Медицинская энциклопедия г. Москвы

Холецистит у мужчин симптомы первые признаки

Ноя 29, 2021

Холецистит

Холецистит – воспалительное поражение стенок желчного пузыря. Заболевание считается одним из самых часто встречающихся в гастроэнтерологии. Согласно статистическим сведениям, около 20% взрослого населения сталкиваются с болезнью. Среди пациентов преобладают женщины старше 40 лет.

Холецистит связывают с нарушениями моторики желчевыводящих путей и изменением свойств желчи. Застойные явления провоцируют повышение внутрипузырного давления, в результате чего нарушается кровоснабжение стенок органа. Это провоцирует их воспаление, снижение сократимости, экссудативные процессы, угасание защитных функций.

О заболевании

В условиях высокого внутрипузырного давления инфекции проще проникнуть в стенки. Воспалительные изменения усугубляется, что в свою очередь дополнительно повышает внутрипузырное давление. Ишемия тканей является благоприятным условием для некротических, язвенных, гнойных изменений стенок. Повреждение органа чревато перитонитом и летальным исходом.

Виды холецистита

В зависимости от происхождения холецистит может быть:

  • калькулезный: вызван изменениями свойств желчи, образованием конкрементов и перекрытием протоков камнями;
  • некалькулезный: воспаление обусловлено проникновением паразитов в пузырь, нарушениями ферментной активности, сосудистыми заболеваниями и недостаточностью кровоснабжения стенок.

Исходя из особенностей течения заболевания, выделяют 2 формы холецистита:

  • острая: характеризуется интенсивными симптомами, выраженными признаками интоксикации и воспалительного процесса;
  • хроническая: характеризуется волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии; симптоматика, зачастую, выражена неярко.

Еще одна классификация холецистита основана на типе воспалительного процесса. Выделяют следующие виды:

  • катаральный: характеризуется выраженным отеком стенок, экссудацией, сужением протоков;
  • флегмонозный: сопровождается гнойными изменениями;
  • гангренозный: провоцирует некротизацию (омертвение) тканей;
  • деструктивный: характеризуется появлением язвенных дефектов и перфорацией стенок органа.

Исходя из тяжести симптомов, хронический холецистит может протекать в трех формах.

  • Легкая. Обострения возникают до 2 раз в году, сопровождаются умеренным болевым синдромом, который купируется самостоятельно. Симптоматика присутствует не более 2 недель.
  • Среднетяжелая. Заболевание обостряется 3 раза в год, сопровождается интенсивным болевым и диспептическим синдромами, которые присутствуют в течение 3-4 недель. Сопровождается нарушениями в работе печени.
  • Тяжелая. Обострения чаще 3 раз в год, продолжительностью более месяца, с яркими проявлениями. Консервативное лечение малоэффективно. Сопровождается гепатитом и панкреатитом.

Симптомы холецистита

Острый холецистит сопровождается характерными яркими признаками:

  • приступообразными болями в правом боку (отдают в плечо, ключицу);
  • слабостью;
  • потливостью;
  • нарушениями сна;
  • отрыжкой с горечью;
  • тошнотой и рвотой (с желчью);
  • повышением температуры тела;
  • ознобом.

При калькулезной форме, когда нередко развивается закупорка протоков конкрементами, возможна желтуха (пожелтение кожи, слизистых, склер). Обострения провоцируют погрешности в питании, стрессы, значительные физические нагрузки и чрезмерное употребление алкоголя.

При хронической форме заболевания в фазе ремиссии симптомы отсутствуют. Некоторые пациенты жалуются на периодические тупые боли в правом подреберье, нарушения стула, метеоризм. Стадия обострения хронического холецистита сопровождается симптомами, схожими с острой формой.

Причины холецистита

В механизме развития заболевания основное место занимают застойные явления в желчном пузыре. Холестаз возникает на фоне следующих причинных факторов.

  • Желчно-каменная болезнь. Вязкая желчь хуже отходит. Конкременты провоцируют травмы стенок и их чрезмерное растяжение, иногда закупоривают просвет пузыря.
  • Врожденные особенности. При наличии перегибов, спаек, патологического сужения нарушается дренаж желчи, и появляются застои.
  • Дискинезия. Дисфункция желчевыводящих путей провоцирует неполноценное опорожнение пузыря, а также образование камней.

При холестазе формируются идеальные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в пузыре. Патогены (бактерии, паразиты) могут попадать в орган из кишечника. Реже болезнетворные микробы проникают вместе с током крови или лимфы из отдаленных очагов хронического воспаления.

Вероятность развития холецистита выше для женщин в период беременности и в период наступления климакса. В группу риска также входят люди с неправильными пищевыми привычками, злоупотребляющие алкоголем и курящие.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз гастроэнтеролог ставит на основании жалоб пациента, данных анамнеза и результатов физикального осмотра. Комплексное обследование позволяет определить причины и тип холецистита, что необходимо для подбора эффективной тактики лечения. Лабораторная диагностика включает:

    (для оценки масштабов воспаления);
  • «биохимию» (для оценки состояния других внутренних органов);
  • микроскопическое исследование желчи (для определения ее свойств и выявления возбудителя воспаления).

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ желчного пузыря. Во время обследования врач оценивает размеры органа, состояние стенок и окружающих тканей, наличие конкрементов, проходимость протоков. При низкой информативности ультразвуковой диагностики проводят компьютерную томографию с контрастированием, которая позволяет досконально изучить желчный пузырь и близлежащие органы, объемы воспалительных и ишемических процессов.

Мнение эксперта

Врачи акцентируют внимание пациентов на том, что холецистит – опасное заболевание. Патологию, даже при невыраженной симптоматике, ни в коем случае нельзя игнорировать. При хроническом течении для всех пациентов сохраняется риск распространения воспаления на близлежащие органы (поджелудочную железу, плевру, легкие). Вялотекущее воспаление может быть провокатором злокачественного перерождения клеток. В фазу обострения существует опасность гнойного расплавления стенок с развитием эмпиемы желчного пузыря и излитием гнойных масс в брюшную полость, что ведет к разлитому перитониту. Переход гнойно-воспалительных изменений на рядом расположенные органы провоцирует образование абсцессов. Попадание патогенных микроорганизмов в кровь чревато развитием сепсиса. Таким образом, без своевременного и правильного лечения холецистит способен стать причиной серьезных осложнений.

Гон Игорь Александрович,
врач-хирург, врач-флеболог, врач высшей категории, к.м.н.

Методы лечения холецистита

Выбор метода лечения холецистита у взрослых мужчин и женщин зависит от исходной причины заболевания, выраженности симптомов, наличия или отсутствия признаков поражения других органов, в частности, поджелудочной железы. Все мероприятия направлены на подавление воспаления, улучшение оттока желчи и профилактику рецидивов патологии. В сложных случаях, когда есть угроза жизни пациента, или консервативное лечение оказывается неэффективным, проводят хирургическую операцию.

Консервативное лечение холецистита

В острый период проводится стационарная терапия под наблюдением гастроэнтеролога. Врач назначает обезболивающие, противовоспалительные, спазмолитические и антибактериальные средства. После купирования острого воспаления показаны препараты, нормализующие свойства и отток желчи, повышающие тонус стенок пузыря, витаминные комплексы. В комплексной терапии, направленное на быстрое и полноценное выздоровление, применяют физиотерапевтические методики:

  • индуктометрию;
  • электрофорез;
  • ультразвуковую терапию;
  • минеральные ванны;
  • грязелечение;
  • тепловые аппликации.

Для купирования воспалительного процесса большая роль отводится диете, которая подразумевает частое употребление пищи небольшими порциями. Из рациона исключают алкоголь, все вредные продукты (соусы, фастфуд, сладости). Для достижения стабильной ремиссии рекомендуется употребление минеральных вод. При хронической форме пациент должен постоянно придерживаться диеты и дважды в год обследоваться.

Хирургическое лечение холецистита

Хронический калькулезный холецистит, а также бескаменная форма с высоким риском осложнений, требуют оперативного лечения. Холецистэктомию (удаление желчного пузыря) могут проводить классическим «открытым» способом или посредством лапароскопии. Малотравматичные лапароскопические операции подразумевают доступ через несколько проколов передней брюшной стенки. Врачи проводят ревизию желчного пузыря и окружающих органов с помощью оптического приспособления, после чего удаляют пузырь. Малотравматичные операции обеспечивают хороший косметический результат, малые кровопотери и снижают риск осложнений в послеоперационный период. Кроме того, после таких вмешательств пациент покидает стационар уже через 2-3 дня, а период восстановления проходит достаточно быстро.

Острый холецистит

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В основе классификаций ОХ, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера изменений во внепеченочных желчных протоках [1-4]. В 2007 г. Токийским соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была добавлена тяжесть течения заболевания [12]. Суммируя все имеющиеся предложения по вопросам классификации ОХ, можно условно выделить основные их принципы (табл. 2).

Таблица. 2 Классификационные принципы острого холецистита

Примечание: Классификация ОХ по тяжести течения заболевания описана в Приложении Г4.

Этиология и патогенез

Острый холецистит (ОХ) является самым частым осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% – при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (сосудистый, ферментативный, паразитарный, пр.). Острый бескаменный холецистит нередко развивается у людей пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью.

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90 — 95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря (ЖП) и воспалительного экссудата в результате обтурации камнем, комочком слизи, желчным сладжем и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту аэробных и анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного давления, сдавлению внутристеночных сосудов, нарушению микроциркуляции и ишемии стенки желчного пузыря, выделению воспалительного экссудата в его просвет. Таким образом, формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15% пациентов ишемия стенки ЖП, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, подпеченочному, внутрипеченочному или поддиафрагмальному абсцессам, местному или распространенному перитониту. При газообразующей флоре возникает эмфизематозный ЖП.

Читайте также:  Омикрон симптомы и признаки по дням

Чаще других в желчи выявляют: Escherichia coli (27%), Klebsiella (16%), Enterococcus (15%), разновидности Streptococcus (8%), разновидности Enterobacter (7%) и Pseudomonas aeruginosa (7%). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают аналогичный спектр микрофлоры: Escherichia coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) и Enterococcus (4%). Кроме того, часто встречается полимикробная инфекция – в культурах желчи (30-87%) и менее часто – в крови (6-16%) [1-8].

Эпидемиология

В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место (24,4%) после острого аппендицита (26,4%), а холецистэктомия (ХЭ) — в структуре экстренных и неотложных операций (25,3%) после аппендэктомии (42,5%) [9]. В США ежегодно ХЭ подвергается от 350 тыс. до 500 тыс. человек, летальность в случаях острого холецистита варьирует от 0,4 до 3,0% [10].

В России госпитализируется в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется почти 100 тыс. пациентов (табл. 1). Заболеваемость ОХ в 2018 г. в стране составила 145 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Хирургическая активность при ОХ, начиная с 2000 г. (48,5%), достигла максимального уровня в 2018 г. – 62,7%, при снижении послеоперационной летальности за тот же период времени с 2,6% до 1,2%. При статистическом сравнении госпитальной летальности и уровня хирургической активности по федеральным округам РФ в 2019 г. выявлена умеренная обратная корреляционная связь [11].

Таблица 1. Динамика статистических показателей острого холецистита в России

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

Развитию острого калькулезного холецистита обычно предшествует приступ желчной колики, спровоцированный употреблением жирной пищи, большим перерывом в еде, тряской ездой и резкими изменениями положения тела. При сборе анамнеза 45-80 % таких пациентов сообщают о наличии в прошлом подобных приступов. Продолжительность колики, приводящая к развитию ОХ, обычно превышает несколько часов. При развитии ОХ боль нарастает, захватывая правое подреберье и эпигастральную область, может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Боль по характеру постоянная или схваткообразная, тупая, иногда мучительная. Присоединяются признаки раздражения брюшины — усиление боли при сотрясении брюшной стенки и глубоком вдохе. Возможны рвота, вздутие живота и одышка вследствие вынужденного ограничения глубины вдоха. При пальпации определяются характерные симптомы (Приложение Г1, табл. 1 и 2). Наблюдается лихорадка низких градаций, реже – высокая с ознобом. Позднее возможно присоединение желтухи вследствие вовлечения в воспаление прилегающей ткани печени, желчных протоков и лимфоузлов. Признаки разлитого перитонита определяются при перфорации ЖП.

В большинстве случаев продолжительность острого холецистита составляет 1-4 дня.

Возможно самопроизвольное стихание воспалительного процесса или его прогрессирование с развитием жизнеугрожающих осложнений. У 10–30% пациентов с острым холециститом развиваются гангрена, эмпиема или перфорация ЖП; возможно развитие восходящего холангита.

Вариабельность симптомов острого холецистита весьма значительна, в связи с чем исключить это заболевание на основании только клинических данных весьма затруднительно.

При развитии признаков механической желтухи, острого холангита или острого панкреатита следует исключить сопутствующий холедохолитиаз.

Острый холангит развивается у пациентов с холедохолитиазом и в классических случаях проявляется триадой Шарко – болью и наличием болезненности при пальпации в правом верхнем квадранте живота, гектической лихорадкой с ознобами, и механической желтухой.

При остром бескаменном холецистите симптомы аналогичны проявлениям острого калькулезного холецистита. Однако с учетом того, что он чаще развивается на фоне тяжелого основного заболевания, могут одновременно выявляться спутанность сознания, существенные изменения гемодинамики; в большей степени характерно развитие динамической кишечной непроходимости. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

— лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10•109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм);

— инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОХ: увеличение размеров ЖП; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры; наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря в случае острого калькулезного холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления).

Диагностический алгоритм при подозрении на ОХ не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота. В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, необходимо прибегать к диагностической лапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности – к лапаротомии.

  • Клинические симптомы ОХ рекомендуется определять у всех пациентов с синдромом острой боли в верхней половине живота до инструментально-лабораторного обследования [7,12-15].

Комментарий. На основании физикального обследования диагноз ОХ не может быть достоверно установлен или отвергнут [7,12-15].

  • Пациентам с ОХ при окончательной формулировке диагноза рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013) [12,14].

Комментарии. Шкала оценки вероятности наличия острого холецистита, и классификация по степени тяжести острого холецистита предложена Токийским соглашением международной группы хирургов в 2013 г. (TG13), основана на наличии у пациентов определенных форм (степеней) различной тяжести ОХ (Приложение Г1, табл. 4 и 5).

  • Пациентам с ОХ при обследовании рекомендуется сочетать клинические и лабораторные данные с результатами лучевых исследований для получения максимально объективной диагностической картины [7,23,44-45].

Комментарий. Сочетание клинических данных и результатов УЗИ может улучшить точность диагностики. Показана чувствительность 74% и специфичность 62% при сочетании положительного симптома Мерфи, повышенного количества нейтрофилов, а также положительного результата УЗИ [27]. Другое исследование показало 97% чувствительности и 76% специфичности при сочетании повышенного уровня С-реактивного белка и данных УЗИ [46]. Выявление любых 2-х из 3-х критериев (А – признаки блокады желчного пузыря, В – симптомы раздражения брюшины или перитонизма в правом подреберье, С – лабораторные признаки воспалительной реакции) у пациентов с ЖКБ соответствуют вероятности гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре в 90%, а всех 3-х – в 95% наблюдений [47].

Характерные для пациентов с острым холециститом жалобы и данные анамнеза указаны в разделе Клиническая картина.

Характерные для пациентов с острым холециститом данные физикального обследования приведены в Приложении Г1 (табл.1 и 2).

  • Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется лабораторное обследование, являющееся вспомогательным методом, позволяющим определить тяжесть состояния [15-21].

Комментарии: ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз ОХ.

  • Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью определения выраженности воспалительных изменений [1-8, 15].

Комментарии: При ОХ не существует специфических изменений в анализах крови, однако, показатель лейкоцитов крови более 10•109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм является полезным для подтверждения имеющегося воспалительного процесса в ЖП. Вместе с тем, лейкоцитоз является ненадежным индикатором – ряд исследований показал, что только у 60% пациентов с ОХ он был выше 11•109/л. Число лейкоцитов более 15•109/л может указывать на перфорацию или гангрену ЖП.

  • Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня С-реактивного белка, билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови с целью диагностики синдрома холестаза [1-8, 19, 20,131].

Для оценки тяжести состояния пациента необходимо также проводить исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего билирубина и уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение активности панкреатической амилазы в крови и исследование уровня глюкозы в крови.

При ОХ, как правило, происходит их умеренное повышение: активность АЛТ в крови бывает увеличенной у половины пациентов, величина АСТ отмечается больше нормы у 60%, ЩФ увеличивается в 70-80% случаев, билирубин – в 60%. Фактически, на уровень ферментов влияет воспаление ЖП, которое может осложниться острым гепатоцеллюлярным повреждением. Кроме того, отмечаются и другие тенденции (статистически недостоверные) в изменениях биохимических показателей крови. Так, гиперферментемия при ОХ бывает более выраженной у пациентов с развитием внутрипеченочных гнойно-септических осложнений, а гипергликемия может встречаться у пациентов с околопузырными абсцессами [16-21].

  • Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется определение активности амилазы в крови и исследование уровня глюкозы в крови с целью исключения билиарного панкреатита и сопутствующего сахарного диабета [1-8].

Комментарий. Показатели биохимического анализа крови имеют большое значение в диагностике сопутствующего острого панкреатита и сахарного диабета. Повышение активности сывороточной амилазы может свидетельствовать о развитии билиарного панкреатита.

  • Для оценки состояния гемостаза и реологических свойств крови пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендовано определение количества тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционную активность крови. Профили коагуляции полезны, если пациенту предстоит оперативное вмешательство [1-8].
Читайте также:  Вирусный менингит

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)

  • Всем пациентам с подозрением на ОХ с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков [22-29].

Комментарий. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – доступный, безопасный, неинвазивный и недорогой метод инструментальной диагностики, позволяет выявить наличие желчных камней или билиарного сладжа, размеры, количество и локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы.

— утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»);

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна ЖП при глубоком вдохе пациента [30,31].

Следует отметить, что ни один из этих признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки ЖП может встречаться не только при ОХ, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства. УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный катаральный и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.

Сочетание признаков значительно увеличивает точность диагностики. Так, наличие конкрементов в просвете, в сочетании с утолщением стенки и положительным УЗ-симптомом Мерфи обладает прогностической ценностью 94% [32].

По данным мета-анализа УЗИ в диагностике острого холецистита обладает чувствительностью 81%, специфичностью 83% [33].

УЗИ также позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке, хотя чувствительность этого метода в диагностике холедохолитаза значительно ниже, чем для камней ЖП, и существенно зависит от опыта специалиста. Обнаружение камней в ЖП и расширенного холедоха при УЗИ, даже в отсутствие видимых конкрементов в общем желчном протоке – наилучшие предикторы холедохолитиаза, особенно при сопутствующих признаках механической желтухи и холангита. При отсутствии УЗ-данных за расширение холедоха и наличие камней в его просвете, при нормальных показателях биохимических тестов, вероятность холедохолитиаза очень низкая.

  • Пациентам при нетипичной клинической картине ОХ, недостаточной информативности УЗИ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (при технической возможности) [34-39, 41].

Комментарий. Проведение КТ желчного пузыря и желчевыводящих протоков показано при нетипичной клинической картине ОХ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, особенно у пожилых пациентов, когда ошибки в диагностике достигают достаточно высокого уровня. КТ не является методом выбора при обследовании пациентов с ОХ, но оно дает возможность выявить растяжение ЖП, утолщение его стенок, отек субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа ЖП, увеличение плотности перипузырной жировой клетчатки (как признак острого воспаления), наличие жидкости в перипузырном пространстве, перипузырный абсцесс, наличие газа в пределах желчного пузыря. Чувствительность КТ для обнаружения осложнений ОХ значительно выше, чем у УЗИ (85% против 68%). КТ и УЗИ являются взаимодополняющими методами оценки состояния желчного пузыря [36-39].

Недостатками КТ исследования являются: сложности выявления камней в ЖП, трудности трактовки утолщения стенки ЖП и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с заболеванием ЖП, сложности выявления камней в ЖП. Следует считаться и с тем, что этот метод исследования сопровождается воздействием ионизирующего излучения на пациента и связан с дополнительными финансовыми расходами.

  • Пациентам с ОХ при недостаточной информативности УЗИ и КТ, с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений заболевания рекомендуется выполнение МРТ органов брюшной полости (при технической возможности) [25, 40-41].

Комментарии. Быстрое развитие и совершенствование МРТ позволило сократить время проведения исследования настолько, что оно сегодня может выполняться в экстренных ситуациях. По мнению специалистов, около 15 — 30% пациентов, которые имеют острые заболевания желчных протоков, требуют выполнение МРТ. Метод играет существенную роль в обнаружении перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей; имеет большое преимущество перед УЗИ и КТ, поскольку обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза стенки ЖП или абсцесса и других осложнений ОХ. МРТ-признаками острого неосложненного холецистита являются 6 критериев: (а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (ж) наличие жидкости вокруг печени (так называемый «C» знак – небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенкой, отличной от перипузырной жидкости). Обнаружение одного или нескольких из перечисленных критериев МРТ свидетельствует о наличии ОХ с чувствительностью 88% и специфичностью 89%.

  • Пациентам с ОХ при выявлении расширения холедоха по данным УЗИ и отклонении лабораторных показателей (повышения активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ, общего билирубина ≤ 4 мг/дл (68 мкмоль/л), но при отсутствии четкой визуализации камня холедоха, с целью подтверждения или исключения холедохолитиаза рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопического УЗИ панкреато-билиарной зоны (при технической возможности) [22, 40-42].

Комментарий. Эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) панкреато-билиарной зоны и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — методы диагностики, позволяющие с высокой точностью обнаруживать камни холедоха размером >5 мм. Эти исследования показаны при промежуточной вероятности наличия холедохолитиаза (Приложение Г, таблица 3). Систематический обзор показал, что чувствительность и специфичность эндоУЗИ составляют 95% и 97%, соответственно; эти показатели для МРХПГ — 93% и 96%, соответственно. МРХПГ позволяет визуализировать анатомию желчного тракта без использования контрастного вещества и является чрезвычайно полезным методом исследования для обнаружения конкрементов в ВЖП; позволяет дифференцировать патологию поджелудочной железы и желчного тракта; и может быть полезна в определении причины болей в правом верхнем квадранте у беременных [40].

В Приложении Г1 (табл.3) представлены рекомендации ASGE по оптимизации процесса диагностики холангиолитиаза в зависимости его клинических проявлений и результатов скрининговых исследований [42].

  • Пациентам с ОХ при выявлении холангиолитиаза с помощью УЗИ или других методов и повышении уровня общего билирубина >4 мг/дл, с целью визуализации протоковой системы перед планируемой эндоскопической литоэкстракцией из холедоха или эндоскопическим назобилиарным дренирование рекомендуется проведение ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) [42].

Комментарии. С учетом инвазивного характера и риска осложнений, метод РХПГ может применяться только в ходе планируемого эндоскопического вмешательства, но не в исключительно диагностических целях, хотя чувствительность этого метода в выявлении конкрементов ВЖП очень высока.

  • Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется гепатобилисцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой (HIDA-сканирование) для установления диагноза [25, 43].

Комментарии. HIDA-сканирование имеет самую высокую чувствительность и специфичность в инструментальной диагностике ОХ. Однако ее крайне низкая доступность, длительность времени, необходимого для выполнения исследования и воздействие ионизирующей радиации ограничивают использование этого диагностического метода [25, 43].

Калькулезный холецистит

Калькулезный холецистит — воспалительный процесс стенок желчного пузыря, развивается на фоне холелитиаза. Характерные проявления — тупая или острая боль под ребрами с правой стороны, диспепсические расстройства, признаки сильной интоксикации, желтуха. При появлении симптомов болезни необходимо обратиться к гастроэнтерологу. В зависимости от степени тяжести патологии в лечении применяют консервативные или хирургические методы.

Почему воспаляется желчный пузырь?

Калькулезный холецистит является разновидностью желчнокаменной болезни (ЖКБ). У 60–96% пациентов заболевание протекает в хронической форме. Чаще всего патология развивается после 40 лет, у женщин проблема возникает чаще, чем у мужчин.

Калькулезный холецистит возникает при прогрессировании ЖКБ, причины развития такие же, что и при образовании конкрементов.

Основные причины воспаления оболочек желчного пузыря:

Аномальное строение желчного пузыря. Является причиной развития холецистита у 30% пациентов. При неправильной форме органа или нехарактерной локализации секреторная жидкость застаивается, или нарушается ее отток.

Раздражение слизистой оболочки конкрементами. На начальной стадии кристаллы и небольшие камни находятся в виде взвеси, выходят из желчного пузыря вместе с желчью. Но постепенно конкременты увеличиваются, травмируют стенки органа, что приводит к развитию воспаления, некроза, атрофических процессов. Патология усугубляется при образовании крупных камней с шипами на поверхности.

Проблемы с оттоком желчи. При быстром росте конкрементов увеличивается риск закупорки желчных протоков камнями, травмирования слизистой, создаются благоприятные условия для активного роста патогенных микроорганизмов. Причиной воспаления может быть дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих ходов, сдавливание желчных протоков большими новообразованиями, панкреатические опухоли.

Инфекционные процессы в желчном пузыре. У большинства пациентов с калькулезным холециститом в желчи присутствуют различные патогенные микробы. Возбудители проникают в орган с лимфой, кровью, из двенадцатиперстной кишки. Чаще всего патологический процесс вызывает кишечная палочка, бактериоды. Проблема нередко наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом, беременных, диабетиков.

Читайте также:  Селезенка строение функции. Почему селезенка увеличена Опасна ли спленомегалия

Нередко выявляют холецистит у детей, до 6–8 лет чаще болеют мальчики, после 12 лет — девочки. Основная причина — погрешности в питании, употребление продуктов быстрого приготовления, сладостей с красителями в большом количестве, чипсов.

Кто входит в группу риска?

К провоцирующим факторам относят:

частое переедание, голодание, жесткие диеты;

злоупотребление сладостями, острой, копченой, жирной пищей;

беременность, многократные роды;

длительный прием гормональных, антибактериальных препаратов.

Как развивается патология?

Калькулезный холецистит бывает острым и хроническим. Для каждого вида патологии характерен собственный механизм развития. Но проблема всегда связана с образованием камней.

Конкременты бывают из холестерола, желчных пигментов, но чаще всего образуются смешанные камни. Сначала в желчи увеличивается количество холестерола, снижается уровень желчных кислот. На втором этапе возникает застой желчи, запускается процесс кристаллизации. Кристаллы постепенно слипаются, образуются единичные или множественные камни размером от 1 мм до 3–4 см.

При закупорке камнем протока нарушается отток желчи, стенки органа постоянно находятся в натянутом состоянии, нарушается целостность слизистой. Дополнительно усиливается экссудация, выработка фосфолипазы, простогландинов. Из-за сдавливания сосудов нарушается микроциркуляция, патологический процесс проникает во все слои стенок желчного пузыря. Тяжелое течение сопровождается острой ишемией, некрозом. При заражении патогенными микроорганизмами развиваются инфекционные патологические состояния.

Хронический воспалительный процесс иногда наступает после затихания острой фазы. Но чаще всего хронический калькулезный холецистит — следствие длительного застоя желчи, механического раздражения стенок желчного пузыря конкрементами. Чаще всего наблюдается атрофия слизистой, реже — гиперплазия, образование полипов. На фоне продолжительного хронического воспаления образуются рубцы, развивается фиброз тканей, происходит петрификация органа.

Виды калькулезного холецистита

Клинические разновидности болезни систематизируют с учетом динамики развития и течения патологического процесса. В зависимости от первопричины выделяют острую и хроническую форму болезни.

Разновидности хронического калькулезного холецистита:

Первично-хронический воспалительный процесс. Диспепсические расстройства медленно нарастают, боль выражена слабо. Патология часто маскируется под другие нарушения в работе органов пищеварительной системы.

Хронический рецидивирующий процесс. Для болезни характерно чередование стадий ремиссии и обострения, сильная боль.

Хронический резидуальный холецистит. Следствие острого воспалительного процесса при неправильном лечении. Сопровождается хронической болью, развитием негативных последствий.

Острый калькулезный холецистит дифференцируют по степени тяжести воспалительного процесса — флегмонозный, катаральный, гангренозный.

В зависимости от количества приступов выделяют легкое течение заболевания — не более трех колик в год, умеренное — приступы возникают до двух раз в месяц. При тяжелом течение наблюдается более трех рецидивов ежемесячно.

Как проявляются острая и хроническая формы патологии?

Одно из основных клинических проявлений калькулезного холецистита — болевой синдром. Желчная колика — приступ резкой, невыносимой боли в области эпигастрия со смещением в сторону желчного пузыря. Иногда неприятные ощущения отдают в спину, грудную клетку. Приступ возникает при остром течение болезни, обострении хронической формы, после стресса, при погрешностях в питании. Длится несколько часов.

повышение температуры тела до субфебрильных отметок;

кожа становится бледной;

беспокоит сильная тошнота, частая рвота, в массах присутствуют примеси желчи;

при механической желтухе кожа и склеры приобретают желтый оттенок, беспокоит сильный зуд, кал светлеет, моча темнеет.

При хроническом течение боль тупая, ноющая, беспокоит периодически, локализуется под правыми ребрами. Наблюдаются тошнота и рвота, горький привкус во рту, запоры чередуются с диареей, метеоризм. Симптомы проявляются после употребления жиров в большом количестве, у женщин — перед началом менструации. При длительном течение болезни появляются раздражительность, проблемы со сном, повышенная утомляемость.

Чем опасен калькулезный холецистит?

Без правильного и своевременного лечения на фоне калькулезного холецистита развиваются опасные осложнения:

скопление гноя в полости желчного пузыря — лечение проводят только хирургическими методами;

острый холангит, панкреатит, вторичный билиарный цирроз;

воспаление серозной оболочки желчного пузыря — заболевание сопровождается постоянной сильной болью;

нарушение целостности стенки органа приводит к развитию желчного перитонита;

образование пузырно-кишечных свищей на фоне некроза, ишемии;

поражение тканей головного мозга из-за сильной интоксикации;

уменьшение полости желчного пузыря — у 5–7% пациентов приводит к образованию раковой опухоли;

воспаление гипертрофированных анальных сосочков;

К какому врачу обратиться?

При появлении признаков калькулезного холецистита необходимо посетить гастроэнтеролога или гепатолога. Врач проводит сбор анамнеза, фиксирует характерные клинические проявления при внешнем осмотре.

Для подтверждения диагноза, оценки степени тяжести патологического процесса назначают:

Сонографию желчного пузыря. При ультразвуковом обследовании можно обнаружить камни, размер которых более 2 мм, выявить утолщение стенок органа, увидеть скопление жидкости вокруг желчного пузыря.

Рентген брюшной полости. Проводят для выявления осложнений — наличие газа в просвете пузыря, диффузную кальцификацию стенок органа.

КТ брюшной полости. Применяют для уточнения диагноза, если другие методы малоинформативны. Во время исследования определяют толщину стенок органа, наличие отека, выявляют наличие признаков воспаления, отторжения слизистой.

Динамическая сцинтиграфия органов гепатобилиарной системы. Назначают для оценки моторно-эвакуаторной функции. Информативность метода – более 95%.

Ретроградная холангиопанкреатография. Рентген с эндоскопией назначают для оценки состояния желчевыводящих путей, выявления небольших конкрементов, которые не показало УЗИ. В лечебных целях применяют для удаления конкрементов из желчного протока.

Общий анализ крови. Во время обострения болезни лейкоцитарная формула сдвигается влево, повышается СОЭ.

Биохимический анализ крови. Повышен уровень общего холестерина, щелочной фосфатазы.

Дифференциальная диагностика

Дополнительно врач может назначить гастродуоденоскопию для подтверждения или исключения заболеваний желудка или двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим и острым холециститом, холестерозом, болезнями печени, поджелудочной железы. Исключают почечную колику с правой стороны, сердечно-сосудистые патологии.

Консервативное лечение

При калькулезном холецистите консервативные методы терапии применяют для лечения хронической формы болезни.

спазмолитики или холиноблокаторы;

нестероидные противовоспалительные средства;

антибиотики, к которым чувствительна условно-патогенная кишечная микрофлора, обычно назначают комбинацию из двух препаратов;

препараты для растворения конкрементов — применяют, если камни холестериновые, размер не более 5 мм, камням не более 3 лет, у пациента нет ожирения.

При сильной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию, назначают энзимы и средства против рвоты. После стабилизации состояния проводят удаление желчного пузыря при помощи эндоскопического оборудования, открытым или лапароскопическим методом. Дробление камней в полости желчного пузыря проводят редко, только при наличии строгих противопоказаний к проведению операции.

Хирургические методы терапии

При остром калькулезном холецистите требуется срочная операция. После госпитализации проводят обследование, готовят пациента к лапароскопической холецистэктомии. Вмешательство необходимо выполнить в течение 72 часов после начала приступа. Это в значительной степени снижает риск летального исхода и развития тяжелых осложнений.

Пациентам преклонного возраста при тяжелом течении холецистита с осложнениями проводят чрескожную холецистэктомию. Затем назначают антибактериальную терапию.

Желчный пузырь не относится к жизненно важным органам. После удаления качество жизни меняется незначительно. Но придется постоянно придерживаться специальной диеты. Через 2 недели после операции делают контрольный биохимический анализ крови. Продолжительность реабилитации после лапароскопии — 4–5 недель, после открытой операции — 2,5–3 месяца.

Правила питания

Диетотерапия — обязательная составляющая в лечении холецистита. При обострении хронической формы патологии в первые сутки показано голодание, можно пить воду, некрепкий чай с ромашкой, мятой, компот, кисель, натуральные соки, наполовину разбавленные водой.

Затем 3–4 дня можно питаться протертыми кашами из рисовой, овсяной и манной крупы, легкими овощными супами. Порции должны быть маленькими, питье обильным. Пить лучше кисель из спелых сладких фруктов, минеральную воду без газа, разбавленную обычной очищенной водой.

При обострении рацион расширяют по мере улучшения самочувствия, обычно это происходит на 7–8 день диетотерапии. Чтобы избежать нового приступа, необходимо исключить из рациона острую, жирную, пряную пищу, копчености, консервы и непротертые первые блюда. К запрещенным продуктам относят бобовые, перловую и пшенную крупу, грибы, шоколад, сдобу, алкоголь. Эти ограничения распространяются и на питание при хронической форме патологии.

При хронической форме болезни необходимо употреблять достаточное количество белка — 1,5 г/кг. Количество углеводов снизить до 4 г/кг, жиров — 1 г/кг.

нежирные сорта мяса и рыбы;

яйца, кисломолочные продукты;

Питание при любой форме холецистита обязательно должно быть дробным — 5–6 раз в день строго по часам. Это поможет избежать застоя желчи, уменьшить болевой синдром, улучшить пищеварение. Калорийность суточного рациона — 2000 килокалорий. Полезно раз в неделю делать разгрузочный день на кисломолочных продуктах или протертых ягодах, овощах, фруктах.

После удаления желчного пузыря питаться нужно 6–7 раз в день. В первые месяцы после операции можно употреблять только протертые блюда, приготовленные на пару, или отварные. Рацион расширять постепенно, вводить животный белок, сезонные овощи и фрукты. Исключить нужно жиры, сложные углеводы, алкоголь, копчености и консервы.

Прогноз и профилактика

Чтобы избежать развития болезни, необходимо предотвратить образование камней.

Основные методы профилактики:

правильное, сбалансированное, дробное питание;

регулярные умеренные физические нагрузки;

соблюдение питьевого режима;

не принимать препараты, которые способствуют образованию конкрементов, без назначения врача.

При отсутствии осложнений прогноз при калькулезном холецистите благоприятный. У пациентов с хронической формой болезни удается добиться стойкой ремиссии. Если присоединяются гнойные осложнения, вероятность летального исхода составляет 50–60%.

Вы пропустили