ГБУЗ г. Москвы - медицинская энциклопедия

Бронхиальная астма у беременных беременность и бронхиальная астма клинические рекомендации.

Дек 26, 2019

Пульмонология

Бронхиальная астма – тяжелое хроническое заболевание дыхательной системы, этиологически сложное или, вернее, полиэтиологическое.

Последний термин означает, что астма может развиваться под воздействием множества причин и факторов, причем ни одна их комбинация до сих пор не была идентифицирована как стопроцентно патогенная, и наоборот: отсутствие всех или наиболее значимых, насколько сегодня известно, предрасполагающих факторов не исключает развитие заболевания.

Вкратце, суть бронхиальной астмы (БА) заключается в том, что под воздействием неких условий или факторов, по отношению к которым данный организм избирательно гиперчувствителен, наступает рефлекторный бронхоспазм, стенки бронхов воспаляются и отекают, секреция бронхиальной слизи становится патологически интенсивной, – в результате всего перечисленного воздухоносный просвет резко сужается.

Астматический приступ протекает с мучительным удушьем, кашлем, чувством непроходимой тяжести в груди, часто с паникой и страхом смерти, невозможностью набрать воздух в легкие, судорожным стридорозным дыханием (громкое, шумное дыхание с отчетливым свистящим призвуком из-за возникшей турбулентности воздушного потока). Важно отметить, что спастическая обструкция дыхательных путей развивается остро, но, как правило, не внезапно: «опытный» больной хорошо знает, чем, – в его конкретном случае, – можно спровоцировать приступ, каковы предвестники и какие шаги должны быть предприняты в попытке его предотвратить.

Распространенность бронхиальной астмы варьирует от страны к стране в сотни раз, – причем больных в развитых странах, как правило, больше, чем в развивающихся, а лиц мужского пола примерно вдвое больше, чем женского (но только в выборках до 30-летнего возраста, после чего соотношение полов выравнивается), – поэтому корректность глобального усреднения сомнительна. Тем не менее, большинство авторитетных источников (ВОЗ в том числе) оценивают распространенность астмы в общей популяции на уровне 4-5% (по другим данным, до 10%) при сравнительно высокой летальности (у детей порядка 1%, у взрослых – 3-5%). В целом, эпидемиологические аспекты изучены достаточно хорошо (чего не скажешь об этиопатогенетических, которые по сей день во многом неясны). С 1980 годов отмечается рост заболеваемости, что связывается с увеличением числа и значимости факторов риска. Одной из тех проблем, которые в последние годы находятся в центре внимания клиницистов и научно-исследовательского сектора, является специфическая и, вместе с тем, достаточно распространенная проблема бронхиальной астмы у женщин в период гестации (вынашивания беременности).

2. Основные положения

Суть главного, для многих семей очень острого, а подчас и мучительно-неоднозначного вопроса, возникающего при планировании или наступлении беременности у страдающей БА женщины, формулируется очень кратко: можно или нельзя? Бытуют представления о том, что наличие бронхиальной астмы в анамнезе является абсолютным противопоказанием к беременности и родам, а если болезнь манифестирует уже в период беременности, последняя должна быть искусственно прервана. Подобные идеи столь же иррациональны, сколь и живучи, по крайней мере у части населения. Специалистами же вопрос так даже не ставится.

Другое дело, что БА и беременность рассматриваются как потенциально взаимоотягчающие состояния, что требует внесения существенных корректив как в режим ведения беременности гинекологом-репродуктологом (в частности, к сопровождению обязательно привлекаются профильные специалисты), так и в образ жизни самой беременной.

Согласно публикуемым оценкам, ситуация «БА и беременность» в мире регистрируется с частотой 1-4%, в Российской Федерации – 0,5-1%. Не касаясь достоверности этих сведений, отметим, что утяжеление, облегчение и отсутствие каких-либо изменений в протекании астмы являются при беременности равновероятными тенденциями и встречаются, если игнорировать статистические разбросы, примерно с одинаковой частотой (1:3). Известно также, что вероятность неблагоприятного разрешения беременности у женщин с БА значимо не превышает аналогичные риски в отсутствие астмы, – однако лишь при условии, что оказывается постоянная и адекватная терапевтическая поддержка (ни в коем случае не отмена лечения, которое, в целом, продолжается по стандартному протоколу), а сама беременная и ее ближайшее микросоциальное окружение соблюдают все врачебные предписания.

3. Основные риски и методы их снижения

Отсутствие терапевтического контроля астмы при беременности создает серьезную угрозу как для женщины, так и для плода. Подчеркнем этот тезис особо: не сама по себе астма, а отсутствие контроля.

В частности, повышается вероятность развития преэклампсии, – синдрома выраженной артериальной гипертензии беременных с риском поражения плаценты, печени, почек и ЦНС. Может быть спровоцирован или утяжелен ранний токсикоз, выше риск преждевременных или осложненных родов, перинатальной смерти. Постоянная или частая гипоксия может стать причиной задержек внутриутробного развития, недостаточной массы тела новорожденного.

Необходимо постоянно отслеживать состояние функций внешнего дыхания и уровня оксигенации крови матери, а также динамику внутриутробного развития плода; с этой целью, особенно в случае частых приступов, рекомендуются повторные УЗИ.

  • пассивный контакт беременной с табачным дымом;
  • антисанитарию и запыленность помещений;
  • злоупотребление средствами бытовой химии;
  • игнорирование аллергической предрасположенности беременной, например, к сезонным аллергиям;
  • негативные психоэмоциональные нагрузки;
  • бесконтрольный прием каких бы то ни было медикаментов.

Необходимо также принять все принципиально возможные меры по снижению риска ОРВИ. Вакцинация против гриппа обязательна.

Особо важной частью ведения в данном случае выступает диагностика и лечение заболеваний и состояний, могущих обостриться в связи с беременностью, например, гастроэзофагеального рефлюкс-синдрома.

4. Лечение

Какие бы то ни были рекомендации или даже общие сведения касательно медикаментозной терапии и/или поддержки – в данном случае совершенно исключены. Любые назначения, включая «безобидные и всегда полезные витамины» (что далеко не так), должны тщательно продумываться, обосновываться, рассчитываться и дозироваться врачом. Только в этом случае безопасность приема ингаляционных кортикостероидов, антигистаминных средств, бронходилататоров и любых других препаратов будет контролируемой и минимальной.

Бронхиальная астма и беременность

Обострение бронхиальной астмы или впервые возникшая бронхиальная астма в период беременности- это всегда серьезная проблема затрагивающая организм матери и ребенка. Ежедневно в мире около 8% беременных страдает от обострения бронхиальной астмы!

В связи с этим многих женщин волнует вопросы:

  • Как изменения в организме при беременности затронут астму?
  • Как астма может повлиять на беременность и роды?
  • Как быть если показано хирургическое родоразрешение (кесарево сечение)?
  • Как повлияет бронхиальная астма на ребенка?
  • Повлияют ли на ребенка противоастматические средства во время беременности и при вскармливании грудью?

Контроль бронхиальной астмы в клинике Респираторной медицины в «ИнтеграМедсервис»

Видео Интеграмед

  • Если у Вас бронхиальная астма и Вы планируете беременность обратитесь к нашим высоко квалифицированным пульмонологам. Они оценят вашу респираторную систему и снизят риски возможных осложнений в период беременности.
  • Если вы уже беременны или у Вас хроническое легочное заболевание – проконсультируйтесь у нашего пульмонолога.

Течение астмы во время беременности

У разных женщин астма, во время беременности, ведет себя по-разному. И очень трудно предугадать, как она будет протекать у ВАС. Особенно если Ваша беременность первая. Во время беременности течение астмы ухудшается приблизительно у одной трети женщин, улучшается в одной трети и остается стабильной в одной трети.

Существует так же ряд отмеченных медицинских фактов:

  • Ухудшение течения астмы наиболее часто отмечается между 29 и 36 неделями беременности. В этот период возможно усиление симптомов бронхиальной астмы- удушья, нехватки воздуха и кашля;
  • Если течение астмы на фоне беременности неожиданно улучшается, торемиссия, как правило, постепенно прогрессирует в течение всей беременности;
  • Тяжесть проявления симптомов астмы во время первой беременности часто подобна во время последующих беременностей.

Факторы, влияющие на риск обострений

Факторы, которые увеличивают или уменьшают риск обострения астмы во время беременности, не полностью ясны. Вероятность обострений не прогнозируемая величина, но наиболее вероятна между 17 — 24 и 29-34 неделями. Причина обострений в эти периоды неясна. По нашим наблюдениям это может быть связано с тем, что некоторые женщины прекращают использовать противоастматические препараты, выяснив, что они беременны. Соответственно самостоятельно увеличив риск обострения БА.

Лечение астмы во время беременности

Во время беременности, забота о женщинах с астмой разделяется между пульмонологом и акушером. Лечение астмы у беременных мало отличается от обычного ведения пациента с бронхиальной астмой.

Терапия астмы во время беременности успешна, если женщина получает регулярную медицинскую помощь и следует индивидуальному плану. Если вы планируете, беременность советуем обсудить состояние своей дыхательной системы с врачом пульмонологом.

Женщины, которые обнаруживают, что они беременны, должны обязательно продолжать прием своих лекарственных, противоастматических средств. Внезапно останавливающиеся лекарства от астмы могли быть вредны для Вас и Вашего ребенка.

Успех терапии астмы в период беременности достигается при комплексном подходе и соблюдении ряда ключевых элементов:

  1. Контроль
    Функция легкого матери
    • Нормальная функция легкого важна для здоровья матери и для благополучия ее ребенка. Основным методом контроля является спирометрия (ФВД). При проведении ФВД можно точно понять связано ли затруднение дыхания с обострением астмы или это происходит по иным причинам. Во время беременности женщины часто испытывают дискомфорт во время дыхания.
    • Течение астмы так же должно контролироваться дома при помощи простого устройства- пикфлоуметра. Снижение показателей ПСВ обычно сигнализирует об ухудшении астмы и изменениях в терапии, даже если пациентка чувствует себя хорошо.

    Благополучие ребенка

    • Благополучное состояние ребенка проверяется во время регулярных медицинских осмотров по беременности. Эти посещения особенно важны для женщин, у которых есть астма. Женщины должны знать о движениях своего ребенка. Если Ваш ребенок малоподвижен, свяжитесь со своим акушером немедленно. Это особенно актуально для женщин, у которых есть симптомы астмы или приступ удушья.
    • Тестирование сердечный ритма ребенка при помощи УЗИ обследования. При внутриутробном движении ребенка его сердечный ритм должен увеличиться.
  2. Образование
    Необходимо знать как можно больше об астме, это всегда положительно сказывается на качестве контроля над астмой. Особенно в период обострения болезни. Вы всегда будете знать, как поступить в той или иной ситуации, как быстро прервать приступ и не допустить его развития. Эти знания могут быть особенно полезными в период беременности.
  3. Управление внешними факторами
    Несколько простых шагов могут помочь управлять внешними факторами, приводящими к обострению астмы.
    • Избегайте воздействия определенных аллергенов, которые, вызывают Ваши симптомы астмы. Особенно это касается элементов одежды- мех или перья, домашняя пыль и раздражители, такие как табачный дым, сильные духи и прочая бытовая химия.
    • Проследите, чтобы матрасы, одеяла и подушки были синтетическими,чтобы уменьшить подверженность клещами домашней пыли.
    • Беременные женщины не должны курить или разрешать курение в доме.
    • Женщины, которые планируют беременность в течение сезона гриппа (зимние месяцы в большинстве областей) должны получить прививку от гриппа; нет никаких известных рисков прививки от гриппа для развивающегося зародыша.
    • Лекарства — обязательное использование противоастматических средств. Тип и доза препаратов определяются врачом пульмонологом.
Читайте также:  Приступ удушья при астме первая помощь как снять Профилактика приступ бронхиальной астмы симптомы и

Важно понимать, что потенциальный (недоказанный риск) использования противоастматических препаратов, несопоставим с объективной угрозой обострения бронхиальной астмы. Обострение, а тем более приступы удушья уменьшают количество кислорода в крови матери и ребенка. Поэтому, важно принимать лекарства от астмы на регулярной основе, чтобы предотвратить симптомы астмы. Дозировка и способ доставки препарата определяется для Вас персонально, нашим врачом пульмонологом.

Лекарства от астмы

Для лечения бронхиальной астмы применяют две группы лекарств:

  1. A. Препараты для купирования приступа бронхиальной астмы
    Как действовать при удушье:
    • Используйте бронхорасширяющий ингалятор (обычно проводят 2 вдоха, интервал 10-12 мин);
    • При наличии небулайзера использовать его!
    • Примените теплое питье (дегазированная минеральная вода);
    • Если приступ не остановлен в течение 20 минут, повторите прием бронхо расширяющего средства в течение часа, каждые 15-20 минут;
    • Если в течение часа справиться с удушьем не удалось — вызывайте неотложную помощь.

    Использование теофедрина и эфедрина во время беременности категорически запрещено!

  2. B. Базисные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы.
    • Основу базисной терапии бронхиальной астмы составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Современные ИГКС обладают выраженным противовоспалительным действием.
    • Если приступы не беспокоят Вас и отсутствуют ночные эпизоды нехватки воздуха или затрудненного дыхания, то можно ограничиться применением бронхорасширяющих препаратов в виде ингаляторов. Например, Сальбутамол.

Согласно современным данным, вышеперечисленные препараты эффективно подавляют воспаление в бронхах и риски аномалий плода не отмечаются.

При применении правильной, современной терапии астмы большинство женщин может дышать легко, иметь нормальную беременность и родить здорового ребенка.

Помните! Риск неконтролируемой астмы, намного больше, чем риск приема противоастматических лекарств.

Частые вопросы

Симптомы астмы изменяются во время беременности?

Да, иногда симптомы характерные для Вашей бронхиальной астмы могут неожиданно измениться.Возможно изменение качества и количества проявлений симптомов астмы. Во время беременности симптомы астмы (кашель, затрудненное дыхание) у женщины могут остаться неизменными, могут вообще исчезнуть или неожиданно возникнет обострение.

Существуют ли специальные тесты, позволяющие оценить течение бронхиальной астмы и состояние ребенка, во время беременности?

Да. Для контроля над астмой мы проводим вам спирометрию (ФВД). При оценке которой мне и моим коллегам становится понятным истинное состояние вашей астмы. Мы можем рекомендовать коррекцию терапии или рекомендовать оставить все без изменений в лечебной тактике.

Так же мы обучаем наших пациентов правильному самоконтролю над астмой при помощи пикфлоуметрии.
При акушерском осмотре вам оценят здоровья вашего ребенка при помощи ультразвукового исследования — его подвижность и реакцию ЧСС при движении.

Что еще я могу сделать, чтобы предотвратить проявление симптомов астмы во время беременности?

— Чтобы помочь предотвратить симптомы астмы, Вы можете:

  • исключить контакт с привычными или установленными для Вас аллергенами — пыль, собаки, кошки, пыльца, дым, промышленные выбросы (с этим сложнее жителям мегаполиса).
  • Не курить и избегать присутствия среди курящих.
  • Избегать простуды и контактов с заболевшими простудой людьми.

Мой ребенок будет здоров, если у меня астма?

— Если Ваша астма хорошо контролируема Вами и пульмонологом, то это не причинит вреда здоровью вашему ребенку. Поскольку при обострении бронхиальной астмы может нарушиться поступление кислорода в организм матери, то автоматически ребенок так же ощутит этот дефицит. Поэтому очевидно — чем меньше проявлений астмы у мамы, тем больше кислорода у ребенка.

Как астму лечат в период беременности?

Лечение астмы в период беременности мало отличается от тактики ведения не беременных пациентов.

Для лечения бронхиальной астмы применяют:

  1. Препараты для оказания быстрой помощи при нехватке воздуха и удушье: обычно это бронхорасширяющие препараты. Наиболее ярким их представителем является Сальбутамол. При приступе его необходимо применить либо при помощи ингалятора либо при помощи небулайзера. Некупирующийся приступ удушья в течение часа требует вызова неотложной помощи.
  2. Препараты длительного контроля бронхиальной астмы– базисная терапия бронхиальной астмы: это группа современных ингаляционных препаратов (ингаляционные глюкокортикостероиды и бронхорасширяющие средства короткого и пролонгированного действия). Более подробную информацию Вы можете получить во время консультации. Все должно быть индивидуальным.

Применение теофедрина и эфедрина категорически запрещены во время беременности.

Действительно ли лекарства астмы безопасно принять во время беременности?

Это наиболее частый вопрос наших пациенток. Я отвечу — Да.

Противоастматические препараты безопасны во время беременности. Их применение рекомендовано Российским и Европейским респираторным обществами.

Помните! Риск неконтролируемой астмы, намного больше, чем риск приема противоастматических лекарств.

Контроль над астмой — залог нормального снабжения организма матери и ребенка кислородом.Если по какой- то причине выясниться, что прием для вас небезопасен, наш пульмонолог заменит лекарственное средство.

Я могу кормить грудью, если у меня есть астма и я получаю противоастматическое лечение?

Кормление грудью в этих обстоятельствах особенно важно. Во первых препараты, которые мы назначаем, безопасны во время лактации. Во вторых младенцы, которых кормят грудью, имеют более низкую вероятность иметь эпизоды свистящего дыхания в течение первых 2 лет.

Москва , Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

Москва, Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

Беременность и бронхиальная астма клинические рекомендации

Р.С. Фассахов

ФБУН «Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора, Казань

Обсуждаются современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и терапии бронхиальной астмы (БА) у беременных. Рассматриваются вопросы влияния беременности на течение БА, а также влияние БА на течение и исходы беременности. Подчеркивается, что ключевым фактором для нормального вынашивания плода и благополучного родоразрешения беременных с БА является адекватная фармакотерапия, направленная на достижение и поддержание контроля заболевания.

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) за последние 2–3 десятилетия существенно выросла. По данным эпидемиологических исследований, БА страдают от 4 до 8 % беременных [2–4, 9, 12]. Несмотря на то что вопросы диагностики и лечения БА подробно изложены в регулярно обновляемых руководствах [1, 15], ведение беременных, больных БА, представляет собой достаточно сложную проблему. Серьезную угрозу развитию плода представляет вызванная неконтролируемым течением БА гипоксия, устранение которой требует активных терапевтических мероприятий. При этом возникает проблема сопоставления необходимости назначения фармакотерапии и риска ее неблагоприятного воздействия на плод. У больных БА отмечено увеличение количества преждевременных родов и неонатальной смертности; к кесареву сечению и стимуляции в родах прибегают в 1,5–2,0 раза чаще, а течение беременности чаще осложняется рвотой и токсикозом. Однако частота неблагоприятных исходов среди больных БА превышает контрольные цифры, прежде всего у пациентов с неконтролируемым течением заболевания [6, 7, 14].

В первом триместре течение БА обычно не изменяется. Обострения БА наиболее часто ассоциируются со вторым триместром, причем обычно ухудшается течение тяжелой БА.

К группам риска по ухудшению течения БА относятся следующие категории больных:

  • с тяжелым неконтролируемым течением БА [13, 17];
  • отказывающиеся от фармакотерапии или самостоятельно снижающие дозу базисных препаратов;
  • с острыми инфекциями дыхательных путей;
  • с атопической БА, с аллергией к пыльце растений, сезон цветения у которых приходится на беременность.

Ведение беременных больных БА должно проводиться с учетом всех этих обстоятельств.

Диагностика БА при беременности

В клинической практике приходится сталкиваться с двумя ситуациями: 1) на прием приходит беременная с установленным диагнозом БА до беременности или 2) к врачу обращается пациентка, ранее не страдавшая БА, симптомы которой впервые появились во время беременности.

В первом случае в задачу врача входит установление уровня контроля заболевания, оцениваемого исходя из количества приступов; использования препаратов для купирования приступа; частоты обострений; а также показателей функции внешнего дыхания (табл. 1).

Несмотря на то что возрастающая потребность плода в кислороде приводит к изменению ряда параметров внешнего дыхания (увеличению дыхательного объема и возрастанию максимальной вентиляции легких на больших сроках до 40–50 %), показатели проходимости бронхов (объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) при беременности не изменяются и их можно использовать для оценки контроля БА у беременных.

Если больная уже получает базисную терапию, необходимо оценить: 1) уровень терапии исходя из используемых препаратов (табл. 2) и 2) насколько получаемая терапия способствует достижению контроля заболевания.

При оценке получаемой терапии необходимо четко выяснить соответствие предписанных врачом и реально принимаемых больной препаратов. Приверженность к фармакотерапии больных БА в целом, а беременных в особенности оставляет желать лучшего, прежде всего когда речь идет о препаратах ГКС [8, 10].

Значительная часть страдающих БА при наступлении беременности снижают дозу или полностью отказываются от применения иГКС, поэтому значимую долю среди причин обострений БА у беременных составляет отсутствие приверженности к лечению [10]. В то же время риск обострений БА у беременных снижается более чем на 75 %, если пациентка регулярно получает иГКС.

В случае если пациентка до беременности не страдала БА, необходимо проводить комплекс диагностических мероприятий, начиная с оценки жалоб, и дифференциальную диагностику.

При оценке жалоб акцентируют внимание на аллергологическом анамнезе, симптомах других аллергических заболеваний, прежде всего аллергического ринита. Поскольку именно на детородный возраст приходится дебют «аспириновой» БА, уточняют переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, исключают наличие полипозного риносинусита. Ведущим объективным методом диагностики БА является спирометрия, направленная на выявление обструкции. Бронхопровокационные тесты (с метахолином, гипертоническим раствором и др.) при беременности противопоказаны.

Для этиологической диагностики БА у беременных оценивают уровень специфических IgE-антител к аллергенам клещей домашней пыли, домашних животных, плесневых грибов, пыльцы. Проведение кожных проб беременным не рекомендуют в связи с незначительным, но риском системных реакций.

Диагноз БА выставляют на основании комплекса диагностических мероприятий с указанием этиологии заболевания при подтверждении аллергического генеза БА, а также степени тяжести и уровня контроля заболевания. Примеры формулировок диагноза: «атопическая бронхиальная астма, легкое контролируемое течение. Сенсибилизация к аллергенам домашних животных (кошка, собака). Беременность 16 недель»; «неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое плохо контролируемое течение. Беременность 28 недель».

Лечение БА у беременных

К основным задачам лечения относится достижение контролируемого течения заболевания [1]. Это особенно актуально для беременных, больных БА, т.к. «беременная дышит за двоих». Именно неконтролируемое течение астмы считается причиной подавляющего большинства случаев как осложненного течения беременности, так и неблагоприятных исходов [11, 17].

Основной причиной недостаточной приверженности к лечению является упущение в образовании больных БА. Наряду с общими положениями врачу следует быть готовым к ответам на наиболее интересующие беременных вопросы:

  1. Смогу ли я с такой болезнью родить полноценного ребенка?
  2. Какое влияние оказывают применяемые мною препараты на плод?
  3. Смогу ли я нормально перенести беременность, роды?
  4. Не будут ли попадать в организм ребенка принимаемые мною препараты с грудным молоком?

Особого внимания заслуживают больные, имеющие неблагоприятный опыт предыдущей беременности. В этих случаях доктору необходимо, предварительно детально ознакомившись с историей неблагополучно завершившейся беременности и выяснив возможные причины, затем уже вместе с пациенткой разобрать их и наметить программу совместных действий, направленных на достижение успешного исхода.

Выявление и устранение триггеров БА и других причин неконтролируемого течения Инфекции: острые респираторные вирусные инфекции – наиболее частая причина обострений БА. При анализе причин тяжелых обострений БА у беременных на долю острых респираторных вирусных инфекций пришлось 32 % [13]. Рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной после 3 месяцев беременности пациенток, у которых грипп вызывает тяжелые обострения БА. При необходимости назначения антибиотиков следует помнить, что беременным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны и аминогликозиды.

Аллергены: устранение или ограничение контакта с причинно значимыми аллергенами – обязательное условие успешной терапии атопической БА. Беспылевой режим, использование воздухоочистителей позволяют добиваться снижения уровня внутридомашних аллергенов.

Сопутствующий ринит и риносинусит: среди причин неконтролируемого течения БА у беременных важное место играет наличие сопутствующего аллергического ринита, адекватная терапия которого приводит к улучшению течения БА [19].

Курение: вероятность тяжелых обострений БА существенно повышается у курящих беременных. Даже при пассивном курении существенно снижается доставка кислорода плоду.

Гатроэзофагальный рефлюкс: важный фактор, отягощающий течение БА. Адекватная терапия при выявлении заболевания благоприятно сказывается на течении БА.

Лекарственные препараты: именно на молодой возраст приходится дебют «аспириновой» БА, при которой исключают применение группы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Фармакотерапия БА у беременных

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у других больных БА. Однако в связи с ограничением применения некоторых препаратов при беременности они имеют свои особенности (табл. 1).

Адреномиметики: для купирования приступов предпочтительно использование селективных β2-адреномиметиков (сальбутамола) (табл. 1). Длительно действующие β2-агонисты (сальметерол и формотерол) назначают в качестве дополнительной терапии к иГКС. С учетом ингаляционного пути доставки и безопасности короткодействующих β2-агонистов их применение скорее всего не представляет риска [18]. Противопоказано применение для купирования приступов БА адреналина, и препаратов, содержащих α-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин).

Препараты теофиллина: следует учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, поэтому его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может служить одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии новорожденного.

Глюкокортикостероиды: при необходимости длительного применения системных ГКС у беременных не назначают препараты триамцинолона (риск развития миопатии у плода), а также длительнодействующие препараты ГКС (дексаметазон и бетаметазон). Предпочтение отдается преднизолону, концентрация которого при прохождении через плаценту снижается в разы.

Для базисной терапии БА среднетяжелого и тяжелого течения назначают иГКС, безопасность применения которых при беременности показана в нескольких исследованиях [7, 16]. Препаратом выбора лечения БА у беременных является Пульмикорт (будесонид) (в виде как ингалятора турбухалер, так и раствора для ингаляций через небулайзер) – единственный на сегодня из иГКС, отнесенный FDA к категории В. Если течение БА успешно контролируется приемом другого иГКС, менять терапию во время беременности не рекомендуют.

Кромоны: безопасность препаратов кромогликата натрия при легкой БА продемонстрирована в двух проспективных когортных исследованиях [15].

Ведение беременных больных БА

Во время визита беременной врачу необходимо оценить уровень контроля БА (табл. 2). При хорошо контролируемой БА больная продолжает получать предписанную фармакотерапию.

Если течение БА характеризуется как частично контролируемое, уровень терапии повышают на 1 ступень, при плохо контролируемой БА – на 2 ступени, при необходимости наряду с повышением базисной фармакотерапии проводят короткий курс пероральных ГКС.

При сохранении контроля заболевания более 3 месяцев современные руководства рекомендуют снизить уровень базисной терапии на 1 ступень (табл. 3). Однако во время беременности для исключения рисков, связанных с неконтролируемым течением БА, следует осторожно подходить к снижению дозировок средств базисной терапии. Для беременных, получающих лечение 5-й или 6-й ступени (табл. 3), безопасное снижение уровня терапии возможно, лишь если уменьшение фармакотерапии в прошлом (до беременности) не приводило к снижению контроля и ухудшению течения БА (табл. 4) [18].

Контроль течения БА у беременных должен проводиться не реже 1 раза в месяц, при плохо контролируемом течении – не реже 1 раза в неделю до достижения контролируемого течения заболевания.

Лечение обострений БА при беременности

Обострения БА у беременных представляют собой серьезную угрозу как для будущей матери, так и для плода, в качестве одной из ведущих причин которых – неприверженность лечению, составляющая до от трети до 44 % среди факторов, приводящих к развитию обострений у беременных с БА.

При лечении обострений БА у беременных назначают β-адреномиметики, антихолинергические препараты и системные ГКС. Поддержанию сатурации артериальной крови не ниже 95 % способствует и оксигенотерапия.

Проводят постоянный электронный мониторинг плода, отслеживают частоту сердечных сокращений плода (одним из первых проявлений гипоксии может явиться тахикардия).

Начальная терапия обострения – сальбутамол в дозе 2,5 мг через небулайзер с подачей кислорода. При сохранении сатурации ниже 95 % при дыхании воздухом, а ОФВ1 или ПСВ не достигают 79 %, а также в тех случаях, когда появляется признаки угрозы жизни плода, показана госпитализация с проведением активных терапевтических мероприятий в стационаре.

Ведение родов у беременных, больных БА

Для предупреждения осложнений при родах у беременных с БА следует придерживаться определенных установок:

  1. Контроль над состоянием плода и матери при родах. Электронное мониторирование плода проводят с момента поступления в родильный дом. Если БА хорошо контролируется и больная не относится к группе риска, постоянный мониторинг плода не требуется. Во время родов проводится мониторирование плода. У роженицы оценивают ОФВ1 или ПСВ с начала родовой деятельности и каждые последующие 12 часов. При обострении БА эти показатели оценивают в динамике терапии.
  2. Больные продолжают получать базисную терапию БА, которую получали до родов.
  3. Если беременная ранее получала системные ГКС, рекомендовано введение гидрокортизона 125 мг каждые 8 часов в течение родов и в течение 24 часов после рождения ребенка.
  4. Адекватная аналгезия в родах уменьшает вероятность бронхоспазма.
  5. При кесаревом сечении предпочтительна перидуральная анестезия, в качестве анальгетика – фентанил. При общем наркозе перед интубацией трахеи для предупреждения бронхоспазма проводят ингаляцию 2 доз сальбутамола. Для вводного наркоза рекомендуется кетамин, в качестве базисного – фторотан.
  6. Исключают применение тиопентала, атракуриума, мекурония и суксаметония, обладающих гистаминвысвобождающим действием и могут спровоцировать бронхоспазм, а также морфина, угнетающего дыхательный центр.
  7. Для стимуляции родовой деятельности, а также при послеродовых кровотечениях используют окситоцин, применение препаратов ПГF2-α и эргометрина не рекомендуется в связи с риском бронхоспазма.

Грудное вскармливание

Лекарственные средства, применяемые для лечения БА, попадают в грудное молоко, однако иГКС, β-агонисты, теофиллин, кромогликат натрия не противопоказаны при грудном вскармливании. Следует учитывать, что попадающий с молоком теофиллин может вызывать токсические эффекты, прежде всего возбудимость, тахиаритмию. При системном применении ГКС их следует принимать не ранее чем за 4 часа до кормления.

Терапевтические мероприятия, включающие образование пациенток, элиминацию триггеров и лечение сопутствующих заболеваний, адекватная базисная фармакотерапия, позволяющая контролировать БА и тем самым обеспечивать необходимый уровень потребности растущего плода в кислороде, а также правильная подготовка и проведение родов позволяют успешно вынашивать и рожать без осложнений практически всем беременным, страдающим БА.

Литература

  1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) (Пересмотр 2006 г.) Пер. с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2007.
  2. Купаев В.И., Косарев В.В., Жестков А.В., Зайцева С.А. Распространенность и пути контроля бронхиальной астмы и аллергического ринита у беременных. Аллергология. 2003;2:27–11.
  3. Лаврова О.В. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности. Российский аллергологический журнал. 2007;6:36–42.
  4. Фассахов Р.С., Махмутходжаев А.Ш. Бронхиальная астма у беременных. Заболевания легких при беременности / Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Краснопольского, Р.С. Фассахова. М., 2002. C. 59–71.
  5. Bakhireva L.N., Jones K.L., Schatz M., et al. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J. Allergy Clin. Immunol.2007;119(3):618–25.
  6. Bakhireva L.N., Shatz, Jones K.L., Chambers C.D. Asthma control during pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008;101:137–43.
  7. Blais L., Beauchesne M.-F., Rey E. Malo J.-L., Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among women with asthma Thorax. 2007;62:320–28.
  8. Cazzoletti L., Marcon A., Janson C., et al.Asthma control in Europe: A real-world evaluation based on an international population-based study. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(6):1360–67.
  9. Dombrowski M.P. Asthma and pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2006;108:667–81.
  10. Enriquez R., Wu P., Griffin M.R., Gebretsadik T., et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006, 195(1):149–53.
  11. Enriquez R., Griffin M.R., Carroll K.N., et al. Effect of maternal asthma and asthma control on pregnancy and perinatal outcomes. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(3):625–30.
  12. Kwon H.L., Triche E.W., Belanger K., Bracken M.B. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms. Immunol. Allergy Clin. North Am. 2006;26(1):29–62.
  13. Murphy V.E., Gibson P., Talbot P.I., Clifton V.L. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2005;106(5 Pt. 1):1046–54.
  14. Murphy V.E., Clifton V.L., Gibson P. Asthma exacerbation during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006;61:169–76.
  15. Managing asthma during pregnancy: recommendation for pharmacological treatment-2004 Update. NAEPP expert panel report. J. Allergy Clin. Immunol. 2005;115(1):34–46.
  16. Namazy J., Schatz M., Long L., et al. Use of inhaled steroids by pregnant asthmatic women does not reduced intrauterine growth. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;113(3):427–32.
  17. Schatz M., Dombrowski M.P., Wise R. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;194(1):120–26.
  18. Shatz M., Dombrowski M. Asthma in pregnancy. NEJM. 2009;360:1862–69.
  19. Yawn B., Knudtson M. Treating asthma and comorbire allergic rhinitis in pregnancy. J. Am. Board Fam. Med. 2007;20:289–98.

Об авторах / Для корреспонденции

Р.С. Фассахов – д.м.н., проф., директор ФБУН «Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора», главный аллерголог-иммунолог Миниcтерства здравоохранения Республики Татарстан; e-maik: farrus@mail.ru

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма ширится в массах, сегодня в мире ею больны почти 300 миллионов взрослых и детей. Именно астма считается самым частым хроническим заболеванием детского возраста, истории жизни почти 15% маленьких россиян помечены этим неприятным диагнозом, и больных детей больше взрослых.

Серебрянский Юрий Евстафьевич

Серебрянский Юрий Евстафьевич

Необычная особенность бронхиальной астмы: максимальная доля заболевания диагностируется в детстве, преимущественно, у мальчиков, к подростковому возрасту соотношение больных мальчиков и девочек выравнивается, а у взрослых астмой болеют преимущественно женщины.

В России болеют астмой десять из сотни взрослых, а всего около 7 миллионов, ежегодно чуть больше 40 тысяч не переживают очередной тяжёлый приступ заболевания. Самая высокая заболеваемость поразила шотландцев. Сырость и холод потворствуют астме, что знал даже Гиппократ, который и придумал называть возникающее приступообразное удушье астмой.

Отмечено, что чистота тоже ведёт к возрастанию частоты аллергии, и астмы как её клинического апогея. Забавный клинический случай произошёл в средневековье, итальянский врач без каких-либо снадобий вылечил епископа от астмы, прописав ему диету с упражнениями и, главное, замену старой перины.

Горожане болеют бронхиальной астмой чаще сельчан, потому что в слишком чистой цивилизации и загазованной урбанизации организм человека не приучается адекватно реагировать на воздействие разнообразных природных аллергенов, зато в воздухе постоянно плавают и летают разнообразные аэрополлютанты — вредные частицы техногенных производств. Замечено, что тяжесть астмы напрямую связана с социальным и нервным статусом пациента, чем нервознее его жизнь, тем сложнее протекает его болезнь.

Мы вам перезвоним

Провокаторы астмы

Причин для возникновения астмы много, её сегодня специалисты определяют как «гетерогенное» заболевание, буквально, разнородное или много причинное. Но точно известно, что на фоне хронического воспаления слизистых дыхательных путей возникает большинство случаев астмы, но отнюдь не все заболевания можно объяснить только этим. При астме организм неадекватно реагирует на какие-то определённые раздражители, когда ответ на присутствие неродного ему фактора больше, чем следует.

В роли запускающего болезнь чаще всего выступают аллергены, наполняющие внешнюю среду. Как правило, это природные аллергены, такие как домашняя пыль, шерсть животных, чешуйки хитинового покрова насекомых, споры грибов. Для возбуждения процесса достаточно микроскопической дозы аллергена, даже грамма не требуется. Кстати, научные исследования подтверждают, что чем реже ребёнок сталкивается с такими аллергенами, то есть чем чище окружающий его мир, тем больше вероятность развития у него астмы при первой встрече с ранее недоступным компонентом внешней среды. Так изгнали из квартир тараканов и у следующих поколений людей, никогда не встречавших домашних тараканов, участилась реакция на их аллергены.

Способствует формированию астмы, но не вызывает её, загазованность, профессиональные вредные вещества, табачный дым, продукты питания. Триггерами считают холодный сырой климат, значительные физические, а по факту почти спортивные у нетренированного человека, нагрузки. Сами по себе все они не являются аллергенами, но помогают аллергенам вредить, тоже сужая просвет бронхов. Существует даже астма физического усилия, проявляющаяся при физической нагрузке, как правило, связанная с неадекватным лечением.

У многих из нас существуют причины для возникновения астмы, связанные с работой, вернее, с обстановкой на рабочем месте. Эта форма так и называется — астма на рабочем месте. Веществ, способных вызвать заболевание — сотни, пыль домашняя совсем не похожа на пыль библиотечную, или уличную, или офисную. При рабочей астме к развитию приступа приводит «трудовая» пыль офиса, по составу не совпадающая с домашней. Аналогично происходит на каком-нибудь производстве, где в пыли имеются частицы красок и химических веществ, отсутствующие в квартирах. И получается, что для астмы всегда найдётся повод.

Внутренний настрой на астму

Но для развития астмы нужна и внутренняя предрасположенность. Предполагают наличие генетической предрасположенности, потому что хотя бы при одном больном астмой родителе в половине случаев ребёнок рискует унаследовать болезнь. Но конкретные гены, ответственные за появление болезни пока не нашли. Способствует развитию астмы избыточный вес, при котором брюшным жиром диафрагма оттесняется в грудную полость, из-за чего объём дыхания уменьшается, нижние отделы лёгких «сжаты» и в тепле и влажности размножаются залетевшие с воздухом бактерии.

Интересна особенность взаимоотношений заболевания с полом. В детстве астме больше подвержены мальчики, но не из-за «мужской» хромосомы или половых гормонов, а просто у них чуть меньше просвет бронхов, поэтому при воспалении бронхи легко перекрываются отёчной слизистой, формируя благоприятную среду для поддержания бактериального воспаления. У взрослых астма — женская болезнь, и тут она, по-видимому, сцеплена с выработкой половых гормонов, потому как приступы часто совпадают с менструациями.

Как возникает астма

Бронхиальная астма зиждется на воспалении дыхательных путей, причём воспаление может вызываться и бактериями, и вирусами, и простейшими микроорганизмами — кем угодно. Но очень часто первый приступ болезни возникает именно после перенесённой инфекции, а поскольку каждый человек в среднем шесть раз за год переносит вирусную инфекцию — простуду, повод для развития астмы возникает довольно часто. Сам приступ удушья возникает непосредственно из-за резкого сужения просвета бронхов, как правило, на фоне уже имеющегося воспалительного сужения.

Слизистая в состоянии воспаления пропитана избытком жидкости и во множестве собираются иммунные клетки, по малейшему поводу выбрасывающие биологически активные вещества. Залетевший с воздушным потоком крохотный аллерген падает на рыхлую отёчную слизистую, и тут же к нему устремляются толпы иммунных клеток, выбрасывающих продукты, которые должны убить аллерген, но аллерген не живой организм, его нельзя убить. Слизистая ещё больше отекает, суживая просвет, и воздух может пройти по бронху только при приложении усилия. Начинается удушье, все нормальные люди боятся смерти от недостатка воздуха, а от выброса «гормонов страха» приступ ещё больше усиливается.

Приступы астмы чаще всего провоцируются стрессами, эмоциональными переживаниями, после психических нагрузок и при переутомлении. Астма — психосоматическая болезнь, она не только возникает на фоне эмоций, приступ усугубляется эмоцией, не проходит бесследно для психики страх встречи с аллергеном и развития приступа. У больных до 40-летнего возраста в девяти из десяти случаев причиной болезни становится давняя аллергия. У пожилых людей астма тоже может развиться астма, потому что благоприятную среду создают эмфизема и лёгочные заболевания.

Читайте также:  Бронхиальная астма - причины симптомы диагностика и лечение что такое астма и ее признаки у

Вы пропустили