунок 1. Узел щитовидной железы на стадии развития (снимок УЗИ в поперечной плоскости правой доли). Заметен крупной величины узел с чёткой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдается почти однородная изоэхогенная ткань.

Рисунок 2 А. Узел щитовидной железы на стадии малого истощения (снимок УЗИ поперечной плоскости левой доли). Заметен средней величины узел в центральной части доли с очень тонкой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются несколько мелких анэхогенных участков. Ткань узла мало гипоэхогенная.


Рисунок 2 Б. Узел щитовидной железы на стадии малого истощения (снимок УЗИ поперечной плоскости левой доли). Заметен крупный узел, занимающий всё поперечное пространство доли, с гипоэхогенной тонкой границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются две малой величины полости в виде анэхогенных участков, характерных для жидкостных кист. Объём кистозный участков значительно меньше остального объёма узла. Ткань узла изоэхогенно- мало гипоэхогенная.

Рисунок 3. Узел щитовидной железы на стадии умеренного истощения (снимок УЗИ в продольной плоскости; каудальная часть правой доли, проксимальнее центральной оси доли). Средней величины узел с гипоэхогенной тонкой границей по периметру. Внутри узла среди изоэхогенной ткани наблюдается умеренное количество средне- и крупноточечных гипоэхогенных включений (признаки деструкции ткани в сегментах узловой структуры) и зоны мало гипоэхогенной ткани.

Постепенно их количество увеличивается, а затем уменьшается (рис 3), таким образом узел на стадии умеренного истощения преобразуется и, вместе с тем, начинает уменьшается в объёме. На этой стадии скорость истощения ткани внутри узла начинает всё больше преобладать над скоростью обновления клеток.

В период значительного истощения (рис 4) при кистозном состоянии (для ускорения преобразования узлов) может быть применён простой способ лечения ― аспирация шприцем жидкого содержимого узла, с последующей склеротизацией. Сущность такой манипуляции и пример лечения представлены во 2-м издании книги для пациентов «Восстановление щитовидной железы». Если кистозное содержимое не велико, то его удаление не обязательно.


Рисунок 4 A. Узел щитовидной железы на стадии значительного истощения, в кистозном состоянии (снимок УЗИ в поперечной плоскости правой доли). Заметен крупный узел, занимающий почти всё поперечное пространство доли, с тонкой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются крупные полости с жидкостью в виде анэхогенных участков, разделённых тонкой перегородкой. Объём кистозных участков значительно больше половины объёма узла.

Рисунок 4 Б. Узел щитовидной железы на стадии значительного истощения (снимок УЗИ в продольной проекции левой доли). Средней величины узел в центральной части левой доли. Среди относительно малого количества изоэхогенной и мало гипоэхогенной ткани содержит множество мелких и средних точечных гипо- и анэхогенных включений (мест деструкции в сегментах узла).
Читайте также:  Омикрон у детей

Кистой называется полость, заполненная жидкостью. Если на стадии истощения узел находится в состоянии кисты, то это не какое-то другое образование, а узел. Поэтому неверно воспринимать узел в состоянии кисты как иное структурное образование. Вместе с тем, существует явление коллоидно-кистозного преобразования, при котором могут формироваться в ткани железы полости с коллоидом (рис. 5 и 6). Это изменение не является узлом. Оно имеет совершенно иной биологический механизм развития.


Рисунок 5. Левая доля щитовидной железы. Солитарная киста у наружного края доли. Это не узел, а коллоидно-кистозное преобразование, называемое специалистами по-разному. Обратите внимание на характерные признаки: четкая граница без контура и внутренний феномен «хвоста кометы» ― белая точка, от которой распространяется белёсая «тень».

Рисунок 6. Левая доля щитовидной железы. Множественные кисты во всей доле, расположенные диффузно. Это не узлы, а коллоидно-кистозные преобразования. В этом случае также заметны характерные признаки каждой кисты: четкая граница без контура и внутренний феномен «хвоста кометы» ― белая точка, от которой распространяется белёсая «тень». Эти явления, в отличие от настоящих узлов, способны относительно быстро исчезать за счёт естественного «рассасывания» коллоида, без рубцевания. В истинных узлах этот процесс значительно длителен и завершается рубцеванием.

Часто коллоидно-кистозные явления множественные и могут преобладать в одной из долей щитовидной железы. В отличие от истинных узлов, такие коллоидно-кистозные преобразования способны относительно быстро исчезать (за счет рассасывания коллоида клетками железы). Природная сущность их появления ― компенсаторное перенапряжение органа.

На стадии рубцевания в узле остаётся мало ткани (рис 7). Она интенсивно истощается и замещается соединительной тканью, которая может накапливать кальций. Поэтому на этой стадии не редко появляются кальцинаты.

Рисунок 7. Узел щитовидной железы на стадии рубцевания (снимок УЗИ в продольной плоскости левой доли). В центре снимка заметен узел, в вентральной части которого определяется гиперэхогенный участок, состоящий из множества мелкоточечных структур, от которого распространяется гипоэхогенная тень (признак кальцинирования соединительнотканных элементов). Величина этого гиперэхогенного участка составляет более третей части объёма узла.

Не все узлы проходят через состояние кисты. Внутренние процессы в узлах и их состояние зависят от их устройства.

Величина узлов

Различают малые, средние и крупные узлы. Малыми называют узлы, у которых наибольший размер менее 10 мм. К средним по величине узлам обычно относят образования с наибольшим размером до 20-30 мм. Узлы, у которых наибольший размер превышает 30-40 мм, считаются крупными. Крупный узел почти всегда ― аденома. Часть узлов средней величины также являются аденомами. Помните, что величина крупных узлов также может отличаться.

Аденома представляет собой узловое образование с доброкачественным процессом, имеющим признаки относительно интенсивного и преимущественно моноклонального развития, которое называют «аденоматозным» или «аденоматоз». Ведущими признаками аденомы являются: 1) интенсивность развития ткани в узле и 2) образование однотипной ткани. Именно эти два обстоятельства, а также индивидуальные условия образуют морфологическое разнообразие аденом. Сущность этого явления впервые полноценно представлена в монографии А.В. Ушакова «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация», 2013 г.

Величина узла влияет на выбор тактики лечения и поэтому также должна быть отражена в диагнозе. Кроме того, полноценный клинический диагноз должен включать отношение узла к границам щитовидной железы (то есть информировать о том, занимает ли узел часть доли или всю долю железы). Все эти возможности предоставляет специалистам Клиническая классификация Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова. Эта классификация является удобным врачебным инструментом: 1) для понимания закономерностей и возможных вариантов узловых процессов и 2) для полноценного отражения диагностических данных в диагнозе.

Виды узлов

Врачей и пациентов интересует вопрос о вероятности злокачественности узла. Но отношение к вероятности рака различное. Одни пациенты уверены в отсутствии злокачественности, и поэтому не желают проводить дополнительное обследование. Другие очень насторожены и предполагают худшее. Они пытаются узнать о каких-либо диагностических возможностях, способных наиболее достоверно оценить вероятность рака. Между этими полярными группами пациентов существует ещё одна группа ― люди спокойно и уравновешенно относящиеся к событиям в организме.

В настоящее время доступно лишь одно исследование, позволяющее с наибольшей, но не абсолютной степенью достоверности (около 90%), определять вероятность рака. Это цитологическое исследование материала из узла, взятое путём пункционной биопсии, т.е. с помощью иглы, вводимой в узел, куда под отрицательным давлением поступают частички ткани. Прочие диагностические способы (сцинтиграфия, УЗИ, включая эластографию, анализ крови и пр.) служат лишь вспомогательными ориентирами в выявлении рака. Генетическое исследование вероятности рака находится на стадии начального исследования и внедрения.

По заключению экспертов ВОЗ, предлагается проводить пункционную биопсию любых узлов, наибольший размер которых более 10 мм. Эта манипуляция обязательно должна осуществляться под контролем УЗИ! Она малоприятна, как любая инъекция, но безвредна. В некоторых случаях опытный специалист может провести пункционную биопсию при узлах около 7-8 мм.

Отсутствие злокачественности (по данным цитологического исследования) не может восприниматься как предраковое состояние, и являться показанием к операции. Иначе, если нет рака, то нет и соответствующего показания к операции. Надуманная (даже врачом) вероятность озлокачествления не является таким показанием.

TI-RADS в диагностике рака

TI-RADS ― это система оценки ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы для отчета о вероятности злокачественности (рака) и показания тонкоигольной пункционной биопсии. Эта система обладает признаками классификации и помогает унифицировать вывод о вероятности рака щитовидной железы и выбора диагностической тактики для врачей разных специальностей. Существуют разные системы. Далее →

Цитологическое заключение

В результате тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТИАПБ) получают частички ткани из щитовидной железы, которые наносят на предметное стекло. Затем это стекло рассматривается специалистом под микроскопом. Он оценивает полученный материал и выносит заключение, которое предоставляет в письменном виде в документе «Протокол цитологического исследования».

В этом документе должны быть указаны: подробное описание элементов ткани, выявленных при микроскопии, места изъятия материала, а также вывод в виде «заключения». Одно лишь заключение не позволяет понять морфологической картины (т.е. того, что действительно было определено в полученном из железы материале). Иногда бывает сложно характеризовать наблюдаемые в микроскоп изменения ткани железы как доброкачественные или злокачественные. В таком неясном случае цитопатолог может указать в заключении: «фолликулярная опухоль».

Эта терминологическая фраза указывает на какой-то процесс, который не подтвержден в качестве рака, но, при этом, не может уверено оцениваться как доброкачественный. Понятие «фолликулярная опухоль» весьма неопределённо, в отличие от «фолликулярной карциномы» ― одного из вариантов рака щитовидной железы. Не путайте эти термины! В одном случае с операцией спешить не следует (необходимо по совокупности признаков определиться со степенью вероятности рака), а в другом, напротив, необходимо готовиться к хирургическому удалению злокачественного процесса.

В заключении «Протокола цитологического исследования» может быть указана степень вероятности злокачественности по американской классификации Bathesda. Это предположительная статистическая оценка.

Если материала на предметном стекле недостаточно, специалист может указать это обстоятельство в протоколе в виде слова «неинформативно» или подобного термина. В этом случае уместно повторить пункционную биопсию, но уже в ином месте у другого специалиста, сообщив ему о предыдущей «неудаче».

Основным показанием к пункционной биопсии узлов служит необходимость оценить доброкачественный характер их ткани. Около 96% всех узлов доброкачественные. Аденомам свойственна доброкачественность. Поэтому, если у вас выявлен узел, то не следует избыточно переживать, поскольку рекомендация к пункции имеет превентивно-профилактическую цель.

Лечение

Как уже пояснялось, тактика лечения при узловом процессе зависит от состояния узлов. Прежде всего, с помощью УЗИ и прочих способов необходимо определить клинически важные особенности узла, и лишь затем планировать соответствующее лечение.

Некоторые пациенты оценивают узел как нечто «плохое» и поэтому ориентированы на борьбу с узлом. Они желают «лечить узел», недопонимая ошибочности своего отношения к узловому процессу.

В действительности, появление и закономерное преобразование узла в щитовидной железе является полезным («с точки зрения» организма). Это приспособительно-компенсаторное изменение ткани железы. Узел щитовидной железы представляет собой активизированный участок её ткани, нужный организму для производства необходимого количества гормонов. Поскольку при стрессовых нагрузках требуется больше гормонов щитовидной железы (Т4-св. и Т3-св.), то именно узел служит местом интенсивной продукции таких гормонов.

Если имеется доброкачественный узел малой или средней величины и находится на стадиях развития или истощения, то он полезен организму, и потому не требует удаления или повреждения. При больших узлах также не следует спешить с операцией. Необходимо выяснить индивидуальные клинические особенности, и в соответствии с ними выбирать лечебную тактику.

Хирургическая практика уместна лишь в случае очень больших узлов, оказывающих сдавливающее влияние на другие структуры (следует отличать «смещение» структур от «сдавления»). Но и в таких случаях важно оценить индивидуальные особенности узлового процесса. Также следует рассмотреть возможность оперативного вмешательства при значительных объёмах узлов, при сочетании косметической неудовлетворённости внешним видом и малой гормонообразующей способностью узла. Для уточнения последнего обстоятельства требуется проведение сцинтиграфии щитовидной железы.

Читайте также:  Синдром Кушинга как поставить диагноз

В большинстве случаев узлов в щитовидной железе необходимы лечебные мероприятия, направленные на уменьшение стимуляции железы со стороны региональной нервной системы, а также общевосстановительные лечебные мероприятия, позволяющие уменьшить потребность организма в гормонах. Это уместно и необходимо при эутиреозе, это обязательно при гипотиреозе! Именно эта тактика осуществляется в Клинике доктора А.В. Ушакова. Узловой процесс (в т.ч. узловой зоб), сопровождающийся гипертиреозом требует диагностического уточнения источника переизбытка щитовидных гормонов, с последующим выбором соответствующего лечебного направления. Поэтому для диагностики своей клинической ситуации, выбора лечения, выяснения показаний и противопоказаний к лечению можете обращаться к врачам нашей специализированной Клиники.

Узловой зоб

Узловой зоб – группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии. Узловой зоб может сопровождаться видимым косметическим дефектом в области шеи, ощущением сдавления шеи, симптомами тиреотоксикоза. Диагностика узлового зоба основана на данных пальпации, УЗИ щитовидной железы, показателей тиреоидных гормонов, тонкоигольной пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгенографии пищевода, КТ или МРТ. Лечение узлового зоба может включать супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов, терапию радиоактивным йодом, гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию.

МКБ-10

Узловой зобКТ ОГК с контрастированием. Диффузное увеличение щитовидной железы с наличием большого гиподенсного узла в левой доле.

Общие сведения

Термином «узловой зоб» в эндокринологии обозначают объемные образования щитовидной железы, относящиеся к различным нозологическим формам. Признаки узлового зоба выявляются у 40-50 % населения; у женщин узловой зоб встречается в 2-4 раза чаще и нередко сочетается с миомой матки. С помощью пальпации, как правило, выявляются узлы, превышающие в диаметре 1 см; более чем в половине случаев узлы не пальпируются и обнаруживаются только при проведении УЗИ щитовидной железы. О многоузловом зобе говорят в том случае, если в щитовидной железе находят два и более узловых образования.

Важность выявления и наблюдения пациентов с узловым зобом обусловлена необходимостью исключения рака щитовидной железы, а также определения риска развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза, предупреждения возникновения косметического дефекта и компрессионного синдрома.

Узловой зоб

Причины

Причины развития узлов щитовидной железы известны не до конца. Так, возникновение токсических аденом щитовидной железы связывают с мутацией гена рецептора ТТГ и a-субъединиц G белков, ингибирующих активность аденилатциклазы. Наследуемые и соматические мутации обнаруживаются также при медуллярном раке щитовидной железы.

Этиология узлового коллоидного пролиферирующего зоба неясна: его часто рассматривают как возрастную трансформацию щитовидной железы. Кроме этого, к возникновению коллоидного зоба предрасполагает йодный дефицит. В регионах с йодным дефицитом нередки случаи многоузлового зоба с явлениями тиреотоксикоза.

К факторам риска, способствующим развитию узлового зоба, относят:

  • генетические нарушения (синдромы Клайнфельтера, Дауна)
  • вредные воздействия среды (радиация, токсические вещества)
  • недостаток микроэлементов
  • прием лекарственных препаратов
  • курение
  • стрессы
  • вирусные и хронические бактериальные и инфекции, в особенности хронический тонзиллит.

Классификация

С учетом характера и происхождения различают следующие виды узлового зоба: эутиреоидный коллоидный пролиферирующий, диффузно-узловой (смешанный) зоб, доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярную аденому щитовидной железы, рак щитовидной железы). Около 85-90% образований щитовидной железы представлено узловым коллоидным пролиферирующим зобом; 5-8 % — доброкачественными аденомами; 2-5% — раком щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречается фолликулярный, папиллярный, медуллярный рак и недифференцированные формы (анапластический рак щитовидной железы).

Кроме этого, в щитовидной железе возможно формирование псевдоузлов (воспалительных инфильтратов и других узлоподобных изменений) при подостром тиреоидите и хроническом аутоиммунном тиреоидите, а также ряде других заболеваний железы. Нередко вместе с узлами выявляются кисты щитовидной железы.

В зависимости от количества узловых образований выделяют солитарный (единичный) узел щитовидной железы, многоузловой зоб и конголомератный узловой зоб, представляющий собой объемное образование, состоящее из нескольких спаянных между собой узлов.

В настоящее время в клинической практике используется классификация узлового зоба, предложенная О.В. Николаевым, а также классификация, принятая ВОЗ. По О.В. Николаеву выделяют следующие степени узлового зоба:

  • 0 – щитовидная железа не определяется визуально и пальпаторно
  • 1 — щитовидная железа не видна, однако определяется при пальпации
  • 2 — щитовидная железа визуально определяется при глотании
  • 3 – вследствие видимого зоба увеличивается контур шеи
  • 4 – видимый зоб деформирует конфигурацию шеи
  • 5 – увеличенная щитовидная железа вызывает сдавление соседних органов.

Согласно классификации ВОЗ, различают степени узлового зоба:

  • 0 – нет данных за зоб
  • 1 – размеры одной или обеих долей щитовидной железы превышают размеры дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб определяется при пальпации, но не виден.
  • 2 — зоб определяется пальпаторно и виден глазом.

Симптомы узлового зоба

В большинстве случаев узловой зоб не имеет клинических проявлений. Крупные узловые образования выдают себя видимым косметическим дефектом в области шеи – заметным утолщением ее передней поверхности. При узловом зобе увеличение щитовидной железы происходит преимущественно несимметрично.

По мере разрастания узлов они начинают сдавливать соседние органы (пищевод, трахею, нервы и кровеносные сосуды), что сопровождается развитием механических симптомов узлового зоба. Сдавление гортани и трахеи проявляется ощущением «комка» в горле, постоянной осиплостью голоса, нарастающим затруднением дыхания, продолжительным сухим кашлем, приступами удушья.

Компрессия пищевода приводит затруднению глотания. Признаками сдавления сосудов может являться головокружение, шум в голове, развитие синдрома верхней полой вены. Болезненность в области узла может быть связана с быстрым увеличением его размеров, воспалительными процессами или кровоизлиянием.

Обычно при узловом зобе функция щитовидной железы не нарушается, однако могут встречаться отклонения в сторону гипертиреоза или гипотиреоза. При гипофункции щитовидной железы отмечается склонность к бронхитам, пневмониям, ОРВИ; боли в области сердца, гипотония; сонливость, депрессия; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, снижение аппетита, метеоризм). Характерны сухость кожи, выпадение волос, снижение температуры тела. На фоне гипотиреоза у детей может наблюдаться задержка роста и умственного развития; у женщин – нарушения менструального цикла, самопроизвольные аборты, бесплодие; у мужчин — снижение либидо и потенции.

Симптомами тиреотоксикоза при узловом зобе служат длительный субфебрилитет, дрожь в руках, бессонница, раздражительность, постоянно испытываемое чувство голода, снижение массы тела, тахикардия, экзофтальм и др.

Диагностика

Первичная диагностика узлового зоба осуществляется эндокринологом путем пальпации щитовидной железы. Для подтверждения и уточнения природы узлового образования обычно проводится:

  • УЗИ щитовидной железы. Наличие пальпируемого узлового зоба, размеры которого, по данным УЗИ, превышают 1 см, служит показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии. Пункционная биопсия узлов позволяет верифицировать морфологический (цитологический) диагноз, отличить доброкачественные узловые образования от рака щитовидной железы.
  • Оценка тиреоидного профиля. С целью оценки функциональной активности узлового зоба проводится определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.). Исследование уровня тиреоглобулина и антител к щитовидной железе при узловом зобе нецелесообразно.
  • Сцинтиграфия железы. Для выявления функциональной автономии щитовидной железы проводится радиоизотопное сканирование щитовидной железы с 99mTc.
  • Рентгенодиагностика. Рентгенография грудной клетки и рентгенография пищевода с барием позволяет выявить компрессию трахеи и пищевода у пациентов с узловым зобом. Томография используется для определения размеров щитовидной железы, ее контуров, структуры, увеличенных лимфоузлов.

КТ ОГК с контрастированием. Диффузное увеличение щитовидной железы с наличием большого гиподенсного узла в левой доле.

КТ ОГК с контрастированием. Диффузное увеличение щитовидной железы с наличием большого гиподенсного узла в левой доле.

Лечение узлового зоба

К лечению узлового зоба подходят дифференцированно. Считается, что специального лечения узлового коллоидного пролиферативного зоба не требуется. Если узловой зоб не нарушает функцию щитовидной железы, имеет небольшие размеры, не представляет угрозы компрессии или косметическую проблему, то при данной форме за пациентом устанавливается динамическое наблюдение эндокринолога. Более активная тактика показана в том случае, если узловой зоб обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию. Лечение может включать следующие компоненты:

  • Медикаментозная терапия. При узловом зобе может применяться супрессивная терапия тиреоидными гормонами, терапия радиоактивным йодом, хирургическое лечение. Проведение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4) направлено на подавление секреции ТТГ, что может привести к уменьшению размеров узловых образований и объема щитовидной железы при диффузном зобе.
  • Хирургическое лечение узлового зоба. Требуется в случае развития компрессионного синдрома, видимого косметического дефекта, выявления токсического зоба или неоплазии. Объем резекции при узловом зобе может варьировать от энуклеации узла щитовидной железы до гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.
  • Терапия радиоактивным йодом(131I). Рассматривается как альтернатива оперативному лечению и проводится по тем же показаниям. Адекватный подбор дозы позволяет достичь редукции узлового зоба на 30-80% от его объема.
  • Склерозирование узлов. Методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и др.) применяются реже и требуют дальнейшего изучения.

Прогноз и профилактика

При узловом коллоидном эутиреоидном зобе прогноз благоприятный: риск развития компрессионного синдрома и злокачественной трансформации весьма низок. При функциональной автономии щитовидной железы прогноз определяется адекватностью коррекции гипертиреоза. Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют наихудшие прогностические перспективы.

С целью предупреждения развития эндемического узлового зоба показана массовая йодная профилактика (употребление йодированной соли) и индивидуальная йодная профилактика лиц из групп риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), заключающаяся в приеме йодида калия в соответствии с возрастными дозировками.

Вы пропустили