Медицинская энциклопедия г. Москвы

Хронический холецистит симптомы лечение калькулезного и некалькулезного холецистита

Дек 21, 2021

Хронический холецистит — это воспалительное заболевание желчного пузыря. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В большинстве случаев возраст пациентов — 40-45 лет и старше. При хроническом холецистите возникает застой желчи в желчном пузыре, вызывающий повышение ее концентрации и образование камней.

Особенности и причины развития заболевания

При хроническом холецистите воспалительный процесс вызывает поражение стенки желчного пузыря, запускает процессы образования конкрементов (камней), а также провоцирует моторно-тонические нарушения в билиарной системе, представленной желчным пузырем и его протоками.

Развитие заболевание происходит постепенно, иногда — на фоне острого холецистита.

Хронический холецистит характеризуется рецидивирующим течением. Заболевание доставляет боли и дискомфорт, а при отсутствии лечения может привести к таким опасным осложнениям, как гепатит, разрыв желчного пузыря, гангрена и перитонит.

Развитие хронического холецистита связано с такими причинами:

  1. Анатомические аномалии желчного пузыря и его протоков, имеющие врожденный характер. К таким аномалиям относят спайки, перегибы, участки сужения, из-за которых нарушается полноценный отвод желчи.
  2. Проникновение в желчный пузырь бактерий из желудка или кишечника. Заболевание провоцируют стафилококки, стрептококки, кишечная палочка.
  3. Проникновение инфекции в желчный пузырь с током крови или лимфы из отдаленных очагов хронической инфекции. Это возможно при хроническом воспалении придатков у женщин, хроническом тонзиллите и гайморите.
  4. Неправильное питание. Воспалительный процесс в желчном пузыре часто связан с регулярным перееданием и ожирением на этом фоне, злоупотреблением жирной и острой пищей.
  5. Нарушения обменных процессов в организме при сахарном диабете, ожирении.
  6. Сопутствующие заболевания органов пищеварительной системы (гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит).

У женщин гораздо чаще выявляют хронический холецистит из-за повышенного уровня эстрогена в крови, который наблюдается в период беременности и при приеме оральных контрацептивов.

Под влиянием перечисленных причин происходит длительный застой желчи в желчном пузыре. В таком случае холестерин, содержащийся в ней, постепенно кристаллизуется и выпадает в осадок. Со временем небольшие кристаллы соединяются и образуют камни.

Типы хронического холецистита

Различают 2 формы хронического холецистита:

  • Калькулезный. Это наиболее распространенный вариант воспаления желчного пузыря. Для этой формы характерна закупорка выводных протоков органа камнями. В периоды обострений симптоматика заболевания особенно выражена. Воспалительный процесс при калькулезном холецистите может распространяться на соседние ткани и органы.
  • Некалькулезный. Эта разновидность холецистита встречается более редко. В данном случае воспалительный процесс возникает в результате травм, оперативного вмешательства и других причин, не связанных с образованием камней.

Хронический холецистит опасен тем, что имеет стертую симптоматику. Из-за этого пациенты нередко обращаются к врачу, когда воспалительный процесс прогрессирует и вызывает осложнения.

Симптомы

Проявления хронического холецистита могут быть разными: легкими, среднетяжелыми, тяжелыми.

При легком течении воспалительный процесс обостряется не чаще, чем раз в 6 месяцев. Боли в этом случае умеренные, проходят за 2 недели.

При среднетяжелом течении приступы происходят около трех раз в год. Болевой синдром выраженный, сохраняется до 4 недель. Тяжелая форма хронического холецистита проявляется в частых обострениях (более 3 раз в год), в качестве осложнений возникают гепатит и панкреатит.

Для хронического холецистита характерны такие симптомы:

  • тупая боль в правом подреберье (реже — в эпигастрии), которая отдает в правую лопатку, плечо, левое подреберье, ключицу;
  • усиление боли, ощущение тяжести в боку после употребления алкоголя, а также жирной и острой еды;
  • тошнота, не приводящая к рвоте;
  • горечь и ощущение металлического привкуса во рту;
  • чередование запоров и диареи.

Если очередной приступ холецистита продолжается более 6 часов и сопровождается повышением температуры и рвотой, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Перечисленные симптомы указывают на закупорку желчного протока или панкреатит.

Диагностика

Пациентам с подозрением на хронический холецистит назначают комплексное обследование. Оно включает:

  1. Функциональные пробы для выявления специфических симптомов, которые указывают на воспаление желчного пузыря. Это проверка симптомов Мюсси (возникновение боли при пальпации в области над ключицей), Мерфи (усиление боли при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе пациента), Ортнера (боль в желчном пузыре, возникающая при легком поколачивании правой реберной дуги ребром ладони).
  2. УЗИ брюшной полости. Метод позволяет выявить увеличение желчного пузыря в размерах, определить утолщение его стенок и выявить признаки воспаления.
  3. Дуоденальное зондирование. В ходе процедуры получают желчь, которую затем отправляют на анализ. В результате можно оценить степень воспалительного процесса.
  4. КТ или МРТ с контрастированием. Это высокоточные методы визуализации, позволяющие обнаружить плотные камни в выводящих протоках.
  5. Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, анализ крови на холестерин, общий анализ мочи) также проводят для того, чтобы оценить общее состояние здоровья пациента и уточнить диагноз. На основании проведенной диагностики специалист подбирает оптимальную схему лечения.

Лечение

При хроническом калькулезном холецистите, в случае наличия сопутствующих заболеваний и при больших размерах конкрементов, показано удаление желчного пузыря. Выполняется лапароскопическая операция (холецистэктомия). В отличие от классической полостной такая операция выполняется не через разрез, а через несколько небольших проколов.

После удаления желчного пузыря пациенту необходимо придерживаться специальной диеты (Стол №5 по Певзнеру).

Неосложненные формы холецистита без образования камней в протоках лечат консервативно. В этом случае задача терапии заключается в устранении воспалительного процесса, борьбе с застоем желчи и восстановлении проходимости желчевыводящих путей.

Пациенту назначают:

  • антибиотики (если причиной развития холецистита стала бактерия);
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • спазмолитики;
  • желчегонные препараты;
  • прокинетики, восстанавливающие функцию естественного выведения желчи.

После того как период обострения проходит, пациенту могут назначить физиотерапевтические процедуры:

Признаки и симптомы холецистита: где болит, симптомы, причины болей, профилактика

Для начала разберем, что представляет собой источник болей. Холецистит — это болезнь, имеющая воспалительный процесс. Встречается это заболевание у женщин старше 40 лет. Итак, какие боли при холецистите, что нужно делать?

Симптомы хронического холецистита

Такая болезнь, как воспаление желчного пузыря, может беспокоить женщину очень долгое время периодическими обострениями. Эти обострения можно сделать еще чаще и сильнее, если нарушать диету, прописанную врачом, употреблять чрезмерное количество вредной еды: копчености, жирное и жареное.

Причина заболевания, о котором идет речь — неправильный отток желчи в организме. Хронический холецистит поражает обычно женщин в среднем возрасте, старше 40 лет. В этом случае идет воздействие на эстрогены — женские половые гормоны, и на их пути для оттока желчи.

причины болей при холецистите

болит при холецистите

  1. Вялость и слабость всего организма, повышенная температура, головная боль.
  2. Тошнота, возможна рвота. Вздутие живота и противный привкус во рту.
  3. Сильные боли в районе правого подреберье, которые расходятся во всех части тела, например в левое подреберье.

Какая боль при холецистите?

Во время приступов данного недуга женщина сталкивается с сильнейшей режущей болью в районе правого подреберья или в подложечной области. Боль расходится по всей правой половине тела, захватывая место от шеи до лопатки. Боль также может переместиться на весь живот и усиливаться при каждом вздохе. Во время обострения нередко проявляется тошнота и рвота с желчью. Кожа при обострении такой болезни желтая и бледная, язык в налете, в полости рта отмечается сухость. Брюшная стенка в верхней части неподвижна, болит при надавливании.

Здесь нужно сказать, что такие же симптомы, как у холецистита, могут быть и у другой болезни. Неприятные и режущие ощущения в груди и в правой лопатке отмечается при ишемической болезни сердца. Самое главное — выяснить причину, которая провоцирует те самые боли. Обострение холецистита происходит при употреблении в большом количестве неправильной, жирной пищи и других «запретных» продуктов. Рецидив обострения может появится из-за стресса, нервного выгорания и ситуаций, повлиявших на психику и психическое состояния в целом. Люди, страдающие желчнокаменной болезнью или перихолециститом могут столкнуться с приступом болезней из-за сильных физических нагрузок. Обострение может спровоцировать даже езда на машине по плохим дорогам с ямами, езда на велосипеде или на лошадях.

болит спина при холецистите, что делать

болит спина и в правом подреберье при холецистите

У желтухи, которая появляется после приступа, может быть несколько причин. Обычно она появляется при желчнокаменной болезни, но может проявиться и при гипермоторной дискинезии. В некоторых случаях при таких болезнях возможен кал бело-серого цвета. Такое явление будет в течение пары дней.

Есть у человека легкая форма желчнокаменной болезни, обострение появляется и уходит неожиданно. После некоторого времени после приступа, обычно на другие сутки, болеющий идет на поправку.

Читайте также:  Цистит у кошки симптомы и лечение уход в домашних условиях

Какие боли при хроническом холецистите?

Все хронические заболевания, связанные с путями для оттока желчи, сопровождаются вялостью, тошнотой, рвотой, болью в животе и в области сердца. Люди, которые страдают от этих болезней, долго и муторно пытаются найти причину недомогания, проходя огромное количество врачей. Специалисты могут долго ставить не тот диагноз, путая холецистит или дискинезию с гастритом, язвой или ревматизмом. Такая ошибка может быть и в обратную сторону. Больной будет лечиться от заболеваний желчновыводящих путей, а причина всех болей крылась в язве или гастрите.

Пожилые люди, которые сталкиваются с такими болезнями, как холецистит, отмечают отсутствие болей и приступов. Такое явление появляется из-за того, что в старческом возрасте у людей уменьшается чувствительность, а вследствие и болевой полог.

что делать, если болит спина при холецистите

болит спина и в правом подреберье при холецистите

Люди, страдающие от хронического холецистита, могут встречаться с такими неприятными симптомами, как изжога и тошнота, а также горький привкус в ротовой полости и отрыжка. Присутствует вероятность плохого стула, понос и запор. В это все вовлекается и центральная нервная система, которая не может нормально функционировать. Человек становится агрессивный и раздраженный, не может хорошо спать и высыпаться. Появляется нервозность и злость.

Профилактика

Для того, чтобы снизить риск появления обострений и приступов холецистита, нужно придерживаться правильного питания и диет. Необходимо отказаться от всех вредных привычек, вести активный образ жизни, заниматься спортом и поддерживать себя в тонусе. Нужно обращать внимание на всяческие инфекционные заболевания и не запускать их. Человеку, страдающему от такого недуга, нужно по максимуму исключить из своей жизни стресс и конфликтные ситуации.

Если человеку уже диагностировали какое-либо заболевание, то ему необходимо периодически обследоваться у гастроэнтеролога и заниматься профилактикой болезни. Нужно помнить, что все обострение хронических болезней обычно приходятся на осень и весну.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Острый холецистит: симптомы, диагностика, лечение калькулезного холецистита

Острый холецистит представляет собой быстро прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Такое состояние обусловлено затруднением процесса оттока желчи. В большинстве случаев острый холецистит сопровождается образованием камней в желчных протоках. В отличие от хронической формы, острая возникает единожды и стремительно развивается. При своевременном оказании медицинской помощи симптоматика холецистита бесследно исчезает.

Причины острого холецистита

Острое воспаление желчного пузыря развивается очень быстро на фоне полного благополучия. Чаще всего холецистит является осложнением желчнокаменной болезни из-за длительного застоя желчи и образования конкрементов (в 90% случаев). Когда камень, образовавшийся из кристаллизовавшихся компонентов желчи, останавливается в пузырном протоке, препятствуя отходу желчи, возникает острое воспаление. В таком случае повышается риск присоединения бактериальной инфекции.

Если острое воспаление разрешается самостоятельно, а затем возникает вновь, происходят фиброзные изменения желчного пузыря. В результате развивается хроническая форма холецистита.

Холецистит может развиваться не только на фоне желчнокаменной болезни. К другим причинам возникновения воспалительного процесса относят:

  • недавно перенесенное хирургическое вмешательство, получение серьезной травмы или ожога;
  • врожденные деформации желчного пузыря и его протоков;
  • неправильное питание (злоупотребление жирной, острой, жареной пищей) или длительное голодание;
  • сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности — гастрит с пониженной кислотностью;
  • дисбактериоз кишечника;
  • заражение паразитами (острицами, аскаридами) и простейшими (дизентерийная амеба);
  • инфекции (стрептококк, кишечная палочка, сальмонелла).

У женщин холецистит возникает чаще, чем у мужчин. Это обусловлено уровнем эстрогена в крови, который повышается при беременности, гормональных сбоях, приеме оральных контрацептивов.

Симптомы

Острая форма воспаления желчного пузыря бывает неосложненной и осложненной. В первом случае речь идет как о калькулезном (с образованием камней в протоках), так и о некалькулезном холецистите. В этом случае осложнения не возникают.

Осложненное воспаление желчного пузыря сопровождается образованием околопузырного инфильтрата, развитием абсцесса, прободением пузыря, острым панкреатитом.

Начало приступа острого холецистита характеризуется печеночной коликой. У пациента возникают сильные боли в правом подреберье, которые отдают в поясницу и эпигастрий, а также распространяются на надключичную область.
Также при остром воспалении желчного пузыря возможны такие симптомы:

  • повышение температуры;
  • белый плотный налет на поверхности языка;
  • лихорадка;
  • пожелтение кожи и белков глаз;
  • тошнота;
  • рвота.

Если холецистит протекает без образования камней и не осложняется тяжелыми состояниями, выраженность симптомов снижается спустя 2-3 дня. У 85% пациентов симптоматика разрешается в течение недели даже без лечения.

Если холецистит осложняется перфорацией желчного пузыря или перитонитом, болевой синдром меняет характер: он не локализуется в конкретном отделе, а разливается по всему животу.

Формы острого холецистита

В зависимости от изменений, которые происходят в стенке желчного пузыря при воспалении, различают такие формы острого холецистита:

  1. Катаральная. В этом случае воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку органа.
  2. Флегмонозная. Воспаление распространяется на все слои стенки желчного пузыря.
  3. Гангренозная. Патологический процесс достигает области брюшины.
  4. Гангренозно-перфоративная. Происходит прободение желчного пузыря.

Без соответствующего лечения формы острого холецистита перетекают из одной в другую — от катаральной до гангренозно-перфоративной.

Осложнения

Если пациент своевременно не обращается к врачу при симптомах острого холецистита, возможно развитие осложнений. Это:

  • Перивезикальный инфильтрат, охватывающий желчный пузырь. Если своевременно не начать лечение, он трансформируется в абсцесс.
  • Перитонит. Очень опасное состояние, возникающее при прободении стенки желчного пузыря и проникновении желчи в брюшную полость.
  • Пузырнотонкокишечный свищ.Это довольно редкое, но тяжелое осложнение. В данном случае камень крупных размеров разрушает стенки желчного пузыря, образуя свищ в тонкую кишку. Через него конкремент может беспрепятственно выйти и стать причиной непроходимости тонкой кишки.

Без адекватного лечения осложненный холецистит может привести к сепсису и шоку. Смертность в таких случаях достигает 65%.

Диагностика

При подозрении на острый холецистит нужно немедленно вызвать скорую помощь или доставить больного в медучреждение. При характерных симптомах запрещено до оказания помощи прикладывать к правому подреберью тепло, а также принимать слабительное.

При поступлении пациента ему назначают такие исследования:

  1. Клинический анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови и мочи.
  3. УЗИ органов брюшной полости.
  4. КТ с введением контрастного вещества. Этот метод используют, если УЗИ оказалось малоинформативным. КТ качественно визуализирует панкреатическую область общего желчного протока.

Острый холецистит имеет признаки, сходные с некоторыми другими заболеваниями органов брюшной полости. Именно поэтому его важно дифференцировать с острым аппендицитом и панкреатитом, острой кишечной непроходимостью и почечной коликой.

Лечение

При неосложненном остром холецистите проводят консервативную терапию. Она включает:

  • лечебное голодание под контролем врача;
  • инфузионную терапию;
  • применение антибиотиков, спазмолитиков и обезболивающих средств;
  • установку назогастрального зонда (в случае неуемной рвоты или кишечной непроходимости).

Консервативная терапия является своеобразной предоперационной подготовкой. Специалисты рекомендуют всем пациентам, вне зависимости от того, осложнено ли воспаление наличием камней, операцию по удалению желчного пузыря — холецистэктомию. Операция не проводится только в том случае, если у пациента имеются серьезные противопоказания к ней.

Показаниями к проведению операции являются:

  1. отсутствие результатов от консервативной терапии;
  2. наличие камней в желчном пузыре или протоках;
  3. гнойная или гангренозная форма острого холецистита;
  4. наличие опухолей в области желчного пузыря.

Холецистэктомию проводят щадящим современным способом — лапароскопическим. Доступ к органу осуществляют через несколько небольших проколов в области брюшины.

Для пациентов с высоким хирургическим риском возможно выполнение чрескожной холецистэктомии.

Камни желчного протока с холециститом (K80.4)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках.

Процесс образования камней в желчном пузыре может протекать постепенно и бессимптомно в течение десятилетий. Миграция желчного камня в отверстие пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение давления в желчном пузыре приводит к возникновению характерного типа боли (желчная колика). Непроходимость протоков (пузырного и общего), если она длится более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).

Камни в печеночных протоках могут приводить к развитию холангита (воспаления желчных протоков), который описан в других подрубриках.

Термин холедохолитиаз определяется, как наличие одного или более камней в общем желчном протоке.

Читайте также:  Причины повышенного холестерина

Примечания

1. В данную подрубрику вошли следующие коды:

— K80.47 — ЖКБ с хроническим и острым холециститом и обструкцией.
Под обструкцией подразумевается закупорка конкрементом любого участка от шейки желчного пузыря до Фатерова соска (включая пузырный и общий желчный проток), вследствие чего нарушается отток желчи и, иногда, секрета поджелудочной железы.

2. Из данной подрубрики исключены:
— другие формы ЖКБ — К80.- ;

Период протекания

Возможно как острое, так и хроническое течение.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Классификация холецистита по морфологическим признакам:

1. Острый катаральный холецистит. Желчный пузырь несколько увеличен, его стенка утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и ин­фильтрации лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

2 .Флегмонозный холецистит. Стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В слу­чае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки, развивается острая эмпиема желчного пузыря.

3. Гангренозный холецистит. При возникновении на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана, то есть в местах наиболее частой локализации конкре­ментов.

Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

II. Холецистит считается острым, если он развивается впервые, в сроки от нескольких часов до нескольких дней (при неполной обструкции) и продолжается до 3 месяцев.
Хроническим считается холецистит, протекающий не менее 6 месяцев, с периодами обострения и ремиссии. Хронический холецистит характеризуется прогрессирующим фиброзом и потерей функции желчного пузыря.

III. Характер камней. Ориентировочная классификация по составу:

1. Желтые холестериновые камни — образуются из моногидрата холестерина и состоят на 70-100% из холестерина с примесью белка, билирубина и карбоната кальция. На их долю приходится большинство (80%) камней в желчном пузыре у взрослых, но они составляют лишь около 21% камней у детей.

3. Коричневые камни — связаны с инфицированием желчи бактериями и/или паразитами. Состоят из билирубината кальция и кальциевых солей жирных кислот. В желчном пузыре почти не встречаются. В основном локализуются в печеночных протоках, где вызывают холангит . Характерны для некоторых регионов Азии с низким уровнем гигиены и санитарии. Составляют около 3% всех камней в желчном протоке у детей.

4. При ЖКБ у детей выделяют еще камни, состоящие преимущественно из карбоната кальция (до 24%).
Оставшаяся часть желчных камней у детей состоит преимущественно из белковых камней (около 5%).

IV. Размер камней. Конкременты размером менее 3 мм описываются как микролиты .

Этиология и патогенез

Современная концепция камнеобразования, учитывающая многообразие факторов риска и позволяющая проследить даже молекулярные этапы данного процесса в желчном пузыре, представляется хорошо изученной и достаточно стройной. С позиций современных представлений о камнеобразовании наиболее неясным остается вопрос о циркуляции желчных кислот и те механизмы, при которых происходит нарушение этого процесса.

В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора:
— перенасыщение желчи холестерином;
— усиленная нуклеация (образование в желчи микроскопических кристаллов моногидрата холестерина и их постепенное увеличение);
— снижение сократительной способности желчного пузыря.

Примечание. Поскольку неосложненная желчнокаменная болезнь (бессимптомное или малосимптомное носительство) не является предметом описания в данной подрубрике, более подробно патофизиолгия каменобразования не рассматривается. См. подрубрику «Камни желчного пузыря без холецистита»(K80.2).

Камни в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными в течение десятилетий. Миграция желчного камня в просвет пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение напряженности желчного пузыря сопровождается характерным типом боли (желчная колика). В дальнейшем камень может мигрировать в общий желчный проток, вызвав его полную обструкцию на любом уровне (чаще в области ампулы Фатерова соска).
Непроходимость пузырного или общего желчного протока при продолжительности более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).
Застойная желчь может инфицироваться и восходящим путем вызвать развитие холангита.
Обтурация камнем протока в области Фатеровой ампулы может привести к развитию острого панкреатита.
Желчнокаменная болезнь может вызвать прогрессирующий фиброз и потерю функции желчного пузыря, то есть состояние, известное как хронический холецистит. Хронический холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Женский пол более предрасполагает к развитию холестериновых желчных камней, чем мужской, особенно в репродуктивном возрасте, когда заболеваемость ЖКБ у женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Это объясняется, главным образом, высоким уровнем эстрогена.

Риск развития камней в желчном пузыре увеличивается с возрастом. Камни в желчном пузыре являются редкостью у детей при отсутствии врожденных аномалий или гемолитических нарушений. С началом полового созревания концентрация холестерина в желчи возрастает. После 15 лет, распространенность ЖКБ в США у женщин возрастает примерно на 1% в год; у мужчин этот показатель составляет меньше — около 0,5% в год.
Камни в желчном пузыре продолжают формироваться на протяжении всей взрослой жизни. Распространенность достигает своего максимального значения в преклонном возрасте.
Заболеваемость у женщин падает с наступлением менопаузы, однако распространенность ЖКБ как у мужчин, так и у женщин, продолжает нарастать с одинаковой скоростью (около 0,4% в год) до конца жизни.
Среди лиц, перенесших холецистэктомию Холецистэктомия — хирургическая операция по удалению желчного пузыря
по поводу ЖКБ, 8-15% пациентов находятся в возрасте до 60 лет и 15-60% пациентов — старше 60 лет.

Факторы и группы риска

Факторы, возможно защищающие от развития ЖКБ, включают:
— прием витамина C;
— умеренное употребление алкоголя, кофе, орехов;
— физические упражнения.

Менее значимые факторы риска включают:
— острую почечную недостаточность;
— длительное голодание;
— низкокалорийную диету;
— быструю потерю веса.

Так называемые «псевдоконкременты» (обратимая ЖКБ) выявлялись при использовании некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь — цефтриаксона.

К факторам риска камней желчного протока относится ЖКБ в сочетании с разнообразными препятствиями по ходу протока, сдавлением протока извне и нарушением его моторики (лекарственная или иная дисфункция).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Общие положения
Клинически ЖКБ с холециститом характеризуется двумя вариантами развития:
— наличие острого или хронического холецистита;
— наличие или отсутствие обструкции Обструкция — непроходимость, закупорка
.

Экспериментальное исследование Золлингера с растяжением ЖП и общего желчного протока надувным баллоном, проведенное в 1930 году, показало, что острая боль локализуется в эпигастральной области. Только в том случае, если растянутый желчный пузырь касался брюшины, пациенты ощущали боль в правом верхнем квадранте. Сопутствующие симптомы (тошнота, рвота или отраженные боли) присутствовали в случае расширения общего желчного протока, но не ЖП.
После возникновения симптомов желчной колики, тяжелые состояния развиваются у 3-9% больных, с осложнениями — в 1-3% случаев.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют:
— сухость языка;
— некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания;
— выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой — точка Кера).
В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки, нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).

Характерные симптомы, определяющиеся у пациентов:

1. Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанные с сотрясением напряженного желчного пузыря.

2. Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции ЖП просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно ЖП «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию Гипертензия — повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма
в ЖП (при условии нарушения оттока желчи), вдох рефлекторно обрывается на высоте из-за сильной боли.

Читайте также:  Печеночная колика

3. Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

4. Симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

5. Симптом Георгиевского — появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.

6. Симптом Яновера — болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха.

7. Симптом Боаса — болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков.

8. Холецистокардиальный симптом Боткина — иррадиация боли в область сердца.

Присоединение лихорадки после нескольких часов болевого синдрома свидетельствует о воспалении ЖП.

Механическая желтуха. Отмечается в 26-49% случаев в сочетании с холециститом. Выражена нерезко. В основном отмечается субикреричность склер, кожи, слизистых. Значительно реже наблюдается полное обесцвечивание кала. После устранения обструкции Обструкция — непроходимость, закупорка
желтуха быстро проходит.

У больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в ЖП и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие.

Педиатрия

Диагностика

1. УЗИ
УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Чувствительность является переменной величиной и зависит от навыков специалиста и класса аппарата, но в целом, достаточно велика (до 95%) для желчных камней размером более 2 мм. Показатели снижаются при микролитиазе или наличии так называемых «хлопьев».
УЗИ является очень полезным и недорогим методом для диагностики неосложненного острого холецистита.

УЗ-особенности острого холецистита:
— утолщение стенки желчного пузыря (ЖП) > 5 мм;
— наличие перихолецистической жидкости;
— размер тела желчного пузыря > 5 см;
— симптом Мерфи.
Наличие нескольких критериев увеличивает точность диагностики.

УЗИ позволяет оценить другие патологические процессы в брюшной полости. Камни общего желчного протока (ОЖП) часто пропускаются при исследовании (чувствительность метода 15-40%). Обнаружение этих камней затруднено присутствием газа в двенадцатиперстной кишке и другими факторами. С другой стороны, расширение общего желчного протока (ОЖП) на УЗИ является косвенным показателем его обструкции и идентифицируется с точностью до 90%. Тем не менее, это расширение может отсутствовать, если обструкция недавняя.
Прогностическая ценность УЗИ при наличии камней в ОЖП в лучшем случае 15-20%.

2. Эндоскопическое УЗИ. Является инвазивным и более дорогостоящим методом. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 90-100%. Выполняют эти исследования при ФЭГДС ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия (один из методов обследования верхнего отдела пищеварительного тракта, который позволяет осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки)
и лапароскопических операциях специальным датчиком.

3. Обзорная рентгенография
Снимки в горизонтальном и вертикальном положении могут быть иногда полезны в установлении диагноза ЖКБ, как таковой. Черные и смешанные желчные камни могут содержать достаточное количество кальция для того, чтобы иметь рентгеноконтрастность.
Нахождение воздуха в желчных протоках может указывать на развитие холедохоэнтерального свища или восходящего холангита, вызванного газообразующими организмами.
Кальцификация Кальциноз (син. кальцификация, обызвествление) — отложение солей кальция в тканях организма
стенки ЖП (так называемый «фарфоровый» желчный пузырь) свидетельствует о тяжелом хроническом холецистите.

Основным показанием к обзорной рентгенографии у пациентов с подозрением на ЖКБ является исключение другой причины острой боли в животе в сомнительных случаях (например, кишечная непроходимость, перфорации полых органов, камни почек, хронический кальцинирующий панкреатит).

4. Непрямая холецистохолангиография
Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямым, так как он основан на способности клеток печени выделять с желчью контрастное вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах.
По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в ЖП или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур Стриктура — резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
ОЖП и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Отрицательные стороны этого метода — лучевая нагрузка на больного и персонал, а также его относительная дороговизна. Эффективность метода составляет не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.

5. Прямая холангиография. Основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в ЖП или желчных протоках во время операции либо после нее. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз Холедохолитиаз — наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке
.

7. Гепатосцинтиграфия — методика радионуклидного исследования с радиофармпрепаратом (РФП), проходящим транзитом через полигональные клетки печени и желчевыделительную систему в кишечник.

Холесцинтиграфия — диагностический метод, основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения ЖП в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества.

РФП разработаны на основе иминодиуксусных кислот (HIDA меченной Тс-99m). Особенности кинетики РФП позволяют решить следующие диагностические задачи:

— оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
— оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
— оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.

Сцинтиграфия дает мало информации о необструктивной форме ЖКБ и не может обнаружить другие патологические состояния, но является весьма точным методом для диагностики обструкции пузырного протока. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.

Педиатрия. Методы инструментальной диагностики имеют сходную частоту осложнений, чувствительность и специфичность как у детей, так и у взрослых.

Лабораторная диагностика

Ни один из показателей анализов крови или мочи поодиночке не может служить подтверждением или опровержением наличия или отсутствия холецистита (особенно хронического и у пожилых пациентов) и обструкции (особенно неполной и у пожилых пациентов). Важно отметить, что только согласованные изменения в нескольких лабораторных тестах приводят к правильному диагнозу.

1. Общий анализ крови. Острый холецистит связан с полиморфноядерным лейкоцитозом. Тем не менее, лейкоцитоз может не проявляться у одной трети пациентов, особенно у пожилых или иммунокомпрометированных.

2. Биохимия. В тяжелых случаях умеренные возвышения ферментов печени могут быть вызваны воспалительным повреждением прилегающей печени. Холедохолитиаз с острой обстркуцией ОЖП изначально приводит к острому увеличению уровня печеночных трансаминаз, а затем, в течение нескольких часов, к увеличению билирубина в сыворотке крови. Чем выше уровень билирубина, тем больше прогностическая ценность для диагноза обструкции ОЖП. Камни ОЖП присутствуют у примерно 60% пациентов с уровнем билирубина в сыворотке крови, превышающим норму в 3 раза.

Если обструкция не ликвидирована, то в дальнейшем отмечается прогрессирующее снижение уровня трансаминаз с одновременным ростом щелочной фосфатазы, ГГТП ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза
и билирубина в течение нескольких дней.

3. Протромбиновое время может быть повышено у пациентов с длительной обструкцией, вследствие истощения витамина К (усвоение которого зависит от экскреции желчи). Одновременно обструкция панкреатического протока камнем может сопровождаться увеличением в сыворотке липазы и амилазы.

Повторные анализы с интервалом от нескольких часов до нескольких дней могут быть полезны при оценке пациентов в динамике. Улучшение уровней билирубина и печеночных ферментов может указывать на спонтанное отхождение камня. С другой стороны, повышение уровня билирубина и трансаминаз с прогрессированием лейкоцитоза на фоне антибиотикотерапии может указывать на холангит и необходимость срочного вмешательства. Результаты посева крови положительны при холангите всего в 30-60%.

При боли, локализованной в основном в эпигастральной области, с иррадиацией в спину или без нее, рекомендовано определение уровня липазы и амилазы в сыворотке. Если они повышены (> 300% от верхнего предела нормальных значений), должен быть рассмотрен диагноз острого панкреатита. Определение липазы в сыворотке является более предпочтительным тестом.

Примечание. В таблице ниже приведены показатели, характерные для «ЖКБ с острым холециститом и обструкцией» (K80.43).

Вы пропустили