Медицинская энциклопедия г. Москвы

Единая медицинская справочная
122

Госпитализации граждан РФ
в стационары Москвы по ОМС
+7 (495) 587-70-88
Горячая линия проекта "Москва-столица здоровья"

Артрит стопы

Июн 27, 2016

Артрит стопы — это патология, характеризующаяся воспалительными изменениями костно-суставного аппарата стопы. В клиническом течении артрита отмечается скованность и боль в стопе во время ходьбы, гиперемия и отечность мягких тканей, деформация стопы. Диагностика артрита предполагает проведение рентгенографии, МРТ, УЗИ, биохимического и иммунологического анализа крови, пункции суставов, исследования синовиальной жидкости. Алгоритм лечения артрита стопы складывается из этиотропной и патогенетической медикаментозной терапии, внутрисуставного введения препаратов, физиотерапии, суставной гимнастики, иммобилизации стопы или подбора ортопедических приспособлений, при неэффективности – оперативного вмешательства.

МКБ-10

Артрит стопыАртрит стопыРентген пальцев стопы с признаками артрита

Общие сведения

Артрит стопы – группа заболеваний воспалительного характера, затрагивающих сочленения костей в области предплюсны, плюсны и пальцев стопы. Среди разновидностей артрита стопы чаще других форм встречаются ревматоидный, посттравматический, подагрический, инфекционный артриты, которые могут иметь острое либо хроническое течение. Поражение суставов стопы довольно часто сочетается с артритом голеностопного сустава и артритом пальцев ног. В зависимости от причин заболевания и требуемого объема медицинской помощи, лечением артрита стопы могут заниматься специалисты в области клинической ревматологии или травматологии и ортопедии.

Артрит стопы

Причины

Воспалительный процесс в суставах стопы может развиться первично (самостоятельно) или на фоне сопутствующих инфекционных, метаболических, аутоиммунных заболеваний. В этиологии артрита стопы решающую роль играют следующие факторы:

  1. Травмы. Нередко прослеживается связь суставного воспаления с ранее перенесенными травмами: ушибами, растяжением связок, вывихами и переломами костей стопы. При этом между травмой и заболеванием сустава может пройти достаточно длительное время. В случаях, когда происходит открытый перелом или ранение стопы, воспалительный процесс может возникать вследствие прямого проникновения инфекции в область суставов. В ряде случаев артрит стопы развивается в результате хронической травматизации суставов стопы, например при ношении неудобной обуви, плоскостопии, занятиях спортом или балетом.
  2. Инфекция. Развитие инфекционного артрита стопы может быть связано с перенесенными вирусными, микробными, грибковыми или паразитарными инфекциями. Часто в анамнезе больных удается выявить предшествующий артриту грипп или другие ОРВИ, обострение хронического тонзиллита, пневмонию, кишечную инфекцию, гонорею. Иногда распространение инфекции происходит по лимфатическим путям из септических очагов, расположенных близко к суставной полости (при фурункулах, рожистом воспалении, остеомиелите, инфицированных ранах). Реактивный артрит стопы, дебютирующий после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции, встречается при синдроме Рейтера.
  3. Иммунное воспаление. Ревматоидный артрит стопы является заболеванием с достоверно неустановленной этиологией. Тем не менее, известно, что в этом случае воспалительно-деструктивные изменения развиваются вследствие повреждения синовиальной оболочки суставов образующимися в организме иммунными комплексами.
  4. Нарушения метаболизма. При артрите, связанном с подагрой, воспалительный процесс инициируется отложением кристаллов уратов в полости сустава.

Факторами, провоцирующими патологические изменения суставов стопы, служат пожилой возраст, избыточный вес, тяжелые нагрузки, общее и местное переохлаждение, курение, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет и пр.

Артрит стопы

Анатомия

Стопа человека является важным элементом опорно-двигательного аппарата и представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, испытывающее большие статические и динамические нагрузки. Стопа выполняет ряд важнейших функций, обеспечивающих вертикальное положение при стоянии и ходьбе: балансировочную, рессорную, толчковую, рефлексогенную. Нарушение той или иной функции стопы в результате травмы или заболевания может повлечь за собой развитие патологии межпозвоночных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.

Кости стопы соединяются с костями голени и между собой посредством суставов предплюсны, плюсны и пальцев стопы. Суставы задней части стопы (предплюсны) представлены подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточно-кубовидным и клиноладьевидным суставами. Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы образуют Шопаров сустав или поперечный сустав предплюсны. Кости среднего и переднего отделов стопы соединяются посредством предплюсне-плюсневых (сустава Лисфранка), межплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов.

Артрит стопы может возникнуть в любом из перечисленных сочленений. В отличие от суставов переднего отдела, суставы заднего и среднего отделов стопы малоподвижны. Объем движений в суставах стопы достаточно ограничен: сгибание — 45-50°; разгибание — 15-25°; приведение и отведение — 12°; пронация и супинация — 13°.

Симптомы артрита стопы

Артриты различной локализации и этиологии имеют ряд общих клинических признаков: боль, изменение внешнего вида сустава, нарушение функции. Вместе с тем, каждой форме заболевания свойственны и свои специфические черты. Боли в суставах стопы обычно носят постоянный характер, усиливаются во время ходьбы или длительного стояния и в некоторой степени стихают после отдыха.

При подагрическом артрите отмечается приступообразный тип болей. Мягкие ткани над пораженными сочленениями стопы отечны, кожа гиперемирована и горяча на ощупь. Нарушение функции находит выражение в ограничении подвижности стопы, уменьшении объема и амплитуды движений. Потеря привычной подвижности стопы может быть вызвана как интенсивными болевыми ощущениями, так и разрастанием остеофитов (вторичным артрозом стопы). Движения в суставах стопы нередко сопровождаются характерным хрустом или щелчками.

К специфическим симптомам артрита стопы относятся утренняя скованность, множественное поражение суставов, характерные деформации пальцев и стопы. Скованность движений в стопе отмечается, главным образом, в утренние часы после продолжительного периода ночного отдыха. Сами больные обычно выражают данное состояние фразой «по утрам не могу расходиться». К ограничению подвижности добавляются болевые ощущения, отчего походка становится прихрамывающей; иногда пациенты некоторое время вообще не могут наступить на стопу.

Артрит стопы (за исключением посттравматической формы) обычно служит проявлением полиартрита – воспалительного поражения суставов различных групп. К типичным видам деформаций, возникающим в результате разрастания краевых остеофитов, анкилозов и подвывихов суставов, относятся когтевидные и молоткообразные пальцы, вальгусная деформация стопы.

Рентген пальцев стопы с признаками артрита

Диагностика

Обычно обратиться к специалисту (ревматологу или ортопеду) больного вынуждает интенсивная боль, затрудняющая ходьбу. В рамках изучения физикального статуса производится осмотр дистального отдела нижней конечности; оценка положения, формы стопы, характера пассивных и активных движении; пальпация, определение местной температуры; анализ походки и т. д. Для постановки диагноза используются:

  • Методы визуализации. В диагностике артрита решающее значение принадлежит рентгенографии стопы, УЗИ суставов, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
  • Лабораторные исследования. С целью уточнения этиологии артрита стопы выполняется иммунологический и биохимический анализы крови с оценкой уровней СРБ, ревматоидного фактора, мочевой кислоты, сахара крови.
  • Инвазивная диагностика.Диагностическая пункция мелких суставов стопы позволяет получить и провести исследование синовиальной жидкости.

Артрит стопы следует отличать от периартикулярной патологии – плантарного фасциита, подпяточного бурсита, болезни Мортона и др.

Лечение артрита стопы

Во всех случаях обходимо ограничить нагрузку на стопу, исключить ее хроническую травматизацию. В остром периоде заболевания может быть показана иммобилизация стопы гипсовой лонгетой и передвижение с помощью костылей. Диета при артрите стопы чаще всего требуется пациентам с подагрой. Артрит стопы предъявляет повышенные требования к выбору обуви: она должна быть свободной, на низком каблуке, с твердой подошвой. Как правило, пациенту рекомендуется постоянное использование супинаторов и других ортопедических приспособлений.

Лечение артрита стопы складывается из этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии, комплекса восстановительно-реабилитационных мероприятий; при необходимости – хирургической тактики:

  • Фармакотерапия. При различных формах артрита стопы показано назначение пероральных, парентеральных и местных форм НПВП, обладающих противовоспалительным и анальгезирующим эффектом. При установлении инфекционной природы артрита стопы выписываются антибиотики. Во многих случаях требуется локальное внутрисуставное введение глюкокортикостероидов.
  • Физиопроцедуры. В восстановительном периоде назначается физиолечение (магнитотерапия, диадинамотерапия, амплипульстерапия, парафин, озокерит, лечебные ножные ванны), занятия лечебной физкультурой, массаж стопы.
  • Хирургическое лечение. В том случае, если артрит приводит к выраженным структурным изменениям стопы, проводится эндопротезирование плюснефаланговых суставов или артропластика. При развитии стойкой деформации может потребоваться резекция молоткообразных пальцев стопы.

Прогноз и профилактика

В случае возникновения артрита стопы прогноз в значительной мере зависит от контроля над течением основного заболевания и полноты лечебных мероприятий. При грамотной терапии и выполнении рекомендаций врача удается восстановить былое качество жизни. В противном случае необратимые изменения суставов и тяжелые деформации стопы могут привести к инвалидизации и невозможности самостоятельного передвижения. Для профилактики артрита стопы следует позаботиться об удобной и комфортной обуви, оберегании ног от травм и чрезмерных нагрузок, поддержании оптимального веса, своевременном устранении сопутствующих заболеваний.

1. Информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике артрита суставов стопы/ Парфенов В.О., Борисов О.В.// Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2019.

2. Ревматоидный артрит/ Шыныкулова Ж.А.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2013.

Артрит голеностопного сустава

Артрит голеностопного сустава — это острый или хронический воспалительный процесс, затрагивающий анатомические структуры, образующие сочленение костей голени со стопой. При артрите голеностопного сустава появляется боль, гиперемия, гипертермия и отек в области сустава, ограничение подвижности стопы. Диагноз артрита голеностопного сустава основан на данных клинической картины, рентгенографии, УЗИ, МРТ сустава, лабораторных исследований, диагностической пункции и артроскопии. При артрите голеностопного сустава показаны покой, противовоспалительные, болеутоляющие, антибактериальные препараты, физиолечение; по показаниям проводится артроскопическая синовэктомия, протезирование сустава.

МКБ-10

Артрит голеностопного суставаАртрит голеностопного суставаАртроскопический артродез

Общие сведения

Артрит голеностопного сустава – воспалительно-деструктивное поражение элементов голеностопного сустава различного генеза. Артрит голеностопного сустава может развиваться в любом возрасте; в большей степени заболеванию подвержены лица мужского пола. Данная суставная патология является широко распространенной во всем мире, во многом определяет качество жизни пациентов и вызывает серьезную озабоченность специалистов в области ревмоортопедии.

Читайте также:  Аспарагус 60 фото виды и особенности ухода

Артрит голеностопного сустава

Причины

Артрит голеностопного сустава может возникать на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (остеоартроза), обменных нарушений, системной патологии (периферической формы болезни Бехтерева, системной красной волчанки), после перенесенной инфекции. Непосредственными этиофакторами служат:

  • Системное воспаление. Нарушение иммунной реактивности при системных заболеваниях приводит к тому, что собственные суставные ткани воспринимаются иммунной системой как чужеродные и подвергаются агрессивному воздействию антител. При ревматоидном артрите в первую очередь развивается воспаление синовиальной оболочки голеностопного сустава, сопровождающееся ее разрастанием, поражением хряща и костной ткани, срастанием суставных поверхностей.
  • Инфекционные антигены и аллергены. Реактивный артрит голеностопного сустава, возникающий после бактериальных и вирусных инфекций, связан с повышенной иммунной реакцией на антигены возбудителя. При их близости с тканевыми антигенами суставов развивается реактивное асептическое воспаление. У детей артрит голеностопного сустава часто провоцируют кишечные и респираторные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, грипп, микоплазменная и хламидийная инфекции), а также аллергические реакции на определенные раздражители (пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных).
  • Псориаз. Псориатический артрит ассоциирован с поражением кожного покрова и развивается у лиц с наследственной предрасположенностью.
  • Подагра. Стойкое нарушение общего обмена веществ при подагре приводит к переизбытку и отложению кристаллов мочевой кислоты в полости голеностопного сустава с развитием в нем ответной воспалительной реакции и подагрического артрита.
  • Трамы. Посттравматический артрит бусловлен острой травмой суставных тканей (суставной капсулы, хрящей, связочного аппарата или мышц и сухожилий) вследствие ушибов, вывихов, переломов, растяжения и разрыва связок. Длительная физическая нагрузка на голеностопный сустав и плоскостопие вызывают хроническую микротравматизацию сустава и связочного аппарата стопы, также способствуя появлению артрита. Гнойный артрит встречается редко, при проникающем ранении голеностопного сустава с попаданием в его полость гноеродной инфекции или при ее распространении из воспалительного очага лимфогенным и гематогенным путем.

Предрасполагают к развитию артрита неправильное питание, вредные привычки, лишний вес, стрессовые ситуации, неблагоприятные условия среды (повышенная влажность, переохлаждение, антисанитария).

Анатомия

Голеностопный сустав сформирован большеберцовой, малоберцовой, пяточной и таранной костями; благодаря своей сложной структуре он обладает очень большой подвижностью. Блоковидный по форме, голеностопный сустав обеспечивает стопе функции вращения, сгибания (движение в сторону ее подошвенной поверхности), разгибания (движение в сторону ее тыльной поверхности) с величиной подвижности 90°. При сгибании стопы возможно ее некоторое приведение и отведение. Голеностопный сустав подвергается колоссальным нагрузкам, выдерживая вес собственного тела.

Классификация

Артрит голеностопного сустава может протекать в острой и хронической форме. В зависимости от причины, различают первичный (при непосредственном поражении сустава) и вторичный артрит (развившийся на фоне внесуставной патологии). По характеру воспалительного процесса артрит голеностопного сустава может быть:

  • неспецифическим (гнойным);
  • специфическим (туберкулезным, гонорейным и др.);
  • асептическим (реактивным, ревматоидным и пр.).

Наиболее типичными формами поражения голеностопного сустава служат подагрический, реактивный, посттравматический, псориатический и ревматоидный артрит.

Артрит голеностопного сустава может развиваться изолированно (моноартрит), но чаще возникает одновременно с воспалением в других суставах (олигоартрит, полиартрит). Поражение голеностопного сустава при артрите может быть односторонним (травма, инфекция), двухсторонним (системная патология) и мигрирующим (подагра).

Артрит голеностопного сустава

Симптомы

Острый артрит голеностопного сустава развивается внезапно, чаще в ночное время. Резко возникшая болезненность сопровождается быстрым появлением гиперемии и отечности, местным повышением температуры в области мягких тканей сустава, значительным ограничением подвижности стопы, трудностью передвижения. Для гнойного артрита голеностопного сустава характерна общая интоксикация; озноб, лихорадка, слабость, головная боль.

Хроническая форма заболевания развивается постепенно. Гиперемия и отечность голеностопного сустава выражены слабо; отмечаются утренняя скованность и болезненные ощущения при движении, максимальном сгибании и разгибании сустава, при одевании и снятии обуви.

Выделяют несколько стадий развития артрита.

  • На I стадии боли в голеностопе появляются только при движении и прекращаются в покое; скованность и уменьшение подвижности стопы – незначительны.
  • II стадия артрита голеностопного сустава проявляется постоянной выраженной болью, не проходящей в покое, усилением болевой реакции «на погоду», заметным снижением мобильности стопы.
  • На III стадии артрита из-за резкой утраты подвижности голеностопного сустава больной может передвигаться только с помощью палки или костылей. Стопа сильно деформируется, принимает неестественное положение, развивается анкилоз, приводящий к инвалидизации больного.

Клиническая картина артрита голеностопного сустава может варьироваться в зависимости от причины воспаления. Ревматоидный артрит голеностопного сустава характеризуется симметричным поражением с постоянным болевым синдромом, а при вовлечении в воспалительный процесс связочного аппарата сопровождается нестабильностью голеностопа с частыми подвывихами и вывихами. Развитию реактивного артрита голеностопного сустава всегда предшествует перенесенная мочеполовая, кишечная или респираторно-вирусная инфекция. При синдроме Рейтера артрит голеностопного сустава сопровождается поражением глаз (конъюнктивитом), инфекцией мочевыводящих путей (уретритом, простатитом).

Диагностика

Диагноз артрита голеностопного сустава основан на данных опроса больного; клинической картине, результатах рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ голеностопных суставов, лабораторных исследований:

  • Рентген.Рентгенография при артрите голеностопного сустава позволяет обнаружить признаки остеопороза, наличие жидкости или гноя в полости сустава; эрозии, кисты, деструктивные изменения костного вещества, уплощение суставных поверхностей, уменьшение суставной щели, анкилоз.
  • МРТ.МРТ голеностопного сустава более информативна, т. к. выявляет даже незначительные отклонения от нормы не только костной ткани, но и суставного хряща, связок и мягких тканей.
  • Анализы. Из лабораторных методов обследования выполняется общий и биохимический анализ крови и мочи, ИФА, РНГА, исследование ревматоидного фактора, посев крови на стерильность.
  • Дополнительная диагностика. При необходимости проводится диагностическая пункция с исследованием синовиальной жидкости или артроскопия с биопсией тканей сустава.

Артроскопический артродез

Лечение артрита голеностопного сустава

Лечение артрита голеностопного сустава осуществляется ревматологом-артрологом или травматологом-ортопедом и включает комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию. При артрите голеностопного сустава показан режим с минимальной нагрузкой на стопу: полный покой или иммобилизация с помощью эластичной повязки, при ходьбе – пользование тростью; соблюдение диеты с исключением жирной, соленой, острой, копченой, консервированной пищи.

  • Медикаментозная терапия. В рамках фармакотерапии применяются НПВС, анальгетики, глюкокортикостероиды (в виде внутрисуставных инъекций, периартикулярных блокад, системной терапии), антибактериальные препараты широкого спектра действия (при инфекционном генезе), витамины.
  • Ортопедическая коррекция. Рекомендуется ношение ортопедических вставок в обувь («биопротезирование») или специально изготовленной обуви.
  • Физиотерапия. При артрите голеностопного сустава вне обострения назначаются физиопроцедуры (УФО, лекарственный электрофорез, парафинолечение, грязелечение), массаж, лечебная гимнастика и санаторно-курортное лечение.
  • Ортопедические операции. При гнойном артрите выполняется артроскопия с дренированием полости голеностопного сустава. При стойком рецидивирующем течении ревматоидного артрита показана артроскопическая синовэктомия. При тяжелых деформирующих формах заболевания требуется проведение артроскопического артродеза голеностопного сустава или эндопротезирования.

Прогноз и профилактика

Артрит голеностопного сустава склонен к длительному рецидивирующему течению. Прогноз определяется причиной развития артрита: при реактивной форме он более благоприятный; при ревматоидном и псориатическом поражении, приводящем к тяжелой деформации и потере двигательной активности голеностопного сустава, — более серьезный. Профилактика воспалительно-деструктивного поражения сустава включает коррекцию образа жизни, рациона питания, массы тела; отказ от вредных привычек, посильную двигательную активность, своевременное лечение инфекционных заболеваний и травм.

1. Технология лечения гнойных артритов голеностопного сустава/ Гражданов К.А., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Кауц О.А., Зуев П.П.// Современные проблемы науки и образования. – 2018. – №3.

2. Артродез голеностопного сустава при ревматоидном артрите/ Федоров В.Г.// Научно-практическая ревматология. — 2011.

3. Микрофлора отделяемого ран при посттравматических гнойных артритах голеностопного сустава/ Рушай А.К., Щадько А.А., Шевченко В.Т., Бодаченко К.А. и др.// Травма. — 2012.

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит – это воспаление сустава вследствие накопления кристаллов моноурата натрия в околосуставных тканях и их последующего высвобождения под действием провоцирующих факторов. Чаще всего поражает I плюснефаланговый сустав. Характеризуется резкими болями, локальными отеком и гиперемией, лихорадкой, общей гипертермией. Через несколько дней симптомы исчезают, но в последующем наблюдаются новые атаки с переходом подагры в хроническую форму. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза, данных физикального осмотра, лабораторных и аппаратных методик. Лечение включает НПВС, средства для коррекции обмена мочевой кислоты, глюкокортикостероиды.

МКБ-10

Острый подагрический артрит

Общие сведения

Острый подагрический артрит – самая распространенная разновидность артрита у мужчин старше 40 лет. Является второй стадией подагры, развивается после бессимптомной гиперурикемии. Пик заболеваемости у представителей сильного пола приходится на 40-50 лет, у женщин – на 60 и более лет. Патология редко выявляется у мужчин младше 30 лет и женщин, не достигших возраста менопаузы. Среди пациентов до 50 лет наблюдается 6-7-кратное преобладание мужчин, в последующем разница в половом распределении постепенно уменьшается.

Острый подагрический артрит

Причины

Подагрический артрит всегда формируется на фоне предшествующей стойкой гиперурикемии. Критическим считается уровень мочевой кислоты более 420 мкмоль/л. У женщин кристаллы могут откладываться уже при 360 мкмоль/л. Фактором риска является не только повышение количества мочевой кислоты, но и его резкие колебания. Увеличению содержания уратов способствуют:

  • Нерациональное питание. «Опасными» считаются рыба, красное мясо, продукты с большим количеством фруктозы.
  • Лишний вес. Подагра часто развивается у людей, страдающих ожирением. Нередко возникает после резкой прибавки массы тела.
  • Злоупотребление алкоголем. Наряду с ожирением, является одним из двух наиболее существенных провоцирующих факторов. Имеет значение употребление как крепких спиртных напитков, так и пива.
  • Прием лекарств. Гиперурикемия чаще возникает при приеме мочегонных средств, этамбутола, пиразинамида, никотината, циклоспорина, бета-блокаторов, низких доз аспирина.
  • Усиление обмена пуринов. Наблюдается при гемоглобинопатиях, хронической гемолитической анемии, талассемии, вторичной полицитемии, лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях, псориазе.
  • Повышение продукции пуринов. Выявляется при синдроме Леша-Нихана, недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Читайте также:  Дерматологические препараты

Факторы риска

Факторами, провоцирующими приступ острого артрита на фоне гиперурикемии, являются травматические повреждения, обезвоживание, кровопотеря, употребление алкоголя, пищи с высоким содержанием пуринов (мяса, сардин, моллюсков). Подагрическая атака развивается на фоне острых инфекционных заболеваний, приема медикаментов (никотиновой кислоты, аспирина, витамина В12, аллопуринола, диуретиков), лучевой терапии. Иногда причиной становится высокая физическая активность. Симптоматика также может появляться на 3-5 сутки после различных операций.

Патогенез

Из-за высокого содержания в крови ураты накапливаются в организме и откладываются в тканях, образуя иглообразные кристаллы, которые в обычном состоянии покрыты липопротеинами. В первую очередь, патологический процесс охватывает дистальные отделы нижних конечностей, что объясняется снижением растворимости мочевой кислоты из-за более низкой температуры в отдаленных участках тела. При осаждении кристаллов из синовиальной жидкости или их освобождении от липопротеинов запускаются определенные иммунные реакции.

На фоне фагоцитоза кристаллов увеличивается количество внутриклеточного натрия в клетках, что стимулирует переход жидкости в клетки с их набуханием. Одновременное снижение уровня калия стимулирует деятельность внутриклеточных структур, результатом которой оказывается усиленный синтез цитокинов, фактора некроза опухоли, интерлейкинов. Локальные сосуды расширяются, к месту поражения активно мигрируют нейтрофилы. Развивается острая подагрическая атака.

Классификация

Подагра может быть первичной или вторичной (симптоматической). В основе первичной формы лежит усиленная продукция мочевой кислоты или ее недостаточное выделение через почки. Симптоматический вариант развивается при приеме лекарств, патологиях почек, наследственно обусловленных дефектах энзимов, миелопролиферативных заболеваниях.

Тяжесть подагрической атаки определяют по выраженности болевого синдрома. При оценке боли менее 4 по десятибалльной шкале острый подагрический артрит считают слабо выраженным, при 5-6 – умеренно выраженным, при 7 и более – тяжелым. Эффективность купирования приступа напрямую зависит от времени обращения пациента за медицинской помощью. Если после появления симптомов прошло менее 12 часов, артрит считается ранним, от 12 до 36 часов – своевременно диагностированным, более 36 часов – поздним.

Распространенность острого процесса оценивают по количеству вовлеченных суставов:

  • один и более мелких;
  • 1-2 средних или крупных;
  • 3 и более крупных либо 4 и более средних и крупных, либо регионарное поражение (полиартикулярная подагра).

Симптомы подагрического артрита

При первых приступах подагры у абсолютного большинства больных поражаются дистальные суставы ног. Первое место по распространенности занимает 1 плюснефаланговый сустав (более половины от общего количества случаев), возможно вовлечение других отделов ступни, колена, голеностопа, локтя, лучезапястного сустава, суставов кисти. Поражение крупных суставов никогда не развивается в дебюте, может наблюдаться при последующих обострениях.

Локализация артрита в значительной степени определяется возрастом и полом больного. Мужчины чаще страдают от воспаления большого пальца. У женщин на раннем этапе подагры, как правило, возникают поли- или олигоартриты с вовлечением дистальных отделов рук. У пожилых пациентов преимущественно выявляется полиартикулярное поражение верхних конечностей с быстрым образованием тофусов.

Острый артрит чаще манифестирует ночью или рано утром. В пораженном суставе внезапно появляется боль. Болезненные ощущения быстро нарастают, становятся крайне интенсивными, достигают максимума через несколько часов. Отмечается «симптом простыни» – резкая болезненность от обычного прикосновения ноги к ткани. Сустав опухает, кожа над ним краснеет, приобретает блестящий «глянцевый» вид.

Функция существенно нарушается, опора становится невозможной. Наблюдаются повышение температуры тела, лихорадка, слабость, ознобы. У некоторых пациентов формируются теносиновиты и бурситы. Даже без лечения симптомы полностью исчезают спустя несколько дней. Иногда острый подагрический артрит протекает относительно легко, проявления самостоятельно купируются до указанного срока. Интервалы между приступами варьируются от нескольких дней до нескольких лет. У 62% больных повторная атака развивается в течение 1 года.

Время формирования тофусов сильно различается. В большинстве случаев они появляются через несколько лет с момента дебюта подагры, когда артрит приобретает хроническое течение. Но иногда данные образования обнаруживаются уже через пару месяцев после манифестации заболевания, поэтому их наличие стоит проверять даже при первых подагрических атаках.

Диагностика

Обследование проводит врач-ревматолог. В ходе опроса специалист выясняет жалобы, историю развития заболевания. Важную роль играет выявление факторов риска: метаболического синдрома (ожирения, повышения АД, характерных обменных нарушений), приема некоторых лекарственных средств. Имеет значение наличие почечных патологий, злоупотребления алкоголем, склонности к употреблению определенных продуктов.

В пользу подагрического характера артрита свидетельствуют быстрое прогрессирование симптомов, интенсивные боли, эритема, типичная локализация, наличие аналогичных приступов в анамнезе. В рамках физикального осмотра оценивают внешний вид и функцию сустава, исследуют места возможного расположения тофусов: локти, первые пальцы стоп, ушные раковины. Дополнительное обследование включает:

  • Определение мочевой кислоты. Показатель выявляют в сыворотке крови. Наличие гиперурикемии не является основанием для постановки диагноза, но указывает на повышенную вероятность развития подагры. При оценке результатов учитывают, что в период атаки содержание мочевой кислоты может быть нормальным, рекомендуются дальнейшие исследования в динамике.
  • Определение уратов. Является «золотым стандартом» диагностики подагры. Синовиальную жидкость, полученную в ходе пункции сустава, или содержимое тофуса, взятое путем биопсии, исследуют с помощью поляризационной микроскопии. Методика обладает почти 100% специфичностью, кристаллы выявляются в 70% случаев.
  • Другие лабораторные анализы. В ОАК обнаруживается повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. Биохимическое исследование крови подтверждает увеличение С-реактивного белка. Обязательно определение АЛТ, АСТ, креатинина, липидного профиля. У больных с поражением почек снижен клиренс креатинина. Изменения в ОАМ зависят от характера почечной патологии.
  • УЗИ сустава. Метод информативен не только при развитии острого артрита, но и до возникновения первой подагрической атаки (на бессимптомной стадии). Особенно важен при невозможности исследования синовиальной жидкости. В ходе сонографии визуализируются «двойной контур» сустава, картина «метели» в синовии. Иногда просматриваются тофусы, имеющие вид гетерогенных гиперэхогенных повреждений с анэхогенными краями.
  • Рентгенография сустава. На стадии острого артрита для подтверждения диагноза неинформативна, изменения на снимках появляются только спустя 7-10 лет после манифестации подагры. Рентгенограммы используются для исключения травматических повреждений и других заболеваний суставов.

Дифференциальная диагностика

Признаки подагрической атаки достаточно специфичны, однако похожая картина может наблюдаться и при некоторых других патологиях, в частности – бурсите, инфекциях мягких тканей. Состояние следует дифференцировать с пирофосфатным, септическим, реактивным артритами. В ряде случаев требуется различение с псориатическим, посттравматическим, ревматоидным артритами. Иногда приходится исключать периферическую форму спондилоартрита, рожистое воспаление, остеоартроз.

Лечение острого подагрического артрита

Основу терапии составляют лекарственные препараты системного и местного действия. Используются медикаменты следующих групп:

  • Нестероидные противовоспалительные. Уменьшают болевой синдром, снижают выраженность воспаления. Предпочтительным вариантом являются максимальные терапевтические дозы лекарств с коротким временем полувыведения.
  • Влияющие на обмен мочевой кислоты. Оптимально назначение с первого часа атаки. Чем позже начинается лечение – тем меньше выражен эффект. Вначале вводят нагрузочную дозу, затем переходят на половинные дозировки через каждые 6, 8 или 12 часов. Лечение продолжают до купирования симптомов. При болезнях почек используются с осторожностью.
  • Глюкокортикостероиды. Применяются перорально, поскольку парентеральное введение может стать причиной синдрома «рикошета». При олиго- и моноартритах вводятся в сустав или околосуставные ткани в первые сутки болезни.
  • Генно-инженерные биологические препараты. Антагонисты интерлейкина-1 показаны при отсутствии эффекта от других методов. Не рекомендованы при подозрении на развитие септического артрита, наличии сопутствующих инфекционных заболеваний.

Если больной уже принимает ингибитор ксантиноксидазы, дозу снижают на 30-50%. Полная отмена нежелательна, поскольку возобновление лечения может вызвать новый приступ. Если ранее препарат не применялся, в схему терапии его не включают, так как он провоцирует утяжеление течения и увеличение продолжительности атаки. Физиотерапевтические процедуры при остром состоянии противопоказаны, потому что не обеспечивают желаемого результата, могут вызвать ухудшение.

Прогноз

Приступ завершается через 7-10 дней. Поскольку острый подагрический артрит является проявлением уже существующего заболевания – подагры, полное излечение невозможно, но при адекватной терапии, соблюдении врачебных рекомендаций прогноз благоприятный. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются молодой возраст, наличие прогрессирующих заболеваний почек, тяжелых сопутствующих патологий.

Профилактика

Вероятность возникновения новых подагрических атак уменьшается при соблюдении специальной диеты, отказе от алкоголя, нормализации массы тела, лечении провоцирующих и сопутствующих заболеваний. При наличии показаний пациентам назначают гипоурикемические и урикозурические препараты.

1. Подагра: современные представления/ Белова Е.А.// Клиническая медицина и фармакология – 2019 – Т5, №1.

Читайте также:  Дегтярное мыло для волос

4. Подагрический артрит – современный взгляд на проблему/ Мазуров В.И. и др.// Медицинский совет – 2017 — №17.

Подагрический артрит

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Название протокола: Подагрический артрит

Коды по МКБ-10:
М10 Подагра

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2012 год
Категория пациентов: больные с Подагрой
Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.
Указание на отсутствие конфликта интересов

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация
1. Острый подагрический артрит.
2. Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий по­дагрический артрит.
3. Хроническая тофусная подагра.

Диагностика

Диагностические критерии:
Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разрабо­танные Wallaceetal.
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
Б. Наличие тофусов, содержание крис­таллов мочевой кислоты в которых под­тверждено химически или поляризаци­онной микроскопией.
В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
2. Воспаление сустава достигает макси­мума в 1 -й день болезни.
3. Моноартрит.
4. Гиперемия кожи над поражённым су­ставом.
5. Припухание и боль в первом плюсне-фаланговом суставе.
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
7. Одностороннее поражение суставов стопы.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричный отёк суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).
12. Отрицательные результаты при по­севе синовиальной жидкости.
Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подаг­рой,

Жалобы, анамнез, физикальное обследование:

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

— Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в од­ном суставе, гиперемия кожи над сус­тавом, припухлость и нарушение фун­кции поражённого сустава.
— Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
— Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, при­ёмом алкоголя, погрешностями в ди­ете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболе­ваний, локальным воспалением (на­пример, при остеоартрозе).
— Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется по­ражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных).
— Общие проявления: лихорадка и лей­коцитоз.
— Характерная особенность острого по­дагрического артрита — полное спон­танное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до раз­вития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются уча­щение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
— Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:
— У мужчин преимущественно поража­ются суставы стопы, особенно боль­шого пальца (артрит большого паль­ца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом раз­вивается более у 80% пациентов).
— У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- и полиарт­рит (по-видимому, это связано с воз­растными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в бо­лее пожилом возрасте), чаще пора­жаются суставы кистей.
— У лиц пожилого возраста чаще на­блюдается полиартрикулярный вари­ант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конеч­ностей (включая мелкие суставы ки­стей), быстрое развитие тофусов. Развитие артрита часто ассоциирует­ся с приёмом диуретиков.

— В отсутствие лечения повторный при­ступ обычно развивается в течение 1-го года у 62%, 2 лет — у 78% пациентов.
— Характерно сокращение продолжи­тельности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирую­щий характер.
— Воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образова­ние единичных тофусов в тканях, обыч­но безболезненных.

— Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

— Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

— Почечные осложнения хроническойгиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявле­ниями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжёлая артери­альная гипертензия, нарушение функ­ции почек.

— Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

— Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) — общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

— Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

— Осложнения фармакотерапии.
— осложнения, связанные с сопутству­ющей патологией
— ожирение
— арте­риальная гипертензия
— гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия
— атеросклеротическое поражение сосудов
— миелопролиферативные забо­левания
— тяжёлый псориаз
— редкие генетические дефекты — недостаточ­ность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

— Определение сывороточного уровня мочевой кислоты
— гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных
— в период острой подагрической атаки имеет ограни­ченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень.
— Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомен­дуется.
— Исследование синовиальной жид­кости. В период острого приступа подагри­ческого артрита происходит увеличе­ние количества лейкоцитов (преиму­щественно нейтрофилов) до 10-20×10 9 /л.
— Более информативный метод для под­тверждения диагноза — поляризаци­онная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, от­рицательное двойное лучепреломле­ние. Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (вы­сокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандарти­зации метода.
— Биохимическое исследованиедо на­значения антигиперурикемической те­рапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

— рентгенография поражённых суставов
— симптом «пробойника» является ти­пичным, но поздним рентгенологическим феноменом (рентгеннегативный внутрикостный тофус)
— в начале болезни мо­гут выявляться неспецифические при­знаки — сужение суставной щели, дес­трукция суставной поверхности

Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с сеп­тическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.