Медицинская энциклопедия г. Москвы

Химиотерапия при раке молочной железы в Москве Лечение рака молочной железы курсом химиотерапии в

Янв 31, 2022

Лечение рака молочной железы методом химиотерапии используется самостоятельно или в комплексе с хирургическим вмешательством (до или после операции). Химиотерапия назначается при раке груди как у женщин, так и у мужчин.

Особенности химиотерапии при раке молочной железы

Для того чтобы убедиться в необходимости химиотерапии и подобрать оптимальную схему лечения, онкологи нашего центра принимают во внимание размер опухоли, ее особенности (размещение, тип, степень агрессивности, поражение лимфатических узлов, гормональный статус, динамику роста), возраст и общее состояние здоровья пациента.

В зависимости от показаний к назначению химиотерапии рака молочной железы определяют один из четырех типов данной методики:

  • лечебная — для прекращения распространения злокачественного процесса, уменьшения размеров очага, предупреждения метастазирования;
  • адъювантная (после операции) — для уничтожения оставшихся раковых клеток;
  • неоадъювантная (до операции) — для уменьшения опухоли и определения ее ответа на определенный препарат;
  • индукционная — для уменьшения опухоли до операбельного размера.

Химиотерапия при раке молочной железы в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Противопоказания к химиотерапии рака молочной железы включают в себя повышенную чувствительность к применяемым препаратам, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, тяжелые сопутствующие заболевания.

Химиотерапия при раке груди в Онкологическом центре «СМ-Клиника» предусматривает использование схем лечения, одобренных отечественными протоколами и международными рекомендациями (АС, СМF, FAC, FEC, AD, AP, CP, CD). Названия схем представляют собой аббревиатуры названий медикаментов. Например, АС — адриамицин-циклофосфамид, СМF — циклофосфамид-метотрексат-фторурацил и т. д.

В Онкологическим центре «СМ-Клиника» также применяются таргетная терапия (трастузумаб, лапатиниб) и гормонотерапия (тамоксифен, летрозол, анастразол, фулвестрант).

Количество курсов химиотерапии индивидуально определяется лечащим врачом — онкологом-химиотерапевтом на основе международных клинических рекомендаций. Также оценивается эффективность и переносимость лечения каждым пациентом. Химиотерапия при раке груди может проводиться как стационарно, так и амбулаторно, что позволяет сохранить работоспособность пациента.

Оценка эффекта лечения основывается на изменении размеров опухоли по результатам лучевых методов диагностики. Положительный эффект может проявляться следующим образом:

  • полный ответ — абсолютное исчезновение всех злокачественных очагов в течение 4 недель с момента документации полного ответа;
  • частичный ответ — уменьшение новообразования на 50% и более, которое определяется при двух наблюдениях, по крайней мере, в течение 4 недель на фоне отсутствия признаков прогрессирования заболевания;
  • стабилизация заболевания — отсутствие прогрессирования на фоне несоответствия критериям полного или частичного ответа.

Правильно подобранная химиотерапия позволяет продлить жизнь, улучшить ее качество, а при сочетании с хирургическими и лучевыми методами лечения — даже добиться стойкой ремиссии рака груди.

Химиотерапия на разных стадиях заболевания

Лечение химиопрепаратами врачи онкоцентра назначают на всех стадиях опухолевого поражения груди. Но в зависимости от тяжести заболевания схемы терапии могут отличаться.

Здесь обычно используют только адьювантную, то есть послеоперационную химиотерапию, которая несет преимущественно профилактическое значение.

Курс химиотерапии при раке молочной железы II стадии могут назначать как до, так и после операции. Перед вмешательством такое лечение применяют при размере опухоли 3–5 см, при нескольких злокачественных очагах или если новообразование имеет высокий риск рецидива. Адьювантную же терапию используют в случаях, когда подтверждено метастазирование опухоли в окружающие лимфатические узлы, а также когда раковые клетки не проявляют гормональной чувствительности. Лечение начинают примерно через месяц после удаления опухоли и проводят курсами, количество которых обычно составляет максимум 8 курсов.

В этом случае химиотерапия показана всем без исключения пациентам как до, так и после хирургического вмешательства. Длительность лечения, количество курсов, выбор препаратов, объем их введения и все остальные параметры терапии определяет ваш лечащий врач на индивидуальной основе.

Химиотерапия при раке груди IV стадии может стать основным методом лечения, когда операционное удаление опухоли признают нецелесообразным. Но, к сожалению, даже современные препараты не всегда способны подавить рост множества метастазов в отдаленных органах и тканях. Поэтому в такой ситуации лечение химиопрепаратами рассматривают как паллиативную помощь, призванную улучшить качество жизни пациента.

Как проводят химиотерапию

Лечение химиопрепаратами обычно включает их внутривенное и пероральное введение. Внутривенные инъекции выполняют в условиях дневного стационара и иногда — на дому. Изменений в образе жизни пациента обычно не требуется — сразу после окончания инфузии он может отправляться домой или даже на работу. Но наши специалисты рекомендуют планировать такие внутривенные введения на конец недели. Тогда на выходных пациент получит время прийти в себя при появлении побочных эффектов.

Перед началом химиотерапии используют премедикацию — введение препаратов, которые способны снизить выраженность побочных реакций. Затем пациент располагается на кушетке или в удобном кресле, ему в вену вводят капельницу и начинают инфузию. Пероральные лекарственные средства можно применять и дома. Врач составит индивидуальную схему приема, которой необходимо строго придерживаться.

Восстановление после химиотерапии

Реабилитация после такого лечения зависит от выраженности побочных эффектов. Ряд препаратов (усиливающие кроветворение, иммуностимулирующие, гепатопротекторные) способны ускорить процесс восстановления. Такое лечение назначит онколог нашего центра.

Сгладить последствия химиотерапии поможет диета. Она должна включать сбалансированный по белкам, жирам и углеводам рацион, достаточное количество свежих овощей и фруктов, а также кисломолочных и железосодержащих продуктов. При отсутствии склонности к отекам также важен усиленный питьевой режим — следует выпивать не менее 1,5–2 литров жидкости в день.

Рак молочной железы 1-3 стадии: прогноз и выживаемость

Сколько живут с раком груди? Рак молочной железы – это злокачественное новообразование эпителиального происхождения, которое поражает как мужчин, так и женщин. Ежегодно отмечается около полутора миллионов случаев возникновения рака грудной железы. Примерно 400-500 тысяч из этих случаев заканчиваются летальным исходом. Согласно, статистическим данным, в течение первого года выживаемость при раке молочной железы при безудержном прогрессировании онкологического процесса составляет более 10-15%.

Рак молочной железы 2 степени

Опухоль молочной железы — достаточно распространенное заболевание. Далеко не всегда опухоль молочной железы носит злокачественный характер. Тем не менее, злокачественная опухоль в груди – самое распространенное онкологическое заболевание среди женщин. Это заболевание имеет еще и очень высокий уровень летальности. Опухоль груди у мужчин встречается намного реже. Причинами развития опухолей молочной железы выступают многие факторы, как модифицирующие, так и генетические, но основной является – гормональный дисбаланс.

Листовидная опухоль молочной железы, или как еще можно встретить в литературе – филлоидная фиброаденома любого размера, которая может носить как доброкачественный, так и злокачественный характер (листовидный рак груди 2 стадии). Хоть заболевание довольно редкое, чаще всего данная опухоль молочной железы диагностируется у молодых женщин. Хоть причин может быть много, но основная – дисбаланс гормонов. Возможно развитие опухоли и у мужчин.

Особенностью патоморфоза опухоли молочной железы является ее свойство из доброкачественной опухоли перерождаться в рак. Различают три формы листовидной опухоли молочной железы:

  • Доброкачественная;
  • Промежуточная;
  • Злокачественная (рак молочной железы 2 стадия, 3 стадия и т.д.).

Клиническая картина может долгое время отсутствовать, так как опухоль может быть не активна в росте. При активации – за короткий промежуток времени железа значительно увеличивается в размере. Кожа в месте листовидной опухоли становится цианотичной, истончается. Появляется боль, дискомфорт в груди. Частый симптом – выделения из соска. Пациенты чувствуют слабость, тошноту, у них плохой аппетит. В общем анализе крови диагностируется анемия.

Диагностика рака груди 2 степени включает консультацию, во время которой собираются жалобы, анамнез, проводится осмотр. Доктор после приема направляет для дальнейшего обследования, для установления этиологии процесса.

Метод лечения рака молочной железы 2 стадии – хирургический. При доброкачественном и промежуточном характере новообразования возможно выполнение органосохраняющей секторальной резекции. Если новообразование носит злокачественный характер или размеры опухоли гигантские – выполняется удаление образование вместе с молочной железой – мастэктомия.

Данный вид опухоли имеет высокий риск рецидива и очень часто за короткое время уже дает метастазы. Наиболее часто обнаруживаются метастазы в печени, легких и костях.

Обязательным условием после оперативного вмешательства является дальнейшее регулярное наблюдение у лечащего врача. При раке молочной железы 2 степени продолжительность жизни длительная при условии, что проведено эффективное лечение и профилактика рецидивов.

Причины развития рака молочной железы 3 степени

Все современные исследования подтверждают, что немаловажными факторами являются невыполненная репродуктивная функция и отказ от грудного вскармливания. Длительная гормональная контрацепция, нежелание женщин рождать потомство и кормить грудным молоком – одни из самых распространенных факторов риска. Заботясь о форме и виде груди, женщины не учитывают онкологические риски.

Из гинекологического анамнеза так же провокаторами рака выступают ранее начало менструаций, поздняя менопауза и злокачественные образования женских половых органов.

Рак молочной железы 3 стадии характеризуется наличием метастазов в региональных лимфатических узлах. Рак груди 3 стадии имеет уже специфическую клиническую картину, нуждается в более сложном лечении. Причиной этому есть то, что на этом этапе уже есть метастазы и в другие органы, но микроскопический размер не позволяет их диагностировать. Кроме опроса, осмотра, общих анализов и инструментальных методов окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования биоптата.

Читайте также:  Хронический лимфолейкоз продолжительность жизни и лечение симптомы диагностика Клиники Евроонко

Очень часто симптомы рака молочной железы первой и второй степени не вызывают у пациента необходимость обратится к врачу. Те, кто живет с раком груди 3 степени имеют симптомы, которые характерны всем онкологическим заболеваниям, и специфические.

  • Общая слабость;
  • Усталость;
  • Плохой аппетит или его полное отсутствие;
  • Снижение массы тела вплоть до анорексии;
  • Снижение трудоспособности и др.

Специфические симптомы рака молочной железы 3 степени:

  • Безболезненное новообразование молочной железы плотной консистенции;
  • Изменение формы молочной железы;
  • Кожа молочной железы сморщивается;
  • Дискомфорт, реже — боль в молочной железе;
  • Изменения соска: язвы, трещины, втяжение, припухлость, уплотнение;
  • Выделения из соска, не связанные из циклом;
  • Увеличение региональных лимфатических узлов и т.п.

Третья стадия рака делится на подкатегории. Стадия 3а рака груди характеризуется размером новообразования больше пяти сантиментов и наличием патологических клеток в лимфоузлах. Стадия 3 – любого размера новообразование, что разрослось на кожные покровы, грудную стенку и лимфоузлы.

Продолжительность жизни при раке молочной железы 3 стадии зависит от многих факторов.

При адекватном лечении десятилетняя продолжительность жизни при 3 степени рака молочной железы, согласно статистическим данным, около сорока процентов.

Благоприятными прогностическими признаками являются медленный рост, высокая дифференциация клеток и др.

Немаловажным является настрой пациента и его родственников.

В случае излечения, из-за высокого риска рецидива, необходимо тщательно следить за здоровьем, проводить вторичную профилактику и регулярно проходить осмотр. При возникновении каких-либо жалоб необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу.

Выживаемость при раке молочной железы

На сегодняшний день в качестве показателя результативности проведенного лечения в стационаре берут, так называемую пятилетнюю выживаемость при раке молочной железы, то есть определенное количество пациенток, выживших на протяжении этого временного отрезка, сразу после верификации диагноза. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы на 1-ой и 2-ой стадии, без лечения составляет 10-15%.

В процессе терапии, всегда возникают определенные благоприятные либо неблагоприятные факторы, влияющие на прогноз и выживаемость при раке молочной железы. Из положительных можно выделить гормональную чувствительность опухоли (новообразование имеет рецепторы к прогестерону и эстрогену). К негативным факторам причисляется наличие маркера новообразования Her2neu. Он показывает степень агрессивности опухоли.

Выживаемость при раке молочной железы на 1,2 и 3 стадиях

После получения результатов дополнительных исследований и верификации диагноза, врач-онколог выставляет стадию заболевания. В зависимости от размера опухоли и распространенности патологического процесса (метастазирование) различают 4 основные стадии заболевания:

  • 1 стадия – опухоль размером не более двух см. (рак in situ). Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы 1 стадии составляет от 75-80%;
  • 2 стадия – опухоль размерами от двух до пяти см. в диаметре. Обнаруживаются единичные метастатические клетки в лимфоузлах. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы 2 стадии составляет от 50-70%;
  • 3 стадия – опухоль белее пяти см. в диаметре, раковые клетки вместе с током крови и лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы 3 стадии составляет от 10-60%;
  • 4 стадия – на этом этапе происходят процессы отдаленного метастазирования в органы-мишени (печень, почки, кости, легкие). Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы 4 стадии составляет от 0-10%;

Касательно рака груди, его прогноз ухудшается прямо пропорционально увеличению стадии. Если говорить именно о десятилетней выживаемости, картина представляется совсем другая:

  • 1 стадия – выживаемость от 65-80%;
  • 2 стадия – выживаемость от 40 – 60%;
  • 3 стадия – выживаемость от 0-35%;
  • 4 стадия – выживаемость от 0-5%.

Также немаловажную роль для общего прогноза, наряду со стадиями, имеет число пораженных метастазами лимфатических узлов. Показатель десятилетней выживаемости при отсутствии регионарных метастазов составляет около 70%. При их наличии – 30%.

Несомненно, можно повлиять на эти страшные цифры. Благодаря инновационному комбинированному лечению, применяемому в стенах Юсуповской больницы, благоприятный результат не заставит себя ждать. Специалисты клиники онкологии используют наиболее оптимальное сочетание химиотерапии, лучевой терапии и хирургического лечения.

Все этапы лечения пациент проходит совместно со своим лечащим врачом, который оказывает не только высококвалифицированную помощь, но и психологическую поддержку, со своей стороны. Средний медицинский персонал в любое время суток готов оказать больному помощь. После пройденной терапии для каждого пациента в индивидуальном порядке разрабатываются программы по реабилитации. Двери Юсуповской больницы открыты для всех круглогодично.

Химиотерапия при онкологии молочной железы после операции 2 стадии

Советы по лечению рака молочной железы

1. Какие методы применяют для диагностики рака молочной железы?

Диагностика рака требует морфологического подтверждения. Как правило, диагноз устанавливают с помощью эксцизионной биопсии — удаления всего образования под местной анестезией. В некоторых случаях достаточно таких диагностических вмешательств, как тоикоигольная аспирационная биопсия и тренапобиопсия, по вы всегда должны учитывать недостатки методик.

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет подтвердить злокачественную природу новообразования, однако периодически метод дает ложноположительные результаты. Окончательный диагноз можно поставить только на основании результатов гистологического (а не цитологического) исследования. Если при исследовании материала, полученного с помощью трепанобиопсии, выявляются раковые клетки, диагноз можно считать окончательным, по существует вероятность того, что трепан проведен мимо образования и получены ложноотрицательные результаты.

В отличие от тонкоигольной аспирационной биопсии (когда выполняют цитологическое исследование), трепанобиопсия позволяет проводить дифференциальную диагностику инвазивного рака и рака in situ.

2. Какова роль маммографии после биопсии раковой опухоли?

Маммография, выполняемая после окончательной постановки диагноза, призвана выявить опухоли-сателлиты (полифокальный рак) или опухоли противоположной молочной железы. Маммография позволяет также получить дополнительную информацию, необходимую для решения вопроса о целесообразности сохранения молочной железы (т.е. выполнения сегментарной резекции молочной железы с последующей лучевой терапией) или мастэктомии.

Кисты и высокая плотность ткани молочной железы затрудняют оценку результатов маммографии. В таких случаях лучше выполнить мастэктомию, так как местный рецидив опухоли трудно диагностировать своевременно.

Мамограмма при раке молочной железы

3. Ухудшает ли задержка между выполнением биопсии и началом лечения его результаты?

Вероятно, нет, если этот период составляет от нескольких дней до нескольких недель. Следует избегать задержки более чем па 3-4 недели. Исключение составляют беременные, у которых заболевание может прогрессировать достаточно быстро; в таких случаях немедленное начало лечения особенно важно.

4. В чем различие между неинвазивным (in situ) и инвазивным раком молочной железы?

Неинвазивный рак состоит из злокачественных клеток, рост которых ограничен тем протоком или долькой, откуда они произошли. Вероятность метастазирования рака in situ в лимфатические узлы и другие органы очень мала, так как он не контактирует ни с лимфатическими протоками, ни с кровеносными сосудами (по которым, собственно, и происходит метастазирование).

Рак считают инвазивным, если он пророс базальную мембрану протока или дольки, и поэтому способен метастазировать. Учитывая низкую вероятность распространения опухоли, лимфаденэктомию при неинвазивном раке in situ выполнять не обязательно.

5. Как классифицируют рак молочной железы по стадиям?

Классификация рака молочной железы по стадиям

6. Какое значение имеет деление рака молочной железы на стадии?

Деление рака на стадии имеет большое значение, так как: (1) позволяет использовать общие термины для описания клинической картины заболевания и (2) каждой стадии соответствует определенный риск развития рецидива и уровень смертности. Классификация опухоли по системе TNM производится на основании данных о размере опухоли, наличии метастазов в подмышечные лимфатические узлы и отдаленных метастазов.

В общем, для рака I стадии характерны малые размеры и отсутствие метастазов в лимфатические узлы;
II стадии — средние размеры, отсутствие или наличие метастазов в подмышечные лимфатические узлы.

Рак III стадии представляет собой местнораспространенный опухолевый процесс, как правило, с метастазами в подмышечные лимфатические узлы,
а для IV стадии характерно наличие отдаленных метастазов.

TNM стадии рака молочной железы

7. В какие органы метастазирует рак молочной железы, помимо лимфатических узлов? Как диагностируются отдаленные метастазы?

Рак молочной железы наиболее часто метастазирует в кости, легкие, печень и головной мозг. Диагностику костных метастазов начинают с остеосцинтиграфии. Метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью, однако незначительной специфичностью. При обнаружении патологических очагов на сканограммах выполняют рентгенологическое исследование костей, которое позволяет дифференцировать метастазы от доброкачественных воспалительных изменений. Метастазы в легкие выявляют при рентгенологическом исследовании грудной клетки или компьютерной томографии.

С целью скрининговой диагностики метастазов в печень часто применяют функциональные печеночные пробы. К сожалению, они не характеризуются ни чувствительностью, ни специфичностью. Их показатели повышаются при доброкачественных заболеваниях печени чаще, чем при метастазах, а у 25% больных раком молочной железы с подтвержденными метастазами в печень они имеют нормальное значение. К более эффективным, хотя и более дорогим, методам диагностики печеночных метастазов относятся ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости. Для выявления метастазов в головной мозг применяют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию черепа.

8. Какие исследования метастазирования необходимо провести до мастэктомии или сегментарной резекции молочной железы?

Стандартное предоперационное обследование больных с инвазивным раком молочной железы включает рентгенографию грудной клетки и функциональные печеночные пробы. В действительности, эффективность этих методов диагностики на ранних стадиях рака достаточно низка. Частота случайного выявления метастазов в легкие во время плановой рентгенографии грудной клетки составляет менее 1%. Как правило, рентгенографию выполняют для другой цели — получить исходную картину, основываясь на которой можно будет проводить динамическое наблюдение.

Читайте также:  Обследование на раковые заболевания как провериться на онкологию всего организма бесплатно в москве.

Что касается функциональных печеночных проб, то при раке молочной железы их можно исключить из стандартного предоперационного обследования вследствие низкой чувствительности и специфичности в выявлении метастазов.

Метастазы рака молочной железы

9. Каковы методы первичного лечения инвазивного рака молочной железы?

а) При модифицированной радикальной мастэктомии удаляют молочную железу (в т.ч. сосково-ареолярный комплекс) и подмышечные лимфатические узлы. Выживаемость после операции выше, чем после радикальной мастэктомии, во время которой удаляют большую и малую грудные мышцы. Собственно радикальную мастэктомию в настоящее время выполняют редко. Иногда при модифицированной радикальной мастэктомии удаляют большую грудную мышцу для облегчения диссекции высоко расположенных лимфатических узлов (III уровень).

б) Сегментарная резекция молочной железы и квадрантэктомия. Данные операции позволяют сохранить молочную железу. В ходе операции опухоль удаляют с необходимым количеством окружающей ткани (края резецированной ткани не должны содержать опухолевых клеток), а также удаляют подмышечные лимфатические узлы а в послеоперационном периоде проводят облучение на область молочной железы. Ретроспективные и проспективные рандомизированные исследования показали, что после органосохраняющих операций и модифицированной радикальной мастэктомии уровень выживаемости в соответствующих подгруппах больных не различается.

Несмотря па то, что некоторые хирурги выполняют органосохраняющие операции только если отсутствуют метастазы в подмышечные лимфатические узлы, в настоящее время такой подход считается неправильным. Согласно современным данным, лечение опухоли молочной железы и метастазов в лимфатические узлы — это две различные проблемы, требующие отдельных решений.

в) Первичное облучение молочной железы. В настоящее время в европейских противораковых центрах продолжается изучение эффективности первичного облучения молочной железы без оперативного вмешательства (не следует путать данный метод с послеоперационной адъювантной лучевой терапией). В Соединенных Штатах первичное облучение не относят к стандартным методам лечения, так как его эффективность не доказана (в отличие от эффективности оперативных вмешательств).

10. Какова общая выживаемость после окончания курса лечения?

При I стадии рака молочной железы 10-летияя выживаемость составляет 70-90%; при II — 50-70%; при III — 20-50%.

Согласно результатам многих проспективных рандомизированных испытаний, проведение адъювантной (послеоперационной) химиотерапии и/или гормональной терапии повышает уровень выживаемости на 40-50%.

Прогноз при раке молочной железы

11. Как проводилось национальное исследование хирургического и адъювантного лечения рака молочной железы В-06 (NSABP В-06) и в чем его значение?

Полученные результаты позволили сделать не менее двух важных заключений. В группе больных, где проводилась сегментарная резекция, стойкая ремиссия наступала реже, чем в группе, где выполняли сегментарную резекцию в сочетании с лучевой терапией. Общая выживаемость в обеих группах была одинаковой, однако лучевая терапия повышала эффективность лечения местного процесса (т.е. снижала риск местного рецидива опухоли).

В группах, где больным была выполнена сегментарная резекция (в сочетании с лучевой терапией или без нее), периоды ремиссии и уровни общей выживаемости не отличались от соответствующих значений в группе после тотальной мастэктомии. Это свидетельствует об эффективности органосохраняющих операций, выполненных с учетом показаний.

12. Что такое квадрантэктомия и в чем ее отличие от сегментарной резекции молочной железы (лампэктомии)?

Квадрантэктомия — это резекция квадранта молочной железы с опухолью и покрывающей кожей. Квадрантэктомия и лампэктомия — сходные операции, отличающиеся, в первую очередь, количеством удаляемой ткани молочной железы.

13. В каких случаях выполнение органосохраняющих операций не показано?

В некоторых случаях выполнение органосохраняющих операций с последующей лучевой терапией нецелесообразно. Противопоказания (относительные или абсолютные) к органосохраняющим операциям молочной железы включают:
(1) опухоли, которые невозможно удалить так, чтобы края резецированной ткани не содержали опухолевых клеток;
(2) опухоли больших размеров, не позволяющие выполнить органосохраняющую операцию с приемлемым косметическим эффектом;
(3) полифокальный рак (т.е. наличие нескольких опухолей в одной молочной железе);
(4) отказ больных проводить адъювантную лучевую терапию или наличие противопоказаний к ней (например, беременность).

14. В каких случаях можно одномоментно выполнить радикальную мастэктомию и реконструкцию молочной железы?

Мнения специалистов о критериях подбора больных для одномоментного выполнения радикальной мастэктомии и реконструкции молочной железы расходятся. Большинство врачей считают такой объем вмешательства целесообразным у больных с раком in situ или ранним инвазивным раком молочной железы (I стадии и, в некоторых случаях, II стадии); реконструкция при этом выполняется с помощью кожно-мышечного лоскута или имплантата молочной железы.

Одномоментная реконструкции молочной железы у больных с местнораспространенным раком (III стадии) нецелесообразна, так как (1) может потребоваться облучение ложа железы и (2) в случае рецидива опухоли (что часто отмечается при распространенном раке) лоскут пересаженной ткани или протез будут затруднять диагностику.

15. Какие исследования следует выполнить в послеоперационном периоде, чтобы выявить возможные метастазы и получить исходные данные для дальнейшего динамического наблюдения?

Эффективность скринингового исследования, направленного на выявление метастазов, зависит от местной распространенности опухолевого процесса и вовлечения лимфатических узлов (т.е. стадии TN), которые были определены во время операции. У больных с местнораспространенным раком (III стадии и, в некоторых случаях, II стадии) риск рецидива и метастазирования опухоли достаточно высок. В этих случаях для дальнейшего динамического наблюдения необходимо запастись данными остеосцинтиграфии, а также исследований печени (ультразвукового и компьютерной томографии), которые иногда позволяют диагностировать метастазы, не выявленные ранее.

У больных с бессимптомным раком молочной железы I стадии (опухоль малых размеров, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют) от вышеуказанных исследований можно отказаться, так как в этой стадии высокая вероятность излечения сочетается с низкой вероятностью метастазирования. В I стадии рака молочной железы при сканировании костей с целью выявления метастазов вероятность ложноположителыюго результата превышает вероятность истинно положительного на 250%. В случае, если неврологические симптомы отсутствуют то, скорее всего, вы не выявите новой патологии с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии черепа. Данные методы исследования следует применять у больных с соответствующей клинической симптоматикой.

16. Каково лечение внутрипротокового рака in situ?

Внутрипротоковый рак in situ ранее считался полифокальной опухолью, требующей выполнения мастэктомии. Это убеждение приводило к парадоксальным выводам, что рак in situ, не склонный к метастазированию, требует более агрессивного хирургического подхода, чем инвазивная опухоль таких же размеров. Данное мнение было пересмотрено только после того, как широкое применение маммографии для скринингового обследования позволило более часто диагностировать непальпируемый внутрипротоковый рак малых размеров.

Согласно результатам рандомизированного исследования NSABP В-17 (в котором сравнивали эффективность резекции молочной железы и резекции с последующей лучевой терапией), внутрипротоковый рак in situ эффективно излечивается с помощью органосохраняющих операций (лампэктомии с последующей адъювантной лучевой терапией). Это свидетельствует о том, что опухоль можно удалить таким образом, чтобы края резецированной ткани не содержали раковых клеток. Что касается оставшейся части молочной железы, то динамический контроль ее состояния позволяет своевременно выявлять рецидивы рака.

17. Можно ли при внутрипротоковом раке in situ ограничиться сегментарной резекцией молочной железы без последующей лучевой терапии?

Проведя тщательную ретроспективную оценку имеющихся данных, M.J. Silverstein, M.D. Lagios et al. разработали прогностический индекс (шкалу оценки) для внутрипротокового рака in situ, основанный на степени дифференцировки, размере опухоли и ширине возможного отступа от края опухоли при резекции молочной железы. Авторы считают, что если высокодифференцированную опухоль малых размеров (< 1 см) можно удалить с достаточным отступом от ее краев, целесообразно выполнить лампэктомию без последующей лучевой терапии. Однако мнения по этому вопросу по-прежнему расходятся.

Последние работы свидетельствуют о том, что частота поздних рецидивов (через 15-25 лет) внутрипротокового рака in situ высокой степени дифференцировки может превышать 25%.

18. Как лечить дольковый рак in situ?

Клиническое течение долькового и внутрипротокового рака in situ различается. Дольковый рак in situ не всегда трансформируется в инвазивную форму, однако если у пациентки был достоверно диагностирован дольковый рак in situ, то вероятность развития у нее инвазивного рака молочной железы (который, к сожалению, может быть и дольковым, и протоковым, поражать и ипсилатеральную, и противоположную железу) в течение жизни достигает 20-25%.

Большинство специалистов считают обнаруженный при гистологическом исследовании дольковый рак in situ важным прогностическим признаком, указывающим на высокий риск развития инвазивного рака молочной железы, и подчеркивают необходимость тщательного наблюдения за такими больными, регулярного выполнения им маммографий и проведения объективных осмотров. Двусторонняя мастэктомия — единственная операция, имеющая смысл в данной ситуации, — может применяться только в крайних случаях. Кроме того, двусторонняя мастэктомия не повышает общую выживаемость.

В исследование NSABP Р-01 профилактического использования тамоксифена были включены женщины с повышенным риском развития рака молочной железы (> 1,66% в последующие 5 лет). При этом было показано, что применение тамоксифена более эффективно снижает заболеваемость, чем плацебо. Уровень 5-летней заболеваемости инвазивным раком молочной железы у женщин с дольковым раком in situ составил 6,8% в группе плацебо и 2,5% в группе тамоксифена (таким образом, частота развития инвазивной формы рака снизилась на 56%). Однако эффективность применения тамоксифена нивелируется значительным числом его побочных эффектов, включающих рак эндометрия и тромбоэмболические осложнения.

Читайте также:  Сермион когда назначают как принимать где купить ксарелто при онкологии можно принимать или нет.

Тамоксифен не повышает уровень выживаемости. В настоящее время считается, что при наличии долькового рака in situ больным следует предложить терапию тамоксифеном с целью профилактики развития инвазивного рака молочной железы и лечения, однако вполне вероятно, что после получения полной информации о препарате последует отказ от его приема.

19. В каких случаях рак молочной железы считается неоперабельным?

Неоперабельным считают рак молочной железы, который невозможно полностью удалить хирургическим путем. При неоперабельном раке распространение опухолевого процесса может быть регионарным (внутренние грудные лимфатические узлы, стадия IIIВ) или отдаленным (отдаленные метастазы, IV стадия). Если рак метастазировал в надключичные лимфатические узлы (которые не попадают в зону резекции), прогноз такой же неблагоприятный, как и при отдаленных метастазах, и в обоих случаях стадии ракового процесса классифицируют одинаково (IV). Лечение таких запущенных случаев обычно начинают с системной химиотерапии или гормональной терапии, а не хирургического вмешательства. Операцию в сочетании с облучением рассматривают в качестве вспомогательного метода лечения местнораспространенного процесса в тех случаях, когда получена хорошая ответная реакция на системную терапию.

20. В чем заключается неоадъювантная терапия при раке молочной железы?

При местнораспространенном, однако операбельном раке молочной железы (III и отчасти II стадии), риск рецидива опухоли после операции достаточно высок. Неоадъювантная терапия — это химиотерапия, которую проводят до операции, чтобы уменьшить объем первичной опухоли, а также для раннего лечения микрометастазов. До настоящего времени неизвестно, влияют ли сроки начала химиотерапии (по отношению к операции) на продолжительность жизни (с момента постановки диагноза). Продолжается оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии в проспективных и рандомизированных исследованиях.

Если местная распространенность рака такова, что даже мастэктомия не гарантирует удаление опухоли в пределах здоровых тканей, то следует рассмотреть вопрос о проведении неоадъювантной химиотерапии. Кроме того, предварительные данные свидетельствуют о том, что применение неоадъювантной терапии иногда позволяет выполнить органосохраняющую операцию в тех случаях, которые ранее считались показаниями для мастэктомии, однако достоверность этого утверждения требует тщательной проверки.

21. В чем заключается смысл исследования сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы?

Стандартная лимфаденэктомия позволяет получить важную информацию о стадии рака, однако сопровождается высоким риском поздних осложнений, из которых наиболее значительное — лимфатический отек верхней конечности. Чтобы выявить сторожевой лимфатический узел, производят его маркировку радиоактивным препаратом (меченный технецием коллоид серы) и/или синим красителем (lymphazurin). После этого сторожевой лимфатический узел (узлы) удаляют и производят тщательное гистологическое исследование; если в нем (них) раковые клетки отсутствуют, от удаления оставшихся узлов можно отказаться.

В настоящее время исследование сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы еще не относится в США к стандартным методам лечения, однако быстро внедряется в хирургическую практику. Данное исследование целесообразно при опухолях малых размеров и отсутствии клинических признаков поражения подмышечных лимфатических узлов. Эффективность метода ниже, если опухоль больших размеров, если первичная опухоль была удалена для гистологического исследования и/или если больной проводили неоадъювантную химиотерапию. Недостаток метода заключается в том, что существует риск занижения стадии рака, так как метастазирование может произойти помимо сторожевого узла. В таком случае системная химиотерапия может быть проведена в объеме, не соответствующем стадии заболевания, что, в свою очередь, повлияет на продолжительность жизни больного.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение онкологических заболеваний: хирургия vs химиотерапия

Лечение онкологических заболеваний: хирургия vs химиотерапия

Часто во время обсуждения с пациентом или его родственниками тактики дальнейшего лечения онкологу задают вопрос: «А почему нельзя эту гадость просто удалить?» Или наотрез отказываются от химиотерапии в связи с тем, что «она вредная и от нее плохо» и просят сразу провести операцию.

Противопоставление этих 2 методов — хирургии и химиотерапии — давний спор о том, что по-настоящему излечивает больного, а что только продлевает жизнь. Спор этот неконструктивный и морально устаревший, а главное он отражает лишь поверхностный подход к лечению онкологических заболеваний.

Точка приложения

На практике у каждого из этих методов есть своя точка приложения в конкретной ситуации. Как правило, они друг друга дополняют. В ряде случаев проводится адьювантная (после радикальной операции) химиотерапия, чтобы закрепить эффект хирургического лечения. Или, наоборот, проводится неоадьювантная химиотерапия (перед предполагаемым хирургическим вмешательством) с целью уменьшить опухоль, увеличить шанс на проведение успешной операции и достижение долгосрочных результатов.

Конечно, хирургия до сих пор считается золотым стандартом для лечения ранних стадий рака в большинстве случаев, когда операция является по сути единственным излечивающим методом. Но при этом хирургия не рассматривается как антитеза химиотерапии. Просто так исторически сложилось — хирургия появилась первой. Лекарственное лечение рака возникло сравнительно недавно, поэтому именно его эффективность сравнивают с хирургией, постепенно и поэтапно изучая в клинических исследованиях, двигаясь от поздних стадий онкологических заболеваний к все более ранним.

Виды хирургии в онкологии

Хирургические операции в онкологии могут проводиться с разными целями.

  • Профилактика. У пациентов с выcоким риском развития рака той или иной локализации могут выполняться профилактические операции (например, профилактическая мастэктомия при выявлении мутации в генах BRCA 1 и 2).
  • Диагностика. Ряд ситуаций требует выполнения диагностических операций, например, атипической резекции легкого (при невозможности проведения биопсии другими методами) или лапароскопической биопсии органов брюшной полости. Часто диагностическая операция может оказаться в итоге лечебной, за счет того, что будет удалено все образование.
    Стадирование. В некоторых ситуациях истинную стадию заболевания можно определить только с помощью хирургического этапа, поскольку другие методы не позволяют это выполнить. Например, при меланоме проводится операция — иссечение, после чего выполняется гистологическое исследование и по степени глубины прорастания определяется стадия заболевания и дальнейшие действия.
    Лечение. По сути, в большинстве случаев только оперативное удаление опухоли может привести к излечению (за исключением лимфом, лейкозов и некоторых высокочувствительных к химиотерапии видов рака), но это применимо в основном при ранних стадиях и вовсе не означает, что после этого не нужно будет проводить лучевую терапию или химиотерапию.
    Паллиативная хирургия. Даже в тех случаях, когда речь не идет о возможном излечении, некоторые операции могут быть необходимы для продления жизни пациента и улучшения ее качества. Пример: наложение обходного анастомоза. Когда опухоль кишки не позволяет проходить кишечному содержимому и не может быть удалена, может быть наложено обходное соединение между приводящим и отводящим фрагментами кишки.

Важная роль нехирургических методов лечения рака

Операция может рассматриваться как прямая альтернатива нехирургическим методам лечения (лекарственной терапии или ее комбинация с лучевой терапией), в том числе распространенных стадий, например, при раке головы и шеи или предстательной железы. Однако на практике чаще бывает по-другому, когда на смену традиционно выполняющемуся хирургическому лечению (очень расширенному и, как следствие, во многих случаях инвалидизирующему) приходит комбинация нехирургических методов лечения.

Бывают также и вынужденные ситуации. В качестве примера можно привести пожилого пациента с небольшой опухолью, которую можно успешно удалить во время радикальной операции. Однако, из-за общего состояния пациента, обусловленного наличием у него сопутствующих заболеваний, проведение такой операции нежелательно. В этом случае может быть назначена химиотерапия вместо хирургии. Как и пациенту с распространенным раком ротоглотки. Традиционно в этом случае проводили бы лечение с помощью хирургии. Однако, в связи с большим объемом операции и риском серьезных послеоперационных осложнений и дефектов, сегодня можно проводить конкурентную химиолучевую терапию или химиотерапию с последующим облучением — с хорошими результатами.

Значит ли это, что химиотерапия со временем вытеснит хирургию в лечении онкологических заболеваний? Я так не думаю. Хирургия по-прежнему во многих случаях метод выбора. Например, пациентам с раком толстой кишки и метастазами в печени раньше назначалась только химиотерапия, хирургия здесь применялась только разве что при наложении стомы. Однако современное лечение колоректального рака в ряде случаев предполагает удаление немногочисленных или локализованных в одной доле метастазов, что улучшает результаты лечения.

Так или иначе, принятие решений строится, исходя из комплексного (мультидисциплинарного) подхода, где в обсуждении участвуют онколог, отвечающий за лекарственную терапию, хирург и радиотерапевт. Также, в случае необходимости, привлекаются другие специалисты, например патоморфолог или лучевой диагност (и любой другой специалист, необходимый для выбора оптимальной тактики лечения конкретного пациента).

Вы пропустили